Formularz ten dostępny jest do wypełnienia w wersji elektronicznej na: www.pnwm.org Dieses Formular finden Sie in der elektronischen Version unter: www.dpjw.org

A.1 Profil ucznia-gościa Steckbrief des Gastschülers

Moje zainteresowania i hobby to: Meine Interessen und Hobbies sind:

Brałem już udział w polsko-niemieckiej, grupowej wymianie szkolnej. Ich habe schon einmal an einem deutsch-polnischen Gruppen-Schüleraustausch mit Polen teilgenommen.

Tak, w okresie od: Ja, in der Zeit von:

do: bis:

Nie Nein

Stosuję następującą dietę: Ich habe folgende besondere Essgewohnheiten:

Jem wszystko Keine

Jestem wegeterianinem. Ich bin Vegetarier.

Jestem weganinem. Ich bin Veganer.

Jestem na diecie z planem posiłków. Ich habe einen Diätplan.

Inną, jaką? Andere, welche?üMam alergię na:

Ich habe folgende Allergien:Nie mam KeineSierść zwierząt Tierhaar

Psy Hunde

Koty Katzen

Inne zwierzęta Tiere

Kurz Hausstaub

Katar sienny Heuschnupfen

Neurodermia Neurodermitis

Ukąszenia owadów Insektenstich

Następującą żywność: Folgende Nahrungsmittel:

Inne. Jakie? Anderes:

Imię: Name:

Nazwisko: Vorname:

Formularz A: Informacje dla rodziny goszczącej Formular A: Informationen für die aufnehmende Familie

Uwaga: formularz ten wypełnia uczeń-gość. Hinweis: das Formular ist vom Gastschüler auszufüllen.

5. Mam następujące problemy zdrowotne: Ich habe folgende gesundheitliche Probleme:

Nie mam Keine

6. Zażywam regularnie następujące leki: Ich nehme regelmäßig folgende Medikamente ein:

Nie dotyczy Nicht zutreffend

7. Inne istotne informacje: Weitere Besonderheiten

Brak Keine

Niniejszym potwierdzam, że moja córka/mój syn posiada na czas swojego pobytu w Niemczech prywatne ubezpieczenie NW i OC oraz Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Hiermit bestätige ich, dass für meine Tochter/ meinen Sohn für die Dauer seines/ihres Schüler-Aufenthaltes in Polen eine private Unfall- und Haftpflichtversicherung besteht und eine Europäische Krankenversicherungskarte vorliegt.

Data i podpis osoby sprawującej opiekę: Datum, Unterschrift Erziehungsberechtigter:

A.2 Ochrona ubezpieczeniowa na okres wymiany. Versicherungsschutz für den Zeitraum des Austauschs ist gegeben

A.3 Informacja o szczepieniach ochronnych: Auskunft über Schutzimpfungen:

Dyfteryt: Diphtherie:

Tak, w roku: Ja, im Jahr:

Nie Nein

WZW typu B: (trzykrotne szczepienie) Hepatitis B: (3fach Impfung)

Tak, w roku: Ja, im Jahr:

Nie Nein

Krztusiec (koklusz): Pertussis (Keuchhusten):

Tak, w roku: Ja, im Jahr:

Nie Nein

Tężec: Tetanus:

Tak, w roku: Ja, im Jahr:

Nie Nein

Choroba Heinego-Medina: Poliomyelitis (Kinderlähmung):

Tak, w roku: Ja, im Jahr:

Nie Nein

Ospa wietrzna: Varizellen (Windpocken):

Tak, w roku: Ja, im Jahr:

Nie Nein

Kleszczowe zapalenie mózgu: Meningoenzephalitis (FSME) Zeckenschutzimpfung:

Tak, w roku: Ja, im Jahr:

Nie Nein

A.4 Potwierdzenie rodziców ucznia-gościa: Erklärung der Eltern des Gastschülers

Ja, niżej podpisany Ich, der UnterzeichnendeNazwisko, Imię Name, Vorname

działając jako handelnd in meiner Eigenschaft als

Matka Mutter

Ojciec Vater

Opiekun prawny Vormund

przenoszę prawa i obowiązki wynikające z prawa opieki na czas wymiany szkolnej mojego dziecka na: übertrage die aus dem Sorgerecht abgeleiteten Rechte und Pflichten für die Dauer des Schüleraustauschsaufenthalts meines Kindes auf:

Imię: Vorname:

Nazwisko: Name:

od: von:

do: bis:

adres zamieszkania: wohnhaft in:

Imię dziecka: Vorname des Kindes:

Nazwisko dziecka: Name des Kindes:

Wyrażam zgodę na leczenie mojego dziecka, jeśli zostanie to uznane za konieczne przez lekarza wzgl. goszczącą go rodzinę. Ich genehmige die ärztliche Behandlung meines Kindes, falls dies vom Arzt bzw. der Gastfamilie für notwendig erachtet wird.

miejscowość, data Ort, Datum

podpis osoby sprawującej opiekę Unterschrift des Erziehungsberechtigten

ZAŁĄCZNIK A.1 – Kopia Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego i potwierdzenie z kasy chorych ochrony ubezpieczeniowej za granicą w okresie wymiany ANHANG A.1 – Kopie der Europäischen Krankenversicherungskarte und Bestätigung der Krankenkasse des Versicherungsschutzes im Ausland für den Zeitraum des Austauschs