7.serce bad fizykalne

BADANIE FIZYKALNE UKŁADU KRĄŻENIA

Opracowała mgr Ewa Fiega

Przebyte choroby- gorączka reumatyczna- uszkadza zastawki serca- częste anginy- grupa ryzyka- szmery sercowe- choroby serca, nadciśnienie- przebyta diagnostyka serca- czy wcześniej leczył się na choroby serca, czy kontynuuje

leczenie Rodzinne obciążenie serca- Nadciśnienie- Choroby serca- Zawały, udary mózgu- Hipercholesterolemia- Cukrzyca

WYWIAD

Obecne objawy- Sinica/ bladość- Duszność- jaka jest wysiłkowa czy spoczynkowa- orthopnea (duszność w pozycji płaskiej-niewydolność serca

lewokomorowa, przy położeniu utrudniony jest odpływ żylny, następuje przesięk do płuc i to powoduje duszność)

- pytamy ile poduszek używa do snu, czy ostatnio musiał spać wyżej

- ból – przedsercowy, zamostkowy- czy ból zmusił pacjenta do zmiany zakresu wysiłku- obrzęki- palpitacje, omdlenia- trudności w karmieniu w okresie niemowlęcym- obecne leczenie farmakologiczne- wysiłek fizyczny- sposób odżywiania- poziom lipidów- jakie leki zażywa

WYWIAD

Wygląd fizyczny- oglądamy w kierunku cech wyczerpania( duszność,

zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych)- czy pacjent wygląda na bardzo zestresowanego Okolica przedsercowa- czy jest zaciąganie, pulsacja- czy jest widoczne tętno koniuszkowe- czy są w tej okolicy unoszenia i zapadania Kończyny i skóra- oglądamy kształt paznokci, kolor- pałeczkowate palce- oglądamy kończyny, by ocenić działanie ukł. obwodowego- oglądamy w kierunku obrzęków- oceniamy rozmieszczenie owłosienia, pulsacje owrzodzenia- oceniamy koloryt skóry ( bladość, sinica)- oceniamy zarys żył na ciele i kończynach

OGLĄDANIE

badamy całą klatkę badanie przeprowadza się w pozycji leżącej lub siedzącej

wyprostowanej w okolicy przedsercowej badamy tętno koniuszkowe koniuszek serca znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej

w linii środkowo - obojczykowej u osób otyłych trudno wybadać palpacyjnie tętno koniuszkowe gdy w pozycji płaskiej lub siedzącej nie wyczuwamy tętna

koniuszkowego polecamy pacjentowi położyć się na lewym boku i wtedy koniuszek serca jest bliżej klatki piersiowej

należy zaznaczyć lokalizację tętna koniuszkowego serca średnica wyczuwania koniuszka nie powinna być większa niż

2,5 cm w jednej przestrzeni międzyżebrowej, więc w V przestrzeni międzyżebrowej, a nie w IV czy VI

gdy lewa komora jest przerośnięta to koniuszek serca przesunie się w kierunku linii pachowej

PALPACJA

OKREŚLENIE UDERZENIA KONIUSZKOWEGO

1.LOKALIZACJA – V międzyżebrze w linii środkowo - obojczykowej

2.ŚREDNICA –zwykle jedna przestrzeń międzyżebrowa do 2,5 cm

3.AMPLITUDA ALBO SIŁA –lekka, skacząca nieobecna

4.CZAS TRWANIA- 2/3 okresu skurczowego, zanika przed S2

PALPACJA

Badamy tętno na następujących tętnicach- Tętnica szyjna- Tętnica ramieniowa- Tętnica promieniowa- Tętnica udowa- Tętnica podkolanowa- Tętnica piszczelowa tylna- Tętnica grzbietowa stopy

PALPACJA

Oceniamy tętno - częstość- miarowość (regularne lub nieregularne)- napięcie (siłę tętna) są 4 stopnie+1- nitkowate, słabo wyczuwalne+2- normalna siła tętna (po przyłożeniu palców tętno

dobrze badalne, napięte)+3 – o zwiększonej sile napięcia+4- bardzo silne drutowate- wypełnienie tętna (zależy od różnicy między ciśnieniem

skurczowym, a ciśnieniem rozkurczowym)- chybkość tętna (szybkość wypełniania i opróżniania się

tętnicy) Badamy temperaturę skóry Palpacyjnie badamy kończyny

Jest badaniem mającym na celu określenie prawidłowości unaczynienia tętniczego ręki, czyli drożności tętnicy promieniowej i tętnicy łokciowej oraz tętniczego łuku dłoniowego łączącego obie tętnice.

Sposób badania:- uciska się tętnicę promieniową i tętnicę łokciową na

przedramieniu, powyżej nadgarstka- unosi się ramię chorego powyżej głowy i czeka aż zblednie- zwalnia się ucisk tylko na tętnicy łokciowej- określa się czas powrotu prawidłowego zabarwienia

palcówPrawidłowy czas powrotu krążenia powinien wynosić około

7 sekund, czas powyżej 14 sekund świadczy o anomalii unaczynienia tętniczego ręki.

U noworodków wartości te wynoszą odpowiednio 10 i 15 sekund.

TEST ALLANA

Badanie tętna żylnego jest istotne w ocenie czynności i wydolności prawokomorowej.

Żyła szyjna wewnętrzna jest bezpośrednio połączona z żyłą główną górną i dalej z prawym przedsionkiem. Ciśnienie w prawym przedsionku jest równoważne do ciśnienia wywieranego przez słup krwi o wysokości 10-12 cm. Dlatego, jeśli pacjent stoi lub siedzi prosto, żyła szyjna jest zapadnięta, kiedy leży płasko, jest całkowicie wypełniona.

Sposób badania:- do pomiaru tętna żylnego pacjenta układa się na plecach - wezgłowie uniesione jest pod katem 45o

- głowa oparta wygodnie na poduszce, a szyja lekko odgięta i pacjent patrzy przed siebie (takie ułożenie znosi napięcie mięśni mostkowo- obojczykowo-sutkowych, za którymi leżą bezpośrednio żyły szyjne)

- punkt, w którym tętnienie żylne jest widoczne, znajduje się dokładnie nad obojczykiem

Badanie tętna żylnego

Tętno żylne jest szybsze do środka, a tętno tętnicze szybsze na zewnątrz

Tętno żylne ma dwa szczyty w cyklu w rytmie zatokowym, a tętno tętnicze jeden szczyt

Tętno żylne ulega zmianie po uciśnięciu brzucha, a tętno tętnicze nie ulega zmianie

Podwyższone tętno żylne może przemieszczać płatki uszne, a tętno tętnicze nigdy ich nie przemieści

Różnicowanie tętna żylnego i tętna na tętnicy szyjnej

Wymiar serca jest bardzo rzadko opukiwany z powodu dużej masy mięśniowej u mężczyzn, a u kobiet z powodu gruczołu piersiowego.

Za pomocą opukiwania określa się:- stłumienie bezwzględne (obszar

przylegania serca do klatki piersiowej- stłumienie względne (rzut sylwetki serca

na przednią ścianę klatki piersiowej)

OPUKIWANIE

Określa się granice serca górną, prawą i lewą. Określenie dolnej granicy jest utrudnione przez stłumienie wątroby.

Górna granica- III przestrzeń międzyżebrowa

Prawa granica (przebiega przez prawy przedsionek i w górnej części przez żyłę główną górną)- 0,5 cm na zewnątrz od prawego brzegu mostka

Lewa granica (utworzona jest przez lewą komorę)- 1cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej

Granice stłumienia względnego serca

Serce należy opukiwać zawsze w kierunku prostopadłym do granicy, która jest oznaczana, rozpoczynając od strony płuc i kierując się w stronę serca

Palec środkowy, w który się puka, powinien być układany w przestrzeniach międzyżebrowych, równolegle do oznaczenia granicy serca; określenie granic wymaga opukiwania cichszego niż to, które stosuje się do opukiwania płuc

Zasady opukiwania serca

OSŁUCHIWANIE

S1 i S2

rozszczepienie/rozdwojenie tonów sercowych

S3 i S4

szmery serca

Osłuchiwanie

SKURCZ KOMÓRJamy serca wyrzucają krew. Następuje to po zamknięciu się

zastawki mitralnej (dwudzielnej) i trójdzielnej. Zamknięcie się tych zastawek wytwarza dźwięk znany pod nazwą pierwszego tonu serca (S1). Zamkniecie się tych zastawek jest zwykle słyszalne jako jeden dźwięk. Kiedy obydwie zastawki zamykają się wyraźnie oddzielnie to słychać dwa dźwięki blisko siebie- to jest określane jako rozdwojenie (rozszczepienie) S1

PIERWSZY TON SERCA S1

ROZKURCZ KOMÓRJamy serca wypełniają się krwią. Następuje to po zamknięciu

się zastawek aortalnej i płucnej. Zamknięcie się tych zastawek wytwarza dźwięk znany jako drugi ton serca (S2). Zamknięcie się tych zastawek jest często słyszalne u dzieci i młodych osób jako rozdwojenie S2 Podczas wdechu zmniejsza się ciśnienie w śródpiersiu. To zezwala na zwiększenie powrotu żylnego do prawego przedsionka. Wskutek tego zwiększona ilość krwi w prawym przedsionku przedłuża skurcz prawej komory i opóźnia zamknięcie się zastawki płucnej.

DRUGI TON SERCA S2

Anatomiczny punkt orientacyjny położony na powierzchni klatki piersiowej, zlokalizowany przy lewej krawędzi mostka w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej (wg niektórych źródeł jest to czwarta przestrzeń międzyżebrowa).

Punkt Erba leży w rzucie zastawki dwudzielnej. W badaniu fizykalnym jest to miejsce najlepszej słyszalności szmeru skurczowego w niedomykalności tejże zastawki. Dobrze słyszalne są tu również szmery wywodzące się z pnia płucnego i aorty.

Punkt Erba

ROZDWOJENIE DRUGIEGO TONU SERCA

FIZJOLOGICZNE

SZEROKIE

Rozdwojenie pogłębia się przy wdechu, zwykle zanika podczas wydechu, szczególnie jeśli pacjent siedzi. A2 poprzedza P2

Rozdwojenie utrzymuje się przez cały okres pracy serca, pogłębia się przy wdechu. Może być powodowane przez opóźnienie P2(jak w przypadku bloku lewej odnogi, zwężenia zastawki tętnicy płucnej) lub wczesne A2 (jak w przypadku niedomykalności zastawki mitralnej)

ROZDWOJENIE DRUGIEGO TONU SERCA

UTRWALONE

PARADOKSALNE

Szerokie rozdwojenie, które nie zmienia się wraz z oddechem. Występuje przy ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej, niewydolności prawokomorowej

Rozdwojenie, które pojawia się podczas wydechu i zanika przy wdechu. A2 jest nieprawidłowo opóźnione i następuje po P2. Występuje przy bloku lewej odnogi.

galop komorowy normalny u dzieci często spotykany w ostatnim trymestrze występuje podczas raptownego wypełniania się

komór, krew śpieszy się, aby dostać się z przedsionka do komory, uderza o ścianę komory i to jest trzeci ton serca S3

pojawia się wcześnie podczas rozkurczu komór zaraz po S2, jest to pierwszy rzut krwi

najlepiej słyszalny w okolicach koniuszka serca osłuchujemy za pomocą lejka (ton niski)

TRZECI TON SERCA S3(ton dodatkowy)

Przyczyny: zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego niewydolność serca objętościowe przeciążenie/przeładowanie komór niedomykalność mitralna- cofanie się krwi z lewej

komory do przedsionka niedomykalność zastawki trójdzielnej- cofanie się

krwi z prawej komory do przedsionka


Trzeci ton S3 trzeba rozróżnić z rozszczepieniem drugiego tonu S2

Rozszczepienie S2- osłuchujemy membraną II międzyżebrze

S3 - osłuchujemy lejkiem V międzyżebrze


galop przedsionkowy (skurcz przedsionków) jest obecny tylko przy rytmie zatokowym pojawia się na skutek zwiększenia oporu

wypełnienia się komór, związany ze zwiększoną sztywnością komór

pojawia się na skutek końcowego wypełniania komór, dopełniania się komór krwią, komora opiera się temu, a przedsionek „dokopuje” krew do komory

najlepiej słyszalny w okolicy mitralnej i trójdzielnej

osłuchujemy za pomocą lejka (ton niski) jest tuż przed S1 często spotykamy u sportowców i ludzi starszych

CZWARTY TON SERCA S4(ton dodatkowy)

Przyczyny: choroba nadciśnieniowa choroba wieńcowa zwężenie zastawki aortalnej kardiomiopatia nadciśnienie płucne zwężenie zastawki płucnej może być związane z opóźnieniem przewodnictwa

CZWARTY TON SERCA S4(ton dodatkowy)

1. Zlokalizuj punkt tętna koniuszkowego (4-5 przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej po stronie lewej).

2. Punkt tętna koniuszkowego pokrywa się z okolicą osłuchiwania zastawki mitralnej.

3. Przyłóż membranę stetoskopu do w/w punktu.4. Wsłuchaj się w pierwszy ton serca (S1). Spróbuj skupić

się tylko na zidentyfikowaniu tego dźwięku. Jeżeli masz trudności przyłóż palce na tętnicę szyjną, wyczuwając tętno. Wyczuwane wówczas tętno prawie nakłada się z pierwszym tonem serca (S1) jest pierwszym tonem słyszalnym z dwóch występujących w parze, występuje po dłuższej przerwie rozkurczowej i wyprzedza krótszą skurczową.

S1 skurcz S2 rozkurcz S1 skurcz S2

ETAPY OSŁUCHIWANIA SERCA

5. Czy pierwszy ton serca jest głośniejszy niż drugi ton serca? Jeżeli tak – to jest to prawidłowe, osłuchując okolice zastawki mitralnej. Ton S1jest wynikiem zamknięcia się zastawek mitralnej i trójdzielnej.

6. Czy ton jest słyszalny jako pojedynczy czy rozdwojony? Jeżeli ton jest rozdwojony dźwięki będą słyszalne bardzo blisko siebie.

7. Przesuń membranę stetoskopu w okolicę zastawki trójdzielnej (4-5 przestrzeń międzyżebrowa w linii przymostkowej lewej)

8. Prześledź te same wskazówki jak w pkt.4,5 i 69.Przesuń membranę stetoskopu do góry wzdłuż lewej granicy

mostka.10. Przesuwając stetoskop do góry w kierunku podstawy serca

posłuchaj w dwóch lub trzech punktach, identyfikując pierwszy i drugi ton serca i zauważ, jak drugi ton staje się głośniejszy wraz z przemieszczaniem stetoskopu w kierunku okolic osłuchiwania zastawki aortalnej i płucnej.


11. Przyłóż membranę stetoskopu w okolicę osłuchiwania zastawki płucnej i zidentyfikuj S2(druga przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie mostka).

12. Czy S2 jest głośniejszy niż S1? Jeżeli tak, to jest to prawidłowe, ponieważ jest to okolica zastawki płucnej, a S2 powstaje wskutek zamknięcia się zastawek: aortalnej i płucnej.

13. Czy słyszysz S2? Czy jest rozdwojony? To jest miejsce, gdzie najlepiej można wysłuchać rozdwojenie.

14.Czy rozdwojenie występuje w fazie wdechowej? Zapamiętaj, że fizjologicznie rozdwojenie drugiego tonu serca występuje tylko w fazie wdechowej i znika podczas wydechu.

15. Przyłóż membranę stetoskopu w okolicę zastawki aortalnej (druga przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie mostka)

13. Czy ton słyszalny jest jako pojedynczy czy rozdwojony?


17. Używając lejka statoskopu wróć do okolicy zastawki mitralnej spróbuj wysłuchać trzeci ton serca. Jest to dźwięk o niskiej częstotliwości, dlatego najlepiej można wysłuchać go za pomocą lejka. Jest słyszalny zaraz po drugim tonie serca.

18. Przesuń lejek stetoskopu w okolicę zastawki trójdzielnej i spróbuj wysłuchać trzeci ton serca

19. Wróć w okolicę zastawki mitralnej i spróbuj wysłuchać czwarty ton serca za pomocą lejka stetoskopu


Wywołane są przez zawirowania w przepływie krwi, spowodowane czasami zwężeniem lub poszerzeniem naczynia, niedomykalnością zastawki, wrodzoną wadą serca (gdy przetrwają połączenia z życia płodowego)

SZMERY SERCOWE

skurczowe, które dzielimy na: ◦ wczesnoskurczowe (protosystoliczne)◦ śródskurczowe (mezosystoliczne)◦ późnoskurczowe (telesystoliczne)◦ holosystoliczne (pansystoliczne), czyli trwające przez cały okres skurczu serca

rozkurczowe ◦ wczesnorozkurczowy (protodiastoliczne)◦ śródrozkurczowy (mezodiastoliczne)◦ późnorozkurczowe (telediastoliczne)◦ holodiastoliczne (pandiastoliczne) czyli trwające przez cały okres rozkurczu

Uwzględniając przyczynę powstania szmerów sercowych, można je podzielić na:

• czynnościowe - wywoływane przyczynami pozasercowymi najczęściej ogólnoustrojowymi (np w przebiegu anemii lub gorączki)

• niewinne (inaczej nazywane przygodnymi) – mówimy o nich, gdy szmer jest wysłuchiwany, nie stwierdza się jednakże choroby serca

• organiczne – w przypadku wady serca

Klasyfikacja szmerów serca

1. Czas występowania w cyklu ( czy jest w skurczu, czy w rozkurczu, czy jest wczesnoskurczowy, śródskurczowy)

określamy ogólnie, aby przekazać to osobie, która będzie badała pacjenta, jej też zostawiamy ocenę tego szmeru

szmery są patologiczne ważne jest czy jest skurczowy czy rozkurczowy wsłuchujemy się pomiędzy S1 i S2 , gdy określimy czy nie

ma S3 i S4 szmer po S1 to szmer skurczowy szmer po S2 to szmer rozkurczowy szmery skurczowe są częstsze niż rozkurczowe szmery w skurczu i rozkurczu są to szmery

pansystoliczne

CECHY SZMERU

2. Kształt szmeru kreszendo – od cichego do głośnego de kreszendo – od głośnego do cichego stały kreszendo de kreszendo –od cichego przez głośny

do cichego 3. Lokalizacja maksymalnego natężenia udokumentować, że jest słyszalny nad zastawką

mitralną lub w linii środkowej przymostkowej itp.

CECHY SZMERU

4. Promieniowanie czy promieniuje (od punktu największego natężenia

osłuchujemy w górę w dół i staramy się określić, gdzie zmniejsza się natężenie)- pzrzy niedomykalności zastawki aortalnej szmer będzie promieniował do szyi

5. Wysokość tonu szmeru Wysoka Średnia Niska 6. Jakość szmeru Dmuchający Ostry Muzyczny

CECHY SZMERU

7.Intensywność cichy, łatwo wykrywalny głośny jest skala Levinea, od 1 do 6 Io – ledwie słyszalny, pacjent lekko otwiera usta IIo – słyszalny zaraz po wsłuchaniu się, często się

wysłuchuje zaraz po wysłuchaniu wszystkich tonów, możemy go łatwo znaleźć

IIIo- zaraz po przyłożeniu stetoskopu do klatki piersiowej IVo- pomiędzy IIIo a Vo

Vo – zaraz po przyłożeniu słuchawki, głośniej niż tony serca VIo – wysłuchujemy, gdy stetoskop jest na odległość od

klatki piersiowej

CECHY SZMERU

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ TĘTNICZA

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA

1.BÓL Chromanie przestankowe postępujące w ból spoczynkowy

Brak lub pobolewanie przy spuszczonych nogach

2. TĘTNO Osłabione lub brak Normalne choć może być trudno wyczuwalne w obrzęku

3. KOLOR Blady szczególnie przy uniesieniu kończyn, szaro-czerwony przy spuszczonych nogach

Normalny lub siniczy przy spuszczonych nogach, wybroczyny, a następnie brązowe zabarwienie w przewlekłych stanach

4. TEMPERATURA Chłodna Normalna

5.OBRZĘK Nieobecny lub łagodny, może pojawić się gdy chory próbuje złagodzić ból przy obniżeniu nóg

Obecny często znaczny

6. ZMIANY SKÓRNE

Zmiany troficzne: cienka błyszcząca zanikowa skóra, utrata owłosienia podudzia i na paluchach, paznokcie pogrubiałe i grzebieniaste

Często brązowe zabarwienia wokół kostek, zastoinowe zapalenie skóry, możliwe zgrubienie skóry oraz zwężenie nogi z powodu utworzenia się blizny

7. OWRZODZENIAJeżeli obecne to dotyczą palców stóp lub w punktach urazów na stopach

Jeżeli obecne po bokach stawu skokowego, szczególnie dośrodkowo

8. GANGRENA Może się pojawić (paluch, wystające części kostne, podudzie)

Nie pojawia się

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg ESH/ESC

Kategoria Ciśnienie skurczowe(mmHg)

Ciśnienie rozkurczowe(mmHg)

Ciśnienie optymalne < 120 < 80

Ciśnienie prawidłowe 120–129 80–84Ciśnienie wysokie prawidłowe 130–139 85–89

Nadciśnienie stopień 1(łagodne) 140–159 90–99

Nadciśnienie stopień 2(umiarkowane) 160–179 100–109

Nadciśnienie stopień 3(ciężkie) ≥ 180 ≥ 110

Nadciśnienie izolowane skurczowe ≥ 140 < 90

Średnie ciśnienie tętnicze:Dorosły:

120 mmHg – ciśn. skurczowe (SYS – Systole)80 mmHg – ciśn. rozkurczowe (DIA – Diastole)Noworodek (do 28 dnia życia): 102 mmHg – ciśn. skurczowe (SYS – Systole)55 mmHg – ciśn. rozkurczowe (DIA – Diastole)Dziecko (1–8 rok życia): 110 mmHg – ciśn. skurczowe (SYS – Systole)75 mmHg – ciśn. rozkurczowe (DIA – Diastole)

7.serce bad fizykalne

Documents

Transcript of 7.serce bad fizykalne