45/PN/2014

Strona 1 z 14

ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ

45/PN/2014

........................., dnia ...............2014 r.

FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY

Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego,

którego przedmiotem jest zadanie pod nazwą „Wykonywanie i świadczenie usług z

zakresu medycyny pracy dla żołnierzy, pracowników wojska, żołnierzy Narodowych

Sił Rezerwowych jednostek i instytucji wojskowych będących na zaopatrzeniu 25

WOG” nr 45/PN/2014, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego o

wartości zamówienia nie przekraczającej kwoty określonej

w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Prawo zamówień

publicznych:

Ofertę składam samodzielnie*:

Nazwa Wykonawcy:

...................................................................................................................

Siedziba Wykonawcy:

ulica, nr domu, nr lokalu................................................................................................

kod ……………..........……miejscowość .......................................................................

województwo ……………………………………………………..………………….…......

tel. ..................................................................... fax .....................................................

REGON ........................................................... NIP ..................................................

Ofertę składam w imieniu Wykonawcy wspólnie ubiegających się o udzielenie

zamówienia (konsorcjum/spółka cywilna*)*

Nazwy i siedziby wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie

zamówienia /jeżeli dotyczy/

Lider: …………………………………………… Adres …………………..………………….

Partnerzy:

Nazwa ………………………………………… Adres ………………….……………………

Nazwa ………………………………………… Adres ……………………………….………

Ustanowionym pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie

zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, w przypadku

składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze jest:

Stanowisko: ………………………………… imię i nazwisko …….………………….……

tel. kontaktowy ……………………………… fax …………..………………………………

1. Oferuję/my wykonanie zamówienia zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych

Warunków Zamówienia za cenę:

45/PN/2014

Strona 2 z 14

Część zamówienia nr 1 świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla

żołnierzy i pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych JW.3519,

JW.3411 ( 73 Pluton Rozpoznania Radioelektronicznego), WKU Białystok, WKU

Bielsk Podlaski, WSzW Białystok, WPP Białystok, WBE Białystok, RWT ( WŁ

Białystok),25 WOG, Placówka ŻW Białystok, OWC JW.4226 Skład Hajnówka,

DWKT.

L.P

Rodzaj badania

Ilość szacunkowa badań

Cena jednostkowa Brutto w PLN

Wartość brutto w PLN

(kol 3 x kol. 4) 1 2 3 4 5

BADANIA LABORATORYJNE 1 MORFOLOGIA 398

2 OB. 50

3 GLUKOZA 300

4 CHOLESTEROL 33

5 LDL 20

6 HDL 5

7 TG 10

8 TROPONINA 2

9 KAŁ NA KREW UTAJONĄ 4

10 RF 6

11 ASPAT 25

12 ALAT 25

13 BILIRUBINA CAŁKOWITA 82

14 KREATYNINA 32

15 MOCZNIK 32

16 CRP 5

17 GGTP 5

18 VDRL 5

19 HBs ANTYGEN 5

45/PN/2014

Strona 3 z 14

20 HBs PRZECIWCIAŁA 5

21 HCV PRZECIWCIAŁA 5

22 APTT( czas kaolinowo- kefalinowy) 10

23 OZNACZENIE GRUPY KRWI I WPIS DO DOKUMENTU

2

24 PT, INR 7

25 PSA 5

26 MOCZ BADANIE OGÓLNE 94

27 BOLERIOZA IgM 2

28 BOLERIOZA IgG 2

BADANIA DODATKOWE

1 2 3 4 5

29 AUDIOGRAM 416

30 EKG + OPIS 70

31 SPIROMETRIA 20

32 BADANIE WRAŻLIWOŚCI NA OLŚNIENIE I WIDZENIA ZMIERZCHOWEGO

15

33 BADANIE POLA WIDZENIA 33

34 RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO 5

35 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 25

36 RTG KRĘGOSŁUPA L- S 5

KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE

1 2 3 4 5

37 KONSULTACJA OKULISTYCZNA 354

38 KONSULTACJA LARYNGOLOGICZNA 416

39 KONSULTACJA PULMUNOLOGICZNA 5

40 KONSULTACJA PSYCHOLOGICZNA 5

41 KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA 5 42 KONSULTACJA DERMATOLOGICZNA 5 43 KONSULTACJA PSYCHIATRYCZNA 33 44 KONSULTACJA NEUROLOGICZNA 366 45 KONSULTACJA GINEKOLOGICZNA 3

46 BADANIE PROFILAKTYCZNE WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA LEKARSKIEGO- WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE

713

45/PN/2014

Strona 4 z 14

47 BADANIE DO CELÓW SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNYCH Z WYDANIEM ORZECZENIA

5

48 ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO KIEROWANIA POJAZDAMI W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 17 LIPCA 2014R. W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

22

49 BADANIE NA LICENCJĘ ZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 19 GRUDNIA 2013R. W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O WPIS LUB POSIADAJĄCYCH WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ OCHRONY FIZYCZNEJ Z WYDANIEM ORZECZENIA

33

50 BADANIE, KWALIFIKACJA ORAZ WYKONANIE SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH (szczepionka dostarczona przez zamawiającego)

76

51 UDZIAŁ LEKARZA W PRZEGLĄDACH

I ĆWICZENIACH POZA SIEDZIBĄ

WYKONAWCY ,tj. PRACACH KOMISJI

BHP I W PRZEGLĄDZIE STANOWISK

PRACY I SŁUŻBY, W ĆWICZENIU ZE

SZCZELNOŚCI MASEK

PRZECIWGAZOWYCH, ZAJĘCIACH

SPORTOWYCH, ZAWODACH

POŻAROWYCH , SPRAWDZIANU

SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ

ŻOŁNIERZY, KANDYDATÓW NA

ŻOŁNIERZY I DO NSR W TYM

DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W

SPRAWDZIANACH I ĆWICZENIACH.

60 roboczogodzin

1

52 BADANIE LEKARSKIE OGÓLNE W

PORADNI MEDYCYNY PRACY Z

WYDANIEM ZAŚWIADCZENIA (NA

POTRZEBY KURSÓW ,SZKOLEŃ ITP.)

10

Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy 1-52) w kol. 5

1 Za każdą rozpoczętą godzinę

45/PN/2014

Strona 5 z 14

Część zamówienia nr 2 świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla

żołnierzy i pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych dla GZ

Łomża, WKU Łomża, RWT (WŁ Łomża), JW. 4226 WT w Łomży.

L.P

Rodzaj badania

Ilość szacunkowa

badań

Cena jednostkowa

Brutto w PLN

Wartość brutto w PLN

(kol 3 x kol. 4)

1 2 3 4 5

BADANIA LABORATORYJNE

1. MORFOLOGIA 38

2. OB. 11

3. GLUKOZA 90

4. CHOLESTEROL 48

5. LDL 5

6. HDL 5

7. TG 5

8. ASPAT 19

9. ALAT 19

10. BILIRUBINA CAŁKOWITA 5

11. KREATYNINA 6

12. MOCZNIK 5

13. CRP 3

14. GGTP 4

15. VDRL 1

16. HBsAG 1

17. JONOGRAM 2

18. HCV 1

19. MOCZ BADANIE OGÓLNE 49

20. PT INR 4

45/PN/2014

Strona 6 z 14

21. BOLERIOZA IgM 2

22. BOLERIOZA IgG 2

BADANIA DODATKOWE

1 2 3 4 5

23 RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO 3

24 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 35

25 RTG KRĘGOSŁUPA L- S 3

KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE

1 2 3 4 5

26 KONSULTACJA OKULISTYCZNA 58

27 KONSULTACJA

LARYNGOLOGICZNA 46

28 AUDIOGRAM 19

29 EKG(bez opisu) 20

30 SPIROMETRIA 6

31 KONSULTACJA

PULMUNOLOGICZNA 2

32

KONSULTACJA

PSYCHOLOGICZNA(kierowcy kat.

B)

2

33 BADANIE PSYCHOLOGICZNE 2

34 KONSULTACJA

DERMATOLOGICZNA 2

35 KONSULTACJA

PSYCHIATRYCZNA 1

36 KONSULTAJCA KARDIOLOGICZNA 1

37 KONSULTACJA NEUROLOGICZNA 46

38

BADANIE PROFILAKTYCZNE

WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA

LEKARSKIEGO- WSTĘPNE,

OKRESOWE, KONTROLNE

135

45/PN/2014

Strona 7 z 14

39

BADANIE DO CELÓW

SANITARNO-

EPIDEMIOLOGICZNYCH Z

WYDANIEM ORZECZENIA

2

40

ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO

KIEROWANIA POJAZDAMI W

ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z

ROZPORZĄDZENIA MINISTRA

ZDROWIA Z DNIA 17 LIPCA 2014R,

W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH

OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O

UPRAWNIWNIA DO KIEROWANIA

POJAZDAMI I KIEROWCÓW

10

41

UDZIAŁ LEKARZA MEDYCYNY

PRACY W PRACACH KOMISJI BHP

,W PRZEGLĄDZIE STANOWISK

PRACY W WARUNKACH

SZCZEGÓLNIE SZKODLIWYCH

20godzin

(4 posiedzenia)

42

BADANIE, KWALIFIKACJA ORAZ

WYKONANIE SZCZEPIEŃ

OCHRONNYCH (szczepionka

dostarczona przez zamawiającego)

13

43

BADANIE WRAŻLIWOŚCI NA

OLŚNIENIE I WIDZENIA

ZMIERZCHOWEGO

3

44

BADANIE LEKARSKIE OGÓŁNE W

PORADNI MEDYCYNY PRACY Z

WYDANIEM ZAŚWIADCZENIA (na

potrzeby kursów, szkoleń itp.)

3

Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy 1-44) w kol. 5

Część zamówienia nr 3 usługi medyczne dla żołnierzy i pracowników wojska JW. 4226 Skład Hajnówka, Grupa Zabezpieczenia Hajnówka

L.P

Rodzaj badania

Ilość szacunkowa

badań

Cena jednostkowa Brutto w PLN

Wartość brutto w PLN

(kol 3 x kol. 4) 1 2 3 4 5

BADANIA LABORATORYJNE

1 MORFOLOGIA 60

45/PN/2014

Strona 8 z 14

2 OB. 60

3 GLUKOZA 60

4 CHOLESTEROL 20

5 HDL 6

6 TG 9

7 ASPAT 20

8 ALAT 20

9 BILIRUBINA CAŁKOWITA 2

10 KREATYNINA 1

11 MOCZNIK 1

12 CRP 2

13 GGTP 1

14 BOLERIOZA IgM 2

15 BOLERIOZA IgG 2

16 JONOGRAM 1

17 HBsAG 1

18 MOCZ BADANIE OGÓLNE 30

19 POSIEW MOCZU 1

20 POSIEW PLWOCINY 1

21 CK-MB 1

22 TROPINA 1

23 PT,INR 1

24 KAŁ NA KREW UTAJONĄ 1

25

PASOŻYTY, JAJA PASOŻYTÓW

W KALE 1

26 VDRL 1

27 TSH 1

28 PSA 1

45/PN/2014

Strona 9 z 14

BADANIA DODATKOWE

1 2 3 4 5

29 AUDIOGRAM 10

30 EKG z opisem 15

31 SPIROMETRIA 5

32 PRÓBA WYSIŁKOWA 2

33 RTG KRĘGOSŁUPA

SZYJNEGO 1

34 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 11

35 RTG KRĘGOSŁUPA L- S 1

KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE

1 2 3 4 5

36 KONSULTACJA

OKULISTYCZNA 70

37 KONSULTACJA

LARYNGOLOGICZNA 65

38 KONSULTACJA

PULMUNOLOGICZNA 1

39 KONSULTACJA

PSYCHOLOGICZNA 1

40 KONSULTACJA

DERMATOLOGICZNA 1

41 KONSULTACJA

PSYCHIATRYCZNA 1

42 KONSULTACJA

NEUROLOGICZNA 66

43

BADANIE PROFILAKTYCZNE

WRAZ Z WYDANIEM

ORZECZENIA LEKARSKIEGO-

WSTĘPNE, OKRESOWE,

KONTROLNE

86 osób

44 BADANIE DO CELÓW

SANITARNO-

EPIDEMIOLOGICZNYCH Z

1

45/PN/2014

Strona 10 z 14

WYDANIEM ORZECZENIA

45

ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI

DO KIEROWANIA POJAZDAMI

W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z

ROZPORZĄDZENIA MINISTRA

ZDROWIA Z DNIA 17 LIPCA

2014R. W SPRAWIE BADAŃ

LEKARSKICH OSÓB

UBIEGAJĄCYCH SIĘ O

UPRAWNIENIA DO

KIEROWANIA POJAZDAMI I

KIEROWCÓW

2

46

UDZIAŁ LEKARZA W

PRACACH KOMISJI BHP, W

PRZEGLĄDZIE STANOWISK

PRACY W WARUNKACH

SZCZEGÓLNIE SZKODLIWYCH

I ZAWODACH POŻ ARNICZYCH

20

roboczogodzi

n2

Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy 1-46) w kol. 5

Część zamówienia nr 4 - świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla żołnierzy, pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych JW. 2031 (183 Kompania Radiotechniczna w Plewkach).

L.P

Rodzaj badania

Ilość szacunkowa

badań

Cena jednostkowa

Brutto w PLN

Wartość brutto w PLN

(kol 3 x kol. 4)

1 2 3 4 5

BADANIA LABORATORYJNE

1. MORFOLOGIA 15

2. OB. 3

3. GLUKOZA 25

4. CHOLESTEROL 6

5. LDL 2

7. TG 4

8. ASPAT 5

2 Za każdą rozpoczętą godzinę

45/PN/2014

Strona 11 z 14

9. ALAT 5

10. BILIRUBINA CAŁKOWITA 2

11. KREATYNINA 1

12. MOCZNIK 1

13. GGTP 3

14. MOCZ BADANIE OGÓLNE 11

15 RETICULOCYTY 3

16. ASO 2

17. RF 7

BADANIA DODATKOWE

1 2 3 4 5

18 AUDIOGRAM 1

19 EKG z opisem 2

20 SPIROMETRIA 1

21 RTG KRĘGOSŁUPA

SZYJNEGO 1

22 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 3

23 RTG KRĘGOSŁUPA L- S 1

KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE

1 2 3 4 5

24 KONSULTACJA

OKULISTYCZNA 18

25 KONSULTACJA

LARYNGOLOGICZNA 18

26 KONSULTACJA

NEUROLOGICZNA 15

27 KONSULTACJA

GINEKOLOGICZNA 1

28

BADANIE PROFILAKTYCZNE

WRAZ Z WYDANIEM

ORZECZENIA LEKARSKIEGO-

51 osób

45/PN/2014

Strona 12 z 14

WSTĘPNE, OKRESOWE,

KONTROLNE

29

BADANIE DO CELÓW

SANITARNO-

EPIDEMIOLOGICZNYCH Z

WYDANIEM ORZECZENIA

1

30 ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI

DO KIEROWANIA POJAZDAMI 2

31

UDZIAŁ LEKARZA W

PRZEGLĄDACH I

ĆWICZENIACH POZA SIEDZIBĄ

WYKONAWCY ,tj. PRACACH

KOMISJI BHP I W

PRZEGLĄDZIE SŁUŻBY I

STANOWISK PRACY, W

ĆWICZENIU ZE SZCZELNOŚCI

MASEK PRZECIWGAZOWYCH,

ZAJĘCIACH SPORTOWYCH,

ZAWODACH POŻAROWYCH ,

SPRAWDZIANU SPRAWNOŚCI

FIZYCZNEJ ŻOŁNIERZY,

KANDYDATÓW NA ŻOŁNIERZY

I DO NSR W TYM

DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU

W SPRAWDZIANACH I

ĆWICZENIACH.

13

roboczogodzin

Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy 1-31) w kol. 5

2. Oświadczamy, że oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w okresie:

Lp. Czas wykonania badań profilaktycznych-

wraz z wystawieniem zaświadczenia

Wypełnia Wykonawca

(zaznaczyć właściwą rubrykę)**

1. w ciągu jednego dnia roboczego od

okazania skierowania przez

żołnierza/pracownika wojska do wystawienia

zaświadczenia z przeprowadzonych badań

profilaktycznych

2. w ciągu dwóch dni roboczych od okazania

skierowania przez żołnierza/pracownika

wojska do wystawienia zaświadczenia z

przeprowadzonych badań profilaktycznych

3. powyżej dwóch dni roboczych od okazania

45/PN/2014

Strona 13 z 14

skierowania przez żołnierza/pracownika

wojska do wystawienia zaświadczenia z

przeprowadzonych badań profilaktycznych

**

brak wypełnienia spowoduje uznanie przez Zamawiającego, że usługa będzie

wykonana w czasie powyżej dwóch dni, w związku z czym Wykonawca otrzyma

0 pkt.

3. Oświadczam/my, że oferowana cena zawiera wszystkie koszty związane wykonaniem zamówienia.

4. Oświadczam/my, że przedmiot zamówienia będzie wykonany od dnia zawarcia umowy, do dnia 31.12.2015 roku.

5. Oświadczam/my, że akceptujemy termin płatności: 21 dni od dnia otrzymania faktury VAT przez Zamawiającego.

6. Oświadczam/my, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. Zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do sporządzenia oferty i właściwego wykonania zamówienia.

7. Oświadczam/my, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

8. Oświadczam/my, że akceptujemy dołączony do SIWZ projekt umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych, a także w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

9. Oświadczam/my, że zamówienie zamierzamy zrealizować: sami / z udziałem

podwykonawców* w zakresie:……………………………………………………....

10. Oświadczam/my, że zgodnie z art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych polegam/ nie polegam * na cudzym doświadczeniu i wiedzy, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, co potwierdza załączone do oferty oświadczenie podmiotu udostępniającego.

11. Oświadczam/my, że oferta nie zawiera / zawiera * informacji(e) stanowiących(e) tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach/ stronach oferty* ……………………………….

12. Oświadczam/my, że pod groźbą odpowiedzialności karnej i wykluczenia z postępowania o zamówienie publiczne za złożenie nieprawdziwych informacji, mających wpływ na wynik prowadzonego postępowania załączone do oferty dokumenty są prawdziwe i opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia ofert.

13. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować

na poniższy adres: …….………… email. …………………………………………….

faks ……………………………...

45/PN/2014

Strona 14 z 14

14. Osobą/osobami uprawnionymi do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialnymi za wykonanie przedmiotu umowy jest/ są: ………...............................................tel. kontaktowy …………………/faks ............................

e-mail: …………………………………………………………………… 15. Na potwierdzenie warunków udziału w przedmiotowym postępowaniu składamy:

1. ………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………

..........................................., dnia .....................

(miejscowość)

........................................................................

(podpis i pieczątka

osoby uprawnionej do składania

oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

*Niepotrzebne skreślić