45/PN/2014
Strona 1 z 14
ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ
45/PN/2014
........................., dnia ...............2014 r.
FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY
Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego,
którego przedmiotem jest zadanie pod nazwą „Wykonywanie i świadczenie usług z
zakresu medycyny pracy dla żołnierzy, pracowników wojska, żołnierzy Narodowych
Sił Rezerwowych jednostek i instytucji wojskowych będących na zaopatrzeniu 25
WOG” nr 45/PN/2014, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego o
wartości zamówienia nie przekraczającej kwoty określonej
w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Prawo zamówień
publicznych:
Ofertę składam samodzielnie*:
Nazwa Wykonawcy:
...................................................................................................................
Siedziba Wykonawcy:
ulica, nr domu, nr lokalu................................................................................................
kod ……………..........……miejscowość .......................................................................
województwo ……………………………………………………..………………….…......
tel. ..................................................................... fax .....................................................
REGON ........................................................... NIP ..................................................
Ofertę składam w imieniu Wykonawcy wspólnie ubiegających się o udzielenie
zamówienia (konsorcjum/spółka cywilna*)*
Nazwy i siedziby wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie
zamówienia /jeżeli dotyczy/
Lider: …………………………………………… Adres …………………..………………….
Partnerzy:
Nazwa ………………………………………… Adres ………………….……………………
Nazwa ………………………………………… Adres ……………………………….………
Ustanowionym pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie
zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, w przypadku
składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze jest:
Stanowisko: ………………………………… imię i nazwisko …….………………….……
tel. kontaktowy ……………………………… fax …………..………………………………
1. Oferuję/my wykonanie zamówienia zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia za cenę:
45/PN/2014
Strona 2 z 14
Część zamówienia nr 1 świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla
żołnierzy i pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych JW.3519,
JW.3411 ( 73 Pluton Rozpoznania Radioelektronicznego), WKU Białystok, WKU
Bielsk Podlaski, WSzW Białystok, WPP Białystok, WBE Białystok, RWT ( WŁ
Białystok),25 WOG, Placówka ŻW Białystok, OWC JW.4226 Skład Hajnówka,
DWKT.
L.P
Rodzaj badania
Ilość szacunkowa badań
Cena jednostkowa Brutto w PLN
Wartość brutto w PLN
(kol 3 x kol. 4) 1 2 3 4 5
BADANIA LABORATORYJNE 1 MORFOLOGIA 398
2 OB. 50
3 GLUKOZA 300
4 CHOLESTEROL 33
5 LDL 20
6 HDL 5
7 TG 10
8 TROPONINA 2
9 KAŁ NA KREW UTAJONĄ 4
10 RF 6
11 ASPAT 25
12 ALAT 25
13 BILIRUBINA CAŁKOWITA 82
14 KREATYNINA 32
15 MOCZNIK 32
16 CRP 5
17 GGTP 5
18 VDRL 5
19 HBs ANTYGEN 5
45/PN/2014
Strona 3 z 14
20 HBs PRZECIWCIAŁA 5
21 HCV PRZECIWCIAŁA 5
22 APTT( czas kaolinowo- kefalinowy) 10
23 OZNACZENIE GRUPY KRWI I WPIS DO DOKUMENTU
2
24 PT, INR 7
25 PSA 5
26 MOCZ BADANIE OGÓLNE 94
27 BOLERIOZA IgM 2
28 BOLERIOZA IgG 2
BADANIA DODATKOWE
1 2 3 4 5
29 AUDIOGRAM 416
30 EKG + OPIS 70
31 SPIROMETRIA 20
32 BADANIE WRAŻLIWOŚCI NA OLŚNIENIE I WIDZENIA ZMIERZCHOWEGO
15
33 BADANIE POLA WIDZENIA 33
34 RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO 5
35 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 25
36 RTG KRĘGOSŁUPA L- S 5
KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
1 2 3 4 5
37 KONSULTACJA OKULISTYCZNA 354
38 KONSULTACJA LARYNGOLOGICZNA 416
39 KONSULTACJA PULMUNOLOGICZNA 5
40 KONSULTACJA PSYCHOLOGICZNA 5
41 KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA 5 42 KONSULTACJA DERMATOLOGICZNA 5 43 KONSULTACJA PSYCHIATRYCZNA 33 44 KONSULTACJA NEUROLOGICZNA 366 45 KONSULTACJA GINEKOLOGICZNA 3
46 BADANIE PROFILAKTYCZNE WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA LEKARSKIEGO- WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE
713
45/PN/2014
Strona 4 z 14
47 BADANIE DO CELÓW SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNYCH Z WYDANIEM ORZECZENIA
5
48 ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO KIEROWANIA POJAZDAMI W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 17 LIPCA 2014R. W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW
22
49 BADANIE NA LICENCJĘ ZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 19 GRUDNIA 2013R. W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O WPIS LUB POSIADAJĄCYCH WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ OCHRONY FIZYCZNEJ Z WYDANIEM ORZECZENIA
33
50 BADANIE, KWALIFIKACJA ORAZ WYKONANIE SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH (szczepionka dostarczona przez zamawiającego)
76
51 UDZIAŁ LEKARZA W PRZEGLĄDACH
I ĆWICZENIACH POZA SIEDZIBĄ
WYKONAWCY ,tj. PRACACH KOMISJI
BHP I W PRZEGLĄDZIE STANOWISK
PRACY I SŁUŻBY, W ĆWICZENIU ZE
SZCZELNOŚCI MASEK
PRZECIWGAZOWYCH, ZAJĘCIACH
SPORTOWYCH, ZAWODACH
POŻAROWYCH , SPRAWDZIANU
SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ
ŻOŁNIERZY, KANDYDATÓW NA
ŻOŁNIERZY I DO NSR W TYM
DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W
SPRAWDZIANACH I ĆWICZENIACH.
60 roboczogodzin
1
52 BADANIE LEKARSKIE OGÓLNE W
PORADNI MEDYCYNY PRACY Z
WYDANIEM ZAŚWIADCZENIA (NA
POTRZEBY KURSÓW ,SZKOLEŃ ITP.)
10
Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy 1-52) w kol. 5
1 Za każdą rozpoczętą godzinę
45/PN/2014
Strona 5 z 14
Część zamówienia nr 2 świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla
żołnierzy i pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych dla GZ
Łomża, WKU Łomża, RWT (WŁ Łomża), JW. 4226 WT w Łomży.
L.P
Rodzaj badania
Ilość szacunkowa
badań
Cena jednostkowa
Brutto w PLN
Wartość brutto w PLN
(kol 3 x kol. 4)
1 2 3 4 5
BADANIA LABORATORYJNE
1. MORFOLOGIA 38
2. OB. 11
3. GLUKOZA 90
4. CHOLESTEROL 48
5. LDL 5
6. HDL 5
7. TG 5
8. ASPAT 19
9. ALAT 19
10. BILIRUBINA CAŁKOWITA 5
11. KREATYNINA 6
12. MOCZNIK 5
13. CRP 3
14. GGTP 4
15. VDRL 1
16. HBsAG 1
17. JONOGRAM 2
18. HCV 1
19. MOCZ BADANIE OGÓLNE 49
20. PT INR 4
45/PN/2014
Strona 6 z 14
21. BOLERIOZA IgM 2
22. BOLERIOZA IgG 2
BADANIA DODATKOWE
1 2 3 4 5
23 RTG KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO 3
24 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 35
25 RTG KRĘGOSŁUPA L- S 3
KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
1 2 3 4 5
26 KONSULTACJA OKULISTYCZNA 58
27 KONSULTACJA
LARYNGOLOGICZNA 46
28 AUDIOGRAM 19
29 EKG(bez opisu) 20
30 SPIROMETRIA 6
31 KONSULTACJA
PULMUNOLOGICZNA 2
32
KONSULTACJA
PSYCHOLOGICZNA(kierowcy kat.
B)
2
33 BADANIE PSYCHOLOGICZNE 2
34 KONSULTACJA
DERMATOLOGICZNA 2
35 KONSULTACJA
PSYCHIATRYCZNA 1
36 KONSULTAJCA KARDIOLOGICZNA 1
37 KONSULTACJA NEUROLOGICZNA 46
38
BADANIE PROFILAKTYCZNE
WRAZ Z WYDANIEM ORZECZENIA
LEKARSKIEGO- WSTĘPNE,
OKRESOWE, KONTROLNE
135
45/PN/2014
Strona 7 z 14
39
BADANIE DO CELÓW
SANITARNO-
EPIDEMIOLOGICZNYCH Z
WYDANIEM ORZECZENIA
2
40
ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI DO
KIEROWANIA POJAZDAMI W
ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z
ROZPORZĄDZENIA MINISTRA
ZDROWIA Z DNIA 17 LIPCA 2014R,
W SPRAWIE BADAŃ LEKARSKICH
OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O
UPRAWNIWNIA DO KIEROWANIA
POJAZDAMI I KIEROWCÓW
10
41
UDZIAŁ LEKARZA MEDYCYNY
PRACY W PRACACH KOMISJI BHP
,W PRZEGLĄDZIE STANOWISK
PRACY W WARUNKACH
SZCZEGÓLNIE SZKODLIWYCH
20godzin
(4 posiedzenia)
42
BADANIE, KWALIFIKACJA ORAZ
WYKONANIE SZCZEPIEŃ
OCHRONNYCH (szczepionka
dostarczona przez zamawiającego)
13
43
BADANIE WRAŻLIWOŚCI NA
OLŚNIENIE I WIDZENIA
ZMIERZCHOWEGO
3
44
BADANIE LEKARSKIE OGÓŁNE W
PORADNI MEDYCYNY PRACY Z
WYDANIEM ZAŚWIADCZENIA (na
potrzeby kursów, szkoleń itp.)
3
Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy 1-44) w kol. 5
Część zamówienia nr 3 usługi medyczne dla żołnierzy i pracowników wojska JW. 4226 Skład Hajnówka, Grupa Zabezpieczenia Hajnówka
L.P
Rodzaj badania
Ilość szacunkowa
badań
Cena jednostkowa Brutto w PLN
Wartość brutto w PLN
(kol 3 x kol. 4) 1 2 3 4 5
BADANIA LABORATORYJNE
1 MORFOLOGIA 60
45/PN/2014
Strona 8 z 14
2 OB. 60
3 GLUKOZA 60
4 CHOLESTEROL 20
5 HDL 6
6 TG 9
7 ASPAT 20
8 ALAT 20
9 BILIRUBINA CAŁKOWITA 2
10 KREATYNINA 1
11 MOCZNIK 1
12 CRP 2
13 GGTP 1
14 BOLERIOZA IgM 2
15 BOLERIOZA IgG 2
16 JONOGRAM 1
17 HBsAG 1
18 MOCZ BADANIE OGÓLNE 30
19 POSIEW MOCZU 1
20 POSIEW PLWOCINY 1
21 CK-MB 1
22 TROPINA 1
23 PT,INR 1
24 KAŁ NA KREW UTAJONĄ 1
25
PASOŻYTY, JAJA PASOŻYTÓW
W KALE 1
26 VDRL 1
27 TSH 1
28 PSA 1
45/PN/2014
Strona 9 z 14
BADANIA DODATKOWE
1 2 3 4 5
29 AUDIOGRAM 10
30 EKG z opisem 15
31 SPIROMETRIA 5
32 PRÓBA WYSIŁKOWA 2
33 RTG KRĘGOSŁUPA
SZYJNEGO 1
34 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 11
35 RTG KRĘGOSŁUPA L- S 1
KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
1 2 3 4 5
36 KONSULTACJA
OKULISTYCZNA 70
37 KONSULTACJA
LARYNGOLOGICZNA 65
38 KONSULTACJA
PULMUNOLOGICZNA 1
39 KONSULTACJA
PSYCHOLOGICZNA 1
40 KONSULTACJA
DERMATOLOGICZNA 1
41 KONSULTACJA
PSYCHIATRYCZNA 1
42 KONSULTACJA
NEUROLOGICZNA 66
43
BADANIE PROFILAKTYCZNE
WRAZ Z WYDANIEM
ORZECZENIA LEKARSKIEGO-
WSTĘPNE, OKRESOWE,
KONTROLNE
86 osób
44 BADANIE DO CELÓW
SANITARNO-
EPIDEMIOLOGICZNYCH Z
1
45/PN/2014
Strona 10 z 14
WYDANIEM ORZECZENIA
45
ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI
DO KIEROWANIA POJAZDAMI
W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z
ROZPORZĄDZENIA MINISTRA
ZDROWIA Z DNIA 17 LIPCA
2014R. W SPRAWIE BADAŃ
LEKARSKICH OSÓB
UBIEGAJĄCYCH SIĘ O
UPRAWNIENIA DO
KIEROWANIA POJAZDAMI I
KIEROWCÓW
2
46
UDZIAŁ LEKARZA W
PRACACH KOMISJI BHP, W
PRZEGLĄDZIE STANOWISK
PRACY W WARUNKACH
SZCZEGÓLNIE SZKODLIWYCH
I ZAWODACH POŻ ARNICZYCH
20
roboczogodzi
n2
Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy 1-46) w kol. 5
Część zamówienia nr 4 - świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla żołnierzy, pracowników wojska, żołnierzy Narodowych Sił Rezerwowych JW. 2031 (183 Kompania Radiotechniczna w Plewkach).
L.P
Rodzaj badania
Ilość szacunkowa
badań
Cena jednostkowa
Brutto w PLN
Wartość brutto w PLN
(kol 3 x kol. 4)
1 2 3 4 5
BADANIA LABORATORYJNE
1. MORFOLOGIA 15
2. OB. 3
3. GLUKOZA 25
4. CHOLESTEROL 6
5. LDL 2
7. TG 4
8. ASPAT 5
2 Za każdą rozpoczętą godzinę
45/PN/2014
Strona 11 z 14
9. ALAT 5
10. BILIRUBINA CAŁKOWITA 2
11. KREATYNINA 1
12. MOCZNIK 1
13. GGTP 3
14. MOCZ BADANIE OGÓLNE 11
15 RETICULOCYTY 3
16. ASO 2
17. RF 7
BADANIA DODATKOWE
1 2 3 4 5
18 AUDIOGRAM 1
19 EKG z opisem 2
20 SPIROMETRIA 1
21 RTG KRĘGOSŁUPA
SZYJNEGO 1
22 RTG KLATKI PIERSIOWEJ AP 3
23 RTG KRĘGOSŁUPA L- S 1
KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
1 2 3 4 5
24 KONSULTACJA
OKULISTYCZNA 18
25 KONSULTACJA
LARYNGOLOGICZNA 18
26 KONSULTACJA
NEUROLOGICZNA 15
27 KONSULTACJA
GINEKOLOGICZNA 1
28
BADANIE PROFILAKTYCZNE
WRAZ Z WYDANIEM
ORZECZENIA LEKARSKIEGO-
51 osób
45/PN/2014
Strona 12 z 14
WSTĘPNE, OKRESOWE,
KONTROLNE
29
BADANIE DO CELÓW
SANITARNO-
EPIDEMIOLOGICZNYCH Z
WYDANIEM ORZECZENIA
1
30 ORZECZENIE O ZDOLNOŚCI
DO KIEROWANIA POJAZDAMI 2
31
UDZIAŁ LEKARZA W
PRZEGLĄDACH I
ĆWICZENIACH POZA SIEDZIBĄ
WYKONAWCY ,tj. PRACACH
KOMISJI BHP I W
PRZEGLĄDZIE SŁUŻBY I
STANOWISK PRACY, W
ĆWICZENIU ZE SZCZELNOŚCI
MASEK PRZECIWGAZOWYCH,
ZAJĘCIACH SPORTOWYCH,
ZAWODACH POŻAROWYCH ,
SPRAWDZIANU SPRAWNOŚCI
FIZYCZNEJ ŻOŁNIERZY,
KANDYDATÓW NA ŻOŁNIERZY
I DO NSR W TYM
DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU
W SPRAWDZIANACH I
ĆWICZENIACH.
13
roboczogodzin
Cena oferty brutto w PLN (suma wierszy 1-31) w kol. 5
2. Oświadczamy, że oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w okresie:
Lp. Czas wykonania badań profilaktycznych-
wraz z wystawieniem zaświadczenia
Wypełnia Wykonawca
(zaznaczyć właściwą rubrykę)**
1. w ciągu jednego dnia roboczego od
okazania skierowania przez
żołnierza/pracownika wojska do wystawienia
zaświadczenia z przeprowadzonych badań
profilaktycznych
2. w ciągu dwóch dni roboczych od okazania
skierowania przez żołnierza/pracownika
wojska do wystawienia zaświadczenia z
przeprowadzonych badań profilaktycznych
3. powyżej dwóch dni roboczych od okazania
45/PN/2014
Strona 13 z 14
skierowania przez żołnierza/pracownika
wojska do wystawienia zaświadczenia z
przeprowadzonych badań profilaktycznych
**
brak wypełnienia spowoduje uznanie przez Zamawiającego, że usługa będzie
wykonana w czasie powyżej dwóch dni, w związku z czym Wykonawca otrzyma
0 pkt.
3. Oświadczam/my, że oferowana cena zawiera wszystkie koszty związane wykonaniem zamówienia.
4. Oświadczam/my, że przedmiot zamówienia będzie wykonany od dnia zawarcia umowy, do dnia 31.12.2015 roku.
5. Oświadczam/my, że akceptujemy termin płatności: 21 dni od dnia otrzymania faktury VAT przez Zamawiającego.
6. Oświadczam/my, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. Zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do sporządzenia oferty i właściwego wykonania zamówienia.
7. Oświadczam/my, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
8. Oświadczam/my, że akceptujemy dołączony do SIWZ projekt umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych, a także w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
9. Oświadczam/my, że zamówienie zamierzamy zrealizować: sami / z udziałem
podwykonawców* w zakresie:……………………………………………………....
10. Oświadczam/my, że zgodnie z art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych polegam/ nie polegam * na cudzym doświadczeniu i wiedzy, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, co potwierdza załączone do oferty oświadczenie podmiotu udostępniającego.
11. Oświadczam/my, że oferta nie zawiera / zawiera * informacji(e) stanowiących(e) tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach/ stronach oferty* ……………………………….
12. Oświadczam/my, że pod groźbą odpowiedzialności karnej i wykluczenia z postępowania o zamówienie publiczne za złożenie nieprawdziwych informacji, mających wpływ na wynik prowadzonego postępowania załączone do oferty dokumenty są prawdziwe i opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia ofert.
13. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować
na poniższy adres: …….………… email. …………………………………………….
faks ……………………………...
45/PN/2014
Strona 14 z 14
14. Osobą/osobami uprawnionymi do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialnymi za wykonanie przedmiotu umowy jest/ są: ………...............................................tel. kontaktowy …………………/faks ............................
e-mail: …………………………………………………………………… 15. Na potwierdzenie warunków udziału w przedmiotowym postępowaniu składamy:
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
..........................................., dnia .....................
(miejscowość)
........................................................................
(podpis i pieczątka
osoby uprawnionej do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
*Niepotrzebne skreślić
Top Related