3.12 nn Wnioske o WP dla Odbiorców (04 02 2015)
2
Telefon kontaktowy Adres e-mail Nazwa obiektu Numery działek oraz obręb Nr Księgi Wieczystej 1. Dane Wnioskodawcy 2. Dane obiektu Jest podatnikiem VAT Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy Miejscowość Kod pocztowy Poczta Gmina Gmina Ulica Nr bud./lok. WNIOSEK O OKREŚLENIE ODBIORCZYCH URZĄDZEŃ, INSTALACJI LUB SIECI (GRUPA PRZYŁĄCZENIOWA IV, V, VI) WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ O NAPIĘCIU 230/400 V tak nie □ □ Ulica Nr bud./lok. Numer wniosku (wypełnia ENERGA-OPERATOR SA) W 3.12 Rodzaj obiektu (obiekt w rozumieniu ustawy - Prawo budowlane) np: dom jednorodzinny, lokal w budynku wielorodzinnym, gospodarstwo rolne, plac budowy, bud. wielorodzinny itp. dom letniskowy, zakład produkcyjny/usługowy, 3. Wniosek dotyczy: □ obiektu projektowanego* * Informacyjnie - Wnioskodawca (na etapie zawartej umowy o przyłączenie) dostarczy projekt zagospodarowania działki lub terenu, na którym znajduje się obiekt przyłączany oraz prawomocną decyzję (Pozwolenie na Budowę / Zgłoszenie) - dostarczenie tych dokumentów warunkuje wybudowanie przyłącza w celu zasilania administracyjną na budowę obiektu placu budowy z przyłącza docelowego. □ □ □ □ zasilanie placu budowy zrealizowane ma zostać z przyłącza realizowanego w ramach niniejszego Wniosku (przyłącza docelowego) □ zasilanie placu budowy zrealizowane ma zostać z tymczasowego przyłącza (wymaga złożenia odrębnego wniosku) - VI grupa przyłączeniowa □ placu budowy lub obiektu przyłączanego na czas określony: od do DD-MM-RRRR DD-MM-RRRR DD-MM-RRRR DD-MM-RRRR DD-MM-RRRR □ □ □ □ zwiększenia mocy przebudowy przyłącza rozdziału instalacji □ obiektu istniejącego (aktualna moc przyłączeniowa kW, nr PPE ) zmiany sposobu zasilania bez zmiany mocy przyłączeniowej PPE - Punkt Poboru Energii (nr ten znajduje się m.in. na fakturze rozliczeniowej za energię elektryczną) 4. Stan prac związanych z realizacją instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie : Termin wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie: Termin wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie: zakończone rozpoczęte Podane terminy zostaną wpisane do projektu Umowy o Przyłączenie. W przypadku ich nieuzupełnienia Wniosek uznany zostanie za niekompletny. 5. Napięcie, moc i energia (dla budynków wielolokalowych należy dodatkowo wypełnić załącznik nr 1) Wnioskowany rodzaj przyłącza: □ □ napowietrzne □ kablowe jednofazowa 230V □ trójfazowa 230/400 V Moc przyłączeniowa: kW Przewidywane roczne zużycie energii elektrycznej kWh Moc przyłączeniową należy podać z dokładnością do 0,5 kW 6. Oświadczenie □ zaznaczyć właściwie krzyżykiem Data i czytelny podpis WNIOSKODAWCY Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ENERGA-OPERATOR SA moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz 1182 tekst jednolity), w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej. Zostałem/am poinformowany/a o adresie administratora danych, którym jest ENERGA – OPERATOR SA z siedzibą w Gdańsku, ulica Marynarki Polskiej 130, 80-557 Gdańsk. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danychosobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Warunki przyłączenia i projekt umowy o przyłączenie proszę przesłać pocztą na adres*: * podać w przypadku, gdy adres jest inny niż w punkcie 1. wniosku Wniosek wraz z załącznikami należy dostarczyć do właściwego terytorialnie następujący sposób: osobiście w POP; drogą pocztową na adres POP; drogą elektroniczną na adres e-mail POP (do e-mail należy dołączyć zeskanowany, wypełniony i podpisany wniosek wraz z załącznikami – skany w formacie PDF o wielkości pojedynczego załącznika max. 3 MB). Dane adresowe Punktów Obsługi Przyłączeń dostępne są na stronie internetowej www.energa-operator.pl Punktu Obsługi Przyłączeń (POP) w PESEL (podaje osoba fizyczna) NIP (nie dotyczy osoby fizycznej) REGON (nie dotyczy osoby fizycznej) Numer KRS (nie dotyczy osoby fizycznej) AD Miejscowość nierozpoczęte Termin rozpoczęcia prac wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie:
Transcript of 3.12 nn Wnioske o WP dla Odbiorców (04 02 2015)
Telefon kontaktowy Adres e-mail
Nazwa obiektu
Numery działek oraz obręb
Nr Księgi Wieczystej
1. Dane Wnioskodawcy
2. Dane obiektu Jest podatnikiem VAT
Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy
Miejscowość
Kod pocztowy Poczta Gmina
Gmina
Ulica Nr bud./lok.
WNIOSEK O OKREŚLENIE
ODBIORCZYCH URZĄDZEŃ,
INSTALACJI LUB SIECI (GRUPA PRZYŁĄCZENIOWA IV, V, VI)
WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI
ELEKTROENERGETYCZNEJ O NAPIĘCIU 230/400 V
tak nie □ □
Ulica Nr bud./lok.
Numer wniosku (wypełnia ENERGA-OPERATOR SA)
W 3.12
Rodzaj obiektu (obiekt w rozumieniu ustawy - Prawo budowlane) np: dom jednorodzinny, lokal w budynku wielorodzinnym, gospodarstwo rolne, plac budowy, bud. wielorodzinny itp.dom letniskowy, zakład produkcyjny/usługowy,
3. Wniosek dotyczy:
□ obiektu projektowanego*
* Informacyjnie - Wnioskodawca (na etapie zawartej umowy o przyłączenie) dostarczy projekt zagospodarowania działki lub terenu, na którym znajduje się obiekt przyłączany oraz prawomocną decyzję
(Pozwolenie na Budowę / Zgłoszenie) - dostarczenie tych dokumentów warunkuje wybudowanie przyłącza w celu zasilania administracyjną na budowę obiektu placu budowy z przyłącza docelowego.
□
□
□
□
zasilanie placu budowy zrealizowane ma zostać z przyłącza realizowanego w ramach niniejszego Wniosku (przyłącza docelowego)□
zasilanie placu budowy zrealizowane ma zostać z tymczasowego przyłącza (wymaga złożenia odrębnego wniosku) - VI grupa przyłączeniowa
□ placu budowy lub obiektu przyłączanego na czas określony: od do
DD-MM-RRRR
DD-MM-RRRR DD-MM-RRRR
DD-MM-RRRRDD-MM-RRRR
□ □ □ □zwiększenia mocy przebudowy przyłączarozdziału instalacji
□ obiektu istniejącego (aktualna moc przyłączeniowa kW, nr PPE )
zmiany sposobu zasilania bez zmiany mocy przyłączeniowej
PPE - Punkt Poboru Energii (nr ten znajduje się m.in. na fakturze rozliczeniowej za energię elektryczną)
4. Stan prac związanych z realizacją instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie :
Termin wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie:
Termin wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie:
zakończone
rozpoczęte
Podane terminy zostaną wpisane do projektu Umowy o Przyłączenie. W przypadku ich nieuzupełnienia Wniosek uznany zostanie za niekompletny.
5. Napięcie, moc i energia (dla budynków wielolokalowych należy dodatkowo wypełnić załącznik nr 1)
Wnioskowany rodzaj przyłącza: □ □ napowietrzne □ kablowe jednofazowa 230V □ trójfazowa 230/400 V
Moc przyłączeniowa: kW Przewidywane roczne zużycie energii elektrycznej kWh
Moc przyłączeniową należy podać z dokładnością do 0,5 kW
6. Oświadczenie
□ zaznaczyć właściwie krzyżykiem
Data i czytelny podpis WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ENERGA-OPERATOR SA moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz 1182 tekst jednolity), w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej. Zostałem/am poinformowany/a o adresie administratora danych, którym jest ENERGA – OPERATOR SA z siedzibą w Gdańsku, ulica Marynarki Polskiej 130, 80-557 Gdańsk. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danychosobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Warunki przyłączenia i projekt umowy o przyłączenie proszę przesłać pocztą na adres*:
*podać w przypadku, gdy adres jest inny niż w punkcie 1. wniosku
Wniosek wraz z załącznikami należy dostarczyć do właściwego terytorialnie następujący sposób: osobiście w POP; drogą pocztową na adres POP; drogą elektroniczną na adres e-mail POP (do e-mail należy dołączyć zeskanowany, wypełniony i podpisany wniosek wraz z załącznikami – skany w formacie PDF o wielkości pojedynczego załącznika max. 3 MB). Dane adresowe Punktów Obsługi Przyłączeń dostępne są na stronie internetowej www.energa-operator.pl
Punktu Obsługi Przyłączeń (POP) w
PESEL (podaje osoba fizyczna)
NIP (nie dotyczy osoby fizycznej) REGON (nie dotyczy osoby fizycznej) Numer KRS (nie dotyczy osoby fizycznej)
AD
Miejscowość
n ierozpoczęte Termin rozpoczęcia prac wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie:
7. Obowiązkowe załączniki
8. Dodatkowe załączniki (opcjonalnie)
- Dokument potwierdzający tytuł prawny WNIOSKODAWCY do korzystania z obiektu, w którym będą używane urządzenia, instalacje lub sieci elektryczne należące do WNIOSKODAWCY np. odpis z księgi wieczystej, akt notarialny.- Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej lub za zgodą ENERGA–OPERATOR SA szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłączanego obiektu względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów.
Upoważnienie do reprezentowania WNIOSKODAWCY (jeżeli w imieniu WNIOSKODAWCY wniosek składa inny podmiot).
Załącznik nr 1 budynku wielolokalowego) - dla każdego budynku należy wypełnić odrębny załącznik nr 1.(jeżeli Wniosek dotyczy
Wniosek o określenie warunków przyłączenia Mikroinstalacji (gdy wnioskowany obiekt przyłączoną będzie miał Mikroinstalacje).
Pismo WNIOSKODAWCY dotyczące odmiennych od standardowych parametrów energii elektrycznej w miejscu przyłączenia (np. w zakresie zawartości harmonicznych, asymetrii napięć, odchyleń i wahań napięcia, czasu trwania przerw w dostarczanie energii elektrycznej) - brak pisma traktowany jest jako akceptacja standardowych parametrów dostarczanej energii elektrycznej określonych w § 38, § 39 i § 40 ust. 5 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 04.05.2007 r. (Dz. U. z 2007, nr 93, poz. 623).
Informacje techniczne dotyczące zakłóceń jakie mogą wprowadzać urządzenia, instalacje lub sieci WNIOSKODAWCY (dotyczy obiektów o mocy przyłączeniowej powyżej 40 kW) oraz o urządzeniach zasilania rezerwowego.
□
□
□ □ □
Dodatkowe informacje, wymagania, uwagi Wnioskodawcy
Dane kontaktowe do Punktów Obsługi Przyłączeń (POP)
Oddział w KoszaliniePOP w Białogardzieul. Kołobrzeska 32; 78-200 Białogard; E-mail [email protected] w Bytowieul. Mickiewicza 9; 77-100 Bytów; E-mail [email protected] w Człuchowieul. Koszalińska 6a; 77-300 Człuchów; E-mail [email protected] w Drawsku Pomorskimul. Starogrodzka 34; 78-500 Drawsko Pomorskie; E-mail [email protected] w Kołobrzeguul. Rolna 3; 78-100 Kołobrzeg; E-mail [email protected] w Koszalinieul. Morska 10; 75-950 Koszalin; E-mail [email protected] w Lęborkuul. Krzywoustego 34a; 84-300 Lębork; E-mail [email protected] w Słupskuul. Przemysłowa 114; 76-200 Słupsk; E-mail [email protected] w Szczecinkuul. Kaszubska 24a 78-400 Szczecinek; E-mail [email protected]
Oddział w GdańskuPOP w Gdańskuul. Marynarki Polskiej 130; 80-557 Gdańsk; E-mail [email protected] POP w Gdyniul. Morska 118c; 81-225 Gdynia; E-mail [email protected] w Kartuzachul. 3 Maja 9; 83-300 Kartuzy; E-mail [email protected] w Tczewieul. Nowa 5; 83-110 Tczew; E-mail [email protected] w Wejherowieul. Przemysłowa 18; 84-200 Wejherowo; E-mail [email protected] POP w Starogardzie Gdańskimul. Pelpińska 24; 83-200 Starogard Gdański; E-mail [email protected]
Oddział w KaliszuPOP w Jarocinieul. Batorego 26; 63-200 Jarocin; E-mail [email protected] w Koleul.Toruńska 96; 62-600 Koło; E-mail [email protected] w Koninieul. Kleczewska 41; 62-510 Konin; E-mail [email protected] w Kaliszuul. Wojska Polskiego 35; 62-800 Kalisz; E-mail [email protected] w Kępnieul. Młyńska 10; 63-600 Kępno; E-mail [email protected] w Ostrowie Wlkp.ul.Zamenhofa 2a; 63-400 Ostrów Wielkopolski;
E-mail [email protected] w Turkuul.Górnicza 14 62-700 Turek; E-mail [email protected]
Oddział w OlsztyniePOP w Lidzbarku Warmińskimul. Bartoszycka 14; 11-100 Lidzbark Warmiński; E-mail [email protected] w Ostródzieul. Przemysłowa 13; 14-100 Ostróda; E-mail [email protected] w Szczytnieul. Polna 28; 12-100 Szczytno; E-mail [email protected] w Kętrzynieul. Ogrodowa 17; 11-400 Kętrzyn; E-mail [email protected] w Olsztynieul. Cicha 7; 10-313 Olsztyn; E-mail [email protected] w Elbląguul. Elektryczna 20; 82-300 Elbląg; E-mail [email protected] w Kwidzynieul. Łąkowa 38; 82-500 Kwidzyn; E-mail [email protected]
Oddział w PłockuPOP w Płockuul. Graniczna 59; 09-400 Płock; E-mail [email protected] POP w Kutnieul. Sobieskiego 20; 99-300 Kutno; E-mail [email protected] POP w Gostyninieul. 18 Stycznia 40; 09-500 Gostynin; E-mail [email protected] w Ciechanowieul. Mławska 3; 06-400 Ciechanów; E-mail [email protected] POP w Mławieul. Warszawska 127; 06-500 Mława; E-mail [email protected]
Oddział w ToruniuPOP w Grudziądzuul. M.C. Skłodowskiej 6/7; 86-300 Grudziądz; E-mail [email protected] w ToruniuPl. Fryderyka Skarbka 7/9; 87-100 Toruń; E-mail [email protected] w Brodnicyul. 18 Stycznia 40; 87-300 Brodnica; E-mail [email protected] we Włocławkuul. Duninowska 8; 87-800 Włocławek; E-mail [email protected] w Radziejowieul. Brzeska 19; 88-200 Radziejów; E-mail [email protected] w Rypinieul. Piaski 31; 87-500 Rypin; E-mail [email protected]
□ zaznaczyć właściwie krzyżykiem
9.
Wszelkie informacje związane z procesem przyłączenia do sieci uzyskają Państwo pod numerem tel. 801-404-404
![GNIH=G@ L]NNOIXG OT NNM U)NN MNW+NN NN IR+NN[ GV L … · 2018-03-03 · lm ydigu l]l ov i+n8x l]l hvd ix[=u wniu l]hn n l # /)nnxk ixrnok l]hn n l hn8 xjkd jnv[n u)nn vov l]hn n](https://static.fdocuments.pl/doc/165x107/5faf79ab474b7216333b2de4/gnihg-lnnoixg-ot-nnm-unn-mnwnn-nn-irnn-gv-l-2018-03-03-lm-ydigu-ll-ov.jpg)
