31. Siusiak męsk
-
Upload
mahoutsukai9662 -
Category
Documents
-
view
169 -
download
5
Transcript of 31. Siusiak męsk
© Copyright by $taś
V1 - 1 -
CHOROBY NARZĄDU PŁCIOWEGOMĘSKIEGO
PrącieWrodzone zaburzenia rozwojowe
Stulejka (Phimosis)Zapalenia
Zapalenie żołędzi i napletkaStwardnienie ciał jamistych prącia – choroba PeyronieKłykciny Kończyste
Zmiany prekursorowi, z których może rozwinąć się rakpłaskonabłonkowy inwazyjny
Neoplazja wewnątrzpłaskonabłonkowaNowotwory złośliwe
Rak prącia
MosznaZgorzelSłoniowaciznaRak moszny
Jądro i najądrzeWrodzone zaburzenia rozwojowe
WnętrostwoZaburzenia fenotypowe płci
Obojnactwo prawdziweObojnactwo rzekome męskie
Zmiany wsteczneZanik jądra
Zapalenie (Orchitis)Nieswoiste zapalenia najądrze i jądraZapalenie jądra w przebiegu świnkiZapalenia najądrza w przebiegu rzeżączkiKiłowe zapalenie jądra i najądrzaGruźlicze zapalanie jądra i najądrzaZiarniniakowe zapalenie jądra
Ziarniniak plemnikowy najądrzaZmiany naczyniowe
Skręt (Torsio)Zawał
Nowotwory ogólnieNowotwory germinalne jąder
Wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczychNasieniakNasieniak spermatocytowyRak zarodkowyNowotwór pęcherzyka żółtkowegoNabłoniak kosmówkowyPotworniakPostacie mieszane guzów germinalnych
Nowotwory sznurów płciowych i podścieliska gonadGuz z komórek SertolegoGuz z komórek LeydigaZiarniszczakGonadoblastoma
Inne nowotwory jąderChłoniak złośliwy (Lymphoma malignum)Guz gruczolakowaty
Torbiele i zmiany torbielowateGruczoł krokowy
Zapalenia i zmiany naczynioweZapalenie gruczołu krokowego (prostatitis)Ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego
Nieswoiste zapalenie ziarniniakoweZiarniniaki w następstwie biopsji
Zmiany zakrzepowe i zawałyZmiany rozrostowe
Guzkowy rozrost sterczaNowotwory
Rak gruczołu krokowego
Choroby narządu płciowego męskiego
PP rrąącc ii ee
Wrodzone zaburzenia rozwojowe
Stulejka (Phimosis)
· W schorzeniu tym niemożliwe jest prawidłowe odciągnięcie napletka, gdyż ego część dystalna ma zbytmały obwód
· Może być wrodzona, ale częściej spowodowana jest przez przewlekłe zapalenia, urazy i blizny· Stwarza to ryzyko do ciągłego zapalenie żołędzi i napletka
· Załupek (paraphimosis) – to stan, w którym odprowadzonego napletka nie można sprowadzić na swojemiejsce
Zapalenia
Zapalenie żołędzi i napletka
· Balanoposthitis· Główną przyczyną tych zapaleń jest brak higieny, co powoduje zbieranie się pod napletkiem mastki, czyli
smegmy (złuszczone komórki nabłonkowe, wydzielina gruczołów napletkowych oraz fragmenty martwiczozmienionych komórek), która z kolei działając drażniąco podtrzymuje przewlekłe zapalenie, które możeprowadzić do stulejki
© Copyright by $taś
V1 - 2 -
Stwardnienie ciał jamistych prącia – choroba Peyronie
· Objawem tej choroby jest ogniskowe stwardnienie trzonu prącia po stronie grzbietowej spowodowanebliznowatym zaciągnięciem przegrody środkowejà powoduje to bolesne jego wygięcie w czasie erekcji
Kłykciny Kończyste
· Condylomata acuminata· Głównie w rowku zażołędnym i wewnętrznej powierzchni napletka· Wywołane HPV 6 i 11· Zmiany mają tendencję do nawrotów ale nie są prekursorem raka· Cechą charakterystyczną infekcji HPV jest wakuolizacja cytoplazmy (koilocytosis) komórek w
powierzchownych warstwach nabłonka
Zmiany prekursorowe, z których może rozwinąć się rak płaskonabłonkowyinwazyjny
Neoplazja wewnątrzpłaskonabłonkowa
· W okolicy zewnętrznych narządów płciowych opisano trzy zmiany, które histologicznie wykazują cechyneoplazji wewnątrzpłaskonabłonkowej (wszystkie te choroby wykazują związek z HPV głównie 16)
o Neoplazja dużego stopnia (rak nieinwazyjny) à tutaj komórki o cechach dużego polimorfizmu,liczne mitozy, ale zmiany nie przekraczają błony podstawnej nabłonka
§ Choroba Bowena· Zmiany w naskórku trzonu prącia i moszny· To dobrze odgraniczona biaława plama z nadmiernym rogowaceniem· Głównie w średnim i starszym wieku
§ Erythroplasia Queyrati· Zmiany na żołędzi oraz napletku· Dobrze odgraniczona, różowa, lśniąca jak aksamit nieco wyniosła zmiana
o Stanowi neoplazję o małej cytologicznej atypii§ Papulosis bowenoides
· Występuje na żołędzi i trzonie prącia u mężczyzn młodych (3 dekada)· Czerwono-fioletowe wieloogniskowe grudki, małe, czasem brodawkowate· Zmiany te prawie zawsze ulegają samoistnej regresji i prawie nigdy nie dochodzi
do rozwoju inwazyjnego raka
Nowotwory złośliwe
Rak prącia
· To rak płaskonabłonkowy· Głównie u dziadków· DNA wirusa HPV stwierdza się u połowy raków inwazyjnych· Palenie papierosów zwiększa ryzyko wystąpienia raka prącia· Morfologia
o Umiejscowiony najczęściej na żołędzi, w pobliżu rowka zażołędnego na wewnętrznej powierzchninapletka lub pod stulejką
o Może mieć postać egzofityczną (brodawkowaty, kalafiorowaty guz) lub endofityczną (twarde,możliwe że owrzodziałe nacieczenie)
o rak brodawkowaty (carcinoma verrucosum) à inaczej guz Buschke-Lowensteina à inaczejkłykcina olbrzymia
§ to rzadka odmiana§ to wysoko dojrzała postać raka płaskonabłonkowego, który nacieka miejscowo, ale
wyjątkowo rzadko daje przerzuty§ bardzo przypomina kłykcinyà makro i mikroskopowo (tu też koilocyty, też HPV 6 i 11)
© Copyright by $taś
V1 - 3 -
· klinikao rośnie powolià zwykle ograniczony do prąciao niebolesny (do czasu owrzodzenia)o przerzuty do węzłów pachwinowych i biodrowych
MM oo ss zz nn aa
Zgorzel
· gangraena· może być następstwem urazu, zakażenia, stulejki, zapalenia żołędzi (różne bakterie, zwykle paciorkowce
lub clostridium welchii)
Słoniowacizna
· elephantiasis)· w wyniku zaburzeń odpływu chłonki spowodowanych niedrożnością naczyń chłonnych
Rak moszny
· to rak płaskonabłonkowy· rzadko występuje
JJąądd rr oo ii nn aa jjąądd rr zz ee
Wrodzone zaburzenia rozwojowe
Wnętrostwo
· cryptorchismus· to nieprawidłowa lokalizacja jądra w różnych miejscach na drodze jego wędrówki do moszny· dwufazowe zstępowanie jader
o najpierw jądra znajdują się w dolnej części brzucha, na granicy miednicy (faza brzuszna) àzachodzi pod wpływem hormonu anty-Mullerowskiego
o następnie przechodzą przez kanał pachwinowy do moszny (faza pachwinowo-mosznowa) àkontrolowana przez androgeny
· jądra powinny zstąpić do końca I roku życia· w większości przypadków niezastąpione jądro znajduje się w kanale pachwinowym (retentio testis
inguinalis)· możliwe przyczyny: endokrynologiczne, nieprawidłowy zawiązek jądra, obniżona reakcja na
gonadotropiny, a też np. zbyt wąski kanał pachwinowy lub za krótki powrózek nasienny· Klinika
o Zwiększone ryzyko bezpłodnościo Zwiększone ryzyko wystąpienia złośliwych nowotworów terminalnych (głównie seminoma i
carcinoma embryonale) w niezastąpionym jądrze
© Copyright by $taś
V1 - 4 -
· Chirurgiczne przemieszczenie niezastąpionego jądra to orchiopexiaà zabieg powinien być wykonany do 2rż
· Wnętrostwo jest bezbolesne, nie zwraca więc uwagi chorego dziecka i rodziców
Zaburzenia fenotypowe płci· Gdy prawidłowym gonadom męskim lub żeńskim towarzyszą zaburzenia budowy zewnętrznych narządów
płciowych
Obojnactwo prawdziwe
· Hermaphroditismus· Obecność i jajników i jąder oraz w różnym stopniu wykształconych narządów płciowych
charakterystycznych dla płci· Najczęstszym typem gonady jest janiko-jądro (ovotestis) umiejscowione najczęściej prawostronnie w jamie
brzusznej
Obojnactwo rzekome męskie
· Pseudohermaphroditismus virilis· Występuje płeć genetycznie męska (kariotyp XY) oraz gonady męskie (jądra), natomiast zewnętrzne
narządy płciowe charakterystyczne dla obu płci, przy czym prącie i moszna są słabo wykształcone
· Może być spowodowaneo Niewydolnością komórek Leydigao Zaburzeniem wrażliwości tkanek na działanie androgenów
§ Klinicznie obserwujemy tutaj· Fenotyp żeński przy obecności jąder (zespół feminizujących jąder)· Fenotyp niejednoznacznie męski (zespół Reifensteina) à tu atrofia jąder,
spodziectwo, ginekomastia, azoospermia i niepłodność· Fenotyp typowo męski wraz z jednoczesną bezpłodnością i ginekomastią
o Zaburzeniami metabolizmu testosteronu w tkankach obwodowycho Zaburzeniam syntezy, wydzielania i odpowiedzi na działanie hormonu anty-Mullerowkiego
§ A hormon anty-mullerowski zapobiega rozwoju macicy i jajowodów, a jest wydzielanyprzez komórki Sertolego
Zmiany wsteczne
Zanik jądra
· Przyczynyo Genetycznieà z. Klinefelterao Przewlekłe zapalenieo Wnętrostwoo Podeszły wiek (miażdżyca)o Wyniszczenie i awitaminozęo Niedoczynność przysadki
Zapalenie (Orchitis)· Może być krwiopochodne lub powstaje przez ciągłość w następstwie zapalenia najądrza (epididymitis),
które jest znacznie częściej
© Copyright by $taś
V1 - 5 -
Nieswoiste zapalenia najądrze i jądra
· Najczęstszą przyczyną są bakterie Gram-ujemne.· Do zapalenia najądrza (i jądra) dochodzi drogą naczyń limfatycznych lub prze nasieniowód, gdy istnieje już
zapalenie w układzie moczowym (zapalenie gruczołu krokowego, cewki moczowej pęcherza)
Zapalenie jądra w przebiegu świnki
· Orchitis parotidea· U dzieci to powikłanie występuje rzadko. Po pokwitaniu sięga 20-30% przypadków
Zapalenia najądrza w przebiegu rzeżączki
· Występuje pod postacią ostrego, nieswoistego, ropnego zapalenia z tworzeniem ropni
Kiłowe zapalenie jądra i najądrza
· Orchoepididymitis luetica· W kile wrodzonej i nabytej· Krętki można wykazać w jądrach prawie w każdym przypadku kiły· Tutaj napierw zajęte jest jądro, a potem rzadko najądrze· Histologicznie występują dwie postaci zapalenia jądra:
o Rozległe zapalenie śródmiąższowe z włóknieniemo Pojedyncze lub mnogie kilaki
Gruźlicze zapalanie jądra i najądrza
· Gruźlica zwykle występuje najpierw w najądrzu, a dopiero później w jadrze (odwrotnie niż w kile)· Histologicznie widoczne typowe gruzełki gruźlicze. Zmiany zwykle pojawiają się jednostronnie, najpierw w
ogonie najądrza i stopniowo zajmują całe najądrze.
Ziarniniakowe zapalenie jądra
· Orchitis granulomatosa· Prawdopodobnie autoimmunologiczne· Manifsuje się bolesnym powiększeniem jądra lub występuje jako bezbolesne stwardnienie, co może budzić
podejrzenie guza nowotworowego jądra
Ziarniniak plemnikowy najądrza
· Granuloma spematicum epididymis· To ziarniniakowy odczyn zapalny na obecność plemników w tkance śródmiąższowej jądra, które dostały się
tam wskutek urazu lub zapalenia niszczącego ściany kanalików
Zmiany naczyniowe
Skręt (Torsio)
· W wyniku nagłego skręcenia się powrózka nasiennego (np. przy gwałtownym ruchu lub wysiłku), gdynaczynia żylne i tętnicze ulegają zaciśnięciu
· Do skrętu usposabiają:o Wysokie zawieszenie jądra
§ Skręt głównie dotyczy niezstąpionego jądra,o Nadmierna ruchomość jądra np. przy braku więzadeł mosznowych, tylnej krezki jądra lub więzadła
Hucka (gubernaculum testis)
· Do skrętu dochodzi w tej części powrózka, która leży wolno w obrębie osłonki własnej
© Copyright by $taś
V1 - 6 -
· Skrętowi towarzyszy intensywny ból i obrzęk jądra à w ciągu kilku godzin dochodzi do martwicy à zawałkrwotoczny
Zawał
· Głównie zawał blady (?)
Nowotwory ogólnie· Większość wywodzi się z nabłonka rozrodczego (nowotwory germinalne)· Pozostałe z podścieliska gonad i sznurów płciowych (niegerminalne)· Niewielki odsetek stanowią nowotwory z układu chłonnego i guzy przerzutowe
Nowotwory germinalne jąder· To najczęstsze nowotwory jąder (90-95%)· Większość to guzy bardzo złośliwe które wcześnie dają przerzuty
o Do niezłośliwych zaliczamy tylko zmianę prekursorowi i potworniaka dojrzałego· To nowotwory z komórek nabłonka plemnikotwórczego kanalików nasiennych, tzn. z nabłonka rozrodczego· Ze względu na rokowanie i strategię leczenia dzieli się je na nasieniaki i guzy nienasieniakowe (GNN)
§ Nasieniaki są bardzo wrażliwe na radioterapię , GNN raczej nie§ GNN ma gorsze rokowanie niż nasieniak
· Komórki nabłonka plemnikotwórczego kanalików nasiennych są wielopotencjalne à nowotwory z nich sięwywodzące mogą się więc fenotypowo różnicować w różnych kierunkach dając różnorodną mozaikęzmian morfologicznych
· Klasyfikacja:
o Zmiana prekursorowa§ Wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych (IGCN)
o Guzy histologicznie jednorodne (40%)§ Nasieniak (seminoma)§ Nasieniak spermatocytowy§ Rak zarodkowy (carcinoma embryonale)§ Nowotwór pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumour)§ Nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)§ Potworniak (teratoma)
· Dojrzały (maturom)· Niedojrzały (immaturum)· Z transformacją złośliwą
§ Guzy histologicznie niejednorodne (60%)· Postacie mieszane guzów z nabłonka rozrodczego
o Odmiana: wielozarodkowiak (polyembryoma)
· Carcinoma embryonale przypomina niedojrzałe komórki płytki zarodkowej, teratoma przypomina dojrzałelub niedojrzałe tkanki somatyczne, struktury yolk sac tumor (YST) są podobne do tkanek pęcherzykażółtkowego, błon płodowych lub pozazarodkowej mezenchymy, a komórki seminoma przypominająpłodowe gonocyty (komórki prapłciowe)
· Neoplasma in situ to tutaj wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych (IGCN)o Komórki tego nieinwazyjnego nowotworu nie różnią się od komórek seminoma
· Histogeneza guzów germinalnych
© Copyright by $taś
V1 - 7 -
· Nasieniak jest prekursorem pozostałych nowotworów geminalnych (z wyjątkiem seminomaspermatocyticum i potworniaków oraz YST u dzieci)
· Guzy germinalne nienasieniakowe (YST, choriocarcinoma, teratoma) mogą rozwinąć się bezpośrednio zcarcinoma embryonale)
· Raki zarodkowe i potworniaki złośliwe występują u osób młodszych (między 20-30 rż), nasieniaki u niecostarszych (po 40 rż), a nasieniaki spermatocytowe po 50 rż
· Czynniki ryzykao Wnętrostwoo Dysgenezja jąder
§ U około 25-30% chorych z dysgenezją gonad wystąpi gonadoblastoma, z którego możerozwinąć się inwazyjny guz germinalny
o uprzednio rozpoznany guz jądrao Czynniki genetyczne
· Klinikao Chorzy z guzami germinalnymi jąder zgłaszają się albo z powodu bezbolesnego guza, albo
obrzmienia jądra i bólu, albo z powodu objawów związanych z przerzutami.o Przerzuty najczęściej do zaotrzewnowych węzłów chłonnych okołoaortalnych, a następnie
śródpiersiowycho Rozsiew drogą krwionośną prowadzi głównie do przerzutów w płucach, a także mózgu i wątroba
§ W przeciwieństwie do pozostałych choriocarcinoma daje przerzuty głównie drogą naczyńkrwionośnych, szczególnie do płuc i wątroby
· Guzy germinalne jąder wydzielają hormony polipeptydowe i enzymy np. AFP, hCG, LLDHo Wzrost hCG w surowicy krwi w choriocarcinomao Poziom AFP wzrasta w surowicy krwi chorych z yolk sac tumor (a także u chorych z carcinoma
hepatocellulare)
Wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych
· Intratubular germ cell neoplasia – IGCN· To odpowiednik śródnabłonkowej neoplzji dużego stopnia w innych lkalizacjach· Jest ograniczona do nabłonka plemnikotwórczego kanalików nasiennych· Błona podstawna kanalików nie jest nacieczona· Komórki IGCN są bardzo podobne do komórek nasieniakaà jeżeli komórki te wypełnią kanaliki i powodują
ich rozszerzenie, mówimy o seminoma intratubulare· U połowy przypadków progresja do inwazyjnego guza w ciągu 5 lat od rozpoznania
© Copyright by $taś
V1 - 8 -
Nasieniak
· Seminoma· To najczęstszy germinalny guz jądra (50% guzów)
o Natomiast guz jajnika o identycznej budowie to rozrodczak (dysgerminoma)
· Występuje później niż guzy nienasieniakowe· Często w jądrach niezstąpionych występuje· Mikroskopowa budowa nasieniaka
o Komórki nowotworowe zawierają glikogeno W błonie komórkowej i cytoplazmie obecność łożyskowej alkalicznej fosfatazyo Komórki nowotworowe tworzą lite pola o monotonnym wyglądzie porozdzielane pasmami tkanki
łącznej z naczyniami włosowatymi i naciekami z limfocytów (gł T)o Często ogniska martwicy skrzepowejo 10-20% zawiera komórki syncycjotrofoblastu (duże wielojądrowe komórki), rozsiane wśród koórek
nowotworowych à syncycjotrofoblast zawiera hCG à w tych przypadkach podwyższony poziomhCG w surowicy krwi
· Klinikao To bezbolesny guz jądra, któremu czasem towarzyszy ginekomastia (gdy ↑hCG)o Nasieniak długo pozostaje ograniczony do jądra, osłonka jądra rzadko jest nacieczonao To wybitnie promienioczuły nowotwór złośliwyà można go wyleczyćo Obfity naciek z limfocytów w utkaniu guza związany jest z lepszym rokowaniem, wysoki poziom
hCG z gorszym
· Leczenieo Orchiectomia (usunięcie jąder) + radioterapia na okolicę węzłów chłonnych okołoaortalnych i
wokół żyły głównej
Nasieniak spermatocytowy
· Seminoma spermatocyticum
· Nie wywodzi się z IGCN· Nie ma związku z wnętrostwem· Rośnie wolno i prawie nigdy nie daje przerzutów· Po orchiektomii rokowanie jest bardzo dobre· Nie powinno się stosować radio- ani chemioterapii· Histologicznie, w przeciwieństwie do monotonnego obrazu w nasieniaku, obraz mikroskopowy jest
różnorodnyo W cytoplazmie nie stwierdza się też glikogenu
Rak zarodkowy
· Carcinoma embryonale· To rzadki nowotwór złośliwy wśród guzów germinalnych histologicznie jednorodnych (3%), natomiast
występuje bardzo często jako składnik guzów mieszanych (87% guzów nienasieniakowych)· Morfologia
o guz nieostro odgraniczonyo Komórki rakowe mogą tworzyć
§ lite pola o dużej kohezji (typ lity)§ cewki, pęcherzyki i gruczoły wyścielone kostkowym lub walcowatym nabłonkiem (typ
gruczołowy)§ brodawki (typ brodawkowaty)
o w przeciwieństwie do seminoma nie są widoczne granice międzykomórkoweo Najważniejsze cechy
§ Duży polimorfizm komórek nowotworowych§ Rozległe ogniska martwicy koagulacyjnej§ Ogniska krwotoczne§ Liczne, często patologiczne mitozy
o Często stwierdza się podwyższony poziom hCG w surowicy krwi (w 60%)
· Niekorzystne czynniki rokowniczeo Wysoka frakcja komórek nowotworowych w fazie S
© Copyright by $taś
V1 - 9 -
o Aneuploidiao Nacieczenie naczyń krwionośnych i limfatycznycho Duża liczba naczyń włosowatych w guzieo Obecność choriocarcinmao Większość utkania typu carcinoma embryonale w guzie mieszanymo Wysoki przedoperacyjny poziom AFP
Nowotwór pęcherzyka żółtkowego
· Yolk sac tumour; tumour sacci vitellini; guz zatoki endodermalnej; rak zarodkowy typu dziecięcego
· To złośliwy nowotwór którego komórki różnicują się w kierunku struktur pęcherzyka żółtkowego· To najczęściej występujący złośliwy nowotwór jąder noworodków i dzieci· Występuje on od urodzenia do 8 rż, głównie ok. 18 miesiąca życiaà u dzieci występuje w postaci czystej
o u dorosłych jest on składnikiem guzów germinalnych nienasieniakowych (postacie mieszane)
· morfologiao najczęściej mikrotorbielkowaty typ utkaniao charakterystyczne ciałka Schiller-Duvala (ciałka kłębkowate)
§ występują w ok. 50% przypadków§ zbudowane z centralnie umiejscowionego naczynia krwionośnego otoczonego prze
kołnierz luźnej tkanki łącznej, którą otaczają komórki nowotworowe; a wszstko to wewnątrztorbielowatej przestrzenià całość przypomina kłębek
o w komórkach i pozakomórkowo spotyka się ciałka hialinoweo komórki nowotworowe mogą tworzyć różne układy m.in. typ pęcherzyka żółtkowego à w tym
typie komórki które to wyścielają zawierają AFP à czyli obecność AFP w guzach germinalnychprzemawia za obecnością komponentu typu yolc sac tumour
§ prawie w każdym przypadku yolk sac tumour stwierdza się podwyższony poziom AFP wsurowicy
o inną cechą mikroskopijną są pozakomórkowe złogi błon podstawnych
· Rokowanie u dzieci jest dobre
Nabłoniak kosmówkowy
· Choriocarcinoma, chorionepithelioma, kosmówczak złośliwy· To bardzo złośliwy guz jądra (złe rokowanie) różnicujący się w kierunku tkanek pozazarodkowych takich jak
cyto – i syncycjotrofoblast· Bardzo rzadko w postaci czystej, częściej w mieszanej· Też np. w macicy, jajniku
· Morfologiao To mały miękki guzek ale bardzo złośliwyo Rozległe zmiany krwotoczne i duże pola martwicyo Obecność hCGo Zwracają uwagę wybitnie wyraźne cytologiczne cechy złośliwości jąder szczególnie typu
syncycjotrofoblastuo Komórki nowotworowe bardzo często naciekają naczynia krwionośne
· Klinikao Większość chorych zgłasza się z powodu objawów związanych Z PRZERZUTAMI, które nastąpiły
drogą naczyń krwionośnych, tzn. do mózgu, płuc i wątrobyo Poziom hCG w surowicy krwi jest wysoki, co może wywoływać objawy ginekomastii lub
thyreotoxicosis (krzyżowa reakcja hCG i TSH)
Potworniak
· Teratoma· To takie guzy germinalne, w których budowie można wyróżnić komórki i tkanki wywodzące się z więcej niż
jednego listka zarodkowego· U noworodków i dzieci to drugi co do częstość germinalny guz jądra· U dorosłych występuje jako składnik guzów germinalnych histologicznie niejednorodnych
· W zależności od budowy histologicznej, stopnia zróżnicowania są to nowotwory łagodne lub złośliwe)
© Copyright by $taś
V1 - 10 -
o Potworniak dojrzały (Teratoma maturum)· Dobrze zróżnicowane, dojrzałe komórki takie jak chrząstka, pasma mięśni gładkich, pnie
nerwowe, nabłonki, przydatki skórne, zęby, kości, siatkówka oka itp.· U dziecka jest nowotworem łagodnym; u dorosłych rokowanie jest niepewne
o Torbiel skórzasta (cystis dermoidalis)· To odmiana dojrzałego potworniaka· W jądrze rzadko, częściej w jajniku· Makroskopowo to torbiel wypełniona żółtawymi, tłustymi masami, często z domieszką
włosów + gruczoły łojowe i inne przydatki skórne
o Potworniak niedojrzały (teratoma immaturum)· Czyli obecność niedojrzałych tkanek· To nowotwór złośliwy
o Potworniak z transformacją złośliwą· Też złośliwy· Wyraźnie złośliwy składnik tego raka może być gruczolakorakiem, rakiem
płaskonabłonkowym, rakiem niezróżnicowanym lub mięsakiem
Postacie mieszane guzów germinalnych
· Stanowią 1/3 nowotworów germinalnych jądra, a około 60-70% nienasieniakowych nowotworówgerminalnych
· To nowotwory złośliwe· Najczęstsze kombinacje
o Teratoma + carcinoma embryonaleà zwany teratocarcinomao Carcinoma embryonale + seminomao Carcinoma embryonale + teratoma + yolk sac tumour
· Wielozarodkowiak (polyembryoma)o To odmiana postaci mieszanycho Zbudowany z tzw. ciałek embrioidalnych, które utworzone są z komponentu carcinoma
embryonale i yolk sac tumour
Nowotwory sznurów płciowych i podścieliska gonad· Rzadko występują (4%)· Występują w postaci czystej lub mieszanej
Guz z komórek Sertolego
· Sertolinoma, androblastoma
· Wywodzi się ze sznurów płciowych· Występują głównie w średnim wieku, ale (w odróżnieniu od guzów Leydiga) złośliwe guzy Sertolego mogą
pojawiać się u dzieci· W większości są łagodne (tylko 10% złośliwe)· Może produkować estrogeny, dlatego czasem ginekomastia jako pierwszy objaw· Morfologicznie o różnicowaniu w kierunku komórek Sertolego przemawia obecność wiązek filamentów
ułożonych wokół jądra komórkià tzw. włókienka Charcota-Bottchera
Guz z komórek Leydiga
· Leydigioma· Wywodzą się z podścieliska gonad, są hormonalnie czynne i wydzielają androgeny lub androgeny i
estrogeny· 80% występuje u dorosłych, pozostałe u dzieci (u których mogą wywoływać przedwczesną dojrzałość
płciową (pubertas praecox), a także ginekomastię)o Ale guzy występujące u dzieci są nowotworami łagodnymi
· Około 10% guzów u dorosłych ma przebieg złośliwy
© Copyright by $taś
V1 - 11 -
· Mikroskopowo w cytoplazmie komórek Leydiga występują charakterystyczne pałeczkowate krystaloidyRainkego
Ziarniszczak
· Granulosa cell tumor· Dwie postacie
o Dojrzała (adultus)§ W większości łagodne
o Młodzieńcza (juvenilis)§ Też łagodna (a jej odpowiednik w jajniku jest złośliwy)
Gonadoblastoma
· Zbudowany z dwóch typów komórek:o Dużych podobnych do nasieniakao Małych komórek podobnych do komórek Sertolego
Inne nowotwory jąder
Chłoniak złośliwy (Lymphoma malignum)
· To najczęstszy nowotwór jądra u mężczyzn po 60 rż· Zwykle to zmiana wtórna występująca w przebiegu uogólnionego chłoniaka· Złe rokowanie
Guz gruczolakowaty
· Mesothelioma benignym non papillare· Łagodny· To najczęstszy guz najądrza i powrózka nasiennego· Prawdopodobnie wywodzi się z międzybłonka· Twardy guzek <2cm
Torbiele i zmiany torbielowate
· Do najczęściej występujących należą:o Wodniak jądra (hydrocoele testis), czyli nagromadzenie surowiczego płynu między blaszkami
osłonki własnej jądrao Żylaki powrózka nasiennego (varicocoele) będące rozszerzeniem żył splotu wiciowatego w
mosznieo Torbiel nasienna (spermatocoele), która powstaje z kanalików najądrza i zawiera plemniki
GG rr uu cc zz oo łł kk rr oo kk oo ww yy
Zapalenia i zmiany naczyniowe
© Copyright by $taś
V1 - 12 -
Zapalenie gruczołu krokowego (prostatitis)
· Podziało Bakteryjne
§ Ostre· Głównie E. coli i inne G(-), Staphylococcus, Enterococcus· To ropne zapalenie, które leczy się antybiotykami
§ Przewlekłe· Jej przyczyną są te same bakterie co w ostrym· Mogą one zagnieździć się w tkance gruczołowej, ponieważ antybiotyki penetrują
ją z trudem· Bakterie z prostaty mogą zakażać inne elementy à dlatego przewlekłemu
zapaleniu często towarzysz inne nawracające zapalenia układu moczowego
o Niebakteryjne§ To najczęstsze zapalenie stercza§ Nieznana etiologia§ Przebieg podobny do przewlekłego bakteryjnego ale różnice to
o Posiewy z wydzieliny ze stercza są ujemneo Zapalenie nie ma związku z nawracającymi
zakażeniami układu moczowego
Ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego
· Prostatitis granulomatosa· Postacie
o Nieswoiste zapalenie ziarniniakoweà najczęściejo Ziarniniak w następstwie biopsjià też stosunkowo częstoo Zakaźne zapalenie ziarniniakoweo Systemowe (alergiczne) zapalenie ziarniniakowe
N I E SW OI S TE Z AP A LE NI E Z I AR NI NI A KO WE
§ Możliwe przyczyny· Przedostająca się do podścieliska wydzielina z fragmentami martwiczo
zmienionych komórek z zablokowanych, rozdętych i pękniętych przewodów· Toksyny bakteryjne
§ Symuluje raka (podobne wyniki badania per rectum, usg i PSA też podwyższone)§ Brak martwicy skrzepowej
Z I AR NI N I A K I W N AS TĘP ST WI E B I O P SJ I
§ W następstwie biopsji pojawiają się charakterystyczne ziarniniaki nekrobiotyczne§ Pojawiają się od kilku dni do kilkudziesięciu miesięcy po zabiegu (zwykle wykrywane
przypadkowo)§ Ziarniniaki nekrobiotyczne zbudowane są z ogniska martwicy włóknikowatej otoczonej
palisadą z komórek nabłonkowatych
Zmiany zakrzepowe i zawały
· U osób unieruchomionych możliwa zakrzepica okołosterczowego splotu żylnego à oderwanie zakrzepu àzatory tętnicy płucnej
· Zawały w następstwie zmian naczyniowych (miażdżyca, guzkowe zapalenie tętnic)· A małe zwały w ok. 20% prostat operowanych z powodu rozrostu guzkowego
© Copyright by $taś
V1 - 13 -
Zmiany rozrostowe
Guzkowy rozrost stercza
· Hyperplasia nodularis prostatae· To powiększenie gruczołu z następowym utrudnieniem w oddawaniu moczu· Powiększenie stercza jest spowodowane rozrostem komórek nabłonkowych i podścieliska pod postacią
guzkówo Rozrost głównie w strefie okołocewkowej gruczołu à tu głównie guzki stromalne (twarde, szaro-
białawe guzki)o Ale również często w okolicy przejściowej à tu głównie guzki nabłonkowe, które stanowią później
główną masę rozrostu (guzki te są miękkie, żółtawo-różowe, a z ich powierzchni sączy sięwydzielina)
· Etiopatogenezao Główna rola androgenów, ale też i estrogenyo Centralną rolę odgrywa dihydrotestosteron (DHT)à on pobudza syntezę odpowiednich czynników
wzrostu, a te działają mitogennie (pobudzają proliferację) na komórki podścieliska i komórkinabłonkowe
§ Inhibitor 5-α-reduktazy (enzym niezbędny przy powstawaniu DHT) powoduje zmniejszeniestercza u niektórych chorych
· Morfologiao Rozrastając się wokół proksymalnego odcinka sterczowej części cewki moczowej guzki uciskają ją,
tak że niekiedy jej światło staje się wąską szczelinąo Makroskopowo gruczoł krokowy jest powiększony (50-200 g)o Mikroskopowo rozrostowi ulega tkanka gruczołowa oraz podścielisko (fibrocyty i miocyty gładkie)
· Klinikao Rozrost stercza nie jest uważany za stan przedrakowyo Powierzchnia gruczołu gładka, granice wyraźne, konsystencja elastyczna
o W początkowym okresie występują zaburzenia w oddawaniu moczu (częstomocz, zwykle najpierwnocny, dyzunia, trudności w rozpoczęciu oddawania moczu, parcia naglące) związane zezwężeniem sterczowego odcinka cewki moczowej
o Następnie dochodzi do zalegania moczu w pęcherzu moczowym z następowym zakażeniem izapaleniem pęcherza
o Jednocześnie rozwija się rozstrzeń pęcherza, vesica urinaria trabecularis, a także uchyłki pęcherzao Uniesiony do góry trójkąt pęcherza wywołuje zagięcie moczowodu prowadząc do zastoju moczu,
poszerzenia moczowodów i wodonercza (hydronephrosis) à czego konsekwencją może byćwstępujące odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) i niewydolność nerek
o Objawy kliniczne są następstwem oddziaływania trzech czynników:§ Mechanicznego zwężenia§ Dynamicznego zwężenia (zwiększone napięcie mięśni pęcherza i cewki moczowej, które
można obniżyć podając leki blokujące receptory α1-adrenergiczne)§ Zmian występujących w mięśniu wypielaczu pęcherza (rozrost, przerost, włóknienie)
Nowotwory
Rak gruczołu krokowego
· Carcinoma prostatae· W ponad 95% to gruczolakorak
· Epidemiologiao Zachorowalność rośnie wraz z wiekiemà po 60 rż prawdopodobieństwo 1/6
· Rak utajony (carcinoma latens)
© Copyright by $taś
V1 - 14 -
o To rak bezobjawowy stwierdzany przypadkowo w czasie sekcji zwłok lub badania sterczausuniętego z innych powodów
o Występuje u 80% mężczyzn w wieku 80 lat
· W Polsce rak stercza jest trzecim najczęstszym nowotworem u mężczyzn (po raku płuca i raku jelitagrubego)
· Hyperplasiia nodularis prostatae nie jest czynnikiem zwiększonego ryzyka dla RS, pomimo że możewystępować razem z rakiem w tym samym gruczole krokowym
· Wewnątrznabłonkowa neoplazja sterczowa – PIN§ to zmiana prekursorowi raka stercza§ Składają się na nią
· Proliferacja komórek nabłonka wydzielniczego cewek gruczołowych· Zmiany cytologiczne (polimorfizm) tych komórek· Zaburzenie architektury nabłonka cewek gruczołowych
§ Nie nacieka podścieliska§ PIN to zmiana wewnątrznabłonkowa otoczona od zewnątrz przez warstwę komórek
podstawnych i nieuszkodzoną błonę postawną nabłonka gruczołowego
§ Obejmuje zmiany cytoarchitektoniczne nabłonka określane dawniej mianem dysplazji(małego, średniego i dużego stopnia) oraz raka przedinwazyjnego
§ Zmianom nabłonka od PIN małego stopnia, poprzez PIN stopnia dużego, aż dogruczolakoraka z mikroinwazją towarzyszą:
§ Narastający polimorfizm jąder§ Powiększenie jąderek§ Zwiększona aktywność mitotyczna§ Utrata cech wydzielniczych,§ wreszcie zniszczenie komórek warstwy podstawnej nabłonka
§ W PIN znajduje się całkowita lub pofragmentowana warstwa podstawna, wgruczolakoraku jej nie ma
§ W ok. 40% przypadków, w których stwierdzono PIN dużego stopnia, po roku występujeinwazyjny rak
· Gruczolakorak inwazyjnyo W 70% powstaje w strefie obwodowej gruczołu, zwykle w jego tylnej części (dlatego może być
wykryty badaniem per rectum)o W większości są to gruczolakoraki o dużym, średnim lub niskim stopniu zróżnicowaniao Do najważniejszych cech cytologicznych komórek rakowych należą powiększenie jądra i
obecność jednego lub dwóch dużych jąderek. Polimorfizm jąder i komórek jest niewielki, mitozynieliczne
o Cewki gruczolakoraka są zwykle stłoczone nieregularnie na jakimś obszarze stercza, leżą bliskosiebie, tzn. podścielisko między nimi jest bardzo skąpe
o Cewki te mają nieregularne obrysyo W większości przypadków występuje naciekanie torebki stercza i znajdujących się tam naczyń
chłonnych i krwionośnycho Częstą zmianą jest naciekanie perineurium i pni nerwowycho Diagnostyce
§ Szczególnie w biopsjach gruboigłowych, w których materiału do badania jest bardzomało, pomaga wykonanie reakcji immunohistochemicznej z przeciwciałami
· Przeciwko cytokeratynom o dużym ciężarze cząsteczkowym· Przeciw p63· Przeciw α-metylacyl-CoA – racemazie
o Stopień histologicznej złośliwości guza wyznacza stopień jego zróżnicowania§ Ocena stopnia histologicznej złośliwości wg systemu Gleasona
· Bierze on pod uwagę stopień architektonicznego zróżnicowania raka, który zależyod:
o morfologicznego obrazu cewek gruczołowych i granicy guza zotoczeniem
o stopnia naciekania podścieliska
· to jedyny system spośród wszystkich oceniających stopień złośliwościnowotworów, który uwzględnia heterogenność obrazu histopatologicznego
© Copyright by $taś
V1 - 15 -
· w systemie tym wyróżnia się 5 stopni (stopień 1 oznacza raka bardzo dobrzezróżnicowanego, a stopień 5 oznacza raka nisko zróżnicowanego, który nie tworzycewek gruczołowych i nacieka podścielisko różnej wielkości gniazdami)
· ponieważ utkanie histologiczne większości raków jest heterogenne, w systemieGleasona nadaje się stopień za dominujący typ obrazu histologicznego orazosobno za ten typ utkania, którego jest mniej à dodając obie cyfry otrzymujemysumę punktów w systemie Gleasona
o minimalnie 2à gdy najbardziej zróżnicowane guzyo max 10 à to najbardziej niezróżnicowane guzy wykazujące podobny
obraz na całym obszarze
o Diagnostyka§ Rozpoznanie RS (raka stercza) ustala się najczęściej biopsją gruboigłową, niekiedy w materiale
pobranym w czasie resekcji przezcewkowej (TUR) lub w czasie operacji radykalnej· BAC stosowana jedynie przy diagnostyce przerzutów i wznowy lokalnej
§ Ocena poziomu PSA w surowicy krwi· Norma 4.0 ng/mLà ale poziom ten zależy od wieku· Podwyższony poziom PSA w surowicy nie jest jednoznaczny z rozpoznaniem RS bo
jakakolwiek zmiana patologiczna, która uszkadza tkankę stercza, może spowodowaćdyfuzję PSA do krwiobiegu
o np. w prostatitis, hyperplasia prostatae, a nawet po ucisku gruczołukrokowego w czasie badania per rectum
· Też nawet 40% chorych może mieć prawidłowy poziom PSA w stadium A i B RS· Ale mimo to PSA jest bardzo dobrym wykładnikiem stanu RS, nawrotu lub cofania się
zmian
§ Wartość oceny PSA w surowicy krwi jest największa wspólnie z badaniem per rerum iprzeodbytniczą ultrasonografią, a wartość graniczna PSA powinna być interpretowanaostrożnie
§ Jeżeli po operacji radykalnej guza w stadium B poziom PSA w surowicy zostaje podwyższonyświadczy to o istniejących przerzutach
§
o Przerzuty§ Szerzy się przez bezpośredni naciek tkanek otaczających, a także drogą naczyń krwionośnych i
chłonnych§ Przerzuty najczęściej do:
· Węzłów chłonnych miednicy małej (70%)· Kości (70%)
o szczególnie kręgosłup lędźwiowyo są to przeważnie przerzuty osteoblastyczne, ale mogą być też osteolityczne
· Płuc (45%)
o Ocena zaawansowania klinicznego nowotworu§ Klasyfikacja TNM jest w tym wypadku skomplikowana, prostsza i w powszechnym użyciu jest
klasyfikacja wg Whitmore’a
§ Klasyfikacja Whitemore’ao Stadium Aà zmiana mikroskopowa (niepalpacyjna) ograniczona do sterczao Stadium Bà guz palpacyjny ograniczony do sterczao Stadium Cà guz naciekający torebkę i tkanki sąsiadująceo Stadium Dà obecność przerzutów (do węzłów chłonnych lub odległych)
· Dodatkowo w każdym stadium wyróżnia się jeszcze dwie podgrupy: A1 (gdypojedyncze ognisko raka zajmuje <5% tkanki badanej) i A2 (gdy mnogie ogniskazajmują >5%)
o Klinika§ Chorzy w stadium A i B zwykle nie mają objawów, ponieważ rak rośnie w strefie obwodowej
gruczołu z dala od cewki moczowej. Zmiana zostaje wykryta ze względu na podwyższonypoziom PSA lub badanie per rectum
§ Chorzy w stadium C lub D zgłaszają się z powodu trudności w oddawaniu moczu, dyzunii,częstomoczu lub krwiomoczu
Przychodzi facet do lekarza zteczką wyników badań.Lekarz przegląda, przegląda,przegląda i w końcu mówi:- Mam dla pana dwiewiadomości dobra i złą.Na co pacjent:- To ja tę zła najpierw poproszę.- Ma pan raka prostaty...- Ooch!... A ta dobra?- Rozejdzie się po kościach....