30. Cycek ver2

© Copyright by $taś

V2 - 1 -

Gruczoł sutkowy u kobiet

GRUCZOŁ SUTKOWY U KOBIET

PodstawyZapalenia i zmiany wsteczne

Ostre ropne zapalenie sutkaOkołoprzewodowe zapalenie sutkaZapalenie plazmatycznokomórkowe sutkaRozstrzenia przewodów wyprowadzających sutkaZiarniniakowe zapalenie zrazików sutkaGruźlica sutkaSarkoidoza sutkaZapalenie silikonowe sutkaMartwica tkanki tłuszczowej

Zmiany włókniste i torbieleZmiany włóknisto torbielowate sutka

Zmiany proliferacyjneGruczolistość włókniejąca (szkliwiejąca)Gwiaździsta bliznaRozrost nabłonka

Nowotwory nabłonkoweRak sutka

Rak nieinwazyjnyRak inwazyjny (naciekający)Rak Pageta; choroba Pageta brodawki sutkowej

Brodawczak śródprzewodzącyBrodawczakowatość kwitnąca brodawki sutka

Nowotwory nienabłonkoweMięsaki (Sarcomata)Chłoniak złośliwy nieziarniczyNowotwory nienabłonkowe łagodne

Nowotwory mezynchymalno-nabłonkoweWłókniako-gruczolak (Fibroadenoma)Guz liściasty (Tumour phylloides)

Przerzuty nowotworowe do sutka

GRUCZOŁ SUTKOWY MĘŻCZYZN

Rak sutka męskiegoGinekomastia

PP oo dd ss tt aa ww yy

· Sutek (mamma) czyli gruczoł mlekowy (glandula lactifera) lub sutkowy (glandula mammaria) zwanypotocznie piersią to zmodyfikowany gruczoł potowy pokryty skórą i tkanką podskórną

· Gruczoł sutkowy zbudowany jest z 15-25 płatów à każdy płat jest zaopatrzony w jeden przewódmlekonośny (wyprowadzający), który przed swym ujściem na brodawce sutkowej rozszerza się w zatokęmleczną (sinus lactiferus). Zatoki te kończą się u podstawy brodawki zwężeniem.

o Przewód wyprowadzający dzieli się na przewody segmentalne, subsegmentalne, a te na małeprzewodu zewnątrz- i wewnątrzzrazikowe

§ od przewodów wewnątrzzrazikowych odchodzą lite, nieczynne zawiązki pęcherzykówwydzielniczych otoczone komórkami mioepitelialnymi.

§ Końcowy przewodzik śród- i zewnątrzzrazikowy wraz z należącymi do niego zawiązkamipęcherzyków wydzielniczych zwany jest końcową jednostką przewodowo-zrazikową (TDLU)

§ TDLU to podstawowa jednostka morfologiczno-czynnościowa sutka· Większość zmian patologicznych, w tym większość raków, bierze początek właśnie

z TDLU

· Większość zmian patologicznych sutka to zmiany niezłośliwe· Rak sutka to najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet· Najwięcej kobiet zgłasza się z powodu:

o 40%à zmiany włóknisto-torbielowate sutka (laesiones fibrowo-cysticae mammae),o 7%à włókniako-gruczolak (fibroadenoma),o 10%à rak sutka

ZZ aa pp aa ll ee nn ii aa ii zz mm ii aa nn yy ww ss tt ee cc zz nn ee

Ostre ropne zapalenie sutka

· Mastitis acuta, mastitis purulenta, mastitis puerperalis· To ostre ropne zapalenie sutka, które występuje przede wszystkim we wczesnym okresie laktacji· Bakterie typu S. aureus lub Streptococcus przenoszone są przez noworodka, którego jama nosowo-

gardłowa została zakażona po urodzeniu, wnikają zwykle przez szczelinowate pęknięcia brodawki· Po okresie karmienia ostre zapalenie sutka występuje rzadko


V2 - 2 -

Okołoprzewodowe zapalenie sutka

· Mastitis periductalis· Nie ma związku z laktacją· Jest znane również jako nawracający ropień okołobrodawkowy (abscessus subareolaris recurrens) lub

metaplazja płaskonabłonkowa przewodów mlecznych

· Występuje u większości kobiet palących papierosy· Nabłonek wielowarstwowy płaski rogowaciejący zbyt głęboko tapetuje zatoki, do których uchodzą

przewody wyprowadzające brodawki à prowadzi to do rozstrzenia à następnie pęknięcia ścianyprzewodów à przewlekłe i ziarniniakowe zapalenie w tkankach otaczających

Zapalenie plazmatycznokomórkowe sutka

· Mastitis plasmocallularis· To przewlekłe zapalenie które pojawia się po laktacji (zwykle długi okres po)· Widoczna jest hiperplazja nabłonka przewodów oraz obfity naciek z komórek plazmatycznych dookoła

przewodów i zrazików· Klinika

o We wczesnej fazie występuje ból, zaczerwienienie, obrzęk oraz wyciek z brodawki sutkao Po ustąpieniu objawów ostrego zapalenia pozostaje guzowate zgrubienie, utrzymuje się wyciek z

brodawki i może dojść do wciągnięcia brodawkio Zwykle towarzyszącym objawem są powiększone węzły pachowe

Rozstrzenia przewodów wyprowadzających sutka

· Ductectasiae mammae· Przypuszczalnie związane z zanikiem i inwolucją struktur wydzielniczo-przewodowych sutka, co prowadzi do

zastoju wydzieliny i przenikania lipidów przez ścianę przewodów à to wywołuje okołoprzewodowy odczynzapalny

· W odróżnieniu od fibrosis periductalis, nie stwierdzono tutaj związku rozstrzeni przewodów z paleniempapierosów

· Wewnątrz rozszerzonych przewodów widać m.in. komórki piankowate (histiocyty, makrofagi), zwane teżkomórkami siary (callulae colostri), oraz złuszczone komórki nabłonkowe

o Niektóre histiocyty zawierają ceroid (ochrocyty) posiadający właściwości autofluorescentycjneo W niektórych przypadkach może powstać ziarniniak cholesterolowy (granuloma cholesterolicum)

· Następstwem zmian zapalnych wokół przewodów jest włóknienie okołoprzewodowe (fibrosis periductalis)oraz hyperelastosis lub zwężenie albo całkowite zamknięcie światła przewodów przez ziarninę (mastitisobliterans)

· Klinika:o Wczesny objaw to powtarzający się wyciek z brodawki sutka, żółtawy lub brązowyo Rzadko zaczerwienienie i bólo Później nieregularne o nieostrych granicach guzowate czasem bolesne zgrubienie pod brodawką

Ziarniniakowe zapalenie zrazików sutka

· Mastitis lobularis granulomatosa· Występuje u kobiet które rodziły· Nieznana etiologia· Częściej u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne· Ziarniniaki zbudowane są z komórek nabłonkowatych, komórek olbrzymich wielojądrowych, limfocytów i

komórek plazmatycznych

Gruźlica sutka

· W wyniku krwiopochodnego rozsiewu· Jako odosobniony guz w sutku, o nieregularnym obrysie z obecnością martwicy serowatej, jamistym

rozpadem, obecnością przetok i włóknieniem

Sarkoidoza sutka

· Może wystąpić w przebiegu uogólnionej sarkoidozy (zwykle rozpoznana wcześniej niż zauważono zmiany wsutku)

· W sutku twardy guz o nieregularnym obrysie, czasami wraz z powiększonymi węzłami chłonnymipachowymi


V2 - 3 -

Zapalenie silikonowe sutka

· Mastitis siliconica· Silikon przesiąka do otaczających tkanek zarówno z torebki jak i z wnętrza protezy à w odpowiedzi tworzy

się torebka włóknista otaczająca protezę, co może prowadzić do deformacji piersi i jej stwardnienia· Silikon wywołuje przewlekły proces zapalny typu ziarniniaka resorpcyjnego z włóknieniem (ziarniniak

silikonowy sutka – granuloma siliconicum mammae

Martwica tkanki tłuszczowej

· Necrosis telae adiposae mammae; steatonecrosis; lipogranuloma· Zmiana ta jest ograniczonym ogniskiem martwicy tkanki tłuszczowej sutka z obecnością przewlekłego

odczynu zapalnego wokół· Najczęstszymi przyczynami są radioterapia i zabiegi chirurgiczne, ale też np. w wyniku urazu· Stwierdza się mały, bezbolesny, twardy, dość dobrze odgraniczony guz, skóra nad guzem może być

zaciągnięta i pogrubiała· Początkowo widoczne jest ognisko krwotoczne i martwica rozpływna tkanki tłuszczowej W części centralnej

może powstać jama zawierająca gęsty płyn i zmienione martwiczo fragmenty tkanki tłuszczowej.Ostatecznie pozostaje guzek o nieregularnym obrysie

ZZ mm ii aa nn yy ww łłóó kk nn ii ss tt ee ii tt oo rr bb ii ee ll ee

Zmiany włóknisto torbielowate sutka· Pojawiają się zwykle u kobiet od 20 rż do okresu menopauzy· To najczęściej występująca zmiana w sutku, zwykle obustronna, mikroskopowo stwierdzana u ponad

połowy kobiet· W etiopatogenezie kluczową rolę odgrywają wpływu hormonalne, w szczególności bezwzględny lub

względny (w stosunku do progesteronu) nadmiar estrogenów oraz zmieniony metabolizm sutka

· Występujące tu zmiany mikroskopowe nie są związane ze zwiększonym ryzykiem raka sutkao Większe ryzyko przy współistnieniu zmian proliferacyjnych

· Morfologiao Makroskopowo w tkance sutka widoczne różnej wielkości torbiele wśród białawo-szarawej tkanki

włóknistejo W obrazie mikroskopowym główne zmiany morfologiczne to:

§ torbiele (cystis),§ metaplazja apokrynowa,§ włóknienie,§ gruczolistość prosta (adenosis simplex)§ zwapnienia

· Klinikao Nieostro odgraniczone ogniska o wzmożonej spoistościo Często obustronne i wieloogniskoweo Rozpoznanie celowaną biopsją gruboigłową lub badaniem histologicznym wyciętej zmiany

ZZ mm ii aa nn yy pp rr oo ll ii ff ee rr aa cc yy jj nn ee

Gruczolistość włókniejąca (szkliwiejąca)

· Adenosis sclerosans· To łagodna zmiana która wywodzi się z TDLU· Charakteryzuje się zwiększoną liczbą nieregularnych, wydłużonych elementów gruczołowych wraz z

towarzyszącym rozrostem podścieliska i ma budowę lobulocentryczną· Zwykle u kobiet przed menopauzą· Jeżeli wstępuje przewaga utkania gruczołowego w zmianie to ma ona postać dobrze odgraniczonego

guzka, jeżeli przewaga tkanki szklisto-włóknistej to nieostro odgraniczona włóknista zmiana


V2 - 4 -

· W najbardziej obfitej w komórki postaci zwanej adenomatosis florida występuje proliferacja przewodzikóworaz pęcherzyków gruczołowych

· Niewielki wzrost ryzyka raka

Gwiaździsta blizna

· Cicatrix radiata· Większość tych zmian jest wielkości mikroskopowej, nie są wykrywane badaniem palpacyjnym lub

mammograficznym· Przypomina nieco małe ognisko naciekającego raka· Mikroskopowo gwiaździsta blizna jest zmianą złożoną. W jej skład mogą wchodzić rozrosty nabłonka,

gruczolistość, włóknienie i torbiele. W części centralnej występuje szkliwienie i elastora (ang. Complexsclerosing lesion)

Rozrost nabłonka

· Hiperplasia epithelialis, epithelioplasia; epitheliosis· Rozrost może dotyczyć przewodów lub zrazików· O rozroście mówimy, gdy w wyniku nadmiernej proliferacji lub zahamowania apoptozy komórek

wyścielających wymienione struktury liczba warstw nabłonka jest zwiększona (normalnie jedna warstwakom nabłonkowych i jedna niekompletna – kom mioepitelialnych)

· Morfologiao To zmiana mikroskopowa występująca w TDLU à makroskopowo ani klinicznie nie stwierdza się

zmiano Rozrost przewodowy zwykły

§ Np. fizjologicznie w ciążyo Rozrost przewodowy atypowyo Rozrost zrazikowy atypowy

NN oo ww oo tt ww oo rr yy nn aa bb łłoo nn kk oo ww ee

Rak sutka

· Wywodzi się w większości przypadków z nabłonka końcowej jednostki przewodowo-zrazikowej (TDLU)· To najczęstszy nowowór złośliwy u kobiet· Etiologia i patogeneza

o W patogenezie raka sutka odgrywają rolę czynniki§ genetyczne,

· podatność na wystąpienie raka sutka jest zwiększona u kobiet, które sąnosicielkami mutacji w niektórych genachà najczęściej dotyczy to mutacji BRCA1i BRCA2 à odpowiadają one za 3-8% raków sutka (ale 40% uwarunkowanychrodzinnie)

o BRCA1 i BRCA zwiększają również ryzyko raka jajnika (BRCA1 bardziej)o Też geny

§ CHEK2§ TP53 (zespół Li Freumeni)§ ATM§ PTEN (zespół Cowdena)§ LKBI (zespół Peutz-Jeghersa)

§ hormonalne· Bral równowagi hormonalnej z wyraźnym nadmiarem estrogenów jest jednym z

najważniejszych czynników w patogenezie raka sutka

§ Środowiskowe

· Proces transformacji nowotworowejo Nabłonek prawidłowy à hiperplazja (niewrażliwość na apoptozę i czynniki hamujące wzrost,

samowystarczalność w pobudzeniu się do wzrostu à atypowa hiperplazja à carcinoma in situ àrak inwazyjny


V2 - 5 -

· Rak sutka częściej występuje w piersi lewej niż prawej, głównie w obrębie górnego zewnętrznegokwadrantu

· Uważa się że wszystkie raki sutka (z wyjątkiem raka Pageta i niektórych rzadko występujących typów rakaprzewodowego) wywodzą się z TDLU

§ Czyli nazwa rak przewodowy czy zrazikowy jest czysto opisowa i nie niesie ze sobąznaczenia patogenetycznego

· Czynniki ryzykao Płeć

§ Głównie kobietyo Wiek

§ Głównie starsze kobiety >50rżo Predyspozycje genetyczneo Geografiao Rak drugiej piersi i rak trzonu macicyà zwiększają ryzykoo Choroby proliferacyjne sutka

§ Głównie hyperplasia atypiao Okres od pierwszej do ostatniej miesiączki

§ Większe ryzyko gdy wcześnie pierwsza miesiączka (menarche) i późno menopauzao Porody

§ Większe ryzyko u kobiet które nie rodziły§ Większe u kobiet które pierwsze dziecko urodziły w późnym wieku (>30rż)

o Otyłośćo Doustne środki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępczaà zwiększają ryzykoo Karmienie piersiąà im dłużej tym mniejsze ryzykoo Ćwiczenia fizyczna

§ Gdy aktywność fizyczna tym mniejsze ryzykoo Wpływy czynników oddziałujących in uteroo Dieta, używki i czynniki środowiskowe

§ Większe ryzyko przy diecie wysokotłuszczowej i wysokobiałkowej§ Pestycydy i mykotoksyny§ Nadmierne picie alkoholu zwiększa ryzyko

o Promieniowanie jonizująceà wzrost ryzykao Rasa

§ Większe ryzyko u kobiet rasy białej§ Ale poniżej 40 rż sytuacja jest odwrotna

· Typy histopatologiczne

o Carcinoma non invasivum (15-30%)§ Intraductale – 80%§ Labulare in situ – 20%

o Carcinoma invasivum (70-85%)§ Ductale (NOS) – 75-80% à inaczej rak przewodowy bez szczególnych cech

mikroskopowych§ Lobulare – 10%§ Tubulare et cribiforme (6%)§ Mucinosum (gelatinosum) -2%§ Medullare – 2 %§ Papillare, apocrinale, neuroendocrinale, clarocellulare, secretans

· Tzw rak zapalny (carcinoma inflammatorium) jest określeniem klinicznym takiego raka, w którym skóra nadguzem jest zaczerwieniona (rumień) i pogrubiała, okolica guz nadmiernie ocieplona i bolesna, coprzypomina stan zapalny

Rak nieinwazyjny

· Czyli carcinoma non invasum; carcinoma in situ· W raku nieinwazyjnym komórki nowotworowe rosną w nabłonku przewodów sutka (neoplazja

śródprzewodowa) lub wypełniają pęcherzyki gruczołowe I przewodziki końcowe zrazików (neoplazjaśródnabłonkowa zrazikowa), ale nie naciekają podścieliska

· Rak śródprzewodowy (ductal carcinoma in situ – DCIS)o To często zmiana wieloogniskowao Zwykle w jednym sutku występuje


V2 - 6 -

o Leczenie chirurgiczne§ W wyborze metody pomaga indeks Van Nuys, który bierze pod uwagę

· G – stopień histologicznej złośliwości· Średnica· Margines· Wiek chorej

o Morfologia§ Rosną w nabłonku wyścielającym przewodu sutka, mogą tapetować również pęcherzyki

zrazików (tzw. kanceryzacja zrazików), ale nie naciekają błony podstawnej nabłonka ioczywiście otaczającego podścieliska

§ To klasyczny przykład neoplazji wewnątrznabłonkowej która nie daje przerzutów§ 5 głównych typów

· Comedocarcinoma· Carcinoma cribriforme· Carcinoma papillare· Carcinoma solidum· Carcinoma micropapillare

§ Rak śródprzewodowy z mikroinwazją· Najczęściej występuje wspólnie z comedocarcinoma· Można go rozpoznać gdy rakowi śródprzewodowemu towarzyszą ogniska raka

naciekające podścielisko o średnicy poniżej 1 mm· Ale rokowanie jest tu równie dobre jak w raku śródprzewodowym (klasycznym)

· Rak zrazikowy nieinwazyjny (lobular carcinoma in situ – LCIS)o LCIS rzadko daje mikrozwapnienia w obrazie mammograficznym, dlatego rozpoznawany jest

nieczęstoo W 80% przypadków jest to zmiana wieloogniskowao W odróżnieniu od raka śródprzewodowego jest głównie zmianą obustronną i częściej występuje u

kobiet przed menopauząo Morfologia

§ To zmiana mikroskopowa, niewyczuwalna palpacyjnie§ Komórki rakowe wypełniają poszerzone pęcherzyki gruczołowe i przewodziki końcowe

wewnątrz- i zewnątrzzrazikowe, co prowadzi często do zwiększenia rozmiarów całegozrazika w porównaniu ze zrazikami niezajętymi przez raka

Rak inwazyjny (naciekający)

· Carcinoma invasivum; carcinoma infiltrans· Nacieka podścieliskoà może dawać przerzuty· Najczęstszym typem histopatologicznym jest rak przewodowy· Cechy

o Wyczuwalne pod postacią twardego bezbolesnego guza o nieregularnych obrysach ( z wyjątkiemcarc medullare i gelatinosum

o Zrośnięte z otaczającym tkankamio Nieprzesuwalny względem podłoża i skóryo Gdy guz umiejscowiony powierzchownie to skóra nad guzem jest zaciągnięta i tworzy dołeko Skóra może też być pogrubiała, a nacieczenie więzadeł Coopera powoduje w tych miejscach

wciągnięcie naskórka w głąb, co w połączeniu z zablokowaniem lokalnego odpływu chłonkipowoduje że skóra nad guzem wygląda jak skórka pomarańczy

o Jeżeli guz umiejscowiony w części środkowej, to występuje wciągnięcie brodawki sutkowej, czasemz jednoczesnym jej uniesieniem

· Przerzutyo U 30% chorych przy rozpoznaniu stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych (głównie

pachowych)o Przerzuty odległe głównie do płuc i kości (kręgi)

· Rozpoznanie raka w obrazie mammograficznym głównie wynika z analizy trzech cech:o Zmian budowy architektonicznej sutkao Obecności widocznego zagęszczenia o wyraźnie nieregularnych obrysach

· Ale carcinoma medullare czy gelatinosum mogą mieć gładki okrągły obrys àczyli nie mają typowego gwiazkowatego kształtu


V2 - 7 -

o Obecności zwapnień· Podejrzenie głównie raka śródprzewodowego

· Gdy zmiana wyczuwalna palpacyjnie lub w usg to rozpoznanie na podstawie BAC, gdy mała,niewyczuwalna, widoczna tylko w mammografii to trzeba wykonać biopsję gruboigłową kierowanąstereotaktyczną mammografią

· Najczęstsze typy histopatologiczne

o Rak przewodowy inwazyjny – NOS§ Najczęściej

§ Cytologiczne cechy złośliwości komórek są wyrażone w różnym stopniu· Dwa sposoby określania stopnia złośliwości (zróżnicowania) raka

o Ocenienia tzw. jądrowego stopnia złośliwości§ Analizuje się tylko cechy cytologiczne jąder komórek rakowych,

nie bierze się natomiast pod uwagę cech histoformatywnychguza

§ Można stosować do wszystkich typów raka sutka§ Tutaj podział Blacka

o Ocena histologicznego stopnia złośliwości§ Oprócz cytologicznych cech zróżnicowania raka analizie

podlegają też cechy histologicznej budowy raka§ Podział wg Blooma i Richardsona

· To ocena histologicznego stopnia złośliwości w którymbierze się pod uwagę trzy czynniki:

o obecność cewek gruczołowych,o stopień polimorfizmu komóreko liczbę mitoz

o Rak zrazikowy inwazyjny§ Częściej niż inne postacie histologiczne daje przerzuty do otrzewnej, do opon miękkich

mózgu i CSF, do jajników, macicy§ Morfologia

· W budowie zwraca uwagę brak kohezji, często występują komórki sygnetowate,komórki rakowe układają się w długie szeregi określane jako Indian files

· Często komórki rakowe twarzą koncentryczne sznury dookoła prawidłowychprzewodów, co sprawia wrażenia tarczy strzelniczej

· W ok. 90% przypadków towarzyszy mu rak zrazikowy nieinwazyjny

o Rak rdzeniasty sutka§ Lepsze rokowanie niż przewodowe inwazyjne

· Choć jest to dziwne bo posiadają wiele morfologicznych cech złego rokowania§ Morfologia

· Taka tego charakteryzują dwie cechy makroskopowe: wyraźne odgraniczenie odotaczającej tkanki, oraz bardziej miękka konsystencja (dlatego mylony jest on zfibroadenoma)

· Konstelacja cech pozwalających na rozpoznanie raka rdzeniastegoo Dobrze odgraniczony zewnętrzny obraz guzao Obfity naciek z limfocytów i komórek plazmatycznycho Syncycjalny typ wzrostu rakao Liczne mitozy i duży stopień atypii jąder

o Rak cewkowy§ Występuje u młodszych kobiet niż pozstałe typy§ Mają małe rozmiary zwykle§ Dobrze rokująà dlatego stosuje się operacje oszczędzającą§ Morfologia

· Wyraźny nieregularny, gwiaździsty obrys à wymaga różnicowania z gwiaździstąblizną

· Mikroskopowo zbudowany z małych cewek gruczołowych utworzonych przezjedną warstwę komórek rakowych

· Często (>50%) towarzyszy mu DCIS, rzadziej LCIS


V2 - 8 -

o Rak śluzotwórczy (śluzowaty); rak galaretowaty§ Typowo u starszych osób§ Rośnie powoli§ Dobre rokowanie (tak jak i rdzeniasty)§ Morfologia

· Makroskopowo miękki guz, dobrze odgraniczony· Cechą charakterystyczną jest obecność rozległych jeziorek śluz w których pływają

komórki rakowe

o Rak brodawkowaty§ Bardzo dobre rokowanie§ Rzadko przerzuty do węzłów

o Rak wydzielniczy§ Znany tez jako rak młodzieńczyà stosunkowo często u nastolatek i dzieci§ Bardzo dobre rokowanie

o Rak z metaplazją

· Ocena stadium zaawansowania klinicznegoo System TNM

§ T- tumor – średnica guza à T1 ≤ 2cm; T2 – 2-5 cm; T3 >5cm; T4 – nacieka ściany klatkipiersiowej lub skórę

§ N - nodes – przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych§ M – metastases - przerzuty odległe§ Wyróżnia się stadia: 0, I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV

· Czynniki rokowniczeo Można je podzielić na dwie grupy

§ Czynniki prognostyczne à pozwalają na ocenę ryzyka wznowy lub zgony chorychniepodanych systemowemu leczeniu uzupełniającemu à to czynniki związane z czasemprzeżycia bez objawów choroby lub całkowitym czasem przeżycia

§ Czynniki predykcyjne à umożliwiają ocenę wrażliwości na zastosowany sposób leczeniasystemowego

· Np. stan receptora estrogenów (ER), który pozwala przewidywać odpowiedź naleczenie hormonalne

o Klasyczne czynniki rokownicze§ Typ histologiczny raka

· najlepsze rokowanie carc tubulare, medullare, mucinosum, papillare

§ Rozmiary guza· Choć nie do końca, bo małe guzy nie są absolutnym wykładnikiem dobrego

rokowania, gdyż nawet niepalpacyjne guzy mogą dawać przerzuty

§ Stan pachowych węzłów chłonnych· to prawdopodobnie najsilniejszy pojedynczy czynnik rokowniczy w raku sutka

§ Ocena histologicznego stopnia złośliwości· Ocena tzw. jądrowego stopnia złośliwości à trudna, aktualnie system bez

większego zastosowania· Ocena histologicznego stopnia złośliwości à system Blooma-Richardsona, czyli

ocena trzech parametrów:· Tworzenia cewek gruczołowych przez komórki rakowe· Anisonucleosis· Liczba mitoz

o Uważa się że powinna być ona dokonywana w każdym przypadkuprzewodowego inwazyjnego raka

§ Stopień proliferacji komórek rakowych· Czyli ocena odsetku proliferujących komórek rakowych (tzw. indeks proliferacyjny

lub frakcja wzrostu guza)· Szczególnie skuteczna gdy w mechanizmie pomiaru stosuje się przeciwciało MIB-1


V2 - 9 -

§ Ploidia DNA· Czyli zawartość DNA w jądrach komórek rakowych· Badana w cytometrze przepływowym· Gdy za dużo albo za mało DNA to źle

§ Wiek chorej· Młody wiekà złe rokowanie

§ Receptor estrogenów (ER) i progesteronu (PR)· Chore które wykazują ekspresję ER lub PR mają lepsze rokowanie niż kobiety z

guzami bez tych receptorów

§ Liczba naczyń włosowatych· Bo wzrost inwazyjnego raka poza pierwsze kilka milimetrów zależy od angiogenezy

§ Biomarkery przerzutów wisceralnych· Tendencję do lokalizacji przerzutów do mózgu, płuc, wątroby mają raki ER

negatywne· Obecność wimentyny w komórkach raka sutka świadczy o ich

przeprogramowaniu w kierunku mezenchymalnym, co związane jest ze złymrokowaniem

§ Cząsteczki adhezyjne, receptory czynników wzrostu, produkty białkowe genówsupresorowych

· Utrata E-kadheryny jest związana z wysokim stopniem złośliwości i zwiększainwazyjność raka sutka

§ Enzymy proteolityczne· Złe rokowanie gdy wysoki poziom ketepsyny D w guzie

· Leczenieo Zmodyfikowana operacja radykalna à czyli mastektomia bez usunięcia mięśnia piersiowego

mniejszego, ale wraz z usunięciem węzłów chłonnych pachowycho Zabieg oszczędzający à usunięcie guza z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, usunięcie

węzłów chłonnych pachowych (lub ocena węzła chłonnego wartowniczego) i radioterapia piersio Wykazano że usunięcie guza z marginesem zdrowych tkanek z następowym napromienianiem

sutka i blizny pooperacyjnej daje wyniki równoznaczne z mastektomią. Tak więc dla leczenialokalnego choroby może wystarczyć operacja oszczędzająca natomiast do leczenia odległychmikroprzerzutów powinno być stosowane leczenie systemowe

Rak Pageta; choroba Pageta brodawki sutkowej

· To szczególna postać raka przewodowego sutka, w której komórki rakowe (tzw. komórki Pageta) naciekająnaskórek brodawki sutka, a czasem też otoczki brodawki

· Klinicznie manifestuje się to obecnością przewlekłego odczynu zapalnego naskórka brodawki i jej otoczki, anawet otaczającej skóry (wyprysk z pęcherzykami i nadżerkami)

Brodawczak śródprzewodzący· To łagodne nowotwory nabłonka przewodów sutkaczęściej rosną w dużych wyprowadzających

przewodach sutka· Mogą być pojedyncze (najczęściej), mnogie rzadziej· Większość (75%) brodawczaków rośnie w środkowej części sutka, a mnogie raczej na obwodzie· Klinika

o Jednym z pierwszych objawów jest wyciek z brodawki sutka (krwisty lub nie)o Większość pojedynczych brodawczaków nie jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia

raka brodawkowatego


V2 - 10 -

Brodawczakowatość kwitnąca brodawki sutka· Papillomatosis florida papillae mammae· Inaczej gruczolak brodawki sutka (adenoma papillae mammae)

· To łagodny nabłonkowy guz, który rośnie w przewodach wyprowadzających brodawki sutka· Zmiana może być wyczuwalna jako guzek u podstawy brodawki sutka, ale najczęstszym objawem jest

wyciek (często krwisty) z brodawki, któremu towarzyszą ból, swędzenie, nadżerki

NN oo ww oo tt ww oo rr yy nn ii ee nn aa bb łłoo nn kk oo ww ee

Mięsaki (Sarcomata)

· Rzadko w sutku· Wywodzą się ze znajdującego się między zrazikami podścieliska sutka· W rozpoznaniu należy najpierw wykluczyć carcinoma metaplasticum (ze względu na różnicę w rokowaniu i

leczeniu)

· Najczęściej angiosarcomao W sutku występuje on częściej niż w innych narządach !!!o Im młodszy wiek kobiety, tym guz bardziej złośliwy

· Zespół Stewart-Travesao To angiosarcoma rozwijająca się w skórze na podłożu obrzęku limfatycznego kończyny górnej

(lymphoadenoma)o A obrzęk ten jest jednym z powikłań mastektomi z usunięciem węzłów chłonnych

Chłoniak złośliwy nieziarniczy

· Większość to chłoniaki z komórek B, a najczęściej wśród nich spotyka się chłoniaka rozlanego z dużychkomórek B oraz chłoniaka Burkitta

Nowotwory nienabłonkowe łagodne

· Fibromatosis· Leiomyoma· Lipoma· Haemangioma· Myofibroblastoma

NN oo ww oo tt ww oo rr yy mm ee zz yy nn cc hh yy mm aa ll nn oo -- nn aa bb łłoo nn kk oo ww ee· Wywodzą się z śródzrazikowego podścieliska i nabłonka TDLU

Włókniako-gruczolak (Fibroadenoma)

· To najczęstszy nowotwór łagodny sutka· Wywodzi się z TDLU· Zbudowany z elementów nabłonkowych i podścieliska· Występuje zwykle między 20 a 35 rż

· Włókniakogruczolaki młodzieńcze (juvenile)o Stanowią tylko 4% tych guzówo Zwykle przed 20rż występują

· Włókniakogruczolaki mnogie i obustronne często po cyklosporynie A (po transplantacji nerek)

· Morfologiao Okrągły, dobrze odgraniczony, sprężysty guzeko Histologicznie widoczny rozrost podścieliska i elementów nabłonkowych


V2 - 11 -

o Mammograficznie w guzku można stwierdzić makro- i mikrozwapnienia, które budzą podejrzenieraka

o Fibroadenoma ma charakterystyczny obraz cytologiczny, dlatego może być łatwo rozpoznany zapomocą bac

o Olbrzymi włóknikogruczolak młodzieńczy (juvenile permagnum) à bardzo duży, u nastolatek popokwitaniu głównie

o Włókniako-gruczolak złożony (complex fibroadenoma) à tutaj metaplazja płaskonabłonkowa,brodawczakowata metaplazja apokrynowa, gruczolistość włókniejąca, torbiele i zwapnienia wnabłonku)

· Klinikao Najczęściej górny zewnętrzny kwadrant sutka lewegoo Niebolesne, wyczuwalne palpacyjnie, dobrze odgraniczone, przesuwalne względem podłoża i

skóryo Hormonowrażliwy (jego powiększenie pod koniec cyklu i w ciąży)o Łatwo go pomylić z torbielą (BAC rozstrzyga)

Guz liściasty (Tumour phylloides)

· Wywodzą się z TDLU (głównie z podścieliska okołoprzewodowego, choć czasem też zgruczolakowłókniaków)

· Występują ok. 15 lat później niż fibroadenoma (włókniakogruczolak) (klinicznie nie da się odróżnićfibroadenoma od postaci łagodnej albo złośliwej guza liściastego)

o W ok. 40% współistnieją one właśnie z fibroadenoma

· Występuje w trzech postaciach:o Łagodna (benignus)

§ Brak przerzutów i minimalne ryzyko wznowy§ To większość przypadków

o O granicznej złośliwości (czyli małej)§ Małe ryzyko przerzutów i umiarkowanie duże ryzyko wznów

o Złośliwa (malignus)à albo inaczej cystosarcoma phyllodes§ Duże ryzyko wznów§ Przerzuty odległe u co czwartej kobity

· Głównie płuca, kości i serce

· Morfologiao Dobrze odgraniczony guz ale nie posiada torebkio W złośliwych guzach często ogniska martwicyo W ocenie stopnia złośliwości bierze się pod uwagę

§ Komórkowość podścieliska· W łagodnych mniejsza komórkowość niż w złośliwym

§ Polimorfizm komórkowy· Niewielki polimorfizm w łagodnych i duży w złośliwych

§ Aktywność mitotyczną· W łagodnych pojedyncze (<1/10 DPW), a w złośliwym >5/10 DPW

§ Zewnętrzny obrys guza· W łagodnych dobrze odgraniczony w złośliwym naciekanie sąsiednich tkanek

· Klinikao Twardy, palpacyjnie wyczuwalny, pojedynczy guzo Guzy nawrotowe mają wyższy stopień złośliwości

PP rr zz ee rr zz uu tt yy nn oo ww oo tt ww oo rr oo ww ee dd oo ss uu tt kk aa

· Najczęściej z raka:o Płuca (drobnokomórkowy zwykle)o Nereko Żołądkao Jajnikao Tarczycy

· Zmiana przerzutowa jest 85% przypadków pojedyncza, zwykle nieduża, okrągła, dobrze odgraniczona


V2 - 12 -

Gruczoł sutkowy mężczyzn

Rak sutka męskiego

· Carcinoma mammae virilis· Stanowi mniej niż 1% raków sutka· Częstość występowania tego raka rośnie liniowo wraz z wiekiem (a u kobiet nie do końca)· Makroskopowo i mikroskopowo raki sutka u mężczyzn nie różnią się od raków sutka u kobiet.· Więcej niż u kobiet, bo aż 85% stanowią raki przewodowe naciekające, raki śródprzewodowe· Klinika

o Większość zmian umiejscowionych jest centralnie, poza otoczką brodawki sutkowejo Około 75% zgłasza się z bezbolesnym, palpacyjnie wyczuwalnym guzkiem, może wystąpić

owrzodzenie i wyciek z brodawkio Ponieważ u mężczyzn tkanki sutka jest mało, rak nacieka wcześnie ścianę klatki piersiowej i skórę à

dlatego mężczyźni zgłaszają się do lekarza z rakami o wyższym stopniu klinicznego zaawansowania

Ginekomastia

· To powiększenie sutka u mężczyzn, które może być spowodowane obecnością guzowatej zmiany pozaotoczką brodawki sutka lub może być zmianą rozlaną obejmującą cały sutek

· To najczęściej występująca patologiczna zmiana sutka męskiego (u 30-40% młodych mężczyzn)· Główną przyczyną jej występowania jest zaburzenie równowagi miedzy estrogenami (które pobudzają

tkankę sutka do rozrostu) a androgenami (które działają przeciwnie)

· Ginekomastia spowodowana zwiększonym poziomem estrogenów występuje w:o Chorobach metabolicznych (marskość wątroby lub nadczynność tarczycy)o Hormonalnie czynnych guzkach jądra lub nadnerczao Zespołach paranowotworowych (np. przy raku płuca)o Nadmiernym spożywaniu egzogennych estrogenów lub estrogenopodobnych leków (opiaty,

sterydy anaboliczne)o Niski poziom androgenów występuje w zespole Klinefeltera, jako następstwo zapaleni jąder lub po

kastracji, a także w późnej starości

· Często, szczególnie gdy zmiana jest jednostronna i występuje u młodych mężczyzn, przyczyna nie jestznana (gynaecomastia idiopathica)

· Nie udowodniono że hiperplazja nabłonka w ginekomastii jest związana ze zwiększonym ryzykiemwystąpienia raka

· W każdym przypadku należy wykluczyć guz jądra i marskość wątroby

30. Cycek ver2

Documents

Transcript of 30. Cycek ver2