Celeleczenia

Zapobieganiezmniejszaniusimasykostnej Stabilizacjarozpoznanejjuosteoporozyuosbze

skonnocidozama Zmniejszeniedolegliwociblowych Zwikszenieaktywnociruchowej Zagodzenieobjawwdepresji

Leczeniefarmakologiczneosteoporozy

1. Lekizmniejszajceresorpcjkoci Bisfosfoniany Kalcytonina Estrogenyigestageny(HTZ) Wybirczemodulatoryreceptoraestrogenowego

(SERM) Fitoestrogeny(FlawonoidyIpriflawon)

1. Lekipobudzajcekociotworzenie Parathormon Solestrontu Fluoreksodu Steroidyanaboliczne,androgeny

Leczeniefarmakologiczneosteoporozy

1. Leczeniewspomagajce Wap WitaminaD

Leczeniefarmakologiczneosteoporozy

Bisfosfoniany Analoginaturalnychpirofosforanw,wktrychgrupa

PO32OPO3

2zostaazastpionagrupPO32CPO3

2

Obecnenarynkubisfosfonianynaledodwchgrup: Aminobisfosfoniany,zawierajcejedenlubwicejatomwazotu(np.alendronian,ibandronian,zoledronian,pamidronian,rizedronian)

Bisfosfonianybezazotowe(np.etidronian,tiludronian,klodronian)

Snajskuteczniejszeuchorychznasilonresorpcjkoci(osteoporozapierwotnaiwtrna,chorobaPageta,chorobynowotworowekoci,reumatoidalnezapaleniestaww)

Wisinapowierzchnikrysztawhydroksyapatytukostnegoitworzckompleksyniepoddajcesihydrolizieenzymatycznej,chemicznejanifizycznej,hamujjednoczenieprocesrozpuszczaniakrysztawhydroksyapatytuprzezosteoklasty

Zmniejszajaktywno inamnaaniesiosteoklastw,nasilajichapoptoz

Osabiajdziaanieparathormonu

Zmniejszajsyntezprostaglandyn

Bisfosfoniany

Mechanizmdziaanianapoziomiemolekularnym

Tworzwkomrkachnieaktywnemetabolicznieanalogiadenozynotrjfosforanu(ATP),coprowadzidozablokowaniatranslokazynukleotydwadeninowychiwefekciezahamowaniawszystkichproceswkomrkowychzalenychodATP,osabieniaaktywnociosteoklastwiichapoptozy,awefekciedoobnieniaresorpcjikoci

Bisfosfonianybezazotowe

Mechanizmdziaanianapoziomiemolekularnym

Zmniejszajprzeywalnoosteoklastwiindukujapoptozdzikihamowaniuszlakuprzemianmewalonianu,cowkonsekwencjiprowadzidozniesienialubznacznegoosabieniaprenylacjibiaekkomrkowych(hamujaktywnosyntazybisfosforanufarnezyluisyntazybisfosforanugeranylogeranylu)

Aminobisfosfoniany

SzlakprzemianmewalonianuHydroksymetyloglutarylokoenzymA(HMGCoA)

ReduktazaHMGCoA

MewalonianIzomerazaIPPDMA

Bisfosforanizopentenylu(IPP) Bisfosforandimetylallilu(DMA)

Bisfosforangeranylu(GPP) ReduktazaFPP

SyntazaFPPSyntazaskwalenu

Cholesterol SkawalenBisfosforanfarnezylu(FPP)SyntazaGGPP

Bisfosforangeranylogeranylu(GGPP)

Bisfosforanfarnezylu(FPP)

Bisfosforangeranylogeranylu(GGPP)suywanewposttranslacyjnejmodyfikacjiprenylacjimaychbiaekG(GTPaz),nalecychdowanychbiaeksygnaowych

ObnieniepoziomuprenylacjimaychbiaekGzaburzaprawidowefunkcjonowaniekomrek

MaebiakaG

Rasbiorceudziawprocesachrozmnaaniakomrek,regulacjicyklukomrkowegoiapoptozy,

Rhobiorceudziaworganizacjicytoszkieletu,procesachapoptozyiprzyleganiuosteoklastwdopowierzchnikocizapomocintegryn,

Racodgrywajcerolwfadowaniubonykomrkowejiendocytozie,

Rabodpowiedzialnezatransportpcherzykw

Wykazujzrnicowansidziaaniainatenieobjawwniepodanych

Wzgldnaaktywno: minodronian,zoledronian>10000

ibandronian,rizedronian100010000

aledronian,inkadronian,klimadronian,olpadronian1001000

neridronian,pamidronian100

klodronian,tiludronian10

etidronian1

Bisfosfoniany

lewchaniajsizprzewodupokarmowego;gwniewdwunastnicy(zaledwie13%podanejdawki;poniej10%)

Ichwchanianiejestdodatkowoosabionenaskutekprzyjmowaniazpokarmem,zwaszczabogatymwwaplubinnedwuwartociowekationy,prowadzcedochelatacjiwprzewodziepokarmowym(Fe)

Nieulegajmetabolizmowi,swydalanezmoczemikaemwstanieniezmienionym

Okresptrwaniawsurowicy=2h

Niewchodzwinterakcjezinnymilekami

Bisfosfoniany

Powinnybyprzyjmowanenaczczo, 30minprzedpierwszymposikiemczynapojem, Wpozycjipionowej(aledronian,etidronianmrizedronian)lub2

godz.przedipojakimkolwiekposikulubnapojuwdowolnymczasiewcigudniaiconajmniej30minprzedpooeniemsispa(rizedronian)

Popiteszklankczystej,odwapnionej,przegotowanejwody(120200ml)

Sokpomaraczowylubkawazmniejszajwchanianiealendronianu

Bisfosfoniany

Etydronianterapiinienaleystosowaduejni2lataiprowadzijwsposbcykliczny(400mg/24hprzez2tyg.,nastpnie76dniprzerwy,podczasktrejpodajesiwapiwit.D)

Aledronianpodawanywdawce10mg/24hlub70mgrazwtygodniuskutecznoporwnywalna

Rizedronianpodawanywdawce5mg/24hlub3550mgraznatydzie

Bisfosfoniany

Pamidronianpodanyjednorazowodoylnie,ulegaeliminacjizsurowicywcigu24godz.odiniekcji;ladoweilociwykrywanepo6mcach;wlewydoylne30mgwodstpach3mcznychlubleczeniedoustnewdawce300mgdziennie;stosowanygwniewleczeniuprzerzutwosteolitycznych,hiperkalcemiinowotworowejichorobyPagetakosci

Bisfosfoniany

Zodroniannajsilniejszyztejgrupy;dawkowaniewlewydoylne0.25,0.5lub1mgco3miesice;zewskazaonkologicznychpodawanielekuco34tygodnie

Spordpreparatwpodawanychdoustnienajlepszewynikiterapiiosteoporozyalendronianirizedronian.

Bisfosfoniany

Zaburzeniazestronyprzewodupokarmowego(dziaaniedranicewgrnymodcinkuprzewodupokarmowego;nudnoci,zgaga,wymioty,lunestolce,biegunki,zapalenieprzeyku,owrzodzenia)

Podanedoylniemogtworzytrudnorozpuszczalneagregatywnerkachipotencjalnieuszkadzanerki

Bisfosfonianybezazotowemog:zaburzamineralizacj,powodowanadmiernyprzerostchrzstkinasadowejupoledzajcjejwapnienie;niepowinnybystosowaneudzieci

Przeciwwskazania:niemonoutrzymaniapozycjipionowej,przepuklinarozworuprzeykowego,refluksowezapalenieprzeykuorazczynnachorobawrzodowa

Bisfosfonianydziaanianiepodane

Odkrytaw1962r.,zwalniaczasdziaaniaosteoklastwiskracaichczasprzeycia

Kalcytoninaludzkazbudowanaz32aminokwasw Kalcytoninawieprzowa Kalcytoninaososiowa(syntetyczna):

30krotniesilniejszaodwieprzowiny25krotniesilniejszaodkalcytoninyludzkiej

Drogipodania:doylnie,dominiowo,podskrnie(injekcje100IU/dz.)idonosowo(200IU/dz.)wpostaciaerozoluwcyklachtrzymiesicznych

Kalcytonina

Wskazania: Osteoporozapierwotnaiwtrna Hiperkalcemia(przedawkowaniewit.D) ChorobaPageta Plamistyzanikkocialgodystrofia Przerzutynowotworowedokoci(dziaaniep/blowekalcytoninyjestbardzokorzystnymdziaaniemubocznym)

Nadczynnoprzytarczyc

Kalcytonina

Nudnoci,wymioty,blebrzucha,biegunki Zaczerwienienieskry,wypryski,widskrylubreakcjealergiczne Podwyszonatemperatura Objawynaczyniowe:zaczerwienienietwarzy,uczuciegorca(twarz,

donie),drtwieniekoczyn Nieprzyjemnymetalicznysmakwustach Zaczerwienienieiblwmiejscuwstrzyknicia Objawynerkowe:czsteoddawaniemoczu,wielomocz Objawyniepodaneniesuciliweiszybkomijaj;najwikszeich

nasilenieobserwujesipopodaniudoylnym,sabszepopodskrnym,znikomepodonosowym.

Kalcytonianadziaanianiepodane

Wskazania Osteoporoza

zapobiegapomenopauzalnejutraciekoci Niedobrestrogenw

menopauzanaturalnainterwencjachirurgiczna

HormonalnaterapiazastpczaHTZ

WprowadzenieterapiiHTZwymaga

badaginekologicznychzwymazemcytologicznym ultrasonograficznychzocengrubociendometrium mammograficznych densytometrycznych(gstokoci) okreleniapoziomuestradioluiFSH,cholesterolucakowitego,

HDL,LDLitriglicerydw ocenukadukrzepnicia prbwtrobowych powtarzaniabadacorok

EstrogenystosowanewHTZmogbypodawane

Doustnie(estradiol,estriol,sprzoneestrogeny) Pozajelitowo(jakoestry,wpostaciundecylenianu,benzoesanu,

dipropionianu) Dopochwowo(estriol) Przezskrniewpostaciplastrw(estradiol) Wpostaciimplantupodskrnego(estradiol)

HormonalnaterapiazastpczaHTZ

Korzyci Skuteczneznoszeniewczesnychobjawwprei

pomenopauzalnych Zmniejszoneryzykowystpieniaosteoporozy ZmniejszoneryzykochorobyAlzheimera Poprawawyglduielastycznociskry Wyduenieczasuyciakobiety(ook.4lata) Obnienieryzykarakaokrnicy Kwestionowanedziaaniehipotensyjne,przeciwmiadycowe,

kardioprotekcyjne

HormonalnaterapiazastpczaHTZ

Czstszewystpienieinwazyjnegoraka sutka jajnika bonyluzowejmacicy

Czerniaka(Melanoma) Zapaleniepcherzykaciowego(uszkodzeniewtroby)

RyzykostosowaniaHTZ

Ukobietpomenopauziestosujcychjedynieestrogenywystpuje

Zwikszoneryzykorakaendometrium Ryzykotozmniejszasiwrazzemniejszeniemdawkiestrogenw,lubjeliprzez10dnidodatkowoprzyjmowanestakegestageny(pochodneprogesteronumedroksyprogesteron

pochodne19nortestosteronunoretysteron)

HormonalnaterapiazastpczaHTZ

Zaburzeniazakrzepowozatorowe(zatorypucne,zaway,udary;szczeglniedoustnepreparatyzawierajceestrogenyigestagenyIIIgeneracjidezogestrel,gestoden).

Ryzyko24xwyszew1rokustosowania

Krwawieniezjamymacicy;wystpujewwczas,gdydoHTZwczonespodawanecykliczniegestageny.

RyzykostosowaniaHTZ

aktywnyrakgruczoupiersiowego aktywnyrakendometrium melanoma ostrafazazakrzepicygbokichnaczykrwiononych ostraniewydolnowtroby

Bezwgldneprzeciwwskazania

Skuteczno HTZSkuteczno HTZ

RyzykoHTZRyzykoHTZ

HormonalnaterapiazastpczaHTZ

?

monastosowaniskiedawkiHTZ

nieduejni510lat

dobrpreparatumusibyindywidualny,poszczegowejocenieklinicznejiwykonaniuwszystkichzalecanychbadakontrolnych

HormonalnaterapiazastpczaHTZaosteoporoza

ograniczydokobiet,uktrychstwierdzasiobjawyostrejmenopauzy

preparatyHTZstosowawmoliwienajmniejszychdawkach

maksymalneskrciczasichstosowania

Hormonalnterapizastpczzalecasi

Selektywnemodulatoryreceptorwestrogenowych(SERM)raloksyfen,tamoksyfen,doloksyfen,idoksyfen

Fitoestrogenypochodzenianaturalnegoizoflawony,flawony,lignany,kumestany

TerapiaalternatywnadoHTZ

Wyeliminowaniedziaaniastymulujcegona: gruczosutkowy bonluzowmacicy

Zachowaniekorzystnegodziaaniana: pochw ukadsercowonaczyniowy kostny centralnyukadnerwowy

Selektywnemodulatoryreceptorwestrogenowych(SERM)

Tamoksyfen Dziaaantagonistycznienagruczosutkowy Zwikszagstokoci Dziaaagonistycznienamacic(przerostendometrium) Stosowanywleczeniuestrogenozalenegorakasutka,zapobiega

osteoporozie

DoloksyfenwleczeniurakasutkaRaloksyfenwleczeniuosteoporozyKlomifen,cyklofenilwleczeniubezpodnocispowodowanejbrakiemowulacji

Selektywnemodulatoryreceptorwestrogenowych(SERM)

Dziaaagonistycznienareceptoryzlokalizowanewtkancekostnej,zwikszagstomineralnkociiwykazujeskutecznoprzeciwzamaniow

Jestantagonistreceptorwestrogenowychwmacicyiwgruczolesutkowym;redukcjaczstociwystpowanianowotworwsutkaimacicy

StymulujeekspresjgenudlaTGFbeta3biakaowaciwociachantyosteoklastycznych,wystpujceobficiewmacierzykostnej

Raloksyfen

Niezwikszasteniatriglicerydw,niewpywanast.frakcjiHDLcholesterolu,zmniejszast.cholesterolucakowitegoijegofrakcjiLDL

Dziaaprzeciwoksydacyjnie

Wady Nielikwidujepomenopauzalnychobjawwwypadowych:uderzeniagorca,wystpowaniekurczyydek

Czstoincydentwzakrzepowozatorowychidentycznajakpostosowaniuestrogenw

Raloksyfen

Idoksyfenpochodnajodowatamoksyfenu Lewormeloksyfenpochodnabenzopiranu Lasofoksyfen Basedoksyfen MDW103323 TSE424 LY353381HCL

(SERM)wtokubada

Rolinyleczniczezawierajcefitoestrogeny

Fitoestrogenyselektywnemodulatoryaktywnocireceptorwestrogenowychwystpujwwielurolinach(np.warzywastczkowe,granat,koperwoski,nawrotlekarski,janowiecbarwierski,marchew,cebula,czosnek,rnegatunkiczerwonejkoniczyny,lukrecja,orzeszkiziemne,kiekialfalfa,winie,gruszki,jabkaitp.)

Najbardziejpoznaneiopisaneto:sojauprawna(izoflawonygenisteina,daidzeina,kumestrol),pluskwicagroniasta(izoflawonyformomonetyn,glikozydytriterpenoweacteina,cimifugozyd,kwasyaromatyczne),niepokalanekmnisi(lipofilneflawony,ketosteroidy)

Dietasojowa(poziomzawartociizoflawonw20100mg/dob)skutkuje:

wielokrotnieniszzapadalnocinanowotwory(szczeglniehormonozalene)

niszympoziomemzagroeniaosteoporozichorobamiukadukrenia spoywaniebiakaiolejusojowegoprowadzidozmniejszeniasteniaLDL

Co615%

Wycigzsoi(genisteina,daidzenina)agodziobjawypomenopauzalne,dziaachemoprewencyjnie(raksutka,gruczoukrokowego,jelitagrubego)

Sojauprawna

Fitoestrogeny

STANOWISKUTECZNIBEZPIECZNALTERNATYWDOHORMONALNEJTERAPIIZASTPCZEJ

wagodnychiumiarkowanienasilonychobjawachmenopauzy

wzmniejszeniuobrotukostegowosteoporozie jeliistniejprzeciwwskazaniadoHTZ pacjentkapreferujeleczenierodkamipochodzenianaturalnego

Wydzielanywnadmiarzeprzezprzytarczycewsposbcigy,nasilaresorpcjkoci(nadczynnoprzytarczyc)

Podawanycyklicznie,pulsacyjnie,wewstrzykniciachpodskrnych(20mglub40mg)przejawia silnedziaanieanabolicznenako przywracaodpornotkankikostnejnazamaniapoprzezstymulacj

kociotworzenianapowierzchnikoci,pogrubieniewarstwykorowejizwikszenierednicyzachowanychbeleczekkostnych

Stosowanyjestrekombinowanyludzkiparathormon,fragment134(rhPTH134,teraparatyd),wrazzdoustnpodawapniaiwitaminyD;wPolscejeszczeniestosowany

Parathormon

Otrzymywanynadrodzeinynieriigenetycznejfragmentludzkiegoparathormonu(134PTH)

Wykazujedziaanieanaboliczne Nasilaaktywnoosteoblastwwwikszymstopniuni

osteoklastw,obrtkostnyorazzwikszaprzestrzeremodelingow

Modulujewydzialanieczynnikwparakrynnych(transformujcyczynnikwzrostub)

Teriparatide(Forteo)EliLilly

Podawanypodskrniejestszybkoabsorbowanyieliminowany

Szczytsteniaosiganypook.30min Dawka20mg,biodostpnook.95% Metabolizm:wtroba,nerkiikoci CakowitywzrostBMDwodcinkuldwiowymkrgosupa13%,wkociudowej2.7%

Czasleczeniaod18do24miesicy

Teriparatide(Forsteo)

Dziaanianiepodane Kurczeydek Nudnoci Zawrotygowy Podwyszonesteniawapniawsurowicy,moczu

(hiperkalcemia) Uzwierztwzrostczstociwystpowaniaosteosarcoma Nadwraliwonalek

Teriparatide(Forteo,Forsteo)

Przeciwwskazania: Niezronitenasady(dzieci,nastolatki) ChorobaPageta Niewyjanionepodwyszenieaktywnocifosfatazyalkalicznej Chorobymetabolicznekociinneniosteoporoza Pierwotnanadczynnoprzytarczyc Osteosarcoma Przebyteleczenieradioterapeutyczne Ciaiokreskarmieniapiersi Niewydolnonerek(klirenskreatyninyponiej30ml/min)

Teriparatide(Forsteo)

Najstarszylekuywanywanabolicznejterapiiosteoporozy(zawiera45.2%fluoruelementarnego)

Zwikszaliczbiaktywnometabolicznosteoblastw Zastpieniegruphydroksylowychwhydroksyapatyciezwiksza

odpornonakwassolny, stymulujewytwarzanieimineralizacjkolagenu

Skutecznoterapiizaleyodpreparatu,jegodawki(powyej75mgliczbanowychzamaniezmniejszasi),czasuleczeniaorazindywidualnejreakcjipacjenta(2530%pacjentwreagujepozytywnienaleczenie)

Fluoreksodu(NaF)

Powodujegwniewzrostmasykocigbczastej(zwikszeniegstocikrgwod3do24%rocznie,masakocidugichniezmieniasi)

RyzykozamaobwodowychmonazminimalizowaprzezrwnoczesnepodawaniewapniaiwitaminyD.

Dziaanieniepodane Zaburzeniaodkowojelitowe(niestrawno,silneblewnadbrzuszu,

nudnoci,wymioty,owrzodzeniabonyluzowejodka) Silneblestawowe,niekiedyosteomalacja Niedokrwisto

Przeciwwskazanianiewydolnonerek,osteomalacja,czynnachorobawrzodowa,okresprzedzakoczeniemwzrastaniaizaroniciemchrzsteknasadowych

Fluoreksodu(NaF)

Strontwywieradziaaniepobudzajcekociotworzenie,jakinaprocesyresorpcyjne

Ranelinianstrontu(S12911)Protelospodawanydoustniewdawce2.0g/24hkobietomzosteoporozpomenopauzalnzmniejszaryzykonowychzamakrgwo4941%orazwzrostBMDo8.314.4%,azamapozakrgowycho16%,wtymzamabiodrao41%(badaniaSOTIiTROPOS)

Preparatdoleczeniaosteoporozyzarejestrowanynazasadachwzajemnegozaufania

Solestrontu

Metandrostenolon 17bDekaniannandrolonu Stanazolol Metandienon(Metanabol)

Stosowanerzadkoiniechtniezpowoduznanychdziaaniepodanych(dziaaniewirylizujce,zaburzeniaczynnociwtrobyiryzykorakawtroby)

Steroidyanaboliczne,androgeny

Preparatywapnia:wglanwapnia,cytrynianwapnia,mleczanwapnia,glukonianwapnia,glukobionianwapnia,fosforantriwapniowy

Ilowymaganegospoyciawapniazaleyodwieku: 00.5roku400mg/24h 0.51roku600mg/24h 13lat8001000mg/24h 49lat800mg/24h 1018lat1200mg/24h

Jednaszklankamleka=240mgwapnia

Leczniewspomagajce

WitaminaD3(cholekalcyferol)prekursoraktywnychpostaciwitaminyDpowstajcychwwtrobieinerkachtj.25(OH)D3,1,25(OH)2D3,24,25(OH)2D3;dziennezapotrzebowanie400800jm.coodpowiada10mgcholekalcyferolu

Przyczynniedoboruwit.Dmoeby: Niedostatecznapodazpokarmem(400j.m./24h) Niedostatecznaekspozycjaskrynapromieniowaniesoneczne Zaburzeniawchaniania Upoledzonewytwarzanie25(OH)D3wwtrobie Upoledzonewytwarzanie1,25(OH)2D3wnerkach

Leczniewspomagajce

Przedawkowanie: Kamicanerkowaiuszkodzenienerek(poliuria,upoledzeniefiltracji) Odkadaniesizogwsoliwapniowychwnaczyniachkrwiononychi

wtkankachmikkich Osteopeniajakowynikzwikszonejresorpcjiwapniawobrbieukadu

kostnego Przyznacznymzwikszeniust.wapniawekrwi:zmczenie,senno,

zaburzeniepracyserca,psychozyiniekiedynawetpiczka Niedobr:

Krzywica(nadmiernyrozrostchrzstkinaskutekzaburzeniajejwapnieniaizaburzeniamineralizacjitkankikostnej)

Osteomelacja(zaburzeniemineralizacjitkankikostnej)

WitaminaD

Ostatniozwracasiuwagna WitaminK

bierzeudziawkarboksylacjiosteokalcynybiakaprodukowanegoprzezosteoblasty,aniezbdnegowprocesietworzeniakoci

blokujeapoptozosteoblastw(JaponkispoywajcedueilociwitaminyK2wystpujcejwsfermentowanejsoimajznaczniezredukowaneryzykozamakoci)

Inneopcjeleczeniaosteoporozy

Osteoporozmonaskutecznieleczy

Solewapniaiwit.Dodgrywajwanrolzarwnowprofilaktycejakiwleczeniuosteoporozy

Bisfosfonianyslekamipierwszegowyboruwleczeniuosteoporozy;postpemjestwprowadzeniedoustnychpreparatwpodawanychrazwtygodniuorazpodawanychdoylnie(zoledronian)wodstpach312miesicy

Podsumowanie