Proces pielęgnowania Koncepcja pielęgniarstwa psychiatrycznego zrodziła się w Ameryce pod koniec lat 50 XX wieku. Jej prekursorkami były: Hildegarde Peplau, Lydia Hall, Dorothy Johnson.Pielęgnowanie wiąże się z zapewnieniem pacjentowi holistycznej opieki pielęgniarskiej na jak najwyższym poziomi, przy założeniu, że opieka jest świadczona indywidualnie w odniesieniu do każdego pacjenta.Celem pielęgnowania jest doprowadzenie do optymalnego, aktywnego i twórczego funkcjonowania człowieka w warunkach zdrowia i choroby lub niepełnosprawności.Proces pielęgnowania określany jest jako standard opieki pielęgniarskiej, który charakteryzują określone zmiany, stanowiące etapy powrotu pacjenta do zdrowia. To również metoda pracy charakteryzująca się systematycznym rozwiązywaniem problemów pacjenta, ukierunkowana na potrzeby biologiczne, psychiczne, społeczne i duchowe pacjenta, rodziny oraz społeczeństwa.

Model H. Peplau- wywarł duży wpływ na rozwój pielęgniarstwa, szczególnie psychiatrycznego. Sposób, w jaki autorka zwróciła uwagę na aktywności pielęgniarki i pacjenta, przyczynił się do rozwoju pielęgniarstwa psychodynamicznego.Główne założenia modelu dotyczą:- procesu międzyludzkiego- relacji terapeutycznej- zdrowia- przeżywanego lęku- środowiskawg. H. Peplau , podstawową funkcją pielęgniarki jest funkcja terapeutyczna. Jest ona realizowana przede wszystkim przez nawiązanie relacji terapeutycznej pielęgniarka-pacjent, składającej się z czterech faz. Dlatego model ten nazywamy: modelem relacji międzyludzkich.

Pod pojęciem ,,zdrowie” Peplau rozumie ,,rozwój osobowości, jak i innych ludzkich procesów, w kierunku twórczego, konstruktywnego i produktywnego życia osobistego oraz życia społecznego”. Oznacza to, że zdrowy człowiek jest w stanie pełnić role społeczne i wywiązywać się z obowiązków nadanych przez role, a nie skupiać się na własnej osobie. W kontakcie z pacjentem pielęgniarka musi być także świadoma przeżywania przez niego lęku, który może wynikać zarówno z faktu choroby, hospitalizacji, jak i poznawania nowych osób.Rolą pielęgniarki jest podjęcie działań, które będą zmierzać do niwelacji lub redukcji lęku oraz przekształcania go w zachowania produktywne.Model ten wskazuje również na umiejętność pielęgniarki w rozpoznaniu warunków środowiska, w jakim chory funkcjonuje i do którego powróci po hospitalizacji.H. Peplau mówi również o profesjonalizmie pielęgniarki w pełnieniu określonych ról, tzn. roli obcego, źródła informacji, nauczyciela, przywódcy, zastępcy, konsultanta, oraz na umiejętność rozpoznawania problemów pacjenta, pomoc w ich formułowaniu oraz podejmowaniu działań zmierzających do optymalnego rozwiązania.

Innowacyjność podejścia autorki w spojrzeniu na pielęgniarstwo dotyczy wskazania, jak ważna jest inicjatywa w rozwoju osobowym pielęgniarek, która ma niewątpliwie wpływ na rozwój osobowy pacjenta.Wszelkie podejmowane przez pielęgniarkę wysiłki zmierzające do tego, aby profesjonalnie uczestniczyć w procesie pielęgnowania i leczenia chorych, wymagają autorefleksji na temat własnego postepowania, zaangażowania i podejmowanych działań w zakresie uzupełniania wiedzy merytorycznej oraz głębokiej analizy problemów pacjenta w sposób holistyczny. Dojrzała pielęgniarka, świadoma wzajemnego wpływu na siebie podmiotów relacji, powinna starać się aktywnie uczestniczyć w tym procesie, ponieważ ma szansę trwałego rozwoju nie tyko zawodowego, ale rozwoju jako człowieka.

H. Peplau mówi także o profesjonalizmie pielęgniarki w pełnieniu określonych ról, tzn.:- roli obcego,- źródła informacji- nauczyciela- przywódcy- zastępcy- konsultantaRelacja terapeutyczna, a więc relacja o charakterze leczniczym między pielęgniarką a pacjentem rozpoczyna się już w chwili spotkania podmiotów, dlatego tak ważne jest podejście pielęgniarki do pacjenta.H. Peplau wyróżnia w pielęgniarstwie psychiatrycznym cztery fazy relacji terapeutycznej:

1. Faza orientacji2. Faza identyfikacji3. Faza eksploracji4. Faza zakończenia

Etapy procesu pielęgnowania stanowią ciąg działań ściśle powiązanych ze sobą i z fazami relacji terapeutycznej. Faza orientacji odpowiada etapowi rozpoznania (systematyczne gromadzenie danych o pacjencie i jego środowisku, diagnozowanie).Faza identyfikacji – etapowi planowania (ustalenie indywidualnego planu pielęgnowania).Faza eksploracji- etapowi realizacji (stosowanie interwencji pielęgniarskich).Faza zakończenia relacji-etapowi oceny.

I Etap rozpoznaniaPo nawiązaniu relacji terapeutycznej z pacjentem i zapewnieniu mu bezpieczeństwa pielęgniarka zaczyna gromadzić dane na temat pacjenta. Możliwość zdobycia informacji jest ściśle związana z umiejętnością nawiązywania przez pielęgniarkę relacji terapeutycznej z pacjentem. Każda relacja powinna opierać się na zaufaniu, a jej budowanie rozpoczyna się już podczas pierwszego kontaktu z pacjentem.Uzyskiwanie danych powinno odbywać się w pierwszych trzech dobach hospitalizacji. Zebrane informacje należy jednak weryfikować i uzupełniać przez cały czas pobytu chorego w oddziale. Dane o pacjencie można uzyskiwać za pomocą wywiadu, obserwacji, analizy dokumentacji medycznej oraz pomiaru parametrów funkcji życiowych.Po przeanalizowaniu danych pielęgniarka formułuje problemy pielęgnacyjne.Problem pielęgnacyjny jest to reakcja człowieka na aktualne lub potencjalne problemy zdrowotne. Formułowane problemy można sklasyfikować jako aktualne lub potencjalne. Istota problemu może odnosić się do następujących pojęć;

brak, deficyt, niezdolność, niemożność, obniżenie, osłabienie, zmniejszenie, zaburzenia, trudność, nieodpowiednie, niewystarczający, lęk, strach itp. Czas rozwiązywania problemów pielęgnacyjnych może być różny i zależy m.in. od takich czynników jak : stopień, hierarchia problemów, wiedza i umiejętności pielęgniarki, warunki pracy i in.Na zespół objawów (wskaźników) potwierdzających obecność problemu składają się subiektywne i obiektywne dane. Do wskaźników subiektywnych zaliczamy wypowiedzi pacjenta, a do obiektywnych- zachowanie pacjenta, dane z wywiadu z innymi osobami oraz wyniki badań. Sformułowanie problemów pielęgnacyjnych stanowi końcowy element I etapu procesu pielęgnowania. Ciągłość procesu pielęgnowania sprawia, że problemy pielęgnacyjne są zarówno wstępnym, jak i końcowym stwierdzeniem pielęgniarki dokonującej oceny stanu psychicznego pacjenta.

II Etap PlanowaniaW drugim etapie następuje ustalenie indywidualnego planu pielęgnowania na podstawie sformułowanych problemów pielęgnacyjnych. W odniesieniu do wyszczególnionych problemów ustala się cele opieki, które musi cechować obiektywizm. Zaleca się przedstawienie ich z uwzględnieniem mierzalnego zachowania pacjenta. Cele opieki są realizowane często etapowo i ściśle powiązane z procesem zdrowienia pacjenta. Cele opieki, które planuje się zrealizować w krótszym czasie , w początkowym etapie opieki/ hospitalizacji można określić jako krótkoterminowe. Cele realizowane w krótszym czasie mogą stanowić etapy do realizacji tzw. celu ostatecznego, długoterminowego, którym jest rozwiązanie/ zmniejszenie problemu pielęgnacyjnego. Formułowanie celu ostatecznego/długoterminowego odnosi się najczęściej do końcowego etapu opieki.W II etapie pielęgniarka na podstawie sformułowanych problemów pielęgnacyjnych i celów opieki, planuje interwencje pielęgniarskie ukierunkowane na rozwiązanie/ zmniejszenie problemu pielęgnacyjnego.

Planuje, które działania będą najbardziej skuteczne, które zastosować w pierwszej kolejności, a które maja mniejsze znaczenie. Wybiera metody realizacji zamierzonych celów, techniki pracy, współpracowników i sprzyjające okoliczności.Pielęgniarka powinna w miarę możliwości spełniać oczekiwania pacjenta, cały czas mając na uwadze, by nie uzależniać go od siebie i od innych.

III etap realizacjiRealizacja planu opieki pielęgniarskiej na tym etapie skupia się głównie na wdrażaniu zaplanowanych interwencji pielęgniarskich. Działania pielęgniarki obejmują wszystkie obszary życia pacjenta. Pielęgniarka dostosowuje interwencje pielęgniarskie do stanu pacjenta na podstawie rozpoznanych problemów pielęgnacyjnych.Pacjent kontynuuje dokonywanie wglądu w przeżycia chorobowe , modyfikuje własne zachowania w odpowiedzi na działania pielęgniarskie oraz uczy się prawidłowych reakcji w dążeniu do rozwoju własnej osobowości.

Pielęgniarka realizując zaplanowane interwencje obserwuje stan pacjenta pod kątem poprawy albo zaostrzenia objawów choroby. W zależności od zaistniałych zmian dostosowuje plan opieki pielęgniarskiej do aktualnych potrzeb pacjenta, koryguje działania lub wprowadza nowe interwencje pielęgniarskie.IV Etap ocenyEwaluacja wyników ma na celu dokonanie przez pielęgniarkę i pacjenta oceny zaistniałych zmian, uzupełnienie jej dodatkowymi wyjaśnieniami oraz rozważaniami dotyczącymi najbliższej przyszłości pacjenta. Ocena zawiera porównanie stanu zdrowia pacjenta z etapu początkowego ze stanem, jaki został osiągnięty w wyniku wdrożenia zaplanowanych interwencji pielęgniarskich. Ocenie podlega również stopień zrealizowania zaplanowanych celów, ocena wiedzy i umiejętności pacjenta w zakresie radzenia sobie z chorobą. Ostatni etap jest zakończeniem opieki nad pacjentem. Pielęgniarka na tym etapie weryfikuje również zastosowane metody pracy, a zdobyte przez nią doświadczenia będzie mogła zastosować w przyszłości. Ocena wyników opieki pielęgniarskiej jest zapisywana w dokumentacji procesu pielęgnowania.

Dokumentowanie procesu pielęgnowaniaProwadzenie dokumentacji medycznej w szpitalu psychiatrycznym reguluje wiele aktów prawnych (Ustawa o Zawodzie Pielęgniarki i Położnej, Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania, Rozporządzenie Ministra zdrowia w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielająca świadczeń zdrowotnych).Indywidualną dokumentacje medyczna stanowią zbiory dokumentów medycznych, które zawierają dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych danemu pacjentowi.Dokument medyczny musi zawierać takie informacje, jak oznaczenie pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta, imię i nazwisko, pesel numer księgi głównej, numer prawa wykonywania zawodu pielęgniarki, która sporządziła dokumentację, datę sporządzenia dokumentu oraz dane dotyczące stanu zdrowia pacjenta lub udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja pielęgniarska jest prowadzona w formie pisemnej, odrębnie dla każdego pacjenta. Może być sporządzona i utrwalona na nośnikach elektronicznych, ale tylko wtedy, kiedy jest zabezpieczona przed zniszczeniem i dostępem osób nieuprawnionych. Musu być przechowywana przez 20 lat, (dzieci 22 lata), a w przypadku zgonu pacjenta wskutek uszkodzenia ciała lub zatrucia- przez okres 30 lat.Proces pielęgnowania jest integralną częścią dokumentacji pielęgniarskiej pacjenta. Na podstawie dokumentacji pielęgniarskiej określa się jakość świadczonych usług medycznych przez pielęgniarkę na rzecz pacjenta. Celem prowadzenia dokumentacji pielęgniarskiej jest dostarczenie jasnego zapisu informacji, który służy do określenia problemów pielęgnacyjnych, a następnie przystąpienia do interwencji pielęgniarskich i ewaluacji. Dane zebrane podczas wywiadu i udokumentowane przez pielęgniarkę powinny być czytelne, zwięzłe i zrozumiałe dla całego zespołu pielęgniarskiego i lekarskiego. Indywidualna karta opieki pielęgniarskiej w szpitalu psychiatrycznym powinna być rozbudowana o dokładne dane dotyczące wywiadu z pacjentem, oraz obserwację jego zachowań. Dodatkowo dokumentacja jest rozszerzona o kartę wywiadu epidemiologicznego.

W przypadku konieczności zastosowania przymusu bezpośredniego wypełnia się kartę obserwacji pacjenta unieruchomionego. Personel pielęgniarski prowadzi także kartę pielęgnacji i obserwacji pacjenta. W kartach tych zapisywane są obserwacje i spostrzeżenia dotyczące pacjenta (wypowiedzi, zachowania, w tym postępy w wykonywaniu czynności dnia codziennego: samodzielne mycie się, czesanie, ubieranie).Dokumentacja pielęgniarska powinna odzwierciedlać rzeczywistą prace pielęgniarki oraz być zgodna z wymogami prawnymi, normami ISO, standardami akredytacji, jak również z naukowymi osiągnieciami w dziedzinie pielęgniarstwa. Dokumentacji podlega każdy etap procesu pielęgnowania i znajdują się w niej informacje dotyczące stanu psychicznego, biologicznego, społecznego oraz duchowego pacjenta. Samodzielna praca pielęgniarki oparta jest na prowadzeniu dokumentacji procesu pielęgnowania, przy czym należy dbać o jej ciągłą aktualizację i poprawność, jak również mieć na uwadze konieczność autoryzacji.

Model opieki wg Nancy RoperModel ten uwzględnia 5 elementów.1. Aktywności życiowe2. Długość życia3. Ciągłość zależność/ niezależność4. Czynniki wpływające na aktywności życiowe5. Indywidualność życiowa

Długość życiaPoczęcie------narodzenie-------------------------------------------śmierćCzynniki wpływające na aktywności życiowe- Fizyczne- Psychologiczne- Socjologiczne- Środowiskowe- Polityczno-ekonomiczne

Aktywności życiowe1. Utrzymywanie bezpiecznego środowiska2. Komunikowanie3. Oddychanie4. Jedzenie i picie

5. Wydalanie6. Utrzymywanie czystości osobistej i ubieranie7. Kontrolowanie temperatury ciała8. Poruszanie się9. Praca i rozrywka10. Wyrażanie seksualności11. Sen12. Umieranie

CiągłośćZależność/niezależnośćCałkowita zależność---------------------------------całkowita niezależność

Indywidualność życiowa

Zindywidualizowane pielęgnowanie- Gromadzenie danych- Planowanie- Realizacja- OcenaTak realizowane pielęgnowanie zapobiega rutynie, biorąc pod uwagę indywidualność pacjenta i możliwość jego aktywnego uczestniczenia w podejmowaniu decyzji w odniesieniu do wykonywanych aktywności.Realizując poszczególne fazy procesu pielęgnowania, pielęgniarka powinna dążyć do uzyskania odpowiedzi na następujące pytania:1. Gdzie pacjent znajduje się na linii zależność/niezależność w okresie

poszczególnych aktywności życiowych?2. Dlaczego jest w tym punkcie?3. Gdzie mógłby albo powinien być?4. Jak można mu pomóc przesunąć się w kierunku niezależności?

5. Czy trzeba mu pomóc zaakceptować przesunięcie w kierunku zależności?6. W jaki sposób to przesunięcie może zostać zmierzone, ocenione?

Pacjent uczestniczy aktywnie w pielęgnowaniu, wspólnie z pielęgniarką rozpoznaje problemy i określa jasno cel oraz czas, w jakim chce go uzyskać, co jest najważniejsze w sytuacji pacjenta i jakiej potrzebuje pomocy do osiągnięcia celu.Trafne rozpoznanie przez pacjenta i pielęgniarkę problemów, które powodują uzależnienie w realizacji aktywności życiowych, decyduje o interwencjach pielęgniarki z nimi związanych. Problem zawsze jest weryfikowany przez pacjenta i pielęgniarkę, a plan interwencji zaakceptowany przez pacjenta, który powinien otrzymać kopię, aby mógł zobaczyć sposoby rozwiązania i aktywnie w tym uczestniczyć. Następnie pielęgniarka za pomocą obserwacji i skali punktowej dokonuje wspólnie z pacjentem oceny, czy cel został osiągnięty i w jakim procencie. W sytuacji gdy problem nadal występuje, tworzy nowy plan opieki.

Plan interwencji musi być zweryfikowany, po postawieniu pytania, w jakim punkcie i w jakim czasie chcą to uzyskać. Oceniając wg. skali zależność/niezależność, pacjent określa zależność danej aktywności. Dokumentowanie opieki pielęgniarskiej nad pacjentem psychiatrycznym wg tego modelu może okazać się najkorzystniejsze, ponieważ choroba psychiczna powoduje obniżenie bądź całkowite zniesienie odczuwania potrzeb, a tym samym trudności w podejmowaniu aktywności życiowych.Dokumentowanie opieki pielęgniarskiej wg omawianego modelu wymaga przygotowania planu opieki w oparciu o następujące założenia:- plan opieki pacjenta psychiatrycznego przygotowuje pielęgniarka

opiekująca się nim i powinien on mieć datę i być prowadzony chronologicznie- problem musi być ściśle określony-najlepiej jeśli jest rozpoznany i

podany przez pacjenta; jeżeli w planie opieki jest więcej niż jeden problem , każdy musi być ponumerowany, a wynik i interpretacja odpowiadać danemu problemowi

- pacjent powinien otrzymać kopię planu opieki, aby mógł współpracować w procesie pielęgnowania

- plan opieki powinien być oceniany i weryfikowany- każdy przyjmowany pacjent powinien mieć rozpoznane problemy

i otrzymać swój plan opieki w ciągu 24 godzin od przyjęcia

Dokumentacja opieki na podstawie modelu pielęgnowania wg Nancy Roper może być przydatna w całościowym ujęciu problemów pacjenta. Pielęgniarka ma ułatwione określenie stopnia zależności pacjenta w poszczególnych aktywnościach życiowych oraz planowanie i realizacje działań w celu uzyskiwania niezależności w zakresie tych aktywności przez chorego. W konsekwencji model ten daje szansę ukierunkowania opieki na uzyskiwanie przez pacjenta optymalnego poziomu samodzielności w celu umożliwienia mu powrotu do społeczeństwa.

Model teoretyczny pielęgniarstwa Dorothy OremModel ten koncentruje się na stwierdzeniu, że człowiek posiada naturalną skłonność do zapewnienia opieki sobie samemu oraz opiekowania się osobami od niego zależnymi.

Samoopieka to wyuczona aktywność, którą człowiek podejmuje i kontynuuje w celu utrzymania życia. Gdy ta aktywność jest prawidłowo realizowana człowiek rozwija się. Model teoretyczny D. Orem jest określony jako teoria samoopieki, obejmuje trzy komponenty;I teorię samoopiekiII Teorie deficytu samoopiekiIII Teorię zasobów i systemów pielęgnowaniaW prawidłowych warunkach człowiek podejmuje z własnej woli samoopiekę. Samoopieka jest realizowana w 3 kategoriach potrzeb:

1. Uniwersalnych a) zapewnienie wystarczającej ilości powietrza (oddychanie)b) zapewnienie odpowiedniej ilości płynówc) prawidłowe odżywianied) wydalaniee) utrzymanie równowagi pomiędzy aktywnością a odpoczynkiemf)utrzymanie równowagi pomiędzy samotnością a integracjami społecznymig) zapobieganie sytuacjom zagrażającym życiu, zdrowiu i dobremu samopoczuciuh) dążenie do właściwego rozwoju w harmonii z indywidualnymi aktywnymi i potencjalnymi możliwościami

2. Rozwojowych a) potrzeby uniwersalne związane z utrzymaniem życia i zdrowia

oraz prawidłowego rozwoju w poszczególnych okresach życia lub etapach rozwoju

b) specyficzne potrzeby występujące w sytuacjach niekorzystnych dla rozwoju jednostki tj. niewystarczająca edukacja, problemy adaptacji społecznej, utrata krewnych, przyjaciół, utrata własności, zagrożenie utratą pracy, zmianami miejsca zamieszkania i środowiska, problemy związane z pełnieniem ról społecznych, choroba lub niepełnosprawność

3. Potrzeby w zaburzeniach zdrowiac) poszukiwanie i zabezpieczanie pomocy medycznej w przypadku

narażenia na czynniki fizyczne, biologiczne lub środowiskowe, które mogą wywołać stany patologiczne

d) świadomość następstw stanów patologicznych i ich ewentualnego wpływu na rozwój człowieka

c) konieczność przestrzegania zaleceń związanych z leczeniem i rehabilitacjad) świadomość i konieczność niwelowania następstw leczeniae) modyfikowanie koncepcji siebie, akceptacja faktu zależności od innych osóbf) uczenie się życia z następstwami choroby, konieczność zmiany stylu życia

Teoria deficytu opieki- kiedy niezbędna jest pomoc pielęgniarki.1. Ograniczenie lub niezdolność do zaspokajania potrzeb w

zakresie samoopieki.2. Zwiększone zapotrzebowanie na opiekę.W momencie powstania deficytu rola pielęgniarki polega na asystowaniu mu w samoopiece przez całkowite lub częściowe kompensowanie istniejących ograniczeń, wspieranie lub uczenie.

Metody:a) działanie za i dla pacjentab) kierowanie, doradzanie, udzielanie wskazówekc) udzielanie wsparcia- emocjonalnego- instrumentalnegod) stworzenie środowiska sprzyjającego rozwojowi człowiekae) uczenie

Systemy pielęgnowaniaI Całkowicie kompensacyjnyII Częściowo kompensacyjnyIII Wspierająco-edukacyjny

Proces pielęgnowania wg D. Orem1. Określenie potrzeb i zdolności do samoopieki (gromadzenie

danych)2. Rozpoznanie rodzaju i stopnia deficytu w zakresie samoopieki

(diagnoza pielęgniarska)3. Wybór odpowiedniego systemu pielęgnowania i metod

asystowania w samoopiece (planowanie)4. Realizowanie opieki wg określonych systemów pielęgnowania

(realizacja planu)5. Ocenianie, w jakiej formie i w jakim systemie powinna być

kontynuowana opieka oraz czy powinna być kontynuowana (ocena)

Opracowanie planu1. Diagnoza2. Cele opieki3. Plan opieki- w tym planowanie interwencji pielęgniarskich4. Realizacja planu5. Ocena planu i jego realizacji