13www.ppn.viamedica.pl

ISSN 1734–5251

Joanna M. Zajkowska1, Teresa Hermanowska-Szpakowicz1, Sambor Grygorczuk1,Maciej Kondrusik1, Sławomir A. Pancewicz1, Anna Czeczuga2, Mariusz Ciemerych3

1Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Akademii Medycznej w Białymstoku2Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. K. Dłuskiego w Białymstoku

3SZPZOZ im. dr. J. Psarskiego w Ostrołęce

Adres do korespondencji: dr hab. med. Joanna M. ZajkowskaKlinika Chorób Zakaźnych i NeuroinfekcjiAkademii Medycznej w Białymstokuul. Żurawia 14, 15–540 Białystoktel.: (0 85) 74 09 519e-mail: zajkowsk@neostrada.plPolski Przegląd Neurologiczny 2006, tom 2, 1, 13–21Wydawca: Wydawnictwo Via MedicaCopyright © 2006 Via Medica

Neuroborelioza

S T R E S Z C Z E N I EBorelioza wywołana przez krętka Borrelia burgdorferi s.l. (B. burg-

dorferi s.l.) jest chorobą, która może się rozwinąć w kompleks zabu-rzeń wieloukładowych. Neuroborelioza to postać boreliozy z Lyme,której objawy dotyczą układu nerwowego. Jej symptomatologia wy-nika z możliwości lokalizacji procesu chorobowego w każdym miej-scu układu nerwowego. Za najwcześniejszy zespół objawów uważasię zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przebiegające z poraże-niem nerwów czaszkowych, najczęściej VII. Zapalenie mózgu i rdze-nia kręgowego jest najcięższą postacią neuroboreliozy. Częstośćoceniana jest na 0,1% zakażonych B. burgdorferi i może się pojawićw każdym okresie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Encefalo-patie bardzo często mają niewyjaśnioną przyczynę, występują tylkou niektórych pacjentów z boreliozą i przebiegają dość łagodnie.W chorobie z Lyme obserwuje się szerokie spektrum zaburzeń doty-czących nerwów obwodowych, takich jak: pojedyncze lub mnogieneuropatie czaszkowe, radikulopatie z zespołem bólowym lub rozla-ne polineuropatie, traktowane często jako mnogie mononeuropatie.Z chorobą z Lyme wiąże się również szerokie spektrum objawów psy-chicznych. Do grupy zaburzeń związanych z układem nerwowymnależy tak zwany post Lyme syndrome stanowiący trudny problemkliniczny. Rozpoznanie neuroboreliozy opiera się na symptomatologiineurologicznej. Równie istotny jest wywiad, uwzględniający pobytna terenie endemicznym z możliwością ekspozycji na ukłucie przezkleszcze. Potwierdzeniem rozpoznania jest wykrycie przeciwciał prze-ciw B. burgdorferi we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym w bada-niach wykonanych za pomocą metody ELISA, a potwierdzonychmetodą Western-blot. Badania elektroencefalograficzne (EEG), elek-

tromiograficzne (EMG), potencjały wywołane, tomografia kompute-rowa (CT, computed tomography), rezonans magnetyczny (MRI,magnetic resonance imaging) i tomografia emisyjna pojedynczegofotonu (SPECT, single-photon emission computed tomography) sąbadaniami uzupełniającymi. W leczeniu stosuje się antybiotyki. Lekiemz wyboru jest cefalosporyna III generacji, na przykład ceftriaksonw dawce 2–4 g na dobę przez okres przynajmniej 1 miesiąca.Słowa kluczowe: ośrodkowy układ nerwowy, obwodowyukład nerwowy, zaburzenia psychiczne, neuroborelioza

WstępZajęcie układu nerwowego może nastąpić tuż po

zakażeniu, po kilku miesiącach, a nawet po kilkulub kilkunastu latach od ekspozycji na ukłuciekleszcza Ixodes ricinus (ryc. 1).

Wynika to z wielu czynników, wśród którychnależy wymienić: predyspozycje krętków do zaj-mowania układu nerwowego, odmienność immu-

Rycina 1. Kleszcz żerujący na skórze

14

Polski Przegląd Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 1

www.ppn.viamedica.pl

• we wczesnej postaci rozsianej choroby z Lyme:— zespół pre meningitis, objawiający się począt-

kowo uporczywymi bólami głowy, bez zmianzapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym;

— aseptyczne (limfocytarne) zapalenie opon mó-zgowo-rdzeniowych;

— neuropatie czaszkowe;— ostre bolesne neuropatie korzeniowe;

• w postaci późnej:— encefalopatie;— przewlekłe poliradikulopatie;— zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego.

PatogenezaPo wniknięciu bakterii do skóry infekcja przez

ograniczony czas utrzymuje się lokalnie wokółmiejsca ukłucia (ryc. 2B), a następnie może ulecrozproszeniu do wielu organów, w tym do układunerwowego. Na uwagę zasługuje tropizm bakteriido błony maziowej (synovium) i układu nerwowego.Prawdopodobnie krętki mają zdolność odnajdywa-

nologiczną ośrodkowego układu nerwowego,zmienność morfologiczną i antygenową krętkóww czasie zakażenia oraz wolnego ich namnażaniasię. Zakażenie wyzwala wiele odpowiedzi organi-zmu, zarówno bezpośrednich, jak i przez układimmunologiczny, stanowiąc przyczynę prezento-wanych objawów. Fallon [1] podaje, że postacieneurologiczne rozwijają się u 15–40% chorychz chorobą z Lyme. Wielu autorów uważa, żewszystkie inne przewlekłe i nawracające postacieboreliozy mogą przejść w postacie zajmujące układnerwowy [2–4].

Zaobserwowano, że zmiany dotyczące układunerwowego w przebiegu boreliozy z Lyme częściejobserwuje się u europejskich pacjentów niż u cho-rych w Ameryce Północnej, co wiąże się z zakaże-niem neurotropowym genogatunkiem Borrelia ga-rinii [4].

Borelioza jest coraz częściej rozpoznawana, wy-daje się jednak, że jest częstszym schorzeniem niżwynikałoby to z analiz epidemiologicznych. Nowezachorowania, z objawami klinicznymi, dzięki do-stępności w Polsce od kilku lat swoistych metodserologicznych są zazwyczaj rozpoznawane i sku-tecznie leczone, jednak istnieje problem postacipóźnych, występujących po latach od chwili zaka-żenia, szczególnie u osób zamieszkujących terenyendemiczne.

Zarówno niezwykłe cechy krętka, jak i odmien-ne warunki immunologiczne mózgowia mogą spo-wodować, że B. burgdorferi, zanim pojawią siępierwsze objawy choroby, może przez miesiące lublata znajdować się w ośrodkowym układzie ner-wowym (OUN), nie powodując żadnych objawów.W badaniach doświadczalnych wykazano, że kręt-ki znalezione w mózgu badanych zwierząt uległytakiej zmianie w składzie protein powierzchnio-wych, że nie były rozpoznawane przez przeciw-ciała znajdujące się we krwi. Interesującą hipoteząjest przybieranie przez krętki postaci pozbawionejściany, tak zwanej formy L, która ma mniej antyge-nów powierzchniowych i nie poddaje się elimina-cji antybiotykami działającymi na ścianę komór-kową bakterii, co tłumaczyłoby ich przetrwaniew ośrodkowym układzie nerwowym [5].

Istnieje kilka podziałów klinicznych neurobore-liozy w zależności od przyjętych kryteriów czaso-wych, zajętych struktur czy prezentowanych obja-wów.

Coyle [4] uważa, że zmiany w ośrodkowym i ob-wodowym układzie nerwowym mogą wystąpić nakażdym etapie zakażenia krętkiem B. burgdorferi.Autorka wyróżnia objawy neurologiczne:

Rycina 2. Uszkodzenie nerwów czaszkowych ze współistniejącymzapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych w przebiegu zmiany skór-nej

A

B

15

Joanna M. Zajkowska i wsp., Neuroborelioza

www.ppn.viamedica.pl

nia niezbędnej do ich wzrostu N-acetyl glukoza-miny stanowiącej składnik tkanki łącznej. Predys-pozycje B. burgdorferi do zajmowania OUN wyni-kają prawdopodobnie zarówno z neurotropizmuszczepu, jak i specyficznej, odmiennej immunolo-gicznie sytuacji OUN zwanej „immunitetem” czyprzywilejem immunologicznym mózgu, zapewnia-nym przez barierę krew–mózg. Molekularny me-chanizm inwazji tkanek przez B. burgdorferi nie jest,jak dotychczas, w pełni poznany. Do układu ner-wowego krętki dostają się głównie naczyniamikrwionośnymi, ale możliwa jest zarówno droganeurogenna, jak i limfatyczna [5].

Wydaje się, że istnieje więcej niż jeden mecha-nizm odpowiadający za zmiany powstające w OUN.Bezpośrednia interakcja krętków z komórką ner-wową powoduje jej uszkodzenie, a ponadto wzbu-dza odpowiedź immunologiczną przeciwko tymbakteriom. W neuroboreliozie wykazano istniejącąlimfocyto-T- i B-zależną autoreaktywność przeciw-ko endogennym strukturom neuronów. Ich obec-ność w powiązaniu z antygenami ze wzbogaconąfrakcją 41 kDa flageliny może spowodować uru-chomienie mediatorów prozapalnych, prowadzącdo zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Zapal-ne i angiopatyczne zmiany nerwów obwodowychmogą powodować uszkodzenia aksonów, dającw efekcie obwodową neuropatię [5, 6].

Objawy neurologiczne mogą się pojawić jużw czasie lokalnej zmiany skórnej — rumienia wę-drującego (EM, erythema migrans) (ryc. 2). U czę-ści chorych z EM stwierdzono obecność materiaługenetycznego krętków w płynie mózgowo-rdzenio-wym. Uważa się, że istnieje wiele infekcji tak zwa-nych cichych, w OUN w czasie trwania boreliozo-wego zapalenia stawów. Różnorodność objawówi wielkość rumienia są uwarunkowane indywidu-alną, genetycznie kontrolowaną odpowiedzią im-munologiczną. Ponadto współistnienie jednocze-snego, innego zakażenia, na przykład wirusemkleszczowego zapalenia mózgu, czy Anaplasma

phagocytophilum wpływa na status immunologicz-ny gospodarza [4, 5].

Objawy związane z zajęciem OUN można po-dzielić na wczesne i późne. Uszkodzone mogą byćróżne struktury układu nerwowego: wyściółka opo-ny OUN, parenchyma mózgowa, nerwy obwodo-we (tab. 1).

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to bez-pośredni wynik zaatakowania układu nerwowegokrętkiem B. burgdorferi [2, 3]. Występuje u 5–15%chorych w pierwszych miesiącach po zakażeniu.Początkowo przebiega jako zapalenie opon mózgo-wo-rdzeniowych podstawy mózgu (płatów skronio-wych), niekiedy już w czasie EM (ryc. 2).

Do objawów należą przede wszystkim bóle gło-wy o niezbyt intensywnym nasileniu, bóle szyi,sztywność karku, od minimalnej do łagodnej, trwa-jącej niekiedy zaledwie kilka godzin. Charaktery-styczne są objawy ogólne, takie jak: zmęczenie, bólestawowe, mięśniowe, czasem gorączka. W pierw-szych 2 tygodniach badanie płynu mózgowo-rdze-niowego zazwyczaj nie wykazuje zmian. W tymokresie rzadko stwierdza się objawy neurologicz-ne. Między 3. tygodniem a 3. miesiącem po zaka-żeniu mogą wystąpić także objawy porażenia ner-wów czaszkowych i radikulopatie (ryc. 2, 3). Współ-istnienie objawów limfocytarnego zapalenia oponmózgowo-rdzeniowych, zespołu korzeniowegoi porażenia nerwów czaszkowych nazywane jesttriadą Bannwartha. W zespole tym może domino-wać zespół korzeniowy lub porażenie nerwu czasz-kowego, przy nikłych lub nieobecnych objawachoponowych, co sprawia, że chorych tych niekiedyleczy się ambulatoryjnie, objawowo z powodu ra-dikulalgii lub porażenia nerwu VII, bez leczeniaetiologicznego [2, 3] (tab. 2, ryc. 3).

W płynie mózgowo-rdzeniowym pojawia się ple-ocytoza z przewagą limfocytów, podwyższone stę-żenie białka z prawidłowym stężeniem glukozy.Obecne są przeciwciała przeciw krętkom B. burg-dorferi w klasie IgM i IgG [2, 3].

Tabela 1. Podział zespołów neurologicznych występujących w chorobie z Lyme w zależności od częstości ich wystę-powania u chorych w Ameryce Północnej [2, 4]

• Zespoły wczesne (typowe) • „Aseptyczne” zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

• Porażenia nerwów czaszkowych (szczególnie jedno- lub obustronne nerwu VII)

• Zapalenie korzeni nerwowych i nerwów

• Zespoły późne (typowe) • Encefalopatie

• Poliradikuloneuropatie czuciowo-ruchowe

• Zapalenie mózgu i rdzenia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i rdzenia

16

Polski Przegląd Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 1

www.ppn.viamedica.pl

Zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego jest naj-cięższą postacią neuroboreliozy. Występuje u 0,1%zakażonych B. burgdorferi i może się pojawić w każ-dym okresie zapalenia opon mózgowo-rdzenio-wych. W zależności od zajętych struktur może prze-biegać z zaburzeniami świadomości, z wodogło-wiem, z zaburzeniami oddechowymi, objawamiogniskowymi, niedowładem spastycznym lub wiot-kim oraz z zaburzeniami oddawania moczu. Zapa-lenie może dotyczyć rdzenia kręgowego na każdejjego wysokości. Krętki B. burgdorferi w tkance ner-wowej mózgu selektywnie łączą się z oligodendro-glejem, który między innymi jest odpowiedzialnyza wytwarzanie mieliny w OUN. Wieloogniskowezmiany w istocie białej można wykazać w badaniuMRI. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w tychstanach wykazuje pleocytozę z przewagą limfocy-tów, niewielkie lub średnie podwyższenie stęże-nia białka oraz prawidłowe stężenie glukozy.

W przypadku zakażenia przewlekłego obserwujesię zaburzenia wewnątrzoponowej produkcji im-munoglobulin [2, 3].

Radikulopatie i polineuropatie wywołane za-każeniem B. burgdorferi rzadziej spotyka się w Sta-nach Zjednoczonych niż w Europie. Jednym z naj-częstszych objawów, uważanym za charaktery-styczny, jest niedowład lub porażenie nerwu VII,jedno- lub obustronne, które może się pojawić jed-nocześnie z EM (ryc. 2).

Chorzy z zapaleniem opon mózgowo-rdzenio-wych często skarżą się na objawy neuropatii w po-staci drętwienia, mrowienia i pieczenia, główniekończyn. U tych chorych rzadko stwierdza się osła-bienie siły mięśniowej lub zanik mięśni. Wywiadi badanie z trudem pozwalają odróżnić zmiany ko-rzeniowe (radiculitis) od zmian w nerwach obwo-dowych (neuritis) [3]. Radiculitis zwykle jest spo-wodowane bezpośrednią inwazją krętków do ko-

Tabela 2. Objawy mogące towarzyszyć zapaleniu opon mózgowo rdzeniowych z zajęciem nerwów czaszkowychi rdzeniowych

Objawy Nerw czaszkowy/korzenie

Dwojenie

Drętwienie, cierpnięcie twarzy, ból i parestezje

Objaw Bella

Utrata słuchu, zawroty głowy

Dysfagia lub chrypka

Osłabienie mięśni szyi

Niedowład mięśni języka

Osłabienie mięśni karku

Niedowład mięśni brzucha

Nerwy III, IV, VI

Nerw V

Nerw VII

Nerw VIII

Nerwy IX, X

Nerw XI

Nerw XII

C1–C7

Th7–12

Rycina 3. Obustronne porażenie nerwu VII w przebiegu zespołu Bannwartha

A B

17

Joanna M. Zajkowska i wsp., Neuroborelioza

www.ppn.viamedica.pl

rzeni nerwowych, co powoduje, iż po zastosowa-niu antybiotyków objawy szybko ustępują. Neuro-patie pierwotnie aksonalne, których pojawieniewiąże się z zaburzeniami immunologicznymi, sła-biej odpowiadają na leczenie antybiotykami. Mimoże zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i pora-żenie nerwu VII są najczęstszymi objawami neu-roboreliozy, opisano również zajęcie innych ner-wów czaszkowych, co może wiązać się z ich usy-tuowaniem na podstawie mózgu. Niekiedy objawyzapalenia opon mózgowo-rdzeniowych mogą byćniemal nieuchwytne, a w obrazie klinicznym do-minują zaburzenia wynikające z zajęcia nerwówczaszkowych (ryc. 3).

Objawy neuropatii w kończynach mogą być ostrei o znacznym nasileniu. Występują zaburzenia czu-cia, ból, drętwienia, niedowład. Niekiedy są łagod-ne, przebiegają wolniej, ale mają charakter postę-pujący. Zaburzenia czucia są wówczas mniej nasi-lone, niedowład jest niewielki, często trudno jestprecyzyjnie określić lokalizację zmian [2].

Wydaje się, że istnieje więcej niż jeden mecha-nizm odpowiadający za zmiany powstające w ukła-dzie nerwowym. Bezpośrednia interakcja krętkówz komórką nerwową powoduje jej uszkodzenie orazwzbudza odpowiedź immunologiczną przeciwkotym bakteriom. W neuroboreliozie wykazano ist-nienie autoreaktywności przeciwko endogennymstrukturom neuronów. Ich obecność w powiąza-niu z antygenami ze wzbogaconą frakcją 41 kDaflagelliny może spowodować uruchomienie media-torów prozapalnych. Zapalne i angiopatyczne zmia-ny nerwów obwodowych mogą powodować uszko-dzenia aksonów, w efekcie prowadząc do obwodo-wej neuropatii [2, 3, 5]. Podobieństwo antygenówobcych do własnych, zwane molekularną mimikrą,jest jedną z przyczyn autoagresji w wielu choro-bach neurologicznych [6]. Na mechanizm autoim-munologiczny w boreliozie wskazują obserwowa-ne powikłania po szczepieniach z użyciem szcze-pionki opartej na antygenie OspA, takie jak prze-wlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjnaoraz wieloogniskowa neuropatia ruchowa. Mimoże zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i pora-żenie nerwu VII są najczęstszymi objawami neu-roboreliozy, opisano już zajęcie innych nerwówczaszkowych, co może się wiązać z ich usytuowa-niem na podstawie mózgu. Ponadto zwraca sięuwagę na opisywane od niedawna przypadki obja-wu piersiowo-brzusznego w postaci porażeń mię-śni brzucha. Pfadenhauer i wsp. [7] opisują zmia-ny u 11 spośród 90 chorych z wczesną postaciąboreliozy z Lyme. W większości neuropatia pier-

siowo-brzuszna z porażeniem mięśni brzucha byłaobustronna i zajmowała dolną połowę brzucha.Zwykle zajęte były korzenie Th 7–12, z zajęciemwięcej niż 3 segmentów, w większości obustron-nie (69%) [7]. W piśmiennictwie opisuje się pier-siowe radikuloneuropatie objawiające się bólemw okolicy pleców z widocznym porażeniem mię-śni brzucha. Postać taką obserwowano w materia-le własnym.

Objawy dotyczące kończyn mogą naśladowaćmechaniczne monoradikulopatie, na przykładw dyskopatiach. Ich częste występowanie w koń-czynie ukłutej przez kleszcza może sugerować, żekrętki wędrują wzdłuż nerwów obwodowych zaję-tej kończyny [3, 4]. Diraison i wsp. [8] opisują za-palenie wielokorzeniowo-nerwowe z licznymi na-wrotami po zakończeniu leczenia, mimo poprawypo dożylnym podaniu gammaglobuliny poliwalent-nej. Cytowani autorzy wyróżniają 2 rodzaje zmian:meningoradiculoneuritis ze zmianami aksonalny-mi i poliradiculoneuritis z demielinizacją. Bardziejrozległe objawy neuropatii mogą odpowiadać zaję-ciu splotu barkowego lub lędźwiowo-krzyżowego,rozproszone mogą naśladować zespół Guillaina--Barrego, co niekiedy jest bardzo trudne do zróżni-cowania. Za neuroboreliozą może przemawiaćobecność pleocytozy w płynie mózgowo-rdzenio-wym, a w badaniach elektrofizjologicznych brakjest dowodu na obwodową demielinizację. Obrazkliniczny u niektórych pacjentów może odpowia-dać przewlekłej mononeuropatii mnogiej, ze szcze-gólnym upośledzeniem funkcji ruchowych, z wy-raźnym osłabieniem kończyny. Wytłumaczenie, żewczesne objawy są spowodowane uszkodzeniemkorzeni nerwowych czaszkowych lub obwodowychw miejscu przejścia przez zainfekowaną przestrzeńpodpajęczynówkową, wydają się niewystarczające.W wykonywanych biopsjach obwodowych nerwówczuciowych zgodnie wykazano utratę dystalnegoodcinka aksonu i obecność nacieków okołonaczy-niowych. Wyniki badań elektrofizjologicznychu chorych z zapaleniem oponowo-korzeniowymw boreliozie wykazują zaburzenia funkcji, zarów-no czuciowych, jak i ruchowych. W przypadkachprzewlekłych zmiany lokalizują się wewnątrz ka-nału kręgowego i poza nim, bez towarzyszącychcech zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Cha-rakter występujących zaburzeń oraz ustępowanieich pod wpływem antybiotykoterapii pozwalająprzypuszczać, że w patogenezie neuropatii w prze-biegu boreliozy mogą odgrywać rolę zmiany naczy-niowe. Kindstrandt i wsp. [9] w późnej borelioziewykazali obecność głównie polineuropatii czuciowej,

18

Polski Przegląd Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 1

www.ppn.viamedica.pl

dotyczącej dużych nerwów; w badaniu była togłównie neuropatia aksonalna. Nie stwierdzonozmian typu vasculitis. Zaburzenia czucia towa-rzyszą często przewlekłym zmianom skórnym Acro-mermatitis chronica atrophicans (ryc. 4).

Maimone i wsp. [10] za pomocą metody PCR wy-kazali obecność materiału genetycznego B. burg-dorferi w obwodowym układzie nerwowym, a uwi-doczniony kompleks atakujący, składający sięz komplementu i makrofagów otaczających naczy-nia epineuronalne oraz endoneuronalne, wskazu-je, że neuropatia ma podłoże immunologiczne.

Badania EMG, potencjały wywołane mają nie-wielką wartość dla potwierdzenia etiologii krętko-wej. W sposób precyzyjny pozwalają jednak okre-ślić charakter uszkodzenia, rodzaj zajętych włókien(ruchowe, czuciowe, autonomiczne), charakterzmian (aksonalne, demielinizacyjnne, mieszane)i rozległość procesu (poliradikuloneuropatie, poli-neuropatia, wielogniskowa mononeuropatia), jakrównież obiektywnie ocenić wpływ terapii orazzmiany w przebiegu choroby.

W przebiegu boreliozowego limfocytarnego za-palenia opon mózgowo-rdzeniowych opisano utratęsłuchu. W surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowymstwierdzono wysokie miana przeciwciał przeciwB. burgdorferi w klasie IgM i IgG. Słuchowe poten-cjały wywołane z pnia mózgu (audiometria obiek-tywna) wykazują zaburzenie morfologii zapisu,wskazujące na neurogenny charakter upośledzeniasłuchu [11]. Inne objawy uszkodzenia obwodowe-go układu nerwowego polegały na utrzymującychsię przez kilka miesięcy drżeniach pęczkowych (fa-scykulacjach) mięśni twarzy, mięśni gałkorucho-wych oraz powiek, a także zaburzeniach równo-wagi. Objawom tym towarzyszył odczyn limfocy-tarny w płynie mózgowo-rdzeniowym (obserwacje

własne). Dotychczas nie wyjaśniono, czy procesypatologiczne rozwijają się tylko w korzeniach ner-wowych. Trudna do wyjaśnienia jest utrata końco-wej części aksonu, gdyż zaburzenia wewnątrz prze-strzeni podpajęczynówkowej mogą tylko zniszczyćcentralną wypustkę grzbietową korzenia komórkizwoju czuciowego, pozostawiając ciało komórkiw łączności z jego aksonem obwodowym [2, 3].

Encefalopatie o łagodnym przebiegu są bardzoczęstym zaburzeniem u niektórych pacjentów, przyczym ich pochodzenie jest niejasne. Początkowoobserwowano je u chorych z boreliozowym zapale-niem stawów. Do objawów encefalopatii należą: roz-drażnienie, zmiana osobowości, senność, ospałość,upośledzenie pamięci, trudności w skupieniu uwa-gi i szybkości myślenia oraz zaburzenia artykulacji.Ogólnie, stwierdza się gorszą sprawność umysłową.Natężenie objawów jest zmienne: jednego dnia pra-wie w ogóle nie występują, a w ciągu kilku dni mogąprzejść w głębokie otępienie [3, 12, 13].

Objawy psychiczneWiele objawów, które mogą wystąpić w borelio-

zie, jest podobnych do zaburzeń psychicznych in-nego pochodzenia. Objawy najczęściej spotykanew depresji, takie jak: labilność emocjonalna, draż-liwość, zmęczenie, upośledzenie koncentracji, pro-blemy z pamięcią, zaburzenia snu, nie są swoistedla tej krętkowicy. Zaburzenia psychiczne pojawia-jące się w przebiegu boreliozy mogą wynikać nietylko z aktywnego procesu zapalnego tkanki ner-wowej, ale mogą być psychologiczną konsekwencjąprzewlekłej choroby stawowej.

Na podstawie obrazu klinicznego proponuje siępodział neuroboreliozy z uwzględnieniem objawówpsychicznych na 3 stadia:• I stadium, w którym dominuje fibromialgia

— bolesność mięśni, drżenia pęczkowe mięśnii łagodna depresja;

• II stadium, obejmujące limfocytarne zapalenieopon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie wielo-nerwowe oraz organiczne zaburzenia psychicz-ne w postaci zaburzeń afektywnych oraz osobo-wości;

• III stadium — przewlekłe, objawiające się zapa-leniem mózgu i rdzenia, połączonym z otępie-niem, psychozami organicznymi oraz jadłowstrę-tem psychicznym [12, 13].U chorych z boreliozą często obserwuje się zmę-

czenie (94%) i zaburzenia pamięci (83%), fotofo-bię (światłowstręt) — 70%, nadwrażliwość na mi-gające światło komputera lub odbiornika telewizyj-nego, światła samochodu, jarzeniówki, uniemożli-

Rycina 4. Acrodermatitis chronica atrophicans, często ze współ-istniejącymi zaburzeniami czucia

19

Joanna M. Zajkowska i wsp., Neuroborelioza

www.ppn.viamedica.pl

wiające jazdę samochodem lub wychodzeniez domu. Występuje również nadwrażliwość nadźwięki połączona z oczopląsem, nudnościami,wymiotami i agresją (30%). Ponadto obserwuje sięnadwrażliwość na dotyk, smak i węch (20%), wy-soką drażliwość, zaburzenia nastroju (84%), idio-synkrazje (69%), dezorientację przestrzenną (57%)[12, 13].

Uszkodzenie w przebiegu neuroboreliozy róż-nych struktur anatomicznych mózgu może prowa-dzić zarówno do apatii, jak i agresji, a wynika toz zakłócenia procesów hamujących, pobudzających,kojarzeniowych i zaburzeń koordynacji. Deficytspowodowany przez B. burgdorferi związany zezwiększonym ryzykiem zachowań agresywnychmoże obejmować: obniżoną tolerancję na frustra-cję, co może prowadzić do stałego rozdrażnienia,wybuchów złości, nadaktywności, braku aktywno-ści, na przykład w sferze seksu, różnych form ob-sesji, natręctw myślowych, nadwrażliwości nabodźce akustyczne, świetlne, zaburzenia emocjo-nalne i tendencje samobójcze [13].

W neuroboreliozie częściej jednak spotyka sięobjawy encefalopatii. Łagodna przewlekła encefa-lopatia może być najpowszechniejszym objawemneurologicznym w późnej boreliozie. Do skarg naj-częściej wymienianych przez pacjentów należą:utrata pamięci, zaburzenia snu i zmęczenie [13].Analiza zaburzeń snu u chorych z boreliozą z Lymewykazuje trudności w zasypianiu, wybudzanie sięw nocy, senność w ciągu dnia, drętwienie, „szar-panie” kończyn dolnych [13]. Połowa chorychz zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywo-łanych B. burgdorferi ma wzmożoną senność, labil-ność emocjonalną, depresję, zaburzenia pamięcii koncentracji oraz zaburzenia zachowania [12].Nieleczone dolegliwości mogą się utrzymywać ca-łymi miesiącami. Neuroboreliozę ze zmianami psy-chicznymi częściej opisuje się w Europie niż w Sta-nach Zjednoczonych [12]. Większość autorów pod-kreśla, że pacjenci z przewlekłą boreliozą zgłaszajądolegliwości ze sfery psychicznej w postaci stałe-go zmęczenia, z często towarzyszącymi zaburze-niami pamięci i koncentracji, z ubytkami pamięciświeżej i późnej, pamięci słuchowo-werbalnej,wzrokowej, zdolności przyswajania oraz zapamię-tywania nowych informacji. Ponadto istnieją trud-ności zarówno w skupieniu uwagi, jak i rozwiązy-waniu problemów [12].

Post Lyme syndrome/przewlekła boreliozaDo grupy zaburzeń związanych z układem ner-

wowym należą tak zwane post Lyme syndrome,

chronic Lyme syndrom, post-treatment Lyme dise-ase lub borelioza przewlekła, stanowiące trudnyproblem kliniczny. W porównaniu z grupą kon-trolną osób z rozpoznaną i leczoną boreliozą z Lymechorzy częściej skarżą się na zmęczenie, bóle mię-śniowe, parestezje, gorszą koordynację, nieuwagę,labilność emocjonalną oraz zaburzenia snu.

Utrzymujące się dolegliwości po leczeniu anty-biotykiem, w większości subiektywne, bardzo trud-no poddają się leczeniu.

Steere [14] przedstawia hipotezę, że przewlekłezakażenie B. burgdorferi wywołuje immunologicz-ne lub neurohormonalne procesy w mózgu, którepowodują przewlekły ból, zaburzenia poznawcze,zmęczenie, utrzymujące się mimo zniszczenia kręt-ków za pomocą antybiotyków. Według autoraszczególnie podatni są chorzy z istniejącym jużwcześniej zespołem lękowo-depresyjnym.

RozpoznanieW rozpoznaniu neuroboreliozy niezwykle istot-

ny jest wywiad uwzględniający pobyt w terenieendemiczym: rekreacyjny, zawodowy czy tylkookazjonalny, narażający na ukłucie przez zakażo-ne kleszcze. Jednak brak danych w wywiadzieo ukłuciu nie wyklucza zakażenia krętkiem B. burg-dorferi. Ważną informacją jest obecność w przeszło-ści objawów mogących odpowiadać którejś z po-staci boreliozy, szczególnie zaś EM, czy zapaleniastawów. Objawy neurologiczne występujące w neu-roboreliozie nie są swoiste, jedynie sposób czy chro-nologia ich rozwijania się może nasuwać podejrze-nie choroby z Lyme.

Potwierdzenie choroby w sposób klasyczny, ja-kim jest wyhodowanie na podłożu Barboura-Sto-ennera-Kelly’ego (BSK) krętków z płynu mózgowo--rdzeniowego, jest raczej mało użyteczne, z uwagina niewielki procent dodatnich hodowli. Obecnośćmateriału genetycznego krętków można potwier-dzić metodą PCR, niezalecaną jednak w rutynowejdiagnostyce. Polimerazowa reakcja łańcuchowa,poza pewnymi ograniczeniami technicznymi, matę wadę, że nie pozwala odróżnić żywych krętkówod ich fragmentów. Badanie to potwierdza więcetiologię, lecz nie daje informacji na temat aktyw-ności procesu. W płynie mózgowo-rdzeniowym,w przebiegu zapalenia opon, u 40–50% PCR jestdodatnie. Metodę tę stosuje się raczej na materialetkankowym.

Najpowszechniejszym sposobem potwierdzeniarozpoznania jest wykrycie przeciwciał przeciwB. burgdorferi we krwi i płynie mózgowo-rdzenio-wym w badaniach wykonanych metodą ELISA,

20

Polski Przegląd Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 1

www.ppn.viamedica.pl

a potwierdzonych metodą Western-blot. Miano prze-ciwciał powinno rosnąć wraz z trwaniem zakażeniaOUN. W pierwszych tygodniach choroby wynik se-rologiczny może być negatywny. W piśmiennictwieudokumentowano opisy chorych zarówno z EM, jaki z powikłaniami neurologicznymi bez wykrywalnychprzeciwciał skierowanych przeciw B. burgdorferi.

Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym w po-staci pleocytozy pojawiają się zwykle między 3. ty-godniem a 3. miesiącem po zakażeniu. W rozma-zie dominują limfocyty i monocyty. Stąd zapale-nie to może być rozpoznane jako wirusowe lubaseptyczne. Podobnie jak w wirusowym zapaleniuopon mózgowo-rdzeniowych proces chorobowymoże ustąpić bez leczenia. Cofanie się zmian majednak zwykle miejsce pod wpływem antybiotykupo 3–4 miesiącach. Brak poprawy po antybiotykuprzemawia przeciwko Lyme meningitis. Często ob-serwowany jest wzrost stężenia białka w płynie mó-zgowo-rdzeniowym. U niektórych pacjentów moż-na wykazać w płynie mózgowo-rdzeniowym pasmaoligoklonalne immunoglobulin, które reprezentująspecyficzną odpowiedź na czynnik zakaźny. Pod-wyższone stężenie IgM w płynie mózgowo-rdze-niowym może się utrzymywać nawet do roku.

Badanie EEG, EMG i potencjały wywołane mająniewielką użyteczność w potwierdzeniu etiologii.

Tomografia komputerowa jest techniką obra-zową bardzo przydatną w diagnostyce zakażeńOUN, jednak zmiany w neuroboreliozie są spoty-kane stosunkowo rzadko i nie są specyficzne dlatej choroby. W pojedynczych doniesieniach opisa-no występowanie w istocie białej ognisk hipoden-sji okołokomorowej i podkorowej (ryc. 5), wzmac-niających się po podaniu środka kontrastowego, za-niku mózgu, wodogłowia komunikującego. W ba-daniach Ustymowicza i wsp. [15] zmiany w MRIstwierdzono u 50% badanych. Obserwowano za-nik korowo-podkorowy, pojedyncze oraz mnogie,hiperintensywne w obrazach T2-zależnych i FLAIRogniska w istocie białej. Umiejscowione one byłyokołokomorowo oraz podkorowo. U 2 pacjentówwykazano obecność ognisk hiperintensywnychw obrazach T2 zależnych i FLAIR w pniu mózgu.W badaniu spektroskopowym 1H MRS u choregoz objawami encefalopatii wykazano nieprawidło-we stosunki metabolitów w obrębie ocenianego ob-szaru. Wykazane zmiany u innych chorych pozwo-liły uwidocznić odchylenia we wczesnej fazie cho-roby, gdy obraz MR jest jeszcze prawidłowy. Wy-kazane nieprawidłowości w poziomach metaboli-

Rycina 5. Zmiany demielinizacyjne u chorej z boreliozą z Lyme

C

B

A

21

Joanna M. Zajkowska i wsp., Neuroborelioza

www.ppn.viamedica.pl

tów mogą sugerować przewlekły proces zapalnyz zanikiem komórek nerwowych oraz zaburzeniaich funkcji. Zmiany te obserwowano też w prze-biegu demielinizacji [15].

W leczeniu stosuje się antybiotyki. Lekiemz wyboru jest to cefalosporyna III generacji, na przy-kład ceftriakson w dawce 2–4 g na dobę, przez okresprzynajmniej 1 miesiąca, chociaż niektórzy autorzysugerują stosowanie antybiotyków dłużej (do2 mies.). W pierwszej fazie choroby podaje się lekiprzeciwobrzękowe (np. mannitol), w leczeniu prze-ciwzapalnym nieswoistym można wykorzystać nie-steroidowe leki przeciwzapalne, takie jak: kwas ace-tylosalicylowy, ibuprofen, piroksykam. Kortykoste-roidy powinno się stosować tylko w ciężkich przy-padkach, kiedy zapalenie przedłuża się i nie ma od-powiedzi na leczenie niesteroidowe.

Jednym z warunków rozpoznania neuroborelio-zy jest ustępowanie objawów choroby pod wpły-wem stosowanego leczenia antybiotykami. Niekie-dy objawy neuroboreliozy utrzymują się mimo sto-sowanej antybiotykoterapii, co może wynikać z fak-tu, że martwe patogeny, po niepełnej degradacji,podtrzymują lokalny, autonomiczny proces zapal-ny. Przyczynia się do tego mała plastyczność i zdol-ność regeneracyjna OUN.

Uszkodzenie tkanki nerwowej może być zbyt roz-ległe, by uzyskać kliniczne pełne wyzdrowienie.Przyczyną może być opóźnienie leczenia spowo-dowane późnym rozpoznaniem, zbyt mała dawkaantybiotyku lub też krótkie jego podawanie. Cho-roba z Lyme powinna być włączona do diagnostykiróżnicowej w dużej grupie zespołów neurologicz-nych. W przypadku neuroboreliozy niezbędne sąbadania, które doprowadzą do lepszego rozpozna-nia, skuteczniejszego leczenia oraz zrozumieniamechanizmów patogenetycznych encefalopatii czypost Lyme syndrome.

Należy zwrócić uwagę, że postacie neuroborelio-zy, szczególnie przewlekłej, mogą odpowiadaćsymptomatologii innych chorób, szczególnie stward-nienia rozsianego (SM, sclerosis multiplex), począt-kowym etapom procesów rozrostowych, stwardnie-niu bocznemu zanikowemu (SLA, sclerosis lateralisamyotrophica) czy pewnym chorobom psychicz-

nym. Duże podobieństwo objawów klinicznych wy-stępujących w neuroboreliozie i SM — chorobieo niepomyślnym rokowaniu — powoduje, że wieleosób poszukuje potwierdzenia krętkowej etologiiswojej choroby i weryfikacji wcześniej postawione-go rozpoznania.

Rozpoznanie neuroboreliozy opiera się na ob-razie klinicznym oraz na badaniach pomocni-czych, potwierdzających etiologię zespołu. Obja-wy neurologiczne mogą się pojawiać w znacznymodstępie czasowym po ukłuciu przez kleszczai nie zawsze bywają poprzedzone innymi posta-ciami boreliozy. O neuroboreliozie należy pamię-tać przy niejasnych objawach neurologicznychu chorych, nawet krótko przebywających na tere-nie endemicznym.

P I Ś M I E N N I C T W O1. Fallon B.A., Kochevar J.M., Gaito A. i wsp. The underdiagnosis of neuro-

psychiatric Lyme disease in children and adults. Psychiatric Clin. North.Am. 1998; 21: 693–703.

2. Zajkowska J., Pancewicz S., Hermanowska-Szpakowicz T. Neuroborelio-za. Neur. Neurochir. Pol. 1998; 32, 1: 111–124.

3. Zajkowska J., Hermanowska-Szpakowicz T., Kondrusik M. i wsp. Zespołyneurologiczne w boreliozie z Lyme. Pol. Merk. Lek. 2000; 9 (50): 584––588.

4. Coyle P.K., Schutzer S.E. Neurologic Aspects of Lyme disease. Med. Clin.North Am. 2002; 86: 261–284.

5. Zajkowska J., Hermanowska-Szpakowicz T. Nowe aspekty patogenetycz-ne boreliozy z Lyme. Przegl. Epidemiol. 2002; 56 (supl.), 1: 57–67.

6. Ercolini A.M., Miller S.D. Role of immunologic cross-reactivity in neurolo-gical diseases. Neurol. Res. 2005; 27 (7): 726–733.

7. Pfadenhauer K., Schonsteiner T., Stohr M. Thoraco-abdominal manifesta-tion of stage II Lyme neuroborreliosis. Nervenarzt 1998; 69 (4): 296–299.

8. Diraison P., Lheveder G., Lanusse S. i wsp. Acute polyradiculoneuritisand Lyme disease. Rev. Neurol. (Paris) 1997; 153 (6–7): 433–435.

9. Kindstrand E., Nilsson B.Y., Hovmark A. i wsp. Polyneuropathy in lateLyme borreliosis — a clinical, neurophysiological and morphological de-scription. Acta Neurol. Scand. 2000; 101 (1): 47–52.

10. Maimone D., Villanova M., Stanta G. i wsp. Detection of Borrelia burgdor-feri DNA and complement membrane attack complex deposits in the suralnerve of a patient with chronic polyneuropathy and tertiary Lyme disease.Muscle Nerve 1997; 20 (8): 969–975.

11. Zajkowska J., Snarska-Furła I., Rogowski M. Trwałe uszkodzenie słuchuw przebiegu neuroboreliozy. Pol. Merk. Lek. 1998; 4, 20: 98–99.

12. Rudnik-Szałaj I., Popławska R., Zajkowska J. i wsp. Zaburzenia psychicz-ne występujące w przebiegu choroby z Lyme. Pol. Merk. Lek. 2001; 65:460–462.

13. Zajkowska J., Popławska R., Pancewicz S. Zaburzenia psychiczne w prze-biegu neuroboreliozy — obserwacje własne. Psychiatr. Pol. 1999; 6: 939––946.

14. Steere A.,Coburg J., Glickstein L. The emergence of Lyme disease. J. Clin.Invest. 2004; 113: 1093–1101.

15. Ustymowicz A., Zajkowska J. Zastosowanie rezonansu magnetycznegow diagnostyce neuroboreliozy. Pol. J. Radiol. 2003; 68 (1): 50–53.

Wszystkie zdjęcia pochodzą ze zbiorów Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji(fot. J. Zajkowska).