MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ

Ul. Polskiej Organizacji Wojskowej 2, 42-217 CzęstochowaTel. 34 37-24-200, fax 34 37-24-250, NIP: 573-23-02-950 REGON: 002741290www.mops.czestochowa.um.gov.pl, e-mail: mops@czestochowa.um.gov.pl

................................................... ........................................ pieczęć nagłówkowa zakładu pracy data

ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH

ZA MIESIĄC* ..............................................

Zaświadcza się, że.....................................................

zamieszkały/a ............................................................

jest zatrudniony/a ........................................................................................ od dnia ................................................

Dochód bruttoNależny podatek

dochodowy

Składki na ubezpieczenie

zdrowotne

Składki na ubezpieczenie

społeczneDochód netto

.........................................................................

podpis osoby wystawiającej zaświadczenie

* dotyczy miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ

Ul. Polskiej Organizacji Wojskowej 2, 42-217 CzęstochowaTel. 34 37-24-200, fax 34 37-24-250, NIP: 573-23-02-950 REGON: 002741290www.mops.czestochowa.um.gov.pl, e-mail: mops@czestochowa.um.gov.pl

................................................... ........................................ pieczęć nagłówkowa zakładu pracy data

ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH

ZA MIESIĄC* ..............................................

Zaświadcza się, że.....................................................

zamieszkały/a ............................................................

jest zatrudniony/a ........................................................................................ od dnia ................................................

Dochód bruttoNależny podatek

dochodowy

Składki na ubezpieczenie

zdrowotne

Składki na ubezpieczenie

społeczneDochód netto

......................................................................... podpis osoby wystawiającej zaświadczenie

* dotyczy miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty