Post on 15-Nov-2019
Załącznik nr 2
PAKIET 1
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Lipaza 153
2. Albumina 382
3. Alkohol metylowy 24
4. Mycoplasma IgM pneumoniae 530
5. Mycoplasma IgG pneumoniae 335
6. Mycoplasma IgA pneumoniae 24
7. Rotavirusy/Adenovirus 907
8. G12 IgE/Immuno-CAP/ 24
9. Amoniak-osocze 24
10. Cu-surowica 24
11. 17 - ketosteroidy 34
12. 17 - OH sterydy ( hydroksykortykosteroidy ) 36
13. kw. wanilinomigdałowy 24
14. C3 24
15. C4 24
16. Immunofiksacja 24
17. Chlamydia Trachomatis IgG 24
18. Chlamydia Trachomatis IgM 24
19. Chlamydia Trachomatis IgA 24
20. Chlamydia pneumoniae IgG 80
21. Chlamydia pneumoniae IgM 130
22. Chlamydia pneumoniae IgA 24
23. Cyklosporyna 24
24. Hb- tlenkowęglowa 24
25. Glikol etylenowy 24
26. Metanefryna w DZM 44
27. Normetanefryna w DZM 40
28. Ceruloplazmina 24
29. Transglutaminaza IgG 24
30. Transglutaminaza IgA 24
31. Varicella zoster IgM 24
32. Varicella zoster IgG 24
33. 5 HIO w moczu dobowym 24
34. Fenotiazyna - mocz 24
35. Salicylany mocz 24
36. Salicylany surowica 24
37. Barbiturany- surowica 24
38. Barbiturany- mocz 24
39. Benzodwuazerpiny - surowica 24
40. Benzodwuazerpiny - mocz 24
41. Paracetamol-mocz 24
42. Paracetamol-sur. 24
43. Opiaty-mocz 24
44. Amfetamina- mocz 24
45. Ecstasy-mocz 24
46. Kokaina-mocz 24
47. Kanabinoidy-THC - mocz 24
48. Prolaktyna PRL 426
49. LH 159
50. FSH 258
51. P/c anty Hbe 24
52. P/c anty Hbc IgM 112
53. Anty Hbc całkowite 100
54. P/c anty HAV total 24
55. P/c anty HAV IgG 24
56. P/c anty HAV IgM 24
57. Kw.mlekowy 24
58. Mleczany 24
59. MHM - w moczu dobowym 24
60. Transferyna 32
61. P/c anty MPO (p ANCA) 81
62. P/c anty PR3 (c ANCA) 52
63. Cynk 24
64. Haptoglobina 24
65. Herpes simplex IgG 39
66. Herpes simplex Ig M 36
67. IgA Immunoglobuliny 118
68. IgG Immunoglobuliny 118
69. IgM Immunoglobuliny 118
70. T3 28
71. T4 24
72. HBe antygen 24
73. IgE całkowite 30
74. Adrenalina w DZM 60
75. Noradrenalina 60
76. p/c p. Gliście ludzkiej IgE specjal. 24
77. p/c p. Gliście ludzkiej IgG 80
Razem brutto:
Uwaga ! Czas oczekiwania na wynik do 3 dni.
PAKIET 2
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Insulina 24
2. C-peptyd 65
3. PSA-free 1300
4. Digoksyna w surowicy 46
5. Ferrytyna 343
6. CMV / Cytomegalia IgM 382
7. CMV / Cytomegalia IgG 343
8. Różyczka / Rubella IgM 437
9. Różyczka / Rubella IgG 384
10. Yersinia IgA 24
11. p/c Yersinia IgG 24
12. p/c Yersinia IgM 24
13. Krioglobuliny 24
14. Ca-19,9 500
15. Ca 15-3 198
16. CEA 439
17. AFP- alfa-fetoproteina 304
18. C1 Inhibitor 24
19. Kortyzol surowica lub mocz 130
20. Estradiol 200
21. Progesteron 99
22. Testosteron 328
23. Aldosteron 24
24. P/c anty - Tg 749
25. P/c anty - TPO 879
26. P/c – przeciw receptorom TSH 117
27. HCG (il.) + beta HCG 212
28. DHEA-S 24
29. DHEA-SO4 198
30. 17-OH progesteron 24
31. ACTH - hormon 36
32. Parathormon ( PTH) 99
33. hGH - hormon wzrostu 24
34. C(IGF-I) somatomedyna 24
35. ARO-aktywność reninowa osocza 24
36. WR - weryfikacja 24
37. FTA - ABS 24
38. TPHA 24
39. Witamina B12 702
40. Kw. Foliowy 474
41. SHBG (globulina wiążąca hormony płciowe) 24
42. P/ciała anty-HIV 1/HIV 2 881
43. P/c endomysium IgA EmA 24
44. P/c endomysium IgG EmA 24
45. P/c przeciw GAD 24
46. P/c cytrulinowe anty – CCP IgG 114
47. P/c gliadynowe IgA 24
48. P/c gliadynowe IgG 24
49. APCA – kom. okładzinowe żoł. i CASTLEA 24
50. Toxocara canis IgG 39
51. Borrelia IgG w PMR 24
52. Borrelia IgM w PMR 24
53. Borrelia burgdorferi IgG 1552
54. Borrelia burgdorferi IgM 1524
55. Borrelia IgG Euroline – Western Blot 65
56. Borrelia IgM Euroline – Western Blot 60
57. Bordetella pertusis IgA 82
58. Bordetella pertusis IgG 60
59. Bordetella pertusis IgM 24
60. Test przesiewowy w kierunku ANA 187
61. ANA p/c p. jądrowe ANA Hep - 2 142
62. ANA p/c p. jądrowe ANA profil 3 metodą
Western Blot
24
63. ASMA p/c p. mięśniom gładkim 24
64. ASKA p/c p. mięś. poprzecz. prążkowanym 24
65. P/c p. jądrowe ANA, AMA,ASMA 24
66. AMA, LKM -1 24
67. 25 – OH Vit. D3 226
68. Toksyna A/B C. difficile 432
69. Badanie mykologiczne (Mykogram grzybica
powierzchniowa)
152
70. Bruceloza IgG lub IgM 24
71. EBV ozn. ilościowo mononukleozy IgG 96
72. EBV ozn. ilościowo mononukleozy IgM 104
73. Kwas walproinowy 54
74. Karbamazenina 24
Razem brutto:
Uwaga ! Czas oczekiwania na wynik do 4 dni.
PAKIET 3
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Kapilaroskopia
120
Razem brutto:
PAKIET 4
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Lit 102
2. Ocena szpiku 30
3. Osad płynu z jam ciała 62
4. PMR- ocena rozmazu 24
5. Weryfikacja rozmazu patologicznego krwi
obwodowej
24
Razem brutto:
Uwaga ! Czas oczekiwania na wynik do 4 dni.
PAKIET 5
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Methemoglobina 24
2. Kwas 5 aminolewulinowy ALA - mocz 24
3. Porfobilinogen PBG-mocz 24
4. ALA + PBG - mocz 24
5. Test na porfiryny w moczu :
uroporfiryny,koproporfiryny metoda ilościowa
24
6. Rtęć w moczu 24
7. Karboksyhemoglobina 24
8. Mikroalbuminy w moczu 24
9. Fenol w moczu 24
10. Wibrogram z próbą oziębienia 82
Razem brutto:
Uwaga ! Czas oczekiwania na wynik do 1 dnia
PAKIET 6
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Badanie EEG z opisem
210
2. Badanie EEG dorosłych z fotostymulacją
24
Razem brutto:
Czas oczekiwania do 1-miesiąca
PAKIET 7
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Bronchoskopia dla pacjentów hospitalizowanych
39
2. Próba tuberkulinowa
24
3. Spirometria
54
Razem brutto:
PAKIET 8
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Posiew w kierunku gruźlicy na podłożu L-J i Stonebrinka
(w tym preparat)
55
2. Opracowanie preparatu w kierunku prątków gruźlicy 24
3. Preparat CITO w kierunku gruźlicy 24
4. Lekowrażliwość na 4 podstawowe leki p/ prątkowe
metodą tradycyjną
28
5. Lekowrażliwość rozszerzona + testy dla mykobakterii
atypowych i opornych szczepów M. tuberculosis (metoda
tradycyjna)
28
6. Posiew na podłożu BACTEC MGIT 960 ( plwocina,
wycinek, wymaz, ropa, wyskrobiny, płyny ustrojowe,
popłuczyny oskrzelowe itp.)
36
7. Lekowrażliwość w czułym systemie hodowlanym (4
podstawowe leki p/prątkowe)
24
8. Lekowrażliwość na PZA 24
9. Badanie genetyczne w kierunku M. tuberculosis complex
w systemie Probe Tec ( badanie dla pacjentów
hospitalizowanych)
24
Razem brutto:
PAKIET 9
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena
jednostkowa
brutto
konsultacja
wyjazdowa
Cena
jednostkowa
brutto
konsultacja
na miejscu
Wartość
brutto (3x4)
konsultacja
wyjazdowa
Wartość
brutto (3x5)
konsultacja
na miejscu
1 2 3 4 5 6 7
1. Konsultacje lekarskie chorób płuc i chirurgii klatki
piersiowej całodobowo
182
Razem brutto:
PAKIET 10
L.p. Nazwa badania Ilość 24 m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Cytodiagnostyka ginekologiczna – ocena mikroskopowa
1440
Razem brutto:
PAKIET 11
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto
„+ " ,, - " ,, + " (3 x 4) ,, - " ( 3 x 5 )
1 2 3 4 5 6 7
1. Posiew krwi, płynu z opłucnej, otrzewnej, ropy
żółci, końcówki z wenflonu – posiew bezpośredni na
podłoże (tlenowo)
2630
2. Posiew krwi, płynu z opłucnej, otrzewnej, ropy
żółci, końcówki z wenflonu, kału – posiew
bezpośredni na podłoże (beztlenowo)
918
3. Posiew krwi, PMR, płynów ustrojowych – posiew
na podłoże PED
1200
4. Posiew plwociny i płynów ustrojowych (bez podłoża 520
5. Posiew moczu metodą „Uromedium” - badanie
bakteriologiczne
3424
6. Posiew moczu metodą „Uromedium” – badanie
mykologiczne
24
7. Wymazy (gardło, nos, oko, odbyt, pępek, skóra,
pochwa, szyjka macicy, cewka moczowa oraz inne
zlecone-flora bakteryjna+grzyby)
8460
8. Wymazy w kierunku GBS 520
9. Badanie w kierunku dermatofitów (pobranie,
preparat bezpośredni, hodowla)
138
10. Kał – posiew ogólny 166
11. Kał - posiew w kierunku SS 54
Razem brutto
„+” „-”:
Poz. 1,2,3 - należy zapewnić podłoże na posiew krwi chemioterapeutyczne z inhibitorem oraz podłoże tlenowe i beztlenowe dla dzieci i dorosłych i
wkalkulować w cenę badania.
Poz. 9 - pobranie materiału w laboratorium na terenie miasta Rzeszowa
dot. wszystkich pozycji – informacja telefoniczna lub faksem o wcześniejszym wyniku posiewu.
PAKIET 12
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. USG jama brzuszna 80
2. USG piersi 26
3. USG biodra noworodka 24
4. USG tkanek miękkich 200
5. USG stawów 1646
6. Echo serca 24
7. USG tarczycy lub ślinianek 26
8. USG naczyń szyjnych 24
9. USG tętnic – kończyn dolnych 24
10. USG tętnic i żył kończyn dolnych 24
11. USG żył kończyn dolnych 24
Razem brutto:
Czas oczekiwania do 1- miesiąca
PAKIET 13
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. USG przezciemiączkowe
24
Czas oczekiwania do 1- miesiąca
PAKIET 14
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Scyntygrafia tarczycy technetowa
26
2. Scyntygrafia tarczycy jodowa
24
3. Jodochwytność tarczycy
24
4. Scyntygrafia tarczycy jodowa + jodochwytność
26
5. Renocystografia
24
Razem brutto:
* dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego
PAKIET 15
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Badanie przewodnictwa we włóknach ruchowych
jednego nerwu
820
2. Badanie przewodnictwa we włóknach
czuciowych jednego nerwu
1490
3. Badanie jednego mięśnia elektrodą igłową
24
4. Badanie męczliwości
24
Razem brutto:
Czas oczekiwania do 1 miesiąca
PAKIET 16
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. KT mózgowia 500
2. KT twarzoczaszki 500
3. KT szyi 500
4. KT kl. piersiowej 500
5. KT kręgosłupa szyjnego 500
6. KT kręgosłupa piersiowego 500
7. KT kręgosłupa L-S 500
8. KT jamy brzusznej 500
9. KT miednicy 500
10. KT jamy brzusznej i miednicy 500
11. KT kończyn 500
12. KT stawów 500
13. inne badania KT podstawowe 500
14. Dodatkowa dokumentacja KT na CD 500
Razem brutto:
Uwaga!: Wymagana jest dostępność do badania KT 24 godz. na dobę.
* dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego
PAKIET 17
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. KT mózgowia z kontrastem 500
2. KT twarzoczaszki z kontrastem 500
3. KT szyi z kontrastem 500
4. KT kl. piersiowej z kontrastem 500
5. KT kręgosłupa szyjnego z kontrastem 500
6. KT kręgosłupa piersiowego z kontrastem 500
7. KT kręgosłupa L-S z kontrastem 500
8. KT jamy brzusznej z kontrastem 500
9. KT miednicy z kontrastem 500
10. KT jamy brzusznej i miednicy z kontrastem 500
11. KT kończyn z kontrastem 500
12. KT stawów z kontrastem 500
13. inne badania KT podstawowe z kontrastem 500
14. Politrauma 500
15. Angiografia KT 500
Razem brutto:
Uwaga!: Wymagana jest dostępność do badania KT 24 godz. na dobę.
* dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego
PAKIET 18
L. p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. MR głowy 160
2. MR oczodołów 170
3. Dopłata za podanie kontrastu 170
Razem brutto:
* dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego
PAKIET 19
L. p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. MR przysadki mózgowej 34
2. MR miednicy 24
3. MR stawów 40
4. MR klatki piersiowej 36
5. MR jamy brzusznej 42
6. MR kręgosłupa lędźwiowego 24
7. MR kręgosłupa piersiowego 42
8. MR kręgosłupa szyjnego 40
9. Angiografia MR 24
10. Inne badania MR 30
11. Dopłata za podanie kontrastu 80
Razem brutto:
* dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego
PAKIET 20
L. p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. MR głowy 40
2. MR oczodołów 40
3. MR przysadki mózgowej 24
4. MR miednicy 30
5. MR stawów 30
6. MR klatki piersiowej 26
7. MR jamy brzusznej 40
8. MR kręgosłupa lędźwiowego 24
9. MR kręgosłupa piersiowego 24
10. MR kręgosłupa szyjnego 42
11. Angiografia MR 24
12. Inne badania MR 24
13. Dopłata za podanie kontrastu 42
Razem brutto:
Uwaga! Wymagana jest dostępność do badania MR 24 godz. na dobę.
* dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego
PAKIET 21
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Audiometria
70
Razem brutto:
PAKIET 22
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Audiometria impedencyjna + decay test
188
2. DPOAE (autoemisje uszne)
184
3. ENG
162
4. ENG z próbami cieplnymi
26
5. ABR/BERA - potencjały z pnia mózgu 100
Razem brutto:
Czas oczekiwania do 1-miesiąca
PAKIET 23
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Pantomogram
28
Razem brutto:
PAKIET 24
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. USG – tętnic nerkowych
24
Razem brutto:
PAKIET 25
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Badanie psychologiczne dla potrzeb Poradni
Medycyny Pracy
50
Razem brutto:
PAKIET 26
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena
jednostkowa
brutto
konsultacja
wyjazdowa
Cena
jednostkowa
brutto
konsultacja
na miejscu
Wartość
brutto (3x4)
konsultacja
wyjazdowa
Wartość
brutto (3x5)
konsultacja
na miejscu
1 2 3 4 5 6 7
1. Konsultacje lekarskie neurologiczne całodobowo
400
Razem brutto:
*w razie potrzeby dostęp do TK całodobowo (rozliczenie za TK według cen zawartych w pakietach 16, 17)
PAKIET 27
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena
jednostkowa
brutto
konsultacja
wyjazdowa
Cena
jednostkowa
brutto
konsultacja
na miejscu
Wartość
brutto (3x4)
konsultacja
wyjazdowa
Wartość
brutto (3x5)
konsultacja
na miejscu
1 2 3 4 5 6 7
1. Konsultacje lekarskie neurochirurgiczne całodobowo
54
Razem brutto:
PAKIET 28
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena
jednostkowa
brutto
konsultacja
wyjazdowa
Cena
jednostkowa
brutto
konsultacja
na miejscu
Wartość
brutto (3x4)
konsultacja
wyjazdowa
Wartość
brutto (3x5)
konsultacja
na miejscu
1 2 3 4 5 6 7
1. Konsultacje lekarskie laryngologiczne całodobowo
26
Razem brutto:
PAKIET 29
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena
jednostkowa
brutto
konsultacja
wyjazdowa
Cena
jednostkowa
brutto
konsultacja
na miejscu
Wartość
brutto (3x4)
konsultacja
wyjazdowa
Wartość
brutto (3x5)
konsultacja
na miejscu
1 2 3 4 5 6 7
1. Konsultacja stomatologiczna bez pantomogramu
24
2. Konsultacja stomatologiczna z pantomogramem całej
szczęki i żuchwy
24 Nie dotyczy Nie dotyczy
Razem brutto:
Uwaga !
Konsultacja nie obejmuje leczenia
PAKIET 30
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Uroflometria
26
Razem brutto:
PAKIET 31
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Konsultacje lekarskie hematologiczne
80
Razem brutto:
PAKIET 32
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Badanie histopatologiczne (cena jednostkowa)
36200
2. Cytologia aspiracyjna BAC bez nakłucia przez
patologa za guza
382
3. Badanie cytologiczne od narządu
1822
4. Badanie śródoperacyjne Intra od narządu
266
5. Badanie sekcyjne
30
6. Badanie immunohistochemiczne
2012
Razem brutto:
* dot. pkt 1 - oferent zobowiązuje się do nie przekraczania przy wykonywaniu badań histopatologicznych z jednego narządu ilości 20
** dot. pkt 4 - czas realizacji badania do 30 min
PAKIET 33
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Badanie histopatologiczne (cena jednostkowa)
10080
2. Cytologia aspiracyjna BAC bez nakłucia przez
patologa za guza
120
3. Badanie cytologiczne od narządu
240
4. Badanie śródoperacyjne Intra od narządu
120
5. Badanie immunohistochemiczne
300
Razem brutto:
* dot. pkt 1 - oferent zobowiązuje się do nie przekraczania przy wykonywaniu badań histopatologicznych z jednego narządu ilości 20
PAKIET 34
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Test etanolowy 24
2. Test na krążący antykoagulant 24
3. Określenie miana krążącego koagulantu 24
4. Poziom czynnika II 24
5. Poziom czynnika V 24
6. Poziom czynnika VII 26
7. Poziom czynnika X 24
8. Poziom czynnika VIII 26
9. Poziom czynnika IX 24
10. Poziom czynnika XI 24
11. Poziom czynnika XII 24
12. Oznaczenie aktywności von Willebranda 24
Razem brutto:
PAKIET 35
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Konsultacja szczękowo-twarzowa 24
Razem brutto:
PAKIET 36
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Antygen HBs
24
2. Test potwierdzenia Hbs
24
3. Przeciwciała anty HCV
1160
4. Badanie HCV-RNA (met. RT. PCR)
24
5. P/c anty HBs 263
Razem brutto:
Czas oczekiwania na wynik do 2 dni.
PAKIET 37
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Badanie wymazów z gardła, nosa kału płynu
mózgowo-rdzeniowego w kierunku
enterowirusów ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis
26
2. Badanie obecności przeciwciał dla wirusów
kardiotropowych – określenie poziomu
przeciwciał dla poszczególnych typów wirusów
kardiotropowych: Coxsackie B1-B5, ECHO 6,
ECHO 9,
106
3. Badania genetyczne metodą real time RT-PCR w
kierunku wykrywania wirusów grypy typu A
i/lub B
26
4. Izolacja oraz detekcja wirusów grypy ( A, B,
A/H1N1/v )
54
5. Identyfikacja dwóch klas przeciwciał –
Parvovirus B19 IgM/IgG
26
6. Badania do celów sanitarno –
epidemiologicznych: 3 krotne badania w
kierunku Salmonella i Shigella
100
Razem brutto:
PAKIET 38
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Densytometria centralna z opisem
kręgosłup lędźwiowy
195
2. Densytometria centralna z opisem
szyjka kości udowej
170
3. Densytometria centralna z opisem
kręgosłup lędźwiowy i szyjka kości udowej
411
Razem brutto:
PAKIET 39
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Badanie scyntygraficzne kości – narządowe (nie
dotyczy tarczycy)
60
Razem brutto:
* dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego
PAKIET 40
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Echo serca płodu
26
Razem brutto:
PAKIET 41
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Badanie urodynamiczne
160
Razem brutto:
PAKIET 42
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Badanie zespołu łamliwego chromosomu X/
hybrydyzacja Southerna / GEN 4 BE / z izolacją
DNA
24
2. Badanie zespołu łamliwego chromosomu X/
hybrydyzacja Southerna / GEN 4 B / bez izolacji
DNA
24
3. Badanie zespołu łamliwego chromosomu / badanie
przesiewowe/ GEN 4 A / bez izolacji DNA
24
Razem brutto:
PAKIET 43 Badania enzymatyczne i biochemiczne
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Mukopolisacharydy (ilościowo) 26
2. GC – MS analiza profilu kwasów organicznych w
moczu
26
3. Galaktoza we krwi lub moczu 26
4. Fenotypowanie alfa 1AT (antytrypsyny) 26
Razem brutto:
PAKIET 44
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto (3x4)
1 2 3 4 5
1. Pozytonowa tomografia emisyjna (PET)
24
Razem brutto:
* dla pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego
PAKIET 45
L.p. Nazwa badania Ilość 24
m-ce
Cena jednostkowa
brutto
Wartość
brutto
„+ " ,, - " ,, + " (3 x 4) ,, - " ( 3 x 5 )
1 2 3 4 5 6 7
1. Badanie w kierunku dermatofitów (pobranie,
preparat bezpośredni, hodowla)
138
Razem brutto
„+” „-”:
Poz. 9 - pobranie materiału w laboratorium na terenie miasta Rzeszowa
informacja telefoniczna lub faksem o wcześniejszym wyniku posiewu
Załącznik nr 3
Data Imię Nazwisko PESEL Oddział/poradnia
Lekarz
kierujący
Rodzaje i ilość wykonanych badań
Razem