WSTRZĄS

Wstrząs

Stan uogólnionej hipoperfuzji tkankowej prowadzący do niewystarczającego natlenowania tkanek w stosunku do zachodzących procesów metabolicznych

Czym jest wstrząs?

Jest to stan obniżonej perfuzji komórek i tkanek powstały na skutek

-spadku objętosci krwi krążącej

-spadku rzutu serca

-redystrybucji krwi skutkującej spadkiem objętości krwi krążącej

WCZESNA FAZA WSTRZĄSU WSTRZĄS SKOMPENSOWANY

1. Mniejsza amplituda tętna

2. Przyśpieszona praca serca - tachykardia

3. Przyśpieszony oddech - tachyphnoe

4. Chłodne, marmurkowate, wilgotne kończyny

5. Niepokój, pobudzenie

6. Brak spadku ciśnienia tętniczego

FAZA ROZWINIĘTEGO WSTRZĄSU WSTRZĄS ZDEKOMPENSOWANY

1. Tachykardia

2. Spadek ciśnienia (RR)

3. Tachypnoe

4. Zimne, wilgotne kończyny

5. Sinica, bladość

6. Bezmocz (oliguria)

7. Obniżony stan świadomości i reaktywności na bodźce

PÓŹNA FAZA WSTRZĄSU

1. Tachykardia przechodząca w bradykardię(spowolniona akcja serca)

2. Znaczny spadek RR (tętno na obwodzie słabe lub niewyczuwalne)

3. Tachypnoe przechodzące w bradypnoe(spowolniony oddech)

4. Zimne, sine lub blade kończyny

5. Znaczne zaburzenia świadomości (w ciężkim wstrząsie śpiączka)

Klasyfikacja wstrząsu • Wstrząs hipowolemiczny

– Spowodowany krwotokiem

– Spowodowany oparzeniem

– Spowodowany rozległym urazem

– Spowodowany odwodnieniem

• Wstrząs kardiogenny

– Zawał m. Sercowego

– Zaburzenia rytmu serca

– itd.

• Wstrząs neurogenny

– Uszkodzenie mózgu, pnia, rdzenia

– Porażenie czterech kończyn

– Znieczulenie rdzeniowe

– Itp..

Klasyfikacja wstrząsu cd.

• Wstrząs septyczny

– Wywołany zakażeniem

– Zapaleniem otrzewnej

– Zapaleniem opon mózgowych

– Itp..

– Najczęściej wywołują bakterie Gram –

• Wstrząs anafilaktyczny

• Mieszane postacie wstrząsu

Wstrząs hipowolemiczny

przyczyny:

- rozległe krwotoki w wyniku urazu

mechanicznego (rozległa rana cięta)

- oparzenia

- spowodowany rozległym urazem np.

złamanie 2 kosci udowych

- z odwodnienia

Klasyfikacja wstrząsu

Klasa I krwawienia

Poniżej 15% utraty krwi Nieznaczne objawy

Klasa II 15%-30% utraty krwi Przyspieszone tętno i oddech. Obniżone ciśnienie

Klasa III 30%-40% utraty krwi Tętno powyżej 120

Oddechy: 30-40

Dekompensacja (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg)

Klasa IV Powyżej 40% utraty krwi Tętno powyżej 140

Znaczący spadek ciśnienia skurczowego

Głębokie zaburzenia świadomości

Objawy wstrząsu • Urazy w obrębie układu kostnego

– Duże złamania/wiele złamań prowadzi do znaczącej utraty krwi

– Szczególnie niebezpieczne są złamania miednicy i kości udowych

– Nie bagatelizuj utraty krwi w wyniku wielu złamań z wyłączeniem miednicy/kości udowych

Objawy wstrząsu

Złamanie Utrata krwi (ml)

Pojedyncze żebro 125

Kość promieniowa lub łokciowa 250–500

Kość ramienna 750

Kość piszczelowa lub strzałkowa 500–1000

Kość udowa 1000–2000

Miednica masywna

Objawy wstrząsu

• Obrażenia wewnętrzne narządów

– W przypadku braku potwierdzenia innej przyczyny – wstrząs traktujemy jako hipowolemiczny

– Uraz brzucha stanowi przyczynę obfitego krwawienia wewnętrznego

– O ile nie ma objawów świadczących o innych przyczynach wstrząsu – podejrzewaj uraz brzucha

Myślenie krytyczne

• Jaki krwotok będziesz podejrzewać u tego poszkodowanego?

• Na podstawie czego?

• Skąd najprawdopodobniej krwawi?

Ocena: myślenie krytyczne

• Jakie czynniki mogą wpłynąć na objawy pacjenta we wstrząsie?

– Ciąża

– Leki

– Wiek

– Stan zdrowia

Postępowanie z poszkodowanym we wstrząsie

• pytania kierujące postępowaniem: – Co jest przyczyną

wstrząsu u tego poszkodowanego?

– Co można zrobić do momentu, kiedy trafi on do jednostki docelowej?

Wędkarz po wypadku z motorówką.

Odniósł poważne urazy kończyn dolnych.

Życie ocaliły mu opaski uciskowe

nałożone na oba uda

przez osoby udzielające mu pierwszej pomocy.

Tamowanie krwotoków • Tamowanie krwotoków jest kluczowe dla

zapewnienia odpowiedniej perfuzji

• Techniki – Bezpośredni ucisk umożliwi zatamowanie

większości krwotoków zewnętrznych

– Unieruchomienie

– Uniesienie

– Ucisk na tętnice – Przy przedłużającym się transporcie do

rozważenia miejscowe podanie czynników zatrzymujących krwawienie

Wstrząs kardiogenny

• Stan kliniczny, w którym nagłe upośledzenie perfuzji

tkanek i narządów spowodowane jest ciężkim

uszkodzeniem struktur serca, zaburzeniami rytmu

lub przeszkodą mechaniczną przepływu krwi w sercu

Przyczyny wstrząsu kardiogennego Upośledzenie funkcji m. Sercowego

– Zawał mięśnia sercowego (>40% masy LK) – Kardiomiopatia rozstrzeniowa – Kardiomiopatia przerostowa – Stłuczenie mięśnia sercowego

Wady zastawkowe serca

– Ostra niedomykalność mitralna – Ostra niedomykalność aortalna – Ciasna stenoza aortalna – Dysfunkcja sztucznych zastawek

Przyczyny wstrząsu kardiogennego

Zmniejszenie obciążenia wstępnego

• Zmniejszenie napełniania LV

- Tamponada serca - Stenoza mitralna - Śluzak lewego przedsionka - Skrzeplina lewego przedsionka

• Zmniejszenie podatności RV - Zawał prawej komory - Arytmogenna dysplazja prawej komory - Tamponada serca

Przyczyny wstrząsu kardiogennego

Zaburzenia rytmu i przewodzenia bardyarytmie, tachyarytmie, blok p-k

Inne przyczyny Tętniak rozwarstwiający aorty wstępującej Zatorowość płucna Pierwotne nadciśnienie płucne

Czynniki ryzyka

• Wiek > 65 r.ż.

• Frakcja wyrzutowa < 35%

• Wysokie wartości markerów martwicy mięśnia sercowego

• Cukrzyca

• Przebyty zawał mięśnia sercowego

Objawy kliniczne wstrząsu kardiogennego

• Spadek ciśnienia tętniczego • Osłabienie, duszność, niepokój • Skóra zimna, blada, wilgotna, sinica części odsiebnych • Tętno przyspieszone, słabo napięte lub niewyczuwalne • Tony serca ciche, niemiarowość lub rytm cwałowy • Oddech przyspieszony lub patologiczny tor oddychania • Wypełnienie żył szyjnych • Zaburzenia świadomości, majaczenia, śpiączka

• Anafilaksja (reakcja anafilaktyczna) to rodzaj reakcji alergicznej typu natychmiastowego, która ma miejsce po ponownej ekspozycji na alergen.

Wstrząs anafilaktyczny -anafilaksja

Wstrząs anafilaktyczny -anafilaksja

• Anafilaksja u dzieci i młodzieży jest stanem

zagrożenia życia, który wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.

• Nieudzielenie na czas pomocy medycznej może na skutek niedrożności dróg oddechowych lub nieodwracalnego wstrząsu doprowadzić do zgonu

Anafilaksja-Objawy kliniczne

Reakcja może obejmować wyłącznie skórę, górne i dolne drogi oddechowe, układ sercowo-naczyniowy, przewód pokarmowy lub kilka dowolnych układów

Objawy anafilaksji pojawiają się zazwyczaj 5-30 minut po kontakcie z antygenem, ale niekiedy mogą wystąpić nawet z co najmniej godzinnym opóźnieniem.

Anafilaksja

• Objawy reakcji alergicznej – wykwity skórne

– obrzęk krtani

– napad astmy oskrzelowej

– bóle brzucha

– Biegunki

• objawy ogólne: zawroty głowy, strach

• spadek RR i tachykardia

• zatrzymanie krążenia i oddychania

• duszność

Postępowanie:

• Wczesne wezwanie pomocy i przemieszczenie pacjenta z dala od czynnika wywołującego.

• Ułożenie w odpowiedniej pozycji.

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych

• Tlenoterapia

• Zapytanie o ampułkostrzykawkę z lekiem?

(„fast jet” z adrenaliną o małym stężeniu)

Wstępne leczenie reakcji anafilaktycznej

Wstrząs septyczny

Wstrząs septyczny –

winikający z wcześniejszej infekcji, która charakteryzuje się obecnością bakteriemii i posocznicy zakażenie naczyń; głównymi

sprawcami są bakterie.

Wstrząs septyczny

Objawy szczegółowe:

• napady dreszczy

• nadmierne ucieplenie i zaczerwienienie skóry

• szybki wzrost temperatury ciała

• wahania ciśnienia tętniczego

Wstrząs neurogenny

• Wstrząs neurogenny – anatomiczny lub czynnościowy odczyn upośledzenia regulacji naczyń

• Objawy ogólne i neurologiczne

Przyczyny:

• obrażenia czaszki

• obrażenia kręgosłupa

• nadmierne emocje

• urazy narządów tzw. „wstrząsorodnych” (jądra, krtań)

WSTRZĄS Objawy ogólne

• Zimna i blada skóra skurcz naczyń skórnych i centralizacja krążenia, nawrót kapilarny > 2 sek.

• Zaburzenia świadomości spadek ilości O2 i Glc dostarczanych do mózgu

• Obniżenie temperatury ciała procesy metaboliczne ulegają ograniczeniu z powodu ograniczenia podaży tlenu i glukozy

Objawy ogólne

• Wzrost temperatury we wstrząsie septycznym

endotoksyny bakteryjne powodują wydzielanie pirogenów

w organizmie zakażonym albo same mają takie właściwości.

• Oddech szybki i głęboki stopniowo spłycający

się spadek perfuzji oznacza również wzrost stężenia CO2

i nasilenie glikolizy beztlenowej w tkankach. Narstająca kwasica pobudza ośrodek oddechowy a jedncześnie obniża siełę skurczu mięśni oddechowych

Patomechanizm zaburzeń

• Pocenie się pobudzonu układ współczulny pobudza sekrecję potu

• Oliguria nawet do anurii wzrost stężenia ADH, obniżenie przepływu krwi przez nerki (RR), przedłużające się niedokrwienie prowadzi do martwicy nerek.

• Puls szybki i słaby pobudzenie baroreceptorów; siła skurczu niedotlenionego serca maleje, nie wyczówalny na tętnicach obwodowych

Patomechanizm zaburzeń

• Ciśnienie tętnicze początkowo może być w normie (pobudzony układ współczulny powoduje skurcz naczyń, uwolnienie rezerw krwi z wątroby i śledziony, aktywację układu RAA (renina – angiotensyna – aldosteron)

• obniżenie ciśnienia (przekroczenie możliwosci kompensacyjnych lub zanik kompensacji (kwasica znacznego stopnia)

WSTRZĄS- postepowanie

• Właściwe postępowanie poprawia natlenowanie krwi i tkanek. – Drożność dróg oddechowych – Wspomaganie oddechu- wentylacja – Tlenoterapia – Pozycja z uniesionymi kończynami dolnymi – Komfort termiczny- folia NRC – Komfort psychiczny – Tamowanie krwotoku(hipowolemia) – Fast Jet(anafilaksja) – RKO w NZK

ułożenie poszkodowanego

• Na plecach

PODSUMOWANIE

• Wstrząs jest stanem prowadzącym do śmierci • Diagnostyka i postępowanie muszą być

prowadzone szybko

• Znajomość objawów wstrząsu ułatwiają podejmowanie prawidłowych decyzji terapeutycznych

Pytania?