Współczesne zasady profilaktyki i farmakoterapii nadciśnienia

tętniczego

Barbara GryglewskaKatedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Ciśnienie tętnicze = Objętość krwi × Opór

obwodowy

Ciśnienie optymalne prawidłowe wysokie prawidłowe Nadciśnienie

140/90mmHg140/90mmHg

Wzrost ryzyka

powikłań powikłań

Nadciśnienie tętnicze – arbitralnie przyjęta wartość ciśnienia, przy której gwałtownie wzrasta ryzyko

powikłań sercowo-naczyniowych

Udar mózgu lub TIA(przejściowy atakniedokrwienny)

Nadciśnienie

Upośledzeniefunkcji nerek

CAD & zawałmięśnia serca

Przerostlewej komory

Klasyfikacja ciśnienia i nadciśnienia tętniczego

SBP(mm Hg)

DBP(mm Hg)

Optymalne < 120 i < 80

Prawidłowe < 130 i < 85

Wysokie prawidłowe 130-139 lub 85-89

NadciśnienieStopień 1 140-159 lub 90-99Stopień 2 160-179 lub 100-109Stopień 3 > 180 lub > 110

Izolowane skurczowe 140 < 90i

Wysokość ciśnienia a powikłania sercowo-naczyniowe u osób normotensyjnych -

Framingham Study

Vasan RS NEJM 2001;345:1291

Klasyfikacja etiologiczna• Nadciśnienie pierwotne (95%)• Wtórne Nadciśnienie (objawowe), (5-10%)

– Nerkowe – np. Zwężenie tętnic nerkowych, choroby miąższu nerek

– Endokrynne (hormonalne) – np.choroby tarczycy

– Naczyniowe – Koarktacja (zwężenie) aorty, niedomykalność aortalna.

– Neurogenne – np.Zespoły zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego

Perfuzjatkankowa,ciśnienie,

opór

Czynniki chemiczne

Lepkość

Objętość

Kaliber naczyń

Reaktywność

Pojemnośćminutowa

Elastyczność

Czynnikinerwowe Choroby

towarzyszącePłeć

Otyłośćmetabolizm

węglowodanówSód,

inne jony

Czynniki renopresyjnei hormonalne

Czynnik humoralnyi czynnik wzrostu

Rasa Starzenie

Mozaikowa teoria regulacji ciśnienia tętniczegow modyfikacji E.D. Frohlicha

Patogeneza nadciśnienia pierwotnego

Wieloczynnikowa, przyczyna nieznana

Mechanizmy podwyższające

ciśnienie tętnicze

Mechanizmy obniżające ciśnienie tętnicze

Zmiany nerkoweZmiany nerkowe

Układ R-A-AUkład R-A-A

ElektrolityElektrolity

InsulinoopornośćInsulinooporność

GenyGeny

Układ sympatycznyUkład sympatyczny

Czynniki środowiskoweCzynniki środowiskowe

Zmiany naczynioweZmiany naczyniowe

NadciśnienieNadciśnienie

Patofizjologia nadciśnienia w młodszym wieku

Zmiany nerkoweZmiany nerkowe

Układ R-A-AUkład R-A-A

ElektrolityElektrolity

InsulinoopornośćInsulinooporność

GenyGeny

Układ sympatycznyUkład sympatyczny

Czynniki środowiskoweCzynniki środowiskowe

Zmiany naczynioweZmiany naczyniowe

NadciśnienieNadciśnienie

Patofizjologia nadciśnienia w starszym wieku

Epidemiologia nadciśnienia tętniczego2002

Liczba dorosłych

mieszkańców

29 mln

odsetek chorych z nadciśnieniem

Liczba chorychna NT 8,7 mln

29%

Polska

Liczba zagrożo-nych 8,4 mln

odsetek osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym

30%

T.Zdrojewski 2002T.Zdrojewski 2002

Czynniki warunkujące wzrost ciśnienia

Czynniki środowiskowe: Sól Nadwaga i otyłość Mała aktywność ruchowa Alkohol

Czynniki genetyczne

Zapotrzebowanie na sól a spożycie

Julius et al. Hypertension 2000; 35: 807-813

Otyłość i nadciśnienie: ulica dwukierunkowa?

Otyłość

Nadciśnienie

stres 40% nadmierne jedzenie 37% nadużywanie alkoholu 25% palenie tytoniu 22% nadmiar soli w diecie 8% siedzący tryb życia 6% leki antykoncepcyjne 5% predyspozycja genetyczna 3%

Zdrojewski i wsp.

Wiedza chorego – czynniki ryzyka rozwoju nadciśnienia i chorób serca

Czynniki ryzyka u chorych na nadciśnienie

Kannel, Am J Hypertens 2000; 13: 3S-10S.

wysokie Tg i cholesterol LDL, niski cholesterol HDL,nietolerancja glukozy, hiperinsulinemia, otyłość, LVH

83%

Liczba czynników ryzyka

30

20

10

0

19%

26%

25%

30% 1

7%

27%

24%

32%

30

20

10

0

Mężczyźni Kobiety

0 1 2 3 0 1 2

3

81%

Kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego 3 lub więcej poniższych nieprawidłowości

(ATP III, 2001r)

Obwód pasa > 102 cm u mężczyzn i > 88 cm u kobiet

Poziom triglicerydów 150 mg% Poziom cholesterolu HDL < 40 mg% u

mężczyzn i < 50 mg% u kobiet Ciśnienie tętnicze 130/85 mmHg Glikemia 110 mg%

National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486–2497

Ciśnienie prawidłowe

Ciśnieniewysokie

prawidłowe

Nadciśnienie łagodne

Nadciśnienie

umiarkowane

Nadciśnienie ciężkie

Bez czynników

ryzyka

Przeciętne Przeciętne Nieznacznie podwyższone

Umiarkowanie

podwyższone

Znacznie podwyższon

e1-2 czynniki

ryzykaNieznacznie podwyższon

e

Nieznacznie podwyższon

e

Umiarkowanie

podwyższone

Umiarkowanie

podwyższone

Bardzo znacznie

podwyższone

3 czynniki ryzyka/

powikłania/ cukrzyca

Umiarkowanie

podwyższone

Znacznie podwyższon

e

Znacznie podwyższone

Znacznie podwyższone

Bardzo znacznie

podwyższone

Choroby współistniejąc

e

Znacznie podwyższon

e

Bardzo znacznie

podwyższone

Bardzo znacznie

podwyższone

Bardzo znacznie

podwyższone

Bardzo znacznie

podwyższone

Stratyfikacja globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego dla oceny rokowania

RYZYKOPrzeciętne < 15%

ZwiększoneUmiarkowanie 15 – 20 %Znacznie 20 – 30 %Bardzo znacznie > 30%

Ryzyko epizodu sercowo-naczyniowego w obserwacji 10-letniej wg modelu

Framingham

Poziom ryzyka epizodu sercowo-naczyniowego zakończonego zgonem w obserwacji 10-letniej wg

skali SCORE < 4% 4-5% 5-8% >8%

Środki: Normalizacja wartości ciśnienia (<

140/90 mmHg) Ocena i leczenie wszystkich innych

czynników ryzyka Wykorzystywanie pozahipotensyjnych

działań leków Poprawa współpracy z chorymi

Cel leczenia hipotensyjnego

Zmniejszenie ryzyka powikłań

Hypertension OptimalTreatment HOT

Redukcja ryzyka powikłań sercowo--naczyniowych w zależności odosiągniętego ciśnienia rozkurczowego

105 100 95 90 85 80

optymalneciśnienierozkurczowew badaniu HOT - 83 mmHg

% redukcjiryzyka

5

10

15

20

25

30

DBP (mmHg)

Nadciśnienie tętnicze podczas ciąży: < 130/80 mm Hg

Cukrzyca < 130/85 mm Hg

J. Hypertens. 2001; 19: 2285-2288

Cele terapeutycznew wybranych populacjach

Niewydolność nerek z białkomoczem: < 125/75 mm Hg

ISH w wieku podeszłym:I etap: < 160/90 mm Hg II etap: < 140/90 mm Hg

Leczenie niefarmakologiczne

Unikanie palenia

Redukcja wagi Ograniczenie spożyciaAlkoholu Soli kuchennej Tłuszczów nasyconych,

cholesterolu

Aktywność fizyczna

Odpowiednia podaż:potasu,wapnia,magnezu

Leczenie niefarmakologiczneNormalizacja masy ciała (spadek masy o 10kg – obniżenie SBP o 5-20mmHg)Ograniczenie spożycia soli (6g soli =100mmol sodu – spadek ciśnienia o 2-8mmHg)Dieta DASH (duże ilości owoców, warzyw i produktów o niskiej zawartości tłuszczów – spadek ciśnienia o 8-14mmHg oraz TC, LDL, TG)Spożycie alkoholu (ograniczenie do 20-30 g alkoholu etylowego w ciągu doby)Palenie tytoniuAktywność fizyczna (regularne ćwiczenia aerobowe, 30-45 minut większość dni w tygodniu, spadek ciśnienia o 4-9mmHg)

Ciśnienie prawidłowe

Ciśnieniewysokie

prawidłowe

Nadciśnienie łagodne

Nadciśnienie

umiarkowane

Nadciśnienie ciężkie

Bez czynników

ryzyka

Modyfikacja stylu życia

Modyfikacja stylu życia

Modyfikacja stylu życia 3-12 miesięcy

Modyfikacja stylu życia 3

miesiąceLeki

1-2 czynniki ryzyka

Modyfikacja stylu życia

Modyfikacja stylu życia

Modyfikacja stylu życia 3

miesiąceLeki Leki

3 czynniki ryzyka/

powikłania/ cukrzyca

Leki Leki Leki Leki Leki

Choroby współistniejąc

eLeki Leki Leki Leki Leki

Schemat postępowania

CAPP

STOP-2

NORDIL

INSIGHT

10 985

6 614

10 948

6 321

25-66

70-84

50-74

55-80

kaptopryl

CaB/ACEI

Diltiazem

Nifedypina GITS

1,05 (0,90-1,22)

0,99 (0,84-1,16)

1,00 (0,87-1,15)

1,11 (0,90-1,36)

Badanie n wiek lek RR (95% CI)

J. Hypertens. 2001; 19: 2285-2288

Porównanie pierwotnych punktów końcowych

„NOWE” a „STARE” klasy leków hipotensyjnych

Leki pierwszego rzutu

Leki moczopędne Leki beta-adrenolityczne Blokery kanałów wapniowych Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) Antagoniści receptora angiotensyny II Preparaty złożone z małych dawek leków hipotensyjnych

PTNT 2003

Brak alfa-blokera

Diuretyki tiazydowe

Zalety:niska cena, udokumentowane zmniejszeniezachorowań i zgonów

Wady i objawy uboczne:niekorzystny wpływ na gospodarkę elektrolitową,zaburzenia profilu metabolicznego*, osłabienie, impotencja

Bezwzględne przeciwwskazania:ciąża (stan przedrzucawkowy), dna moczanowa

Względne przeciwwskazania:cukrzyca*, dyslipidemia*

wg Wyrzykowskiego, 1998

* Nie dotyczy indapamidu o powolnym uwalnianiu

-blokery Zalety:

niska cena, udokumentowane zmniejszenie zachorowań i zgonów, działanie kardioprotekcyjne

Wady i objawy uboczne:niekorzystny wpływ na profil metaboliczny, męczliwość, depresja, zaburzenia snu, impotencja

Przeciwwskazania:astma, choroby zaporowe płuc, choroby naczyń obwodowych, bradykardia, bloki AV II i III, ciąża (?)

wg Wyrzykowskiego, 1998

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Zalety:neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej komory,lek z wyboru gdy nadciśnieniu towarzyszą:zastoinowa niewydolność serca, mikroalbuminuria,jawna nefropatia z proteinurią, cukrzyca, stan po zawale mięśnia sercowego

Wady i objawy uboczne:kaszel, zaburzenia smaku; rzadko:hipotonia po pierwszej dawce, obrzękangioneurotyczny, agranulocytoza, nefropatia

Przeciwwskazania:ciąża, obustronne zwężenie tętnic nerkowych,upośledzenie funkcji nerek wg Wyrzykowskiego,

1998

Antagoniści wapnia(pochodne dihydropirydyny)

Zalety:neutralność metaboliczna, działanie przeciwdławicowe

Wady i objawy uboczne:bóle głowy, obrzęki,przy antagonistach krótko działających:zaczerwienie twarzy i tachykardia

Przeciwwskazania:przy antagonistach krótko działających:pierwsza połowa ciąży (?), ostry zawał serca,dławica niestabilna

wg Wyrzykowskiego, 1998

Antagoniści wapnia(werapamil i diltiazem)

Zalety:neutralność metaboliczna, działanie przeciwdławicowe, działanie nefroprotekcyjne, działanie antyarytmiczne

Wady i objawy uboczne:bóle głowy, obrzęki, zaparcia

Przeciwwskazania:niewydolność serca, zespół WPW,zespół chorego węzła, blok AV II i III

wg Wyrzykowskiego, 1998

-blokery Zalety:

korzystny wpływ na profil metaboliczny,preferowane gdy nadciśnieniu towarzyszązaburzenia metaboliczne lub przerost prostaty

Wady i objawy uboczne:hipotonia po pierwszej dawce, bóle głowy, nudności, męczliwość, brak poprawy jakości życia

Przeciwwskazania:niewydolność serca w przebiegu stenozy aortalnejlub mitralnej, ciąża (?), wiek < 12 r.ż.

wg Wyrzykowskiego, 1998

Wiek Charakter nadciśnienia Powikłania narządowe Profil metaboliczny Choroby współistniejące Inne czynniki ryzyka Szczególne wskazania i

przeciwwskazania

Indywidualizacja leczenia nadciśnienia tętniczego

Ważniejsze czynniki decydujące o wyborze leku

Wzrost oporu obwodowego

Antagoniściwapnia

Aktywacja układu RAA

Aktywacja współczulna

Retencja Na+

Diuretyki ACEIARB

Beta-blokeryAlfa-blokery

Leki ośrodkowe

Patogeneza nadciśnienia tętniczego

DD -bl-bl ACEIACEI Ca-blCa-bl ARBARB InneInne

CHD, czynniki ryzyka

+ + + +

Przebyty zawał serca

+ + AA

Niewydolność serca

+ + + + AA

Niewydolność nerek

+ +

Cukrzyca + + + + +Stan po udarze

mózgu+ +D-diuretyki, -bl--blokery, ACEI-inhibitory ACE, Ca-bl –blokery

kanałów wapniowych, AIIA-antagoniści receptora AT1, AA-antagoniści aldosteronu

Przydatność poszczególnych grup leków przy chorobach współistniejących

Zasady leczenia nadciśniena tętniczego

Zalecenia ESH-ESC (2003):Zalecane jest stosowanie leków długo działających lub preparatów zapewniających całodobową skuteczność przy podawaniuraz dziennie.Do zalet takich leków należy lepsze przestrzeganie zaleceń terapeutycznych oraz minimalizacja zmienności ciśnienia tętniczego.

Zalecenia PTNT (2003):Zaleca się stosowanie preparatów długo działających, co zapewnia równomierne obniżenie ciśnienia tętniczego w ciągu całej doby, zapobiegając jednocześnie niekorzystnemu zjawisku, jakim jest wzrost ciśnienia tętniczego we wczesnych godzinach porannych kiedy dokonuje się najwięcej epizodów sercowo-naczyniowych.

Muller J. E., Circulation1989, Vol 79. (4)

SBP (mm Hg) Ciśnienie skurczowe

Zawa³ serca

Czas (godziny)

Częstość zawału mięśnia sercowego (%)

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

7012 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

6

5

4

3

2

1

Zawał serca

(zawał serca, udar mózgu)

Niepełna kontrola nadciśnienia tętniczego Ryzyko incydentów

sercowo-naczyniowych

Zwiększenie

wahańciśnienia

tętniczego

Nasilenie zmian

strukturalnych

w układzie krążenia

Wzrost chorobowości

i umieralności

Wahania ciśnienia – skuteczność leczenia nadciśnienia

Przerost lewej komory serca

Zmniejszenie podatności dużych tętnic

Albuminuria Retinopatia

Meredith PA., Ann Exper Clin Med. 1994; 1: 7-13.

Czas (godziny)0 4 8 12 16 20 24

(mm Hg)

enalapryl 20 mg1 x dziennie

enalapryl 10 mg2 x dziennie

Meredith P.A. et al., J. Hypertens 1990; 8: 1085-1090

Zmienność dobowa ciśnienia tętniczego

Odsetek przyjmowanych dawek leku

Eissen et al. J Gen Intern Med 1987; 2: 298-305; Guerrero et al. Am J Hypertens 1993; 6: 586-592

Odsetek przy lekupodawanym1x dziennie84%

Odsetek przy leku podawanym3x dziennie63

%

Odsetekkonieczny do zapewnienia

zadowalającej kontroli ciśnienia

80%

87%81%

77%

39%

30%

50%

70%

90%

1x 2x 3x 4x

Częstość stosowania leków a współpraca z pacjentem Jak często leki są zażywane zgodnie z zaleceniami ?

Cramer i wsp. JAMA 1989;261:3273-77

ilość dawek/dobę

wsp

ółpr

aca

Najczęstszy efekt monoterapii przy wyjściowym

CTK 160/95mmHg :

SBP o 8-13 mmHg, DBP 4-8 mmHg

Podwojeniedawki

efektu terapeutycznegoo ~ 30%

efektu toksycznegoo ~ 100%

Aby uzyskać 2x większyefekt terapeutyczny

10x większadawka

8x większyefekt toksyczny

Zła tolerancja leczenia

Sica DA. Clinical Management/Principles of Management 1998; chap 119: 342-344

Zależność między dawką lekua efektem terapeutycznym i efektem toksycznym

Czynniki ograniczające prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego

Liczba leków a osiągnięcie celu terapii w programach leczenia cukrzycy i/lub chorobach

nerek

3,8

3,3

3,6

2,8

2,7

0 1 2 3 4

AASK (<92 mm Hg MAP)

HOT (<80 mm Hg DBP)

MDRD (<92 mm Hg MAP)

ABCD (< 75 mm Hg DBP)

UKPDS (<150/85 mm Hg)

Liczba leków hypotensyjnych

Bakris. J Clin Hypertens 1999;1:141-7

Leczenie skojarzone

-blokery-blokery

-blokery-blokery

DiuretykiDiuretyki

ARBARB

Blokery kanałów Blokery kanałów wapniowychwapniowych

Inhibitory ACE Inhibitory ACE

- Optymalne leczenie skojarzone - Optymalne leczenie skojarzone

leklek - korzystny wpływ na śmiertelność- korzystny wpływ na śmiertelność

Kontrola nadciśnienia tętniczego- perspektywa pacjenta, lekarza i

rzeczywistość

Przekonaniepacjenta

95%

„Rzeczywistość”

37%

Przekonanielekarza

76%

0

20

40

60

80

100 %

Hosie J et al. Journal of Hum Hypertension Journal of Hum Hypertension 1995; 9: S15-S18

Skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce w 2002 roku

leczone nieskutecz

nie41%

nie wykryte

35%

wykryte, nie

leczone12%

leczone skutecznie

12%

T.Zdrojewski 2002

Świadomość, leczenie i kontrola nadciśnienia

w zależności od płci

56%

24%

8%

12%

nie wie

wie i nie leczy się

wie i leczy się nieskutecznie

wie i leczy się skutecznie

35%

13%37%

15%

KobietyMężczyźni

Gdy lekarz coś powiedział,nie znaczy to, że pacjent to usłyszał.

Edukacja chorych

Jeżeli zrozumiał,to nie znaczy, że się z tym zgadza.

Jeżeli zgadza się z tym co usłyszał,nie znaczy to jeszcze, że się do tego

zastosuje.

Jeżeli się zastosuje, nie znaczy to jeszcze,że będzie się do tego stosował na co dzień.

Jeżeli pacjent to usłyszał,nie znaczy jeszcze, że zrozumiał.

Leczenie nadciśnienia

Ryzyko chorego zależy nie tylko od wartości ciśnienia, ale także od innych czynniki ryzyka czy chorób współistniejących Wyniki leczenia – niewystarczające Poprawa rokowania jest możliwa do uzyskania przy intensywnym oddziaływaniu na wszystkie czynniki ryzyka