STOPA CUKRZYCOWA -

w oczekiwaniu na przełom…

dr hab.med. Anna Korzon-Burakowska

Zakład Prewencji i Dydaktyki

Kierownik: dr hab.med. T. Zdrojewski, prof. GUMed

Katedra Nadciśnienia i Diabetologii

Kierownik: prof.dr hab. med. K. Narkiewicz

Retinopatia Choroba naczyniowa mózgu

Choroba niedokrwienna

serca

Nefropatia cukrzycowa

Neuropatia

Uszkodzenie

naczyń krwionośnych

Zespół stopy cukrzycowej

Cukrzyca jest chorobą, która łączy się ze

znaczącym ryzykiem wystąpienia poważnych

powikłań związanych najczęściej z układem

krążenia i układem nerwowym.

Od 70% do 80% chorych na cukrzycę umiera

na skutek powikłań sercowo-naczyniowych

Osoby chore na cukrzycę są dziesięciokrotnie

bardziej narażone na utratę wzroku niż osoby

zdrowe

Powikłania cukrzycy powodują skrócenie

życie średnio o 16-20 lat u pacjentów z

cukrzyca typu 1 i 4-6 lat z cukrzycą typu 2 [5].

RYZYKO UTRATY KOŃCZYNY U CHOREGO

Z CUKRZYCA JEST OKOŁO 30 RAZY

WIĘKSZE NIŻ U OSOBY BEZ CUKRZYCY.

Powikłania cukrzycy

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Źródło: http://www.eatlas.idf.org/Complications/

. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2000. B. Frykberg, za zgodą.

. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2000. B. Frykberg, za zgodą.

. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2000. B. Frykberg, za zgodą.

American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2000. B. Frykberg, za zgodą.

American Cancer Facts and Figures 2000

Amputacja kończyny ma większy wpływ

na jakość życia chorych niż utrata

wzroku i dializa.

Koszty leczenia zbliżone do kosztów

terapii raka piersi i raka jelita grubego

National Cancer Institute. The cost of cancer. Available from: http://www.cancer.gov/aboutnci/servingpeople/cancer-

statistics/ costofcancer [cited 23 November 2012].

Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, Moffet HH, Sudore R, Schillinger D, et al. Correlates of quality of life in older adults with

diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care 2011; 34: 1749 53

Liczba dużych amputacji jest markerem jakości opieki nad stopą cukrzycową w danym kraju.

Jeffcoate W.J. i wsp.

Diabetologia 2004,47

Amputacje w Polsce 2009-2012

2009 2010 2011 2012

Liczba unikalnych peseli ludzi

u których wykonano duże

amputacje 7 703 7 866 7 729 8 111

Średni wiek

± odchylenie standardowe

69

±12,75lat

69

±12,89lat

69

±18,07lat

69

±12,79lat

Liczba mężczyzn i średni wiek

± odchylenie standardowe

4 901

66

±12,25lat

5 008

66

±12,26lat

4 942

66

±12,40lat

5 206

66

±12,08lat

Liczba kobiet i średni wiek

± odchylenie standardowe

2 802

75

±11,68lat

2 858

75

±12,08lat

2 787

74

±12,44lat

2 906

74

±12,43lat

Czeleko T., …. Karnafel W. Medycyna Metaboliczna 2013,17. 20-26

Odsetek dużych nieurazowych amputacji

kończyn dolnych u chorych na cukrzycę wśród

wszystkich dużych amputacji w Polsce w latach

2009-2012

2009 2010 2011 2012

Odsetek

48,43% 52,59% 55,03% 56,68%

Czeleko T., …. Karnafel W. Medycyna Metaboliczna 2013,17. 20-26

Wiek a duże nieurazowe pierwszorazowe

amputacje kończyn dolnych u osób z cukrzycą w

Polsce w latach 2009-2012

Wiek 2009 2010 2011 2012

Do 50 r.ż. 3,69% 3,95% 4,02% 4,36%

Od 50 do 60 r.ż. 14,70% 16,90% 16,80% 17,83%

Od 61 r.ż. 81,61% 79,15% 78,18% 77,81%

Czeleko T., …. Karnafel W. Medycyna Metaboliczna 2013,17. 20-26

Odsetkowe zestawienie dużych amputacji kończyn dolnych

u chorych na cukrzycę wykonanych u kobiet i u mężczyzn

zależnie od wieku w latach 2009-2012

2009 2010 2011 2012

K M K M K M K M

Do 50 r.ż. 24,48 75,52 17,12 82,88 25,31 74,69 22,87 77,18

Od 50 do 60 r.ż. 24,67 75,38 24,79 72,21 22,78 77,22 23,67 76,33

Od 61 r.ż. 47,30 52,70 46,01 53,99 45,67 54,33 44,32 55,68

Czeleko T., …. Karnafel W. Medycyna Metaboliczna 2013,17. 20-26 K – kobiety

M - mężczyźni

Dlaczego jest tak źle?

1. Patogeneza

Neuropatia

czuciowa

Cukrzyca

Neuropatia

autonomiczna

Neuropatia

ruchowa

stopa wysokiego ryzyka

zanik drobnych

mięśni stopy czucia bólu, T,

propriocepcji

osłabienie

potliwości

zmieniony tor

przepływu krwi

deformacje stopy sucha skóra poszerzenie żył

„ciepła stopa”

ciśnienie stopy modzel

owrzodzenie neuropatyczne

powtarzające się mikrourazy

(żle dobrane obuwie)

STOPA CUKRZYCOWA

PATOGENEZA OWRZODZENIA NEUROPATYCZNEGO

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

NEUROPATII SIĘGA 70-80%

MAŁA DOSTĘPNOŚĆ LECZENIA

KONIECZNE DALSZE BADANIA

NGT i-IFG i-IGT IFG+IGT New DM Known DM

n=577 n=55 n=183 n=46 n=62 n=177

Częstosc polineuropatii w

prediabetes i cukrzycy

MONICA/KORA Augsburg Survey F4 (Age: 61-82 yr; n=1100)

NGT =pawidłowa tolerancja glukozy

i-IFG = izolowana nieprawidłowa glikemia na czczo

i-IGT = izolowana nieprawidłowa tolerancja glukozy

Obustronna redukcja progu czucia wibracji i/lub czucia nacisku

Bongaerts et al., Diabetes Care 2012; 35: 1891-3

11,1

5,5

14,8

23,9

16,1

22,0

0

5

10

15

20

25

30

Neuroprotekcja - RCT Patomechanizm Lek Sposób działania EBM/RCT

↑ ścieżka poliolu Inhibitory reduktazy

aldozy i (ARI) (Sorbinil, Tolrestat, Ponalrestat,

Lidorestat, Fidarestat, Epalrestat)

↓ sorbitol w

neuronach Sorbinil, Tolrestat,

Ponalrestat, Lidorestat –

wycofane

↓ mioinositol Mioinosytol ↑ mioinositol EBM - niepotwierdzone

↑stres oksydacyjny ALA (α-lipoic acid) ↓ wolne rodniki EBM + RCTpotwierdzone

↑ hipoksja neuronu Wasodilatatory (ACE, PGE-analogi , phVEGF

transfere gene)

poprawa przepływu

krwi w neuronie

ACE, PGE-analogis - EBM pozytywne

phVEGF transfere gene – w fazie

badań

↑ aktywności PKC PKC – β-Inhibitor ↑ angiogenezy RCT- w trakcie

↓ C-peptyd C peptyd poprawa przepływu

krwi w neuronie

RCT – w trakcie

↓ czynniki

wzrostowe

neuronów

NGF, BNDF Poprawa przepływu

krwi

Brak skuteczności

↑ kinaza proteinowa

C (PKC)

Acethyl-L-Karnitine Regeneracja,

neuroprotekcja

Brak skuteczności

↓ C peptyd GLA (γ-linolenowy kwas) Regeneracja,

neuroprotekcja

Wycofany z rynku

↓ neurothropism Aminoguanidyna ↓ AGE Wycofany z rynku

Boulton A.J.M., et al; Diabetic Neuropathies. A statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care

2005;28:956-962

2. Brak współpracy między pielęgniarkami

a lekarzami oraz pomiędzy lekarzami

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na

cukrzycę 2007-2015 Stanowisko Polskiego Towarzystwa

Diabetologicznego

Żaden z tych dokumentów nie definiuje

stopy cukrzycowej jako schorzenia

ściśle chirurgicznego.

Jest to schorzenie wielodyscyplinarne

Model zespołowej opieki nad chorym na cukrzycę

RADIOLOG

PACJENT

DIABETOLOG

CHIRURG

NACZYNIOWY

I OGÓLNY

REHABILITANT SZEWC

ORTOPEDA

PODIATRA,

PIELĘGNIARKA

PODIATRYCZNA

3. Brak znajomości zasad postępowania i

odrębności terapii ran w zsc

Leczę jak zwykłą ranę

Rany stóp u chorych

na cukrzycę są nie do

wyleczenia

4. Ograniczona dostępność do

Poradni Stopy Cukrzycowej

Realistycznie oceniając częstość amputacji można obniżyć

o 45-85 % poprzez:

* tworzenie Poradni Stopy Cukrzycowej

* właściwą edukację chorych oraz personelu medycznego

* zapewnienie chorym z grup ryzyka odpowiedniego obuwia

(Holandia – redukcja 0 30%, Szwecja o 60%)

International Diabetes Federation Time to Act 2005

Edmonds i wsp. QJMed 1986; 232

Apelqvist , Larsson Diabetes Metab Res Rev 2000;

Gdańsk

Warszawa Poznań

Kraków 2000

Gdańsk

Warszawa Poznań

Łódź Lublin

Kraków 2015

PORADNIA STOPY CUKRZYCOWEJ – TO LUDZIE….

5. Współistnienie niedokrwienia

Brak tętna na tętnicy grzbietowej stopy

Wskaźnik kostka/ramię <0,9

– należy wykonać badania obrazowe

Cel rewaskularyzacji - uzyskanie

przepływu w przynajmniej jednej tętnicy

zaopatrującej okolicę stopy

? Jaka metoda rewaskularyzacji – zabiegi

wewnątrznaczyniowe vs by-pass

Prompers L,. Diabetologia 2007;50:18-25.

Jeffcoate WJ,. Diabetes Care 2006;29:1784-7.

Beckert S, Diabetes Care 2006;29:988-992.

U około 50% pacjentów z

owrzodzeniem stopy stwierdza się

niedokrwienie

6. Niewłaściwe rozpoznawanie i

leczenie infekcji

Leki o małym stężeniu =

antybiotykooporność !!!!!!

CRP 12

OB. 23

Armstrong D. J Foot Ankle Surg. 1998

Stadium zaawansowania owrzodzenia

0

Owrzodzenie

stopy

zagojone

I

Owrzodzenie

powierzchowne,

II

Owrzodzenie

penetrujące do

ścięgien lub

torebki stawowej

III

Owrzodzenie

penetrujące

do kości

Ob

ecn

ość

infe

kcji

/nie

do

krw

ien

ia

A

Bez

infekcji/niedokrwienia

0% 0% 0% 0%

B

Obecna infekcja 12.5% 8.5% 28.6% 92%

C

Obecne niedokrwienie 25.0% 20.0% 25.0% 100%

D

Obecna infekcja i

niedokrwienie

50.0% 50.0% 100% 100%

Ryzyko amputacji jest zależne od stopnia zaawansowania owrzodzenia oraz

współistnienia zakażenia i niedokrwienia

7. Brak odciążenia podczas leczenia ran

FILCE, PIANKI

Armstrong DG,. Diabetes care 2005; 28(3): 551-4.

Armstrong DGDiabetes care 2001; 24(6): 1019-22.

Faglia E,. Diabetes care 2010; 33(7): 1419-23.

ORTEZA STOPOWO-GOLENIOWA

6. Niedostateczna profilaktyka

STOPA NEUROPATYCZNA

SKRÓCONA OCENA PARAMETRÓW CZUCIA- dla zapracowanych

2

minuty

%

nie

wie

dzy

i-IFG i-IGT IFG+IGT New DM Known DM n=55 n=183 n=46 n=62 n=177

Chorzy na cukrzycę a także osoby z prediabetes nie wiedzą

że występuje u nich neuropatia

MONICA/KORA Augsburg Survey F4 (Age: 61-72 yr; n=1100)

i-IFG = izolowana nieprawidłowa gkikemia na czczo

i-IGT = izolowana nieprawidłowa tolerancja glukozy

% z polineuropatią 6% 15% 24% 16% 22%

Pytanie: czy lekazr kiedykolwiek powiedział ci że masz uszkodzenie włókien nerowych ?

Bongaerts et al., Diabetes Care 2013; 36: 1141-6

100

89 91

100

77

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

8.Zaburzenia gojenia ran

na poziomie molekularnym

Zaburzenia epigenetyczne

-modyfikacje posttranslacyjne histonów

-metylacja DNA

-dziedziczenie mitochondrialne

-mikro RNA

ZMIANY EKSPRESJI GENÓW BEZ ZMIAN W

SEKWENCJI DNA

CZYNNIK STAN W CUKRZYCY SKUTEK ŹRÓDŁO

PDF, KGF

VEGF

obniżony poziom zaburzenia gojenia Tyndal et al., 2003

Frank et al., 1995,

Bitto et al., 2008

IL 6, IL8 podwyższony poziom nasilenie stanu

zapalnego

Abo El Asrar et al.,

2012

SDF1-α

obniżony poziom spowolnienie procesu

gojenia i angiogenezy

Badillo et al., 2007,

Bermudez et al., 2011

RANK-L podwyższony poziom nasilenie osteolizy de Amorin et al., 2008

TNFα podwyższony poziom wzmożona apoptoza

fibroblastów

Kayal et al., 2007; Kayal et

al., 2009

Katepsyna D podwyższone stężenie zaburzenia

dekompozycji

kolagenu

Ahmad et al., 2012

MMP-9 zwiększona aktywność zaburzenia

syntezykolagenu,

fibronektyny

Ladwig et al., 2002;

Liu et al., 2009

Inne terapie w stopie

cukrzycowej

Tlen hyperbaryczny • stosowanie tlenu pod ciśnieniem sprzyja opanowaniu

zakażenia, poprawie ukrwienia i utlenowania tkanek,

zmniejszeniu obrzęku

Sztuczna skóra • Dermagraft

• Apligraft

LECZENIE STOPY CUKRZYCOWEJ

Inne sposoby leczenia

Autogeniczny opatrunek płytkowy

• technologia GPS

• technologia MAGELLAN

LECZENIE STOPY CUKRZYCOWEJ

Inne sposoby leczenia

Terapia genowa • ekspresja genów dla procesu gojenia

Czynniki wzrostu • PDGF (Regranex gel)

• VEGF (Telbermin gel)

• EGF

Metaloproteinazy

• opatrunki Promogran

• lub inhibitory metaloproteinaz

LECZENIE STOPY CUKRZYCOWEJ

Nowe kierunki leczenia

VAC - vaccum asisted closure

• drenowanie mechaniczne ran poprzez wytworzenie podciśnienia

• zmniejszenie wysięku, zmniejszenie obrzęku, poprawa ukrwienia

LECZENIE STOPY CUKRZYCOWEJ

Inne sposoby leczenia

Terapie wspomagające nie mają jeszcze

dostatecznej liczby badań klinicznych

Brak dowodu skuteczności nie jest dowodem na

brak skuteczności

„ Wyższa refundacja procedury amputacji może skutkować tendencją

do jej nadużywania”

Prezydent Obama podczas Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów 2012

w trakcie dyskusji na temat kosztów różnych procedur

W Polsce zabieg amputacji jest wyceniony

znacznie korzystniej

od leczenia zachowawczego stopy cukrzycowej

Strategia TIME

CZAS MA ZNACZENIE

Neuroischaemic Critical ischaemic Acutely ischaemic Neuropathic Charcot

Take home message…

Nie martw się tak bardzo o

ultranowoczesne metody leczenia-

najważniejsze są podstawy:

interweniuj szybko i zgodnie z zasadami

postępowania (interdyscyplinarnie!)

pielęgnuj ranę właściwie walcz z infekcją i

niedokrwieniem

pamiętaj o odciążeniu!!

Leczenie cukrzycy a także jej wszystkich powikłań (zwłaszcza

zespołu stopy cukrzycowej) jest trudne i nie zawsze możliwe.

Dlatego najlepiej jest cukrzycy zapobiegać…

ale to już zagadnienie na osobną prezentację….

Tematu nie da się wyczerpać ale słuchaczy

można….

OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA

CUKRZYCA I JEJ POWIKŁANIA –

STOPA CUKRZYCOWA

GDAŃSK/SOPOT 8-9 KWIETNIA 2016