Post on 31-Oct-2019
Zaburzenia psychotyczne
u dzieci i młodzieży
Rola farmakoterapii
BARBARA REMBERK
Schematy postępowania
Zgoda na leczenie
Opiekun prawny + pacjent jeżeli
jest powyżej 16 roku życia
Zastosowanie leku poza rejestracją
- W zarejestrowanym wskazaniu
ale w innej grupie wiekowej (taki
lek może być refundowany)
- W innym wskazaniu niż
zarejestrowane
Rejestracja leków – w skrócie
Fenactil - od 1. roku życia
Haloperidol - od 3. roku życia
Niektóre preparaty risperidonu w zachowaniachagresywnych - od 5. roku życia; w schizofrenii od 18
roku życia
Preparaty aripiprazolu – od 13 roku życia w
epizodach maniakalnych, od 15 roku życia w
schizofrenii
Rejestracja leków – w skrócie
Klozapina – od 16 roku życia
Preparaty zyprazydonu – od 10 roku życia w
chorobie afektywnej dwubiegunowej, od 18 roku życia w schizofrenii
Preparaty olanzapiny – od 18 roku życia
Preparaty kwetiapiny – od 18 roku życia
Karyprazyna – od 18 roku życia
ZASKOCZENIE
Seronil tabletki 10 mg – od 18. roku życia
Seronil tabletki 20 mg – od 8. roku życia
Wybór leku
28 RCT w latach 1967 – 2017, w sumie 3003 pacjentówLeki: 14 leków klasycznych i atypowych
11 badań nie tylko RCT na
podstawie analizy bazy
Medline w 2015 roku, w sumie
1714 pacjentów
Leki: 6 LPPII + haloperidol
12 RCT, analiza baz PubMed, Cochrane i clinicaltrials.gov, w sumie 2158 pacjentówLeki: 8 LPPII
Objawy pozytywne– Wszystkie leki bardziej skuteczne
niż placebo poza haloperidolem (???) i zyprazydonem
– Klozapina bardziej skuteczna niż wszystkie inne LPP
– Zyprazydon mniej skuteczny niż niektóre inne LPP
Objawy negatywne
Klozapina, molindon, rysperydon, olanzapina, lurazydon, arypiprazol i asenapina bardziej skuteczne niż placebo
Klozapina bardziej skuteczna niż wszystkie inne LPP
Zakończenie leczenia z
powodu nieskutecznosci
Tiorydazyna, paliperidon, haloperidol, rysperydon, olanzapina i zyprazydonlepsze niż placebo
Wynik ogólny PANSS
Haloperidol, molindon, risperidon i
olanzapina bardziej skuteczne niż
placebo
Przerwanie leczenia z jakiegokolwiek powodu: - wszystkie leki
lepsze niż placebo, haloperidolprawdopodobnie najlepszy
Skuteczność – różne aspekty
Molindon, olanzapina, kwetiapina, risperidon i paliperidon równie dobre, ziprazidon gorszy od pozostałych
Wybór leku
Skuteczność w
porównaniu z placebo
Molindon, olanzapina, kwetiapina, risperidon i paliperidon lepsze niż palcebo, ziprazidon i asenapina - niekoniecznie
Przyrost masy ciała, ryzyko
zespołu metabolicznego
Największy: olanzapina,
klozapina i kwetiapina,
risperidon
Najmniejszy: ziprazidon i
molindon, dość
bezpieczny też aripirazol
Największy: olanzapina,
kwetiapina i risperidon
Brak: haloperidol,
ziprazidon i molindon
Największy: olanzapina i kwetiapina, także risperidon
Najmniejszy: ziprazydon i molindon, dość bezpieczne asenapina i aripiprazol
Objawy pozapiramidowe
niewiele RCT
Więcej niż placebo: molindon, ziprazidon, aripiprazol, risperidon, paliperidon
Na poziomie placebo: asenapina, olanzapina, kwetiapina
Więcej niż placebo:
haloperidol, loksapina,
kwetiapina, risperidon
Na poziomie placebo: asenapina
Sedacja: niewiele danych
Więcej niż placebo: molindon, aripiprazol, risperidon, paliperidon, olanzapina,
Na poziomie placebo: asenapina, kwetiapina
Więcej niż placebo:
Risperidon, aripiprazol, asenapina,
paliperidon, loksapina, haloperidol,
olanzapina, klozapina
Klozapina bardziej niż haloperidol
Hiperprolaktynemia
Największy wzrost poziomu prolaktyny: risperidon, haloperidol, także olanzapina i paliperidon
Najmniejszy: arypiprazol, asenapina
Większy niż placebo
wzrost poziomu
prolaktyny:
risperidon,
paliperidon
olanzapina
Na poziomie
placebo: molindon, kwetiapina
Spadek: aripirazol
Skuteczność -
podsumowanie
Leki przeciwpsychotyczne wydają się równie dobre,
wątpliwości dotyczą ziprazidonu i ewentualnie
asenapiny
Tolerancja -
podsumowanie
Różny profil działań niepożądanych. Bardzo dobra tolerancja charakteryzuje ziprazidon i asenapinę, aripiprazol i kwetiapina również wydają się dobrze tolerowane
REKOMENDACJE
NICE, Canadian Schizohrenia
Guidelines, AACAP
Pierwszy epizod schizofrenii
Decyzję o włączeniu leku przeciwpsychotycznego
powinien podjąć psychiatra (a nie POZ)
Należy zastosować LPP oraz interwencje
psychospołeczne
Nie udowodniono przewagi któregokolwiek leku nad
innymi pod względem skuteczności (poza klozapiną w
przypadkach schizofrenii lekoopornej), różnią sięprofilem działań dodatkowych i profilem działań
niepożądanych
NICE, Canadian Schizohrenia
Guidelines, AACAP
Działania niepożądane, na które należy zwrócić uwagęobejmują
- metaboliczne: wzrost masy ciała, cukrzyca
- Rozpoczynając leczenie od olanzapiny należyprzedyskutować z pacjentem i rodzicami jego trybżycia i działania niepożądane obszaru zaburzeńmetabolicznych (NICE)
- Objawy pozapiramidowe
- Sercowo-naczyniowe (wydłużenie odcinka QT wEKG)
- Hormonalne (wzrost poziomu prolaktyny)
- Inne (nieprzyjemne doznania subiektywne,interakcje z innymi lekami itd.)
Dawkowanie
Jeżeli lek jest zarejestrowany u dorosłych:rozpocząć poniżej dolnego zakresu opisywanychdawek dla dorosłych
Jeżeli jest zarejestrowany u dzieci – rozpocząć oddolnego zakresu proponowanych dawek.Następnie należy powoli podnosić dawkęporuszając się zakresie dawek zarejestrowanych
Należy odnotować w doumentacji:
Powody przekroczenia zalecanych dawek
Powody zmiany, odstawienia, modyfikacji dawki
Lek należy stosować w optymalnej dawce przez 4do 6 tygodni przed ewentualnym uznaniemkuracji za nieskuteczną
NICE, Canadian Schizohrenia
Guidelines, AACAP
Należy upewnić się, że podział odpowiedzialności
za monitorowanie zdrowia fizycznego i działań
niepożądanych jest jasno określony pomiędzy
podstawową i specjalistyczną opieką zdrowotną
Należy omówić z pacjentem stosowanie w trakcie
leczenia przeciwpsychotycznego innych leków i
substancji psychoaktywnych
Nie należy rozpoczynać leczenia od leczenia
skojarzonego
Kontynuacja leczenia po
opanowaniu ostrych
objawów
Kontrola ogólnego stanu zdrowia przynajmniej raz
w roku
Monitorowanie działań niepożądanych, kontrola
badań laboratoryjnych
Ze względu na ryzyko nawrotu należy leczenie
stosować przez 1-2 lata
Odstawienie leków powoli i ostrożnie
Monitorowanie stanu psychicznego przez
przynajmniej 2 lata po odstawieniu leków
Nieskuteczność leczenia
Terapia nie była stosowana
Informacja, że terapia jest stosowana nieodpowiada prawdzie
Lekarzowi brakuje ważnych informacji natemat tego, co dzieje się z pacjentem
Pacjent/rodzina ich nie ujawniła
Lekarz nie zapytał
Diagnoza jest nieprawidłowa
Diagnoza jest prawidłowa, ale leczenienieoptymalnie dobrane
Nierealistyczne oczekiwania
Ciężki przebieg choroby
Jeżeli nie ma efektu po dwóch LPP z różnych
grup przyjmowanych przez 6-8 tygodni w
stosownej dawce należy zastosować
klozapinę
Klozapina jest lekiem o dobrze udokumentowanej skuteczności(Schneider et al. 2014)
U 40% pacjentów w wieku rozwojowym występują jakieśdziałania niepożądane
Sedacja – zazwyczaj
Napady padaczkowe – 4% przy dawce 500 mg/d; średnio 3%głownie w ciągu pierwszego roku leczenia. Zmiany EEG są częsteale najczęściej nie pozwalają na przewidzenie czy wystąpią napady
Efekty metaboliczne – przyrost masy ciała średnio 9,5 kg w ciąguroku
Klozapina - cd
- Przejściowa neutropenia częstsza niż u dorosłych (2,3-22%
vs 6-33%), zwykle nie wymaga przerwania leczenia;
- Agranulocytoza podobnie jak u dorosłych (około 1%), nie
opisywano przypadków zgonów u dzieci z tego powodu
- Akatyzja 15-30% (vs 3% u dorosłych)
- Ortostatyczne spadki ciśnienia, tachykardia, nadciśnienie
- Zapalenie mięśnia serca 3% u dorosłych, opisy
przypadków u dzieci
Klozapina - cd
Działania niepoządane
- Ślinienie – do 90%
- Zaparcie 30-50% pacjentów, częściej niż u dorosłych,
powikłania potencjalnie zagrażające życiu
- W razie braku skuteczności można rozważyć monitorowanie
poziomu leku we krwi
- Rekomendacje dla dorosłych uwzględniają możliwość dodania
do klozapiny drugiego leku przeciwpsychotycznego (Jarema
2015, Szulc te al. 2019, NICE)
Objawy negatywne
Schizofrenia z
objawami
negatywnymi
Lek
przeciwpsychotyczny
II generacji
Schizofrenia z
przeważającymi i
przetrwałymi
objawami
negatywnymi
Kariprazyna
Jeszcze jedna sprawa
Aktywność fizyczna powinna być stosowana w przypadku łagodnej i umiarkowanej depresji w celu redukcji objawów i poprawy sprawności fizycznej (poziom rekomendacji A)
Aktywność fizyczna powinna być stosowana w zaburzeniach spektrum schizofrenii w celu redukcji objawów, poprawy funkcji poznawczych i jakości życia (poziom rekomendacji B)
Aktywność fizyczna powinna być stosowana u osób z poważną chorobą psychiczną w celu poprawy stanu zdrowia fizycznego (poziom rekomendacji C)
Ocena pacjentów z poważną chorobą psychiczną powinna obejmować ocenę trybu życia pod kątem aktywności fizycznej (poziom rekomendacji D – opinia ekspertów)
Katatonia
Katatonia
ICD-10 – schizofrenia katatoniczna (i inne)
DSM-5, ICD-11 – diagnoza zespołu katatonicznego
może być samodzielna lub katatonia może występować w przebiegu innego schorzenia
(catatonia specifier)ApoSuprid
Katatonia u dzieci i
młodzieży
Zwraca się uwagę na podłoże organiczne
zespołu katatonicznego; według niektórych
badaczy odsetek zaburzeń somatycznych
będących podłożem katatonii u dzieci i młodzieży sięga 20% epizodów katatonicznych
Wiele badań dotyczy zaburzeń katatonicznych
pojawiających się w przebiegu zaburzeń
spektrum autyzmu
Katatonia u dzieci i
młodzieży
Leczenie ostrej fazy
Benzodiazepiny (lorazepam w dawce 5-6 mg/d
(doniesienia kazuistyczne do 15 mg/d)
Krótkotrwałej ale widocznej poprawy spodziewamy się już
po podaniu pierwszej dawki 1-3 mg lorazepamu
Elektrowstrząsy
Leki przeciwpsychotyczne nie są zalecane ze względu
na ryzyko nasilenia objawów
Leczenie podtrzymujące - zgodnie z podstawowym
rozpoznaniem
Tutaj jest miejsce leków przeciwpsychotycznych, jeżeli
katatonia wystąpiła w przebiegu schizofrenii
Stan wysokiego ryzyka psychozy
Stan wysokiego ryzyka
psychozy
• Interwencje psychologiczne i farmakologiczne mogą zapobiec lub przynajmniejodroczyć rozwój psychozy u dorosłych (poziom rekomendacji A)
• W chwili obecnej brak dowodów, które usprawiedliwiłyby stosowaniejakiejkolwiek prewencyjnej interwencji u dzieci i młodzieży (poziomrekomendacji A)
• U dzieci i młodzieży należy wdrożyć interwencje psychologiczne mające na celupoprawę funkcjonowania i będące częścią całościowego planuterapeutycznego uwzględniającego problemy psychospołeczne iwspółistniejące zaburzenia psychiczne. Objawy ryzyka psychozy powinny byćstarannie monitorowane i plan terapeutyczny należy modyfikować zależnie odprzebiegu objawów CHR (poziom rekomendacji D – opinia ekspertów)
Stan wysokiego ryzyka
psychozy
Leczenie tu i teraz,
monitorowanie stanu ryzyka
Monitorowanie leczenia
Badanie fizykalnePrzed leczeniem Potem (NICE,
AACAP)
Szczegóły
(rekomendacje
Kanadyjskie)
Polska (Jarema 2007,
dorośli)
Wzrost Co 6 miesięcy 3, 6 i 12 miesięcy -
Masa ciała Co tydzień przez
pierwszych 6
tygodni, potem po
3 miesiącach i
potem co 6
miesięcy
3, 6 i 12 miesięcy 1, 3, 6, 12 miesięcy
Olanzapina i kwetiapina –
po 2 tyg a potem raz w
miesiącu
Obwód bioder i talii Co 6 miesięcy 3, 6 i 12 miesięcy 3, 6, 12 miesięcy
Olanzapina i kwetiapina –
po 2 tyg. a potem raz w
miesiącuBMI (APA) Po 4, 8, 12
tygodniach i potem
co 3 miesiące
3, 6 i 12 miesięcy 3, 6, 12 miesięcy
Ciśnienie i tętno Po 3 miesiącach a
potem co 6
miesięcy
? Codziennie w pierwszym
tygodniu leczenia
kwetiapiną, potem co
drugi dzień w drugim
tygodniu leczenia i potem
na każdej wizycie
Badania dodatkowePrzed
leczeniem
Potem (NICE,
AACAP)
Szczegóły (rekomendacje
Kanadyjskie)
Polska (Jarema 2007,
dorośli)Glukoza tak Po 3
miesiącach a
potem co 6
miesięcy
3, 6 i 12 miesięcy – risperidon,
olanzapina, kwetiapina,
klozapinę
Arypirazol, ziprazidon – co 6
miesięcy
3, 6 i 12 miesięcy
HbA1C tak Po 3
miesiącach a
potem co 6
miesięcy
? -
lipidogram tak Po 3
miesiącach a
potem co 6
miesięcy
3, 6 i 12 miesięcy –
risperidon, olanzapina,
kwetiapina, klozapina
Arypirazol, ziprazidon – co 6
miesięcy
Po 3 miesiącach
potem co roku
Prolaktyna tak Po 3
miesiącach a
potem co 6
miesięcy
risperidon, olanzapina – po 3
miesiącach i w razie
objawów
Ziprazidon – po 6 miesiącach
i w razie objawów
Po 1-2 miesiącach
od włączenia
risperidonu lub
amisulprydu,
regularnie w razie
objawówTSH kwetiapina ? Kwetiapina – po 6
miesiącach
Badania dodatkowe i innePrzed leczeniem Potem (NICE, AACAP) Szczegóły
(rekomendacje
Kanadyjskie)
Polska (Jarema
2007, dorośli)
ALAT,
ASPAT
tak ? Olanzapina, arypiprazol,
ziprazidon – po 3 i 6
miesiącach, ew. 12
Risoeridon, kwetiapina,
klozapinę – po 3, 6 i 12
miesiącach u dzieci z
nadwagą
3, 6 i 12
miesięcy
Kreatynina
elektrolity
Raczej tak ? ? 3, 6 i 12
miesięcy
morfologia Według różnych
zaleceń różnie
Klozapina - koniecznie
Klozapina – co tydzień przez 18 tygodni potem co
miesiąc
3, 6 i 12
miesięcy ,
klozapina -
wiadomo
EKG jeżeli
- wymagane według ChPL
- nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym
- pacjent miał problemy sercowo-naczyniowe
- w rodzinie występowały zaburzenia sercowo-naczyniowe, nagłe zgony
sercowe lub wydłużenie QT
MONITOROWANIE – w razie objawów, w razie potrzeby
W przypadku
leków
wpływających
na odstęp T
Zaburzenia
ruchowe i
ruchy
mimowolne
Po 12 tygodniach a potem
co 6 miesięcy
Po 3, 6, 12 miesiącach ?
McLaren i wsp. 2017. Internetowa ankieta
wśród amerykańskich psychiatrów
dziecięcych zrzeszonych w AACAP
- Odpowiedziało 1314 (32%)
- 96% lekarzy znało wytyczne dotyczące monitorowania leczenia
- Od 69%(lipidogram) do 91%(BMI) lekarzy uznawało rekomendacje za zasadne
- W rzeczywistości od 9% (monitorowanie objawów pozapiramidowych) do 28% (BMI) realizowało te zalecenia
- Praca w ośrodku akademickim, uznanie monitorowania bezpieczeństwa za ważne oraz KRÓTSZY staż pracy były związane z częstszym realizowaniem zaleceń
Podawane przez lekarzy
przyczyny lub problemy w
realizacji zaleceń
- Rodzice zapominają (ten problem wskazało 82% respondentów)
- Rodzice nie chcą (52%)
- Dziecko nie chce poddać się pobraniom krwi
(63%)
- Lekarz zapomina (27%)
Propozycja praktycznaParametr Przed
leczeniem
1 miesiąc 2 miesiące 3 miesiące 6 miesięcy 9 miesięcy 12 miesięcy
Wzrost
Wzrost-centyl
Waga
Waga-centyl
BMI
BMI-centyl
Obwód talii
Ciśnienie krwi
Objawy
pozapiramidowe,
ruchy
mimowolne
BADANIA LABORATORYJNE
Glikemia XXXXXX XXXXXX XXXXXX
Insulina (?) XXXXXX XXXXXX XXXXXX
Lipidogram XXXXXX XXXXXX XXXXXX
AlAT XXXXXX XXXXXX XXXXXX
AspAT XXXXXX XXXXXX XXXXXX
TSH XXXXXX XXXXXX XXXXXX kwetiapina XXXXXX
Prolaktyna XXXXXX XXXXXX Risperidon
olanzapina
Risperidon
olanzapinaXXXXXX
Inne
…………………
Dziękuję za uwagę