Post on 01-Mar-2019
Justyna Frasuńska Klinika Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
„Nieludzkie jest
uratowanie życia,
a potem pozostawienie go samemu sobie”
/prof. Wiktor Dega/
Rehabilitacja ortopedia
traumatologia
otorynolaryngologia
pediatria
chirurgia
interna
neurochirurgia
geriatria
pulmonologia
neurologia
kardiologia
onkologia
okulistyka
ginekologia
urologia
reumatologia
psychiatria
Rehabilitacja
OPERACJA
CHOROBA PRZEWLEKŁA
PO
WCZESNOŚĆ
CIĄGŁOŚĆ
POWSZECHNOŚĆ
KOMPLEKSOWOŚĆ: lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarka, psycholog, pracownik socjalny, pedagog, protetyk/ortetyk, logopeda, itp. szpital, dom, środowisko, rodzina, praca
PRZED
CHOROBA OSTRA
Ortopedia Traumatologia Chirurgia Neurochirurgia Onkologia Kardiochirurgia
Bóle kręgosłupa Uraz
Reumatologia Geriatria Neurologia Kardiologia Pulmonologia Onkologia
Zespół bólowy kręgosłupa
Zespół bólowy kręgosłupa
Drugi co do częstości występowania problem medyczny, zaraz po bólach głowy
Dotyczy ok. 80% populacji Choroba cywilizacyjna Najczęstsza przyczyna wizyt u lekarzy
różnych specjalności (ortopedzi, lekarze rehabilitacji medycznej, reumatolodzy, neurolodzy itd.) oraz w prywatnych gabinetach fizjoterapeutów
Nieświadomi swojego stanu pacjenci z bólem kręgosłupa często padają ofiarą sprytnych laików i wyłudzaczy
Postępowanie:
dokładny wywiad lekarski
badanie kliniczne (w tym ortopedyczne, neurologiczne)
analiza badań dodatkowych
analiza konsultacji specjalistycznych
weryfikacja rozpoznania
diagnoza
leczenie
Pacjent z bólem kręgosłupa
Bóle kręgosłupa - diagnostyka
Badania podstawowe: rtg kręgosłupa badania laboratoryjne krwi (morfologia, OB, CRP, glukoza,
elektrolity, kwas moczowy, fosfataza kwaśna i zasadowa, TSH, itd.)
badanie ogólne moczu.
Badania uzupełniające: badania laboratoryjne krwi: np. markery nowotworowe, np.
CA13-5 (rak sutka), CA125 (rak płuc),CEA, TPA, immunoglobuliny RF, ASO, WR, PSA, itd).
usg jamy brzusznej, ekg, echo serca, usg naczyń kończyn, rtg klatki piersiowej, stawów biodrowych, stawów kolanowych
Choroby zlokalizowane pozakręgosłupowo imitujące schorzenia i dysfunkcje
kręgosłupa szyjnego
Zespól bolesnego barku, zwyrodnienia,
przeciążenia
Urazy barku
Zespół cieśni nadgarstka
Choroby układu
nerwowego
Choroby tarczycy
Choroby laryngologiczne
Choroby układu
oddechowego
Przyczyny jatrogenne
Nowotwory Ch. zapalne
Nowotwory Zapalenie płuc i opłucnej
Zrosty pooperacyjne Uszkodzenia pooperacyjne Powikłania polekowe Powikłania popromienne
Półpasiec Neuropatie Ch. zapalne Ch. Naczyniowe Mielopatie Uszkodzenie OUN
Symulacja Agrawacja
koksatroza, ch. stawów biodrowych
Złamania szyjki k. udowej, zmiany
pourazowe części bliższych k. udowej
choroby naczyń
kończyn dolnych
choroby dróg moczowych i
nerek
choroby układu
moczowo-płciowego
Gontroza
zmiany zapalno-zwyrodnieniowe
stawów krzyżowo-
biodrowych
Choroby zlokalizowane pozakręgosłupowo imitujące schorzenia i dysfunkcje
kręgosłupa lędźwiowego
Ch. układu pokarmowego
Przyczyny jatrogenne
Zaburzenia naczyniowe
Z. Leriche`a – niedrożność rozwidlenia aorty brzusznej Tętniak rozwarstwiający aorty
ZZSK
Zapalenie wyrostka robaczkowego ch. wrzodowa ch. zapalne jelit, np. ch. Leśniewskiego-Crohna Nowotwory Kamica pęcherzyka żółciowego Ch. trzustki
Nowotwory Kamica nerek Ch. zapalne Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Zrosty pooperacyjne Uszkodzenia pooperacyjne Powikłania polekowe Powikłania popromienne
Nowotwory (♀ rak endometrium, szyjki macicy ♂ rak prostaty) Przewlekłe zapalenie prostaty Ch. zapalne tyłozgięcie macicy Mięśniaki macicy Endometrioza Bóle menstruacyjne Ciąża pozamaciczna
Symulacja Agrawacja
Dysfunkcje mięśniowo-powięziowe
Zmiany zwyrodnieniowe kręgów i ich połączeń:
Dyskopatia (zmiany w obrębie krążków, głównie L4/L5)
Spondyloza (zmiany w obrębie trzonów i ich połączeń)
Stawów Luschki (zmiany w obrębie tych stawów zlokalizowanych na tylno-bocznej powierzchni kręgów C4-C7)
Spondyloartroza (zmiany w obrębie stawów międzykręgowych, np. wyrostki stawowe)
Ch. Baastrupa (zmiany w obrębie wyrostków kolczystych odcinka L lub C)
Ch. Forestiera-Rotes-deQuerol (zmiany w obrębie więzadeł z ich kostnieniem)
Bóle kręgosłupa - przyczyny, lokalizacja kręgosłupowa
Zmiany zapalne (ZZSK, RZS, ŁZS) Złamania i zmiany pourazowe (np. osteoporoza) Zaburzenia metaboliczne (osteoporoza, Ch. Pageta) Wady wrodzone (anomalie kręgów i ich połączeń) Wady postawy, skolioza Niestabilność (kręgozmyk) Stenoza lędźwiowa (głównie wtórna - zwyrodnieniowa,
rzadziej pierwotna - wrodzona, głównie na poziomie L4/L5)
Procesy rozrostowe (przerzuty, kostniak kostnawy, szpiczak mnogi)
Zakażenia (bakteryjne, gruźlica) Bóle o podłożu psychogennym (stres, depresja, lęk,
somatyzacja )
Bóle kręgosłupa - przyczyny, lokalizacja kręgosłupowa
Choroby nowotworowe mogące powodować bóle kręgosłupa: Przerzuty, najczęstsze ich źródła: Nowotwory piersi Nowotwory gruczołu krokowego Nowotwory nerki Nowotwory płuca Nowotwory tarczycy
Kostniak kostnawy – daje bóle nocne Szpiczak mnogi Ziarnica złośliwa Chłoniaki
Ból krzyża często wyprzedza zmiany radiologiczne, przerzut może być widoczny w rtg dopiero gdy zastępuje ok. 25-30% masy kręgu
Bóle kręgosłupa w chorobach nowotworowych
Czynniki ryzyka wystąpienia
bólu kręgosłupa:
mała aktywność fizyczna
nieprawidłowa postawa ciała
siedzący tryb życia, długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej (praca przy komputerze, oglądanie telewizji, jazda samochodem)
dźwiganie ciężkich przedmiotów
nadwaga/otyłość
stres i przemęczenie
ciężka praca fizyczna (zwłaszcza nie przestrzeganie zasad ergonomii i bhp)
starzenie się organizmu
schorzenia narządów miednicy i jamy brzusznej
urazy okolicy kręgosłupa
Ból korzeniowy Ból rzekomokorzeniowy
zmiany morfologiczne (np. dyskopatia)
zaburzenia czynnościowe (zablokowanie stawów międzywyrostkowych)
początek i przebieg nagły, krótkie narastanie i ustępowanie objawów
początek często „z trzaśnięciem”, przebieg długotrwały
wiek do 50 rż. całe życie
umiejscowienie głównie L, rzadziej C, bardzo rzadko Th
jednakowo we wszystkich odcinkach
promieniowanie bólu do dystalnych części kk do bliższych części kk: kolana łydka, bark, łokieć
ruch nasila ból przynosi ulgę
spoczynek przynosi ulgę często nasila ból
niedowłady porażenia, zab. czucia
mogą występować nie występują
o. Laseque`a dodatni poniżej 45 st. dodatni powyżej 45 – 50 st.
efekty leczenia manualnego
brak, czasem pogorszenie korzystne, czasem bardzo szybkie
Ból korzeniowy i rzekomokorzeniowy
częściej
Ból miejscowy lub promieniujący do określonego dermatonu
(nasilenie przy kaszlu, kichnięciu, skłonie w przód) Wzmożone napięcie mm Bolesność uciskowa Lateralizacja tułowia Spłycenie lordoz Ograniczenie ruchomości kręgosłupa Dodatnie objawy rozciągowe – O. Laseque`a, O. Mackiewicza, O.
Bikelesa Zaburzenia funkcjonalne Ubytki neurologiczne: Niedowłady/porażenia mm Zaburzenia czucia Osłabienie odruchów ścięgnisto-okostnowych
Zespół bólowy korzeniowy - objawy
Lateralizacja tułowia
Przyśrodkowe, podkorzeniowe przemieszczenie fragmentu jądra galaretowatego - lateralizacja tułowia w kierunku wypadniętego dysku
Boczne, nadkorzeniowe przemieszczenie fragmentu jądra galaretowatego- lateralizacja tułowia w kierunku przeciwnym do wypadniętego dysku
Korzeń Ból Zaburzenia czucia Niedowłady Odruchy
C5 okolica barkowa i przyłopatkowa
okolica barku i m. naramiennego
m. naramienny m. dwugłowy
osłabienie lub zniesienie odruchów z m. dwugłowego
C6 boczna powierzchnia ramienia i przedramienia do ręki, kciuk, wskaziciel
boczna powierzchnia ramienia i przedramienia do ręki (palce I, II)
m. dwugłowy i ramienno-promieniowy
osłabienie lub zniesienie odruchów z m. dwugłowego
C7 tylna powierzchnia ramienia i przedramienia, wskaziciel i palec środkowy
tylna powierzchnia ramienia i przedramienia
m. trójgłowy, niekiedy mm. zginacze palców
osłabienie lub zniesienie odruchów z m. trójgłowego
C8 przyśrodkowa powierzchnia ramienia i przedramienia parestezje – palec mały i obrączkowy
przyśrodkowa powierzchnia przedramienia, palce IV, V
krótkie mięśnie ręki osłabienie lub zniesienie odruchów z m. trójgłowego
Zespoły korzeniowe odcinka szyjnego kręgosłupa
Korzeń Ból Zaburzenia czucia Niedowłady Odruchy
L2 Połączenie TH/L Staw biodrowo-krzyżowy Grzebień miednicy Bliższa przyśrodkowa część uda
Pachwina Bliższa, brzuszna i przyśrodkowa część uda
m. biodrowo-lędźwiowy m. czworogłowy uda mm. przywodziciele uda (niewielki)
osłabiony odruch dźwigacza jądra
L3 Górny L Bliższa brzuszna część uda
Od brzusznej do wewnętrznej strony uda na wysokości kolana
m. biodrowo-lędźwiowy m. czworogłowy uda mm. przywodziciele uda (niewielki)
brak lub osłabiony OK
L4 Odcinek L Bliższa brzuszna strona bocznej części uda Staw biodrowy
Z zewnętrznej strony do wewnętrznej podudzia i brzegu stopy
m. czworogłowy uda m. piszczelowy przedni (utrudniony chód na piętach)
osłabiony OK
L5 Odcinek L Grzbiet uda Boczna strona podudzia Przyśrodkowa strona stopy Pachwina, Okolica biodra
Od bocznej strony podudzia do przyśrodkowej strony stopy (paluch )
m. prostownik krótki i długi palucha m. prostownik krótki palców (utrudniony chód na piętach)
brak odruchu m. piszczelowego tylnego
S1 Odcinek L Grzbiet uda Tylno-boczna strona podudzia Boczny brzeg stopy, Podeszwa Pachwina , Region biodra, Kość ogonowa
Tylna strona od uda do podudzia, boczny brzeg stopy i podeszwa (małe palce)
m. strzałkowe m. Trójgłowy łydki (utrudniony chód na palcach, odwrócenie na zewnątrz stopy)
Brak lub osłabiony OA
S1 L5 L4 L3
Zespoły korzeniowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa (wg Buckup)
Farmakoterapia Kinezyterapia Pozycje ułożeniowe Ćwiczenia, np. izometryczne, wzmacniające mm, stabilizacji
kręgosłupa, PIR, stretching Metody kinezyterapetyczne: metody terapii manualnej według
koncepcji Maitlanda, terapia powięziowa, terapia punktów spustowych, metoda Mc Kenznie, matoda Brunkow, metoda Mulligana
Wyciągi Fizykoterapia Edukacja, ergonomia i profilaktyka Psychoterapia i ćw. relaksacyjne: trening autogenny Schulza,
trening Jacobsona, pilates, tai-chi, joga Operacyjne
Bóle krzyża - postępowanie
Stan ostry – leczenie ułożeniowe i farmakologiczne
Stan podostry – włączamy leczenie kinezyterapią i fizykoterapią,
W okresie bezbólowym – kontynuacja wykonywania ćwiczeń według programu wyuczonego, ergonomia miejsca pracy i czynności dnia codziennego
Operacja do rozważenia gdy obserwuje się objawy deficytów neurologicznych lub leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów
Bóle krzyża - leczenie
Diagnostyka i leczenie bólów kręgosłupa szyjnego,
piersiowego i lędźwiowego
Terapia ta opiera się na dokładnej analizie pochodzenia bólu, dobrze dobranej technice (ćwiczenia lub manipulacje ) oraz edukacji pacjenta, w jaki sposób pokonać ból i uniknąć nawrotu choroby
Podczas badania stwierdza się ,że dolegliwości bólowe występują u pacjentów jedynie w wyniku przyjmowania nieprawidłowej postawy
Leczenie polega na poprawie postawy i profilaktyce
Metoda Mc Kenzie
Elektroterapia (prądy interferencyjne, TENS, Prądy Träberta,
prądy DD, galwanizacja, jonoforeza) Laseroterapia (Laser klasyczny: punktowy, skaner, laser
wysokoenergetyczny: HILT-terapia, MLS-terapia) Magnetoterapia (pole magnetyczne niskiej częstotliwości i
wysokiej częstotliwości- TERAPULS), magnetoledoterapia, magnetoledostymulacja
Ultradźwięki i fonoforeza Ciepłolecznictwo (ciepłe okłady, fango, borowina) Światłolecznictwo (UV, IR) Hydroterapia (kąpiele wirowe, z dodatkiem substancji, peloidów) Masaż (klasyczny, segmentarny, poprzeczny) Balneoterapia
Bóle kręgosłupa - fizykoterapia
Przeciwskazane połączenia zabiegów:
Krioterapia i ciepłolecznictwo (parafina, borowina, fango, UV, itd)
Diatermia krótkofalowa i Terapuls lub inne pole magnetyczne
TENS i Prądy Nemecka o częstotliwośći 80-100Hz
Bóle kręgosłupa - fizykoterapia
Prawidłowa postawa ciała w pracy, podczas odpoczynku oraz na co dzień
Prawidłowe podnoszenie się z łóżka, krzesła, podłogi
Prawidłowe wykonywanie czynności dnia codziennego
Prawidłowe podnoszenie rzeczy z podłogi
Ergonomia i profilaktyka:
Prawidłowe dźwiganie przedmiotów
Nieprzekraczanie obciążeń możliwych dla organizmu
Ergonomia miejsca pracy – dobrany fotel, wysokość biurka, stanowisko komputerowe, itd.
Aktywność ruchowa od lat dziecięcych do późnej starość
Ergonomia i profilaktyka:
Ergonomia i profilaktyka:
STANIE
Plecy wyprostowane
Unikanie zbyt długiego
stania w jednej pozycji
Unikanie skłonów przy
wyprostowanych kkd
Częste zmiany pozycji
Obciążanie na zmianę
raz jedną raz drugą kd
Wygodne obuwie
LEŻENIE
Materac dopasowany do naturalnych krzywizn
kręgosłupa
Poduszka ergonomiczna
Unikać materaca lub poduszek nie dających
właściwej podpory dla kręgosłupa
SIEDZENIE
Stopy płasko na podłożu
Unikanie zbyt niskich oraz
zbyt wysokich mebli
Unikania zakładania nogi na
nogę
Kolana na poziomie bioder
Poduszka odciążająca dolny
odcinek kręgosłupa
Ergonomia i profilaktyka:
CZYNNOŚCI CODZIENNE
Proste plecy,
Unikanie pochylania się nad zlewem/deską do
prasowania/stołem
Oparcie jednej stopy nieco wyżej niż poziom podłoża
Unikanie pochylania się przy wyprostowanych kkd (np. podczas sprzątania czy odkurzania)
Unikanie podnoszenia ciężkich przedmiotów powyżej
ramion
PROWADZENIE AUTA
Unikanie zbyt bliskiego lub
zbyt dalekiego siedzenia przy
kierownicy
Utrzymanie prawidłowej
pozycji jak przy siadzie,
Kierownica trzymana oburącz
Kolana na poziomie bioder
Poduszka odciążająca dolny
odcinek kręgosłupa
PRACA PRZY
KOMPUTERZE
Utrzymanie prawidłowej
pozycji jak przy siadzie,
Unikanie niedbałego
siedzenia, pochylania
zbytniego po przodu
Ergonomiczne pomoce:
myszka, klawiatura,
podnóżek, poduszka pod
lędźwie
Prawidłowe oświetlenie
stanowiska pracy
Brak dowodów naukowych EBM na skuteczność
działania ortez tułowia (odcinka lędźwiowego). W praktyce klinicznej stosowana jest zasada minimalizacji wskazań do zastosowania zaopatrzenia rehabilitacyjnego w zespołach bólów krzyża. Występuje podejście negujące sznurówki lędźwiowe, które osłabiają gorset mięśniowy i zmniejszają skuteczność kinezyterapii. Jednakże odpowiednio dobrana orteza może poprawiać komfort pacjenta oraz jego stan ogólny.
Ortezy kręgosłupa szyjnego – powodują osłabienie mm szyi. W przypadku urazu typu wiplash nie jest zalecane noszenie kołnierzy powyżej 2 tygodni.
Bóle kręgosłupa – zaopatrzenie rehabilitacyjne
„Nasza nieporadność w leczeniu tego zespołu jest przerażająca. Zamieszanie, jakie bóle krzyża
wywołują w społeczeństwie i wśród lekarzy, jest większe niż powodowane wszystkimi innymi
chorobami razem wziętymi”
Raymond Million
Bóle kręgosłupa
Przykładowe ćwiczenia
Bóle kręgosłupa
Endoprotezoplastyka stawów
2-3 tygodnie przed planowaną operacją endoprotezoplastyki: wzmocnienie mm osłabionych ćwiczenia stabilizacji tułowia ćwiczenia wzmacniające obręcz barkową ćwiczenia oddechowe i przeciwzakrzepowe - nauka nauka prawidłowych napięć mięśni nauka korzystania z zaopatrzenia ortopedycznego, np. chodu z pomocą kul
łokciowych zmniejszenie przykurczu w stawie (PIR , trakcje osiową lub kątową, redresje)
- jeśli jest to możliwe Ćwiczenia ogólnokondycyjne
Po operacji: rehabilitacja od pierwszej doby po zabiegu prawidłowa i oszczędna eksploatacja endoprotezy przez całe życie
Endoprotezoplastyka stawów postępowanie ogólne
Endoprotezoplastyka stawów biodrowych
I doba II doba III doba IV doba V-XIV doba od XV doby
ćw. oddechowe, czynne stóp w pełnym zakresie ruchu, napięcia izometryczne mm. pośladkowych i czworogłowego i brzucha, ułożenie kd , schładzanie lodem miejsca operowanego
ćw. bierne stawu biodrowego w osi kończyny, w pozycji pośredniej i w odwiedzeniu, siadanie, pionizacja, ćw. czynne dużych grup mm, terapia zadaniowa – np. samodzielne wstawanie z łóżka
pionizacja , nauka chodu, zwiększanie dystansu przy łóżku w balkoniku (pełne lub częściowe odciążenie operowanej kończyny, zależnie od rodzaju endoprotezy)
ewentualne wyrównanie długości kończyn chodzenie z pomocą balkonika (pełne lub częściowe odciążenie operowanej kończyny)
(pozycja siedząca i leżąca) ćw. czynno-bierne, samowspomagane i czynne, chodzenie z pomocą 2 kul łokciowych
bloczki, ćw. z obciążeniem, doskonalenie
chodu PIONIZACJA miedzy 24 a 48 h CHÓD
BALKONIK CHÓD
KULE ŁOKCIOWE
SIAD
unikać ćwiczeń w odciążeniu w systemie bloczkowym
ruch ten powoduje zmniejszenie dociskania powierzchni stawowych, co może sprzyjać obluzowaniu protezy i powodować utrudnienie zrostu kostnego
Program rehabilitacji najlepiej odroczyć o około 6 tygodni po operacji
jest to czas potrzebny do uzyskania przebudowy kostnej i ujednolicenia się tkanki pod implantowaną panewką
Endoprotezoplastyka stawów biodrowych Reoperacja z użyciem przeszczepów
kostnych
Endoprotezoplastyka stawów kolanowych
I doba II doba III doba IV doba V-XIV doba od XV doby
ćw. oddechowe, czynne stóp, napięcia izometryczne mm. pośladkowych i czworogłowego, ułożenie kd
mm zginaczy grzbietowych stopy z oporem , ćw. bierne stawu kolanowego (do granicy bólu) , mobilizacja rzepki, siadanie
ćw. czynno-bierne, samowspomagane, zgięcia i wyprostu kolana
ćw. czynno-bierne, samowspomagane, czynne w pozycji siedzącej chorego
ćwiczenia przyłóżkowe (pozycja siedząca i leżąca), czynno-bierne, samowspomagane, czynne (do uzyskania: zgięcia 60-900 i pełnego wyprostu), pionizacja i nauka chodu z pomocą 2 kul
bloczki, ćw. z obciążeniem, doskonalenie chodu, schody
SIAD
PIONIZACJA CHÓD KULE
PIONIZACJA
EP BIODRA
EP KOLANA
ułożenie zgięcie biodra 200, odwiedzenie 200
zgięcie kolana 5 - 100, zgięcie biodra 20 - 250
Pozycje po operacji
Leżenie na plecach 15 st. odwiedzenie kończyny operowanej (w pozycji zerowej - bez rotacji), zabezpieczenie derotacyjne, pełny wyprost st. Kolanowych Leżenie na boku nieoperowanym (po usunięciu drenów) odwiedzenie kończyny operowanej (udo i goleń) Leżenie na boku operowanym po 2 miesiącach (za zgodą operatora)
Leżenie na plecach gdy pełny wyprost kolana (1 miesiąc) Leżenie na boku nieoperowanym (po usunięciu drenów) kończyna operowana uniesiona (dla zapewnienia równego ułożenia kolana)
Chód o kulach łokciowych
wyrównanie długości kkd poprzez zastosowanie korka pod piętę Początkowo chód trójtaktowy, potem czterotaktowy naprzemienny Kule łokciowe: 2 kule do 6-8 tygodni 1 kula (po stronie zdrowej) do 3 m-cy
chód o kulach, gdy pacjent kontroluje kolano w wyproście i podparciu Początkowo chód trójtaktowy, potem czterotaktowy naprzemienny Kule łokciowe: od 2 tygodnia po operacji gdy zgięcie 60-900 i pełny wyprost 2 kule do 6 tygodni 1 kula (po stronie zdrowej) do 12 tygodni
Chód bez kul nie występuje ból przy obciążeniu, dobra siła mięśni (nie ma objawu Duchenna), prawidłowy stereotyp ruchu
nie występuje ból przy obciążeniu dobra siła mięśni: prostowników, zginaczy, zew. mm. uda pełny czynny wyprost
Należy unikać
zbyt długiego stania gwałtownych ruchów ruchów rotacyjnych biodra wykonywania zajęć związanych z ryzykiem upadku lub utraty równowagi (np. jazda na rowerze, wchodzenie po drabinie, praca z wyciągniętymi rękami) zakładania nogi na nogę w pozycji siedzącej przywiedzenia biodra zgięcia biodra powyżej 90 st.
siadania na zbyt niskich meblach klękania głębokich przysiadów wykonywania gwałtownych skrętów (w staniu i wchodzeniu) pozycji prowokujących nieprawidłowe ustawienie kolana lub stopy
Endoprotezoplastyka stawów
Endoprotezoplastyka stawów
Chód po schodach Wchodzenie:
krok 1 – kd zdrową, dostawia kd chorą
asekuracja za pacjentem
Schodzenie:
krok 1 – kd chorą, dostawia zdrową
asekuracja przed pacjentem
W myśl zasady: „kd zdrowa - do nieba, kd chora – do piekła”
Rekonstrukcja ACL
do 2 tygodnia do 6 tygodnia 6-12 tygodni
Początkowo do (3 tyg) postępowanie jak w etapie I Mobilizacja stawu rzepkowo-udowego, blizny Ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda, mm tylnych uda Ćwiczenia czynne wolne zginaczy kolana, przywodzicieli uda Ćw. propiorecepcji ćwiczenia samowspomagane, ćwiczenia rozciągające , streching orteza Fizykoterapia: Krioterapia, Magnetoterapia, Elektroterapia, UD, Masaż blizny
ćwiczenia oporowe: m. czworogłowego uda odwodzicieli, mm tylnych uda ćwiczenia propriocepcji ćwiczenia równowagi Nauka chodu Stretching mięśni trójgłowych łydki i ścięgna Achillesa, mięśni zginaczy stawu biodrowego i mięśni przedniej strony uda Fizykoterapia - wedle potrzeb
początkowo postępowanie jak w etapie III Trening izokinetyczny ćwiczenia wypadów z przyklękiem na podłożu o różnym stopniu twardości, skoki jednonóż trucht, bieg Fizykoterapia - wedle potrzeb ćwiczenia ukierunkowane na
dyscyplinę sportu/aktywność ruchową, do której pacjent chciałby powrócić, zwiększanie obciążeń skoki obunóż
Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL
12-18 tygodni powyżej 18 tygodni
Pobyt w szpitalu 1-2(4)doby
mobilizacje ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda, ćwiczenia bierne stawu kolanowego za pomocą szyny CPM lub wykonywane ręką terapeuty, ćw. stopy Ćw. czynne i oporowe kkg, tułowia i kd nieoperowanej pionizacja, chód o kulach, orteza lub łuska Elewacja kd Fizykoterapia: krioterapia, Magnetoterapia, Laser – niskie dawki
Ćwiczenia głównie w zamkniętych łańcuchach kinematycznych
Przygotowanie do aktywności rekreacyjnej/sportowej
Ćwiczenia w otwartych łańcuchach kinematycznych
Powrót do pełnej aktywności rekreacyjnej/sportowej
Zgięcie do 90 ° Zgięcie do 120 °
Złamania kości
W okresie unieruchomienia: ćwiczenia oddechowe- zapobieganie powikłaniom krążeniowo-
oddechowym;
ćwiczenia przeciwzakrzepowe - czynne wolne;
ćwiczenia synergistyczne: ipsilateralne i kontralateralne;
ćwiczenia ogólnousprawniające - utrzymanie sprawności wszystkich mięśni i stawów nie objętych unieruchomieniem;
nauka samoobsługi i czynności życia codziennego;
ćwiczenia czynne wolne i czynne z oporem gorsetu posturalnego - przygotowanie do chodzenia o kulach;
pionizacja i nauka chodu, ćwiczenia równowagi;
Rehabilitacja w złamaniach kości Kinezyterapia
Dotyczy kkd
W okresie po usunięciu unieruchomienia: ćwiczenia bierne/prowadzone utrzymanie zakresu ruchomości ćwiczenia czynne lub czynne w odciążeniu (również w
wodzie) przyrost masy mięśniowej ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem przyrost masy
mięśniowej ćwiczenia samowspomagane (w systemie bloczkowym); ćwiczenia redresyjne/ poizometryczna reaksacja walka z
przykurczami ćwiczenia czynne wolne utrzymanie zakresu ruchomości ćwiczenia czynne z oporem, trening oporowy przyrost masy
mięśniowej Reedukacja chodu i trening propriocepcji
Rehabilitacja w złamaniach kości Kinezyterapia
W okresie unieruchomienia: Ultradźwięki bezpośrednio na złamanie – przez okienko w gipsie,
na obwodową/bliższą część złamanej kości
natężenie 0,1 – 0,3 W/ cm2
czas zabiegu ok. 2 –3 minut
zabiegi co drugi dzień
Pole magnetyczne niskiej częstotliwości bezpośrednio na złamanie – przez okienko w gipsie – wspomaganie tworzenia kostniny
przechodzi przez gips
Natężenie 40 – 60 Hz , 6-8 mT, Czas zabiegu 20 – 60 min
Prądy interferencyjne bezpośrednio na złamanie – przez okienko w gipsie – wspomaganie tworzenia kostniny
Częstotliwość – stała 50 Hz,
Promieniowanie nadfiloletowe poprawa uwapnienia tkanki kostnej
naświetlanie ogólne
Jonoforeza wapniowa
Rehabilitacja w złamaniach kości Fizykoterapia
Gdy złamanie leczone zespoleniem metalowym – można stosować pole magnetyczne niskiej częstotliwości i krioterapię, przeciwskazane są: UD,
prądy, zabiegi z przegrzaniem tkanek
IR/UV
Prądy
UD
PM
Rehabilitacja w złamaniach kości Fizykoterapia
skóra
Tkanka tłuszczowa Tkanka mięśniowa
kość
skóra
przechodzi przez gips
Po usunięciu gipsu, gdy występują przykurcze i
zrosty z blizną: Parafina/borowina/fango Promieniowanie podczerwone Jonoforeza jodowa Ultradźwięki Prądy interferencyjne Diatermia krótkofalowa Prądy diadynamiczne Terapuls Kąpiel wirowa
Rehabilitacja w złamaniach kości Fizykoterapia
Wpływ na przepływ krwi i obniżenie napięcia mm
Zmiękczanie tkanki łącznej/blizn
Przy opóźnionym wzroście kostnym i stawach
rzekomych:
Promieniowanie nadfioletowe
Jonoforeza wapniowa
Diatermia krótkofalowa
Ultradźwięki
Pole magnetyczne
Rehabilitacja w złamaniach kości Fizykoterapia
Stabilizacja kręgosłupa w zależności od poziomu uszkodzenia: Odcinek C – kołnierz Philadelfia (zwany w Polsce Campa),
Florida,
Górny odcinek C – orteza czaszkowa „halo”
Odcinek C/Th – orteza półgorsetowa sztywna Philadelfia, orteza szyjna pólgorsetowa („kołnierz katowicki”)
Odcinke Th6-L3 - gorset Jevetta
Powyżej Th6 – gorset typu Blounta z Milwaukee
Poniżej L3 – sznurówka Hohmana lub Wiliamsa
Złamanie kręgosłupa bez objawów korzeniowych
Postępujący przebieg choroby prowadzący do trwałego
kalectwa
Stałym objawem choroby jest ból o różnym nasileniu
Zmianami objętych jest wiele różnych odcinków narządu
ruchu
Uszkodzenia w chorobie dotyczą różnych elementów
narządu ruchu: więzadeł, mięśni, kości i chrząstki
Problemy natury psychicznej (akceptacja choroby,
integracja społeczna)
RZS
Stopień deformacji stawu
Opis Rodzaje ćwiczeń
I badany wykonuje ruch z obciążeniem kończyny płynnie, w pełnym zakresie
Ćwiczenia oporowe (1/2 max oporu zdrowej kk) Spacery W razie potrzeby kule/laska
II badany wykonuje ruch w pełnym zakresie, niewielkie obciążenie powoduje ból
Ćwiczenia czynne wolne Ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem Odciążenie bolesnej kd kula/laską
III badany wykonuje ruch w odciążeniu płynnie, bez odciążenia ruch wykonywany jest powoli, „skokami”
Ćwiczenia czynne w odciążeniu (możliwy opór poniżej 1 kg) Odciążenie laską/kulą
IV badany nie jest w stanie wykonać ruchu czynnego, w warunkach odciążenia ruch wykonywany jest w zakresie mniejszym od biernego zakresu ruchu w danym stawie.
Ćwiczenia czynno-bierne Ćwiczenia wspomagane Ćwiczenia izometryczne Odciążenie laską/kulą
4 - stopniowa skala Seyfrieda
90% pacjentów ma deformacje ręki,
najczęstsze z nich: Ulnaryzacja palców
(odwiedzenie łokciowe)
Palce typu butonierka (stawy kciuka – palec typu kaczy dziób,
kciuk autostopowicza)
Palce typu łabędzia szyja
Podwichnięcie dłoniowe nadgarstka
Podwichnięcie w stawach śródręczno-paliczkowych
RZS najczęstsze deformacje stawów
Najczęstsze zniekształcenia innych stawów:
Staw biodrowy Przykurcz w zgięciu, przywiedzeniu, rotacji zewnętrznej Pierwszy objaw zmian destrukcyjnych – ból przy wchodzeniu po schodach
Staw kolanowy Przykurcz w zgięciu, koślawości i rotacji wewnętrznej – tzw. triada
reumatologiczna Pierwszy objaw zmian destrukcyjnych – ból przy schodzeniu po schodach
Staw skokowy Stopa płasko-koślawa
Staw ramienny Przykurcz w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej
Staw łokciowy Przykurcz zgięciowy
Kręgosłup Połączenie głowowo-szyjne – niestabilność lub podwichnięcie C1-C2
Staw skroniowo-żuchwowy
RZS najczęstsze deformacje stawów
Zmiany w odcinku C kegosłupa stwierdzane u
50% pacjentów z RZS
Podwichnięcie C1/C2 z pionowym przemieszczeniem zęba obrotnika (dogłowowe osadzenie, wklinowanie szczytowo-obrotowe)
Zmiany w obrębie więzadła poprzecznego kręgu szczytowego, jego rozluźnienie, erozja zęba kręgu obrotowego
Odległość C1-C2
dorośli 3 mm,
dzieci 6mm (5 mm)
/ale w MIZS brak niestabilności,
może występować w Z. Downa/
Rtg czynnościowe kręgosłupa C w projekcji bocznej
Leczenie operacyjne:
stabilizacja potyliczno-kręgowa
RZS niestabilność C1/C2
Rehabilitacja w RZS
pozycje ułożeniowe ćwiczenia bierne ćwiczenia izometryczne ćwiczenia samowspomagane ćwiczenia czynne stawów nie zajętych procesem ćwiczenia oddechowe fizykoterapia – masaż delikatny, krioterapia, zimne okłady
stopniowa pionizacja, nauka chodu techniki tkanek miękkich – pełna ruchomość w stawach ćwiczenia w odciążeniu ćwiczenia w odciążeniu z oporem dawkowanym - wzmocnienie osłabionych mięśni fizykoterapia - krioterapia, jonoforezy – działanie przeciwbólowe fizykoterapia - masaż, lampy sollux, bioptron - rozluźnienie
próba uzyskania stanu funkcjonalnego sprzed rzutu choroby, wyrobienie mechanizmów kompensacji i adaptacji
Okres ostry choroby Okres podostry choroby Okres remisji
Czynna korekcja
Bierna korekcja
Czynne utrzymanie
Bierne utrzymanie
Leczenie
1 + + + + Ćw. czynne (utrzymanie zakresu ruchu i siły mm) Instruktaż zagrożeń deformacjami
2 - + + + Ćw. czynne (utrzymanie zakresu ruchu i siły mm) Edukacja chorego (czynności dnia codziennego) Ortezy
3 - + - + (orteza) Ćw. czynne (utrzymanie maksymalnego zakresu ruchu, poprawa ruchomości i i siły mm) Edukacja chorego (środki pomocnicze, czynności dnia codziennego, szkolenie rodzin) Ortezy Operacja
4 - - - - Ćw. czynne (zwiększające możliwości otwarcia ręki oraz siłę chwytu) Kompensacja zewnętrzna (samoobsługa, dostosowanie uchwytów narzędzi) Operacja
Skala deformacji stawów rąk według Seyfrieda
Deformacje typu łabędzia szyjna – układanie ręki na
walcu, na brzegu stołu
Deformacja typu butonierka – układanie złożonych rąk między kolanami
Ortezy korygujące, np. szyna Stacka, aparat Capenera
Rehabilitacja w RZS
Czynna korekcja pod obciążeniem
Bierna korekcja w odciążeniu
Deformacja utrwalona
Leczenie
1 + + - Ćw. w pełnym obciążeniu w pozycji stojącej (stymulacja głowy I śródstopia, ćw. na poduszcze sensorycznej, ćw. z taśmą Thera-Band) Fizykoterapia: krioterapia, magnetoterapia, laser, jonoforeza Kinesjotaping
2 - + - Ćw. w pozycji siedzącej, np. „krótka stopa” (nauka prawidłowego obciążania 3 punktów podparcia, na piłeczkach, na podłożu niestabilnym) Mobilizacja stawów Wkładka korekcyjna Kinesjotaping (korekcja koślawego ustawienia pięty)
3 - - + Obuwie ortopedyczne ze sztywną, wysoką cholewką i miękką wkładką odciążającą miejsca bolesne
Skala deformacji stawów stóp według Seyfrieda
ZZSK
Program usprawniania zależy od aktywności i
stopnia zaawansowania choroby
Ogólne zasady ćwiczeń:
Zachowujące prawidłową ruchomość stawową i poprawiające ją
Rozluźnienie mm przykręgosłupowych, piersiowych, zginaczy bioder
Wzmocnienie mm grzbietu, brzucha i prostowników uda
Ćwiczenia oddechowe
Rehabilitacja w ZZSK
Rehabilitacja w ZZSK
Pozycje ułożeniowe Ułożenie w kresie ostrym: na plecach na twardym materacu, mała poduszka pod głowę, twardy wałek pod lędźwie, kkg i kkd wyprostowane Zimne okłady, krioterapia oraz jonoforeza z lekiem przeciwbólowym Ćw. oddechowe
Ćwiczenia czynne w odciążeniu w pełnym zakresie Ćwiczenia oddechowe czynne Ćwiczenia izometryczne Ćwiczenia czynne wolne (stopniowe zwiększanie liczby powtórzeń) Ćwiczenia czynne wolne z niewielkim obciążeniem lub czynne w odciążeniu z dawkowanym oporem (cel – zwiększenie siły mm)
Ćwiczenia w pełnym zakresie ruchu, w tym ćwiczenia w odciążeniu i podwieszeniu całkowitym Ćw. oddechowe, też z oporem, z zastosowaniem PNF, Thera-Band Ćw. wzmacniające siłę mm pośladkowych, brzucha i grzbietu (czynności dnia codziennego) ćw. wytrzymałościowe – poprawa wydolności krążeniowo-oddechowej sport rekreacyjny
Okres ostry choroby Okres podostry choroby Okres przewlekły choroby
Fizykoterapia krioterapia ogólnoustrojowa i miejscowa, ultradźwięki , jonoforeza z NLPZ, elektroterapia – prądy DD, TENS, masaż, hydroterapia
Całkowite odciążenie, w podwieszeniu w pozycjach leżenia na plecach i na boku Ćwiczenia w wodzie Ćw. oddechowe czynne i oporowe – utrzymanie żebrowego i żebrowo-przeponowego toru oddychania Okresowe leżenie na brzuchu – zapobieganie pogłębieniu się zgięcia sylwetki Sport rekreacyjny
Ćwiczenia redresyjne, wyciągi st. biodrowych i kolanowych Wzmocnienie mięśni osłabionych, w tym ćwiczenia z Thera-Band Ćw. rozluźniające mm przykurczone lub nadmiernie napięte – PIR Ćw. samowspomagane na zasadach autoredresji Ćw. równoważne Sport rekreacyjny
Przeciwwskazania do redresji: Ostry stan zapalny Ciężki stan ogólny Znaczne odwapnienie kości – osteoporoza Kostne usztywnienie stawu
Przeciwwskazane dyscypliny sportu: Jazda konna Wioślarstwo Sporty kontaktowe Zajęcia z długotrwałym przebywaniem w pozycji siedzącej – sprzyja tworzeniu deformacji
Rehabilitacja w ZZSK
Okres wczesnych zmian ZZSK
Okres zaawansowany choroby
Skolioza
trójpłaszczyznowe zniekształcenie kręgosłupa.
skrzywienie w płaszczyźnie czołowej
(boczne skrzywienie kręgosłupa);
skrzywienie w płaszczyźnie strzałkowej
(lordo- lub kifoskolioza);
skrzywienie w płaszczyźnie poprzecznej
(rotacja i torsja kręgów).
Skolioza
Bardzo duża liczba klasyfikacji skolioz
Najczęściej stosowany podział według Grucy
(uwzględnia kąt skrzywienia badany metodą Cobba)
I stopień – do 30°
II stopień – od 30 do 60°
III stopień – od 60 do 90°
IV stopień – powyżej 90°
Do celów operacyjnych podział według Kinga, Lenkego i Betza, Ashera
Klasyfikacja skolioz
garb żebrowy - po stronie wypukłej skrzywienia, konsekwencja torsji, trzon kręgu- skręcenie i obrót po stronie wypukłej skrzywienia, rozciągnięcie mięśni po stronie wypukłej, przykurcz mięśni po stronie wklęsłej
wał lędźwiowy – rotacja kręgów prowadząca do uwypuklenia się wału po stronie wypukłej skrzywienia wtórnego
Skolioza
wygięcie pierwotne –
regularny, równy łuk o regularnych połówkach, największy i najbardziej utrwalony, najmniej korekcyjny, zapoczątkowuje skoliozę, z największymi zmianami strukturalnymi (torsja i sklinowanie kręgów)
wygięcie wtórne – wyrównawcze – jako efekt kompensacji, skierowane wypukłością w stronę przeciwną do pierwotnego
kręg krańcowy górny = kręg przejściowy górny
kręg krańcowy dolny = kręg przejściowy dolny
kręg szczytowy – najbardziej oddalony od linii pośrodkowej
rotacja kręgu – skręcenie kręgu dookoła osi podłużnej kręgosłupa,
trzon kręgu skręca się w stronę wypukłości skrzywienia
torsja kręgu – jest konsekwencją rotacji, skręcenie kręgu powstałe w okresie wzrostu dziecka w wyniku oporu stawianego przez otaczające tkanki kręgi prowadzi do ich zniekształceń: powstanie asymetrycznego trzonu i kanału kręgowego, skrócenie nasady łuku kręgu po stronie wklęsłej, ustawienie wyrostka poprzecznego po stronie wypukłej w płaszczyźnie
zbliżonej do strzałkowej, przemieszczenie ku stronie wklęsłej i skrócenie wyrostka kolczystego
sklinowanie kręgu – trzon kręgu przybiera kształt klina
Skolioza
zmiany adaptacyjne dążące do zrównoważenia ciała w płaszczyźnie
czołowej przez wytwarzanie skrzywień wtórnych o przeciwnych kierunkach niż skrzywienie pierwotne lub poprzez zmiany ustawienia miednicy i kkd
znaczenie dla statyki i równowagi ciała, a także dla progresji skrzywienia pierwotnego
Skolioza skompensowana gdy pomimo obecności skrzywienia pion spuszczony z guzowatości potylicznej pada na środek czworoboku podparcia
suma wartości wygięć wtórnych jest równa bądź nieznacznie mniejsza od wartości kąta pierwotnego
głowa jest umieszczona symetrycznie nad barkami, barki i klatka piersiowa nad miednicą, a miednica nad czworobokiem podparcia.
Kompensacja liniowa –wyłącznie w obrębie kręgosłupa przez wytworzenie skrzywień wyrównawczych
Kompensacja pozaliniowa – odbywa się w obrębie miednicy i kkd.
Kompensacja
Kąt skrzywienia (pomiędzy niżej wymienionymi pomiarami
istnieje znaczna rozbieżność kątowa nawet do 13 st.):
metoda Cobba kąt wykreślany na zdjęciu RTG (A-P wykonanym w pozycji stojącej), jest to kąt zawarty pomiędzy liniami prostopadłymi do linii przechodzących przez górny brzeg kręgu krańcowego górnego i dolny brzeg kręgu krańcowego dolnego
Metoda Fergusona – uwzględnia położenie trzech kręgów: szczytowego i dwóch krańcowych, wyznaczenie ich środków, linie połączone środki tworzą kąt, wierzchołek kąta w środku kręgu tworzy kąt wygięcia
Metoda Grucy – podobna do poprzedniej, ale linie wykreślające skrzywienie prowadzi się z nasad łuków strony wklęsłej dwóch równoległych do siebie kręgów na krańcu górnym i dolnym wygięcia do nasad kręgów szczytowych, dodatkowo określa się często stopień rotacji i sklinowania
Skolioza - diagnostyka
ocenia ryzyko progresji skrzywienia oraz wiek szkieletowy
dojrzałość kostną kręgosłupa ocenia się na podstawie dojrzałości kostnej miednicy
(jądro kostnienia kręgosłupa i miednicy dojrzewają w tym samym czasie, zapowiedzią zakończenia wzrostu
miednicy jest pojawienie się pasma jądra kostnienia na grzebieniach biodrowych blisko kolca biodrowego przedniego górnego, następnie jądro to „przedłuża się” wzdłuż grzebienia w stronę kolca biodrowego tylnego górnego - jest to tzw. wędrówka biodrowej apofizy)
Określa się w 6 stopniowej skali: 1. Risser 0 – brak jądra kostnienia
2. Risser 1 lub + to kostnienie 1/3 długości talerza
3. Risser 2 lub ++ to kostnienie 2/3 długości talerza
4. Risser 3 lub +++ to kostnienie dochodzi do kolca biodrowego tylnego
5. Risser 4 lub ++++ rozpoczyna się zrastanie z talerzem
6. Risser 5 lub +++++ całkowity zrost jądra kostnienia z talerzem kości biodrowej
Test Rissera
Rotacja kręgu: metoda Nash i Moe - ocena rzutu nasad łuku na powierzchnię trzonu metoda Piedriolle`go – pomiar za pomocą torsjometru (przesunięcie wyrostka kolczystego na trzonie i ocena jego oddalenia od linii pośrodkowej – nie jest dokładna) metoda Raimondiego – pomiar za pomocą specjalnej linijki, bardziej
dokładna metoda Tylmana - pomiar kliniczny kąta torsji klatki piersiowej na
szczycie skrzywienia
Torsja kręgu Kąt żebrowo-kręgowy wg Mehty
Sklinowanie kręgu: ocenia się stosunek wysokości trzonów po stronie wklęsłości do
wysokości trzonów po stronie wypukłości, oceniana na +, ++ lub +++ nachylenie powierzchni trzonu wyrażone w stopniach
Skolioza - diagnostyka
Komputerowa analiza radiogramów Tomografia komputerowa (CT) Rezonans magnetyczny (MRI) Topografia powierzchni ciała (metoda fotogrametryczna)
Technika Moire`a Stereografia rastrowa Formetric Metoda ISIS (ang. Integrated Shape Investigation System) Metoda ORTEN
Metoda termograficzna (termogramy mm grzbietu) Metoda SFTR z użyciem plurimetru Pomiar skoliometrem Bunella elektrogoniometr Siatka Haglunda
Skolioza - diagnostyka
Sc Th dx. paral = II º Th4 Th8 L1 15 3 30 º KSc Th sin. cong. ≠ IIIº Th8 Th12 L3 9 6 50º 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. Nazwa skrzywienia (boczne-scoliosis; boczno-tylne - kyphoscoliosis) 2. Umiejscowienie (C, Th, L) 3. Strona skrzywienia (dx, sin) 4. Etiologia skrzywienia (wrodzone –c, porażenne – p, krzywicze – r, dystoniczne – d) 4a. forma skrzywienia (strukturalne – S, czynnościowe – F) 5. Mechanizm kompensacji (compensata = decompensata ≠) 6. Możliwość korekcji, stopień skrzywienia (Iº czynna, IIº bierna, IIIº 90st., IVº ciężka ) 7. Krąg graniczny górny 8. Krąg szczytowy 9. Krąg graniczny dolny 10. Długość łuku 11. Wysokość łuku 12. Kąt skrzywienia
Formula Scoliotica
Skolioza leczenie
BSK do 10 °
BSK od °10 do 20-25 °
BSK powyżej 60°
BSK powyżej 40-45 °
BSK powyżej 20-25 °
Sklinowanie krążków międzykręgowych Sklinowanie trzonów kręgów Rehabilitacja: Postępowanie jak w wygięciu do 20- 25° Gorset korekcyjny (odciążenie krążków międzykręgowych i trzonów kręgów po wklęsłej stronie skrzywienia ma spowodować prawidłowy wzrost trzonu kręgu i krążka miedzykręgowego, i utrzymać korekcję skrzywienia)
Sklinowanie krążków międzykręgowych
Sklinowanie trzonów kręgów
Rehabilitacja:
Postępowanie jak w wygięciu powyżej 20 - 25°
gdy progresja skrzywienia do rozważenia zabieg operacyjny
Sklinowanie krążków międzykręgowych
Sklinowanie trzonów kręgów
Rehabilitacja - przygotowanie do operacji
operacja
Wskazanie do leczenia gorsetem korekcyjnym: Progresja skrzywienia Wielkość kątowa nie większa niż 40° Niezakończony wzrost kręgosłupa Gdy wskaźnik wysokości krążka międzykręgowego pod kręgiem
szczytowym osiągnie wartość 0,7
Zasady stosowania gorsetów: Prosty w obsłudze Umożliwia uzyskanie przynajmniej 50% korekcji skrzywienia Równoczesne prowadzenie kinezyterapii Stosowanie gorsetu przez 22 - 23 godziny w ciągu doby Dobór odpowiedniego zaopatrzenia do wielkości skrzywienia, wieku
dziecka oraz rodzaju skoliozy Systematyczne kontrolne badania lekarskie Zakończenie leczenia po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej Nie może powodować wtórnych zniekształceń
Gorsety w BSK
Gorsety w BSK
Gorset Milwaukee
Gorset Cheneau
Gorset Spine-cor
Gorset lubelski
Elektrostymulacja (LESS)
w skoliozach niskostopniowych i I stopnia
Stymulacja mięśni rozciągniętych po wypukłej stronie skrzywienia przez 2 godziny w ciągu dnia
Elektrody umieszczone po wypukłej stronie skrzywienia od linii wyznaczonej przez szczyty wyrostków kolczystych do linii pachowej
Fizykoterapia
Metoda Klappa
Metoda Majocha
Metoda Dobosiewicz
Metoda Karskiego
Metoda PNF
Metoda Lehnert-Schroth
Metoda Hoppe
Metoda Pressio
Inne
Metody kinezyterapii stosowane w BSK
Wskazania: progresja skrzywienia mimo leczenia
zachowawczego
skrzywienie > 50° przed osiągnięciem
dojrzałości kostnej
progresywne skrzywienie > 40° w okresie przedpokwitaniowym, ze współistniejąca hipokifozą lub lordozą w części piersiowej
bóle i ubytki neurologiczne
zaburzenia krążeniowo-oddechowe
wskazania kosmetyczne (zniekształcenie sylwetki, znaczna kosmetyczna deformacja kręgosłupa i asymetria tułowia u dorastającego pacjenta)
Operacja
zniekształcenia klatki piersiowej
upośledzona wydolności krążeniowo-oddechowa w wyniku ucisku na narządy wewnętrzne (serce i płuca)
zmniejszona sprawność fizyczna
kompleks psychiczny
Możliwe następstwa nieleczonej skoliozy
Osteochondroza
Dotyczy części piersiowej lub piersiowo-
lędźwiowej
Częściej u chłopców
W wyniku pogłębienia kifozy piersiowej
dochodzi do zmian w ukształtowaniu trzonów
kręgów oraz zmian wstecznych w krążkach
międzykręgowych
Choroba Scheuermana
Pogłębiona kifoza Th oraz lordozy C i L (efekt
kompensacji)
wysunięcie głowy do przodu, przed klatkę piersiową
wysunięcie brzucha przed klatkę piersiową (efekt hiperlordozy L)
wysunięte barki do przodu
skośne ustawienie łopatek z odstawaniem ich dolnych kątów
płaska klatka piersiowa,
niejednokrotnie szewska lub lejkowata
Postawa w ch. Scheuermana
wg Bradforda
1.nieregularna górna i dolna blaszka
graniczna trzonu
2.zwężenie przestrzeni
międzykręgowej
3.sklinowanie trzonu większe niż 5°
4.kifoza większa niż 40°
1.minimum trzy kręgi objęte
zaburzeniami wzrostowymi
2.pogłębiona kifoza piersiowa
3.sklinowanie trzonów większe od 5°
wg Sorensona
Ch. Scheuermana kryteria rozpoznania
Ból nie jest objawem charakterystycznym
Cel leczenia:
zmniejszenie kifozy piersiowej
odtworzenia lordozy lędźwiowej
zmniejszenia sklinowania trzonów kręgów
Choroba Scheuermana
Choroba Scheuermana leczenie gorsety korekcyjne
wskazania:
kifoza powyżej 45°
duże sklinowanie trzonów kręgów
zaawansowane zaburzenia wzrostowe trzonów kręgów
sztywność zniekształcenia
młody wiek szkieletowy (test Rissera 0 do 1+)
Kinezyterapia ćwiczenia
ogólnorozwojowe
ćwiczenia wzmacniające
osłabione grupy mięśniowe (mm brzucha, pośladków, grzbietu,
rotatory zewnętrzne ramienia)
ćwiczenia korekcyjne (ćwiczenia ekstensyjne,
antylordotyczne, posturalne, nauka
prawidłowej postawy)
ćwiczenia oddechowe
ćwiczenia rozluźniające (zmniejszenie przykurczy mm)
Fizykoterapia Elektroterapia:
elektrostymulacje mięśni grzbietu
Ciepłolecznictwo, np. parafina
Hydroterapia: masaż podwodny,
ćwiczenia w basenie, pływanie
najczęstszy zespołem zaburzeń ruchowych u dzieci
U około 1/3 nie udaje się ustalić przyczyny mpdz, zwykle są one wieloczynnikowe
Częstość mpdz od 1,0 do 3,3 a nawet do 5,2 na 1000 żywo urodzonych noworodków
Mózgowe Porażenie Dziecięce
Prenatalne Perinatalne Postnatalne
Choroby matki w czasie ciąży: Nadciśnienie tętnicze EPH-gestoza Cukrzyca niewyrównana Choroby tarczycy Znaczna otyłość Niezgodność grup krwi Choroby zakaźne w czasie ciąży (grypa, TORCH: toksoplazmoza, ospa, różyczka, CMV) Choroby metaboliczne, wady wrodzone Patologia ciąży: Poronienia w wywiadzie Wady macicy, łożysko przodujące Ciąże wielopłodowe Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Krwawienia z dróg rodnych Wiek matki
Nieprawidłowe ułożenie płodu Poród pośladkowy Poród kleszczowy, próżnociągiem lub z pomocą ręczną Zielone wody płodowe Przedwczesne odejście wód płodowych Przedłużający się poród powyżej 20 godzin Nagły poród „uliczny” Niedotlenienie okołoporodowe, Masa urodzeniowa powyżej 4500
Noworodki urodzone z cechami wcześniactwa lub zamartwicy Urazy Wady rozwojowe Zapalne ośrodkowego układu nerwowego Zakażenia Żółtaczka (hiperbilirubinemia) Drgawki, zaburzenia ruchowe Ciężkie odwodnienie, hiponatremia
Mózgowe Porażenie Dziecięce - przyczyny
Ocena neuropediatryczna Ocena motoryki spontanicznej, napięcia mięśniowego, odruchów
neurologicznych Testy rozwojowe Prechtl, Dubowitz, Amiel-Tison
Badanie obrazowe OUN USG, TK, MRI
Metody neurofizjologiczne NDT-Bobath Ocena motoryki spontanicznej w 8 pozycjach diagnostycznych. Ocena
odruchów postawy, Ocena odruchów neurologicznych ocena jakości wzorców posturalnych i motorycznych ocena jakości napięcia posturalnego
Vojty ocena 7 odruchów reakcji posturalnych, tj. umiejętności automatycznej kontroli ciała w przestrzeni podczas zmian ułożenia dziecka ocena wybranych odruchów pierwotnych znajomości prawidłowego rozwoju niemowlęcia i oceny jego motoryki spontanicznej w pozycji supinacyjnej i pronacyjnej.
Mózgowe Porażenie Dziecięce - diagnoza
Rehabilitacja - Terapia powinna być oparta na
analizie zaburzeń funkcji mięśni i możliwości funkcjonalnych dziecka
Leczenie spastyczności (toksyna botulinowa, pompa baklofenowa, selektywna tylna rhizotomia, leki doustne)
Zaopatrzenie ortopedyczne ( łuski dobrane w zależności od typu zaburzeń chodu, buty, laski, balkoniki, wózki, itd)
Operacje ortopedyczne
Mózgowe Porażenie Dziecięce - leczenie
1. Uzyskanie zdolności komunikowania się
2. Uzyskanie niezależności i samodzielności
3. Uzyskanie zdolności poruszania się (nie oznacza to chodzenia)
4. Uzyskanie zdolności chodzenia
Mózgowe Porażenie Dziecięce – cele terapii
Metody usprawniania dzieci z mpdz
Metoda NDT Bobath zgodność ćwiczeń z naturalnym rozwojem ruchowym człowieka Poprzez zmianę patologicznych wzorców postawy (hamowanie) można więc wpływać na przywrócenie prawidłowego napięcia mięśni i uzyskiwać zróżnicowane ruchy czynne (torowanie, ułatwianie). Hamowanie oparte jest na zmianie ułożenia punktów kluczowych głównych (głowa, szyja, obręcz barkowa, obręcz biodrowa) i punktów kluczowych pomocniczych (nadgarstek, stopa, palce)
Metoda Domana Delacato
Metoda wzorców Usprawnianie polega na bodźcowaniu mózgu takimi sygnałami, jakie powinien on otrzymać przy normalnym rozwoju Ruchy są prowadzone biernie wg określonego schematu przez zespół 3 – 5 osób Zakłada codzienne ćwiczenia dziecka około 10godzin
Metoda Vojty Metoda neurofizjologicznej diagnostyki i terapii dzieci z zaburzeniami ośrodkowej koordynacji nerwowej Wykorzystuje proprioceptywne strefy „wyzwolenia” na tułowiu i kończynach dla wywołania prawidłowych wzorców ruchowych na bazie odruchu obrotu i pełzania Stymulacja ta ma przestrzennie i czasowo sumować bodźce w celu pobudzenia pól koordynacjnych oun
Metoda Peto Metoda kierowanego nauczania Przeznaczona dla dzieci w wieku 3 – 8 lat Ćwiczenia prowadzone w grupach mają charakter funkcjonalny, odwołują się do tzw. rytmicznej motywacji do ruchu Zajęcia obejmują ćwiczenia ruchowe, naukę mowy, zajęcia szkolne i samoobsługę
Metoda Jean Ayres Metoda integracji sensorycznej (SI) Przeznaczona dla dzieci przedszkolnych i szkolnych z problemami w nauce Celem usprawniania jest uzyskanie adekwatnych odpowiedzi motorycznych poprzez dostarczenie prawidłowych informacji sensorycznych
1/1500 urodzeń
Częściej po prawej
Erba-Duchena 80%
Klumpkego-Dejenira 10%
Całkowite ok. 10%
Atypowe < 1%
Przyczyny: dzieci –poród, dorośli – urazy
Uszkodzenie w mechanizmie ucisku lub trakcji
Uszkodzenie splotu ramiennego:
Leczenie:
- I okres do 3miesięcy – szyna Oremus=U=Cherrio: ułożenie odwiedzenie 80st., rotacja zewnętrzna 70 st., antepulsja 30 st., łokieć zgięty do 90 st., przedramię w pozycji pośredniej
- II okres cofanie się porażeń: szyna Oremus i rehabilitacja, duży udział matki
- III okres > 2rż. operacja
Uszkodzenie splotu ramiennego:
Uraz rdzenia kręgowego
ćwiczenia oddechowe
zmiany pozycji ciała
ćwiczenia bierne kończyn porażonych
ćwiczenia czynne i czynne oporowe kończyn nie porażonych
pionizację bierną i czynną
trening lokomocji, chód w zaopatrzeniu ortopedycznym
ćwiczenia ogólnousprawniające
ćwiczenia samoobsługi
Kinezyterapia
Metoda proprioceptywnego torowania (ułatwiania) Początek - 1946 r w kalifornijskim Centrum Rehabilitacji Fundacji
Kaisera przez czeskiego neurofizjologa Hermana Kabata i fizjoterapeutkę Voss. Udoskonalona później przez Knott i Viela
Podstawą metody są złożone wzorce ruchowe: dla kkg, kkd, szyi i głowy.
Oparta na czasowym i przestrzennym sumowaniu bodźców (wieloosiowe i wielopłaszczyznowe, powtarzane ruchy diagonalne kończyn aktywizujące wszystkie stawy)
Powtarzanie ruchu i stymulacja propioceptywna odtwarzają prawidłowy proces uczenia się ruchu
PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)
Elementy ćwiczeń zawierają: pozycja wyjściowa, kierunek ruchu,
rozciągnięcie mięśni, ciąg, nacisk, wzmocnienie aktywności mięśni z wykorzystaniem mechanizmów odruchowych, opór, chwyt oraz kolejność pracy mięśni.
Stosowane są: opór bezpośredni, powtarzane skurcze, zwroty (zmiana kierunku ruchu na przeciwny), rytmiczna stabilizacja.
Praca nad funkcją - sytuacje zadaniowe - torowanie ruchu poprzez aktywizację silniejszych funkcjonalnie jednostek i włączenie słabszych mięśni
Wykorzystuje także techniki rozluźniające. Normalizacja napięcia mięśniowego odpowiadającego za prawidłową
postawę i prawidłowy wzorzec ruchowy. Techniki hamujące patologiczne wzorce ruchowe i przywracające
reakcje fizjologiczne przy unormowaniu napięcia mięśniowego.
PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)
Poziom uszkodzenia
Zakres porażeń Możliwości adaptacyjne Zaopatrzenie rehabilitacyjne
C1-C3 mm szyi, tułowia, kkg i kkd
Brak oddechu Brak możliwości ruchowych, pełna zależność
Łóżko Respirator (przepona unerwiana z C4)
C4 mm szyi, tułowia, kkg i kkd (obecny ruch unoszenia barków)
Brak możliwości ruchowych, pełna zależność, siedzenie tylko po ustabilizowaniu biernym
Łóżko Wózek z podparciem głowy Wózek elektryczny sterowany językiem
C7 mm tułowia i kkd (zachowana funkcja kkg z wyjątkiem ręki)
Adaptacja do wózka Chwyt trikowy (zgubny)
Wózek sterowany ręcznie, dopasowane ciągi Indywidualny sprzęt pionizujący
Th4 Dolna część tułowia, kkd Adaptacja do wózka
Wózek aktywny Parapodium Egzoszkielet/Lokomat
Th8 Dolna część tułowia, kkd
Adaptacja do wózka Chód „kangurowy”
jw. oraz Aparaty RGO (do poziomu L2) LETOR+Kule pachowe/Balkonik wysoki Samochód na napęd ręczny
Th12 mm miednicy i kkd Adaptacja do wózka Chód „kangurowy” Chód naprzemienny Chód dwu-, trzy- i czterotaktowy
jw.
L2 mm kd Dobra stabilność tułowia Pełna samodzielność ruchowa
Wózek aktywny LETOR+Kule pachowe/Balkonik wysoki Samochód na napęd ręczny Aparaty szynowo-opaskowe+kule łokciowe
Poziom uszkodzenia RK
a możliwości funkcjonalne:
Podstawowe badania chorego po URK:
Morfologia
Biochemia, w tym: ALP, CPK, Aspat, AlAt, mocznik, kreatynina, sód, potas
Badanie ogólne moczu
Posiew moczu
Usg dróg moczowych
Badanie urodynamiczne
URK wizyta ambulatoryjna:
Udar mózgu:
Pozycje ułożeniowe Ćwiczenia bierne Ćwiczenia wspomagane Ćwiczenia czynne Ćwiczenia oporowe Pionizacja bierna i czynna Ćwiczenia równoważne Reedukacja chodu (chód o balkoniku, barierkach, o kulach, chód w
różnym tempie, zmiana tempa i kierunku chodu, nagłe zatrzymywanie się i ruszanie, chód po schodach, chód z przeszkodami, chód w terenie)
Ćwiczenia czynności dnia codziennego (nauka wstawania i siadania, ) Rehabilitacja ręki (ćwiczenia poprawiające zdolność chwytną ręki) Ćwiczenia kondycyjne Sport, gry i zabawy
Kinezyterapia
Metody fizjoterapeutyczne stosowane w udarach mózgu:
metoda PNF /Kabat-Kaisera/ (1946)
Metoda CIT Tauba - terapia /ruchowa/ wymuszona koniecznością (lata 90 XX wieku)
Metoda NDT Bobath (lata 40 XX wieku)
Metoda Brunnström (lata 60 XX wieku)
Metoda Rood (lata 50 XX wieku)
Metoda Jacobsona (lata 30 XX wieku)
Metody kinezyterapeutyczne
80% amputacji to amputacje na tle naczyniowym: miażdżyca tt kkd, powikłania cukrzycy, ch.Burgera,
Głównie w wieku 50-75 lat
U osób młodszych: urazy, nowotwory,
oparzenia, przewlekłe stany zapalne kości
Amputacja uda/podudzia
AMPUTACJE NACZYNIOWE
INNE AMPUTACJE
Budowa protezy
Staw kolanowy
Elementy modularne
Stopa protezowa najczęściej SACH
Lej protezowy: -podciśnieniowy lub pełnokontaktowy
Proteza uda Proteza podudzia
Typy leja: PTS, PTB lub KMB
Typy leja: czworokątny lub podłużno-owalny
Przygotowanie do chodu w protezie: zapobieganie przykurczom Pozycje ułożeniowe – leżenie na brzuchu Ćw. czynne w pełnym zakresie ruchu Ćw. kontralateralne
Ćw. wzmacniające mięśnie kk oraz tułowia Ćwiczenia mięśni brzucha i grzbietu
odpowiadające za kontrolę tułowia
Przygotowanie obręczy barkowej do częściowego przyjęcia obciążeń
(w szczególności wzmocnienia wymagają: stabilizatory barku, przywodziciele, depresory łopatki, prostowniki łokcia, stabilizatory nadgarstka, krótkie mięśnie ręki odpowiadające za silny chwyt) Ćw. Czynne z oporem – dynamiczne – w
pozycjach izolowanych Ćwiczenia ogólnousprawniające Trening wytrzymałościowy
Przygotowanie do zaprotezowania
Bandażowanie kikuta
Masaż i mobilizacje blizny
Hartowanie kikuta: przygotowanie do ucisku Szczotkowanie kikuta (masaże wirowe, kąpiele naprzemienne)
Higiena kikuta
Ćw. izometryczne i kontralateralne
Rehabilitacja przed zaprotezowaniem
Ćw. izometryczne Ćw. wzmacniające mięśnie prostowniki biodra , m. czworogłowego i mm kulszowo-goleniowych, mm. antagonistyczne do przykurczonych (w amputacja ch podudzia – m. czworogłowy uda i mm pośladkowe wybiórczo, w amputacja uda – mięśnie prostowniki, przywodziciele stawu biodrowego i rotatory wewnętrzne) Ćwiczenia rozciągające ćwiczenia dla nieamputowanych mięśni kikuta Nauka napinania naprzemiennych grup mięśniowych
Rehabilitacja po zaprotezowaniu – proteza
tymczasowa
Wczesna pionizacja i reedukację chodu (poręcze, balkonik, kule) chód po płaskich powierzchniach, stopniowo zwiększając dystans do przejścia, w późniejszych etapach ćwiczymy chód odstawno-dostawny w bok, chód w tył, zmiany pozycji, np. siadanie, wstawanie, kładzenie się, podnoszenie się, nauka bezpiecznego padania i podnoszenia się, szybkie zwroty oraz chód po schodach. Ćwiczenia równoważne, na gąbkach, krążkach sensomotorycznych lub na torach przeszkód Trening wytrzymałościowy (np. ergometr, rower, oritrek)
Przygotowanie do chodu w protezie: Nauka zakładania i zdejmowania protezy Ćwiczenia w zakładaniu i zdejmowaniu protezy Nauka odciążania, przenoszenia i blokowania protezy Ćw. Równoważne Ćw. ogólnokondycyjne
Chód
Doskonalenie pełnosprawnego
chodu w protezie: Poprawa sprawności chodu,
doskonalenie chodu
Chód z pełnym obciążaniem kończyny (różne tempo chodu)
Chód w różnym tempie, zmiana tempa i kierunku, nagłe zatrzymywanie się i ruszanie
Chód po schodach, pokonywanie przeszkód, chód po terenie, korzystanie ze środków lokomocji
Gry i zabawy, sport
Pełne opanowanie sprawnego chodu w protezie:
Poprawa parametrów chodu
Poprawa technicznych parametrów protezy (w razie potrzeby)
Eliminowanie błędów i nieprawidłowości chodu w protezie
Poprawa sprawności ogólnej
Rehabilitacja po zaprotezowaniu – proteza definitywna
następstwa nowotworów tkanek głowy i szyi
następstwa nowotworów płuc i uszkodzenia tkanek klatki piersiowej
uszkodzenie układu nerwowego
następstwa nowotworów kości i tkanek miękkich
następstwa nowotworów w obrębie miednicy małej
następstwa radykalnego leczenia
pacjenci paliatywni i inne
Najczęściej spotykane problemy w rehabilitacji onkologicznej
Następstwa nowotworów:
następstwaraka piersi
następstwainnychnowotworów
90% pacjentów
Obrzęk chłonny
Ograniczenie zakresu ruchów w stawach
Osłabienie siły mięśni i zaniki mięśni
Niedowład lub porażenie mięśni
Nieprawidłowa postawa
Zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe kręgosłupa
Upośledzona wentylacja płuc
Ograniczenie sprawności fizycznej
Obniżenie wydolności/zmęczenie
Rodzaje następstw po chorobach nowotworowych i ich leczeniu:
najczęściej
Od 2010 program rehabilitacji leczniczej
w ramach prewencji leczniczej ZUS dla
pacjentów ze schorzeniami nowotworowymi
po operacji gruczołu piersiowego
(po mastectomii).
Mastectomia
Rehabilitacja sanatoryjna
bezpośrednio
1 rok
5 lat
W trakcie hormono-terapii
Czynna choroba nowotworowa
po zakończeniu leczenia: chirurgicznego, radioterapii, chemioterapii
możliwa Rak piersi Rak krtani
Większość nowotworów
Czerniak złośliwy Ziarnica złośliwa Nowotwory nerki Białaczka Chłoniak złośliwy
możliwa
Przeciwskazana Przeciw- skazana
Rehabilitacja sanatoryjna a choroby nowotworowe
Wskazane różne rodzaje ćwiczeń w różnych stadiach choroby
Kinezyterapia w onkologii
Sytuacje kliniczne Przeciwskazane formy treningu
↓ leukocytów ćw. grupowe, ćw. w wodzie – ryzyko infekcji
↓ erytrocytów forma ciągła treningu , unikać intensywnych ćwiczeń fizycznych
↓ trombocytów ćw. redresyjne, sporty urazowe, gry zespołowe, ćw. o zwiększonym ryzyku urazu
po leczeniu raka odbytu lub prostaty
ćw. w pozycji siedzącej, trening o intensywności powyżej 70%(zapobieganie nadmiernemu wyrzutowi testosteronu)
Systematyczne stosowanie ćwiczeń zmniejsza zachorowanie na
nowotwory złośliwe o 30-50% oraz nawrót choroby o 30-40%
Związek małej aktywności fizycznej a zachorowaniami na nowotwory
Kinezyterapia w onkologii
nowotwory Stopień ryzyka
Rak jelita grubego pewne
Rak piersi Rak prostaty Rak macicy
przypuszczalne
Rak jajnika Rak jądra Rak trzustki Rak nerki Rak tarczycy
niepewne
Rak skóry Nowotwory układu krwiotwórczego
zerowe
Trening wytrzymałościowy (na sali cykloergometr lub bieżnia, w terenie rower, marsz,
także basen) Ciągły Interwałowy
Trening oporowy (przyrost siły mm, duże obciążenia, mniejsza liczba powtórzeń,
większa komponenta wysiłku statycznego) Trening stacyjny
połączenie treningu wytrzymałościowego i elementów ćwiczeń kształtujących siłę
Formy treningów w kardiologii:
Wskazania do rehabilitacji w pulmonologii
Choroby obturacyjne
Choroby
restrykcyjne
Inne schorzenia
POChP astma oskrzelowa Niedobór alfa-antytrypsyny przewlekłe zapalenie oskrzeli mukowiscydoza rozedma płuc
śródmiąższowa choroba płuc
nowotwory płuca pierwotne nadciśnienie płucne przed i po przeszczepie płuc przed i po zabiegach operacyjnego zmniejszania objętości płuc uzależnienie od respiratoterapii obturacyjny bezdech senny
Formy treningu w pulmonologii
trening siłowy
trening wytrzymałościowy
Wpływa na wytrzymałość Poprawia budowę mm Gorzej tolerowany (większa duszność w czasie ćwiczeń)
Lepiej tolerowany (mniejsza duszność w czasie ćwiczeń)
Częstość treningu: przez pierwsze 3 miesiące: 3 x w tygodniu kolejne 3 miesiące: 2 x w tygodniu
Obciążenie treningowe najwyższe z tolerowanych Ważna jest kontynuacja treningu samodzielnie w domu
Cykloergometr ręczny
Cykloergometr nożny
Bieżnia
Stopnie do ćwiczeń
Atlas
Fotel Elgina (do ćwiczeń oporowych)
Kolumna terapeutyczna
Sprzęt wykorzystywany w treningu