Powikłania leczenia żywieniowego(żywienie dojelitowe)

Mikołaj SpodarykODDZIAŁ LECZENIA ŻYWIENIOWEGO UNIWERSYTECKI SZPITAL DZIECIĘCY W KRAKOWIE

CHOROBA PODSTAWOWACHOROBA TOWARZYSZĄCA

PowikłaniaJAKOŚĆ INTERWENCJI

ŻYWIENIOWEJ

STANDARD INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

WIEDZA

DOŚWIADCZENIE KLINICZNE

PRAKTYCZNE WYKORZYSTANIE

MOŻLIWOŚCI PLACÓWKI

MEDYCZNEJ

DETERMINACJA PERSONELU

PRZESTRZEGANIE STANDARDU

SYSTEMATYCZNE KSZTAŁCENIE

BŁĄD MEDYCZNY

REJESTRACJA POWIKŁAŃ

NIE

ZASTOSOWANA TERAPIA

leczenie żywieniowe dziecka

leczenie żywieniowe dorosłego

zamierzony efekt terapeutyczny

adaptacja przewodu pokarmowego

TAK NIE

POWIKŁANIA

techniczne infekcyjne metaboliczne

zamierzony efekt terapeutyczny

POWIKŁANIA

wartość danej proceduryzgodność z standardemzgodność ze specyfikacją – zero błędów stopień doskonałości wyrobu lub usługi

Strata (szkoda), jaką produkt wyekspediowany na rynek powoduje w społeczeństwie, różna od jakiejkolwiek straty spowodowanej przez funkcję wewnętrzną wyrobu.

Genichi Taguchi

JAKOŚĆ„pewien stopień doskonałości”

Platon 427 – 347 p.n.e.

cechy obiektywne cechy subiektywne

Ursus maritimus vel Thalarctos maritimus

PYTANIE:DLACZEGO SIERŚĆ NIEDŹWIEDZIA POLARNEGO JEST BIAŁA ?ODPOWIEDŹ:PONIEWAŻ JEST TO SPOSÓB KAMUFLAŻU NA ŚNIEGU.

NIE, ODPOWIEDŹ ZŁA !

ODPOWIEDŹ:PONIEWAŻ, WŁOS (SIERŚĆ) NIE ZAWIERA MELANINY !

CO MAMY DO POWIEDZENIA NA TEMAT

ŻYWIENIA PACJENTA, KTÓRYM SIĘ OPIEKUJEMY ?

STANDARD JAKOŚĆr e a l i z a c j a

stan wiedzydoświadczenie kliniczne

możliwości realizacji założeńświadomość potrzeby tworzenia standardu

determinacja środowiska

determinacja środowiska świadomość decydentów

możliwości realizacji zaleceń

przestrzeganie standardu systematyczne kształcenie

rejestracja powikłań system wsparcia merytorycznego

d o ś w i a d c z e n i e k l i n i c z n e

Powszechna wiedza lekarzy o zasadach interwencji żywieniowej.Dobra znajomość metod identyfikacji pacjentów. wymagających leczenia żywieniowego.Dużo publikacji dotyczących leczenia żywieniowego.Szeroki asortyment komponentów do żywienia pozajelitowego i diet przemysłowych.

Leczenie żywieniowe.TAK DOBRZE, CZY TAK ŹLE ?

LECZENIE ŻYWIENIOWEPRZEZ PRZEWÓD POKARMOWY

JEST PROBLEM CZY GO NIE MA ?

Pytanie do każdego lekarza.

Jaka dieta ?Jak ją podać ?

NORMALNA ?SPECJALNA ?

KUCHENKOWA ?PRZEMYSŁOWA ?

DOUSTNIE ?PRZEZ ZGŁĘNIK ?

PRZEZ PRZETOKĘ ?

JAK CZĘSTO ?

BOLUS / MIKROBOLUS / WLEW CIĄGŁY ?

KIEDY WYTWORZYĆ ?

Żywienie dojelitowe – wady:• Opóźnienie w dostarczeniu należnej ilości składników

odżywczych• Trudności w dostarczeniu zaplanowanej ilości diety przemysłowej• Powikłania

Powikłania odżywiania enteralnego

KATEGORYZACJA DIETdieta

polimeryczna chemicznie zdefiniowana

peptydowa

elementarna

„kuchenkowa”każda

doustne suplementy pokarmowe

polimeryczne standardowehiperkalorycznespecjalnego

przeznaczenia

Spodaryk M., Gabrowska E.: Postępy Żywienia Klinicznego 2011, 1, 17, 24-30.

JAKA DIETA?polimeryczna/chemicznie zdefiniowanaW JAKI SPOSÓB?mikrobolus/bolus/wlew ciągły

mikrobolusboluswlew ciągłydieta polimerycznadieta chemicznie zdefiniowanamikrobolus

wlew ciągłydieta chemicznie zdefiniowana:

peptydowaelementarna

wlew ciągłydieta chemicznie zdefiniowana:

elementarnapeptydowa ?

M. Spodaryk, P. Paluszkiewicz: Praktyczne aspekty leczenia żywieniowego 2008.

DIETA PRZYGOTOWYWANA W KUCHNI SZPITALNEJ:o normalnej konsystencji;

o konsystencji zmienionej:płynnapłynna wzmocnionapłynna do żywienia przez zgłębnikpapkowatakleikowa

ZAWSZE JEST DIETĄ POLIMERYCZNĄ – cząsteczka białka nie została zmieniona w procesie technologicznym !!!!!!!!!!!!!

KATEGORYZACJA DIET

Porównanie diet płynnych stosowanych przy żywieniu przez zgłębnik

dieta „kuchenkowa”• Stałość składu, wartość odżywcza

NIESTANDARYZOWANA• Stężenie diety NIEZNANE (?)• Pokrycie zapotrzebowania

metabolicznegoNIEPEWNE• Osmolarność NIEZNANA• Strawność

NIEOKREŚLONA• Cena NISKA

• Przyzwyczajenie OLBRZYMIE• Konsystencja ZMIENNA• Czas przygotowywania DŁUGI• Przechowywanie BRAK MOŻLIWOŚCI

dieta przemysłowa

• STANDARYZOWANA/STAŁA• ZNANE diety: hipo-normo-izo-• ŁATWE DO OKREŚLENIA• ZNANA 215 – 450 mOsm/l• WYSOKA• WYŻSZA

• NIEUFNOŚĆ• NIEZMIENNA – PŁYNNA• BEZ ZNACZENIA• DŁUGOTERMINOWE

Spodaryk M., Gabrowska E.: Postępy Żywienia Klinicznego 2011, 1, 17, 24-30.

PRZYCZYNY DYSKWALIFIKACJI DIETY PRZEMYSŁOWEJ1. Przyzwyczajenie do roli kuchni szpitalnej2. Przekonanie o „chemicznym” pochodzeniu diety

przemysłowej3. Nieprzyjemny smak i/lub zapach diety4. Analiza ceny diety zapominanie o sposobie rozliczania jako leczenie

5. Występowanie objawów ubocznych i nietolerancji NIEPRAWIDŁOWE STOSOWANIE DIETY:1. zły dobór preparatu2. nieodpowiednia metoda podania

a. objętośćb. szybkośćc. sposób

3. nieodpowiednia dieta do miejsca podania4. nieodpowiednia temperatura diety5. zakażenie diety pierwotnie jałowej6. nieprawidłowe zestawianie diet

Powikłania leczenia żywieniowegoodżywianie enteralne

POWIKŁANIA

techniczne infekcyjne metaboliczne

Powikłania leczenia żywieniowegoodżywianie enteralne

POWIKŁANIA

techniczne

powikłania techniczne błędy w procedurach wytwarzania drogi dostępu lub uszkodzenia narządowe wynikające z obecności ciała obcego w przewodzie pokarmowym

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego

Nieprawidłowe położenie zgłębnika

nieprawidłowo umocowany zgłębnik przemieszczenie zgłębnika w trakcie wykonywanych zabiegów ekstubacji lub odsysania treści zalegającej w nosogardzieli

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego

Zatkanie zgłębnika

złogi mieszanki odżywczej i kwaśnego soku żołądkowego zaschnięte resztki podawanej mieszanki odżywczej

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego

W PRZYPADKU ZATKANIA ZGŁĘBNIKA

Niedozwolonym zabiegiem jest przetykanie przez wprowadzenie

do jego światła mandrynu!

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego

Uszkodzenie przełyku z jego przedziurawieniem

konsekwencje: krwotok lub zapalenie śródpiersia

przyczyny: traumatyczne wprowadzanie zbyt sztywnego zgłębnika czynny proces zapalny w przełykuwady anatomiczne

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego

Uwaga:

żylaki przełyku – stanowią zagrożenie ciężkim krwotokiem,

nie należy wprowadzać zgłębnika do przełyku ani żywić tą drogą pacjentów

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego

uszkodzenia błon śluzowych

podrażnienie nosogardzieli

zapalenie ucha środkowego i zatok

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego

W przypadku prowadzenia odżywiania przez zgłębnik nosowo-żołądkowy

lub jelitowy przez okres dłuższy niż 4 (6) tygodni należy

rozważyć wykonanie przetoki odżywczej.

Powikłania techniczne odżywiania enteralnego

Uszkodzenia skóry przeciek soku trawiennego w wyniku nieszczelności przetoki odżywczej

 Uwięźnięcie zgłębnika

brak możliwości usunięcia zgłębnika

przyczyna: penetracja błony śluzowej do wnętrza zgłębnika przez „okienka”

postępowanie: podaj bolus płynu z jednoczasowym delikatnym podciąganiem zgłębnikabrak efektu: odetnij zgłębnik w części proksymalnej

 

Powikłania leczenia żywieniowegoodżywianie enteralne

POWIKŁANIA

infekcyjne

powikłania infekcyjne zakażenia mieszanki odżywczej, lub nie zachowana technika jałowej obsługi linii żywieniowej

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego

Zachłystowe zapalenie płuc najczęściej u chorych nieprzytomnych częstość zależy od występowania zaburzeń opróżniania

żołądka i osmolarności diety

przyczyna: aspiracja kwaśnej treści żołądkowej lub mieszanki odżywczej

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego

Zapalenie ucha środkowego i zatok obocznych nosa długotrwałe utrzymywanie zgłębnika w przewodzie nosowymzaburzenia opróżniania zatok obocznych nosamiejscowy uciska na ujście trąbki Eustachiusza

przyczyna: zgłębnik o zbyt dużej średnicy

postępowanie: używanie zgłębników o najmniejszej średnicyzmiana drogi wprowadzenia i wymiana

zgłębnika planowo 1 x w tygodniu

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego

Biegunka

przyczyny: zbyt duża porcja za szybkie podanie mieszanki nietolerancja składników dietyzbyt wysoka osmolarność diety zanieczyszczenie mikrobiologiczne mieszanki

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego

Oddawanie pojedynczych płynnych stolców - nie jest biegunką !

Świadczy o drożności przewodu pokarmowego

- nie jest wskazaniem do przerywania leczenia żywieniowego.

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego

Posocznica

przyczyna: złe wyszkolenie personelupodanie zanieczyszczonej mikrobiologicznie lub

zakażonej mieszanki odżywczej

Powikłanie niebezpieczne dla życia pacjenta, szczególnie

wyniszczonego.

Powikłania infekcyjne odżywiania enteralnego

Posocznica

Wczesne objawy: pogorszenie stanu ogólnego pacjentanietolerancja glukozy z hiper- lub hipoglikemiądreszczewymioty biegunkawstrząs septyczny

Powikłania leczenia żywieniowegoodżywianie enteralne

POWIKŁANIA

metaboliczne

powikłania metaboliczne niedobory pierwotne lub wtórne do choroby zasadniczej i prowadzonego leczenia

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego

POWIKŁANIA METABOLICZNE

CHOROBA PODSTAWOWA

CHOROBY TOWARZYSZĄCE

WYNISCZCZENIE PRZED PODJĘCIEM INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

DŁUGOTRWAŁE GŁODZENIE LUB ZANIECHANIE KARMIENIA DOJELITOWEGO

CZYNNIK JATROGENNY

NIEADEKWATNOŚĆ ŻYWIENIOWA

ZŁE SZACOWANIE POTRZEB METABOLICZNYCH PACJENTA

NIEWŁAŚCIWY DOBÓR DIETY

BRAK KONTROLI REALNEGO SPOŻYCIA DIETY

NIEWŁAŚCIWA KONTROLA PODAŻY ROZTWORU

NIEPRAWIDŁOWA METODA PODANIA DIETY

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego

POWIKŁANIA METABOLICZNE

WYNISCZCZENIE PRZED PODJĘCIEM INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

DŁUGOTRWAŁE GŁODZENIE LUB ZANIECHANIE KARMIENIA DOJELITOWEGO

CZYNNIK JATROGENNY

NIEADEKWATNOŚĆ ŻYWIENIOWA

ZŁE SZACOWANIE POTRZEB METABOLICZNYCH PACJENTA

NIEWŁAŚCIWY DOBÓR DIETY

NIEPRAWIDŁOWA METODA PODANIA DIETY

Zanik błony śluzowej i masy jelita, osłabienie odpornościBrak stymulacji dla wydzielania enzymów i hormonów jelitowych oraz kwasu solnegoNiedobór albumin i obrzęk błony śluzowej

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego

POWIKŁANIA METABOLICZNE

WYNISCZCZENIE PRZED PODJĘCIEM INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

DŁUGOTRWAŁE GŁODZENIE LUB ZANIECHANIE KARMIENIA DOJELITOWEGO

CZYNNIK JATROGENNY

NIEADEKWATNOŚĆ ŻYWIENIOWA

ZŁE SZACOWANIE POTRZEB METABOLICZNYCH PACJENTA

NIEWŁAŚCIWY DOBÓR DIETY

NIEPRAWIDŁOWA METODA PODANIA DIETY

Zwolnienie perystaltyki, kolonizacja bakteryjna

Przerost bakteryjny

Translokacja bakteryjna

POWIKŁANIA SEPTYCZNE

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnegoHiperglikemia

przyczyna: nietolerancja glukozy choroby towarzyszące: cukrzyca, marskość wątroby znaczna otyłość z opornością tkankową na insulinę posocznica uraz lub oparzeniesterydoterapia zbyt szybkie podawanie składników odżywczych pacjentom wyniszczonym

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego

Hipoglikemia

przyczyna: nagłe przerwanie podaży składników odżywczych brak zabezpieczenia innego źródła glukozy

Zaburzenia elektrolitowe

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego

Odwodnienie

przyczyna: nieprawidłowe pokrycie zapotrzebowania na płyny niedoszacowanie utrat z przewodu pokarmowego

przez przetoki lub drenażpodaż diety wysokobiałkowej stosowanie mieszanek o wysokiej osmolarności.

 

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego

Przewodnienie

przyczyna: zbyt szybkie wyrównywanie niedożywienia u pacjenta wyniszczonegopodaż nadmiernej ilości płynów i sodu niewydolność krążenia niewydolność wydalnicza nerek 

Powikłania metaboliczne odżywiania enteralnego

NIEDOŻYWIENIE