Iwona Korzeniewska-Rybicka

Katedra Farmakologii

Doświadczalnej i Klinicznej

WUM

Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus

Czy zastanawiałaś/eś się jak

rozległy jest wpływ leków

przeciwinfekcyjnych

Mikrobiom człowieka

to zróżnicowana społeczność symbiotycznych, komensalnych

i patogennych mikroorga­nizmów żyjących w i na ludzkim ciele

(koewolucja). Szacuje się, że około 2% masy naszego ciała

stanowią bakterie, a ich liczba jest dziesięć razy większa niż suma

wszystkich komórek orga­nizmu człowieka. Zdecydowana

większość tych mikroor­ganizmów bytuje w układzie pokarmowym.

na pacjenta?

Czy zastanawiałaś/eś się jak

rozległy jest wpływ leków

przeciwinfekcyjnych

na ekosystem oddziału? Np.

Pomieszczenia szpitalne ze świeżym powietrzem mają

bardziej urozmaicony ekosystem niż te z wentylacją

mechaniczną, natomiast w pomieszczeniach z wentylacją

sztuczną jest więcej drobnoustrojów patogennych.

W izbie przyjęć jest większa różnorodność drobnoustrojów niż

w OIT.

Czy zastanawiałaś/eś się jak

rozległy jest wpływ leków

przeciwinfekcyjnych

na populację?

Jones i wsp.: NEJM

2012; 366: 2333-2338.

Sir Alexander Fleming,

Penicillin finder assays

its future.

New York Times. 26

June 1945

“... the microbes are educated to resist

penicillin and a host of penicillin-fast

organisms is bred out....In such cases the

thoughtless person playing with penicillin

is morally responsible for the death of the

man who finally succumbs to infection

with the penicillin-resistant organism. I

hope this evil can be averted.”

Terapia

utracona?

Czy zastanawiałaś/eś się jak

rozległy jest wpływ leków

przeciwinfekcyjnych

na populację?

Czy zastanawiałaś/eś się jak

rozległy jest wpływ leków

przeciwinfekcyjnych

na środowisko?

Infection Ecology and

Epidemiology 2014; 4: 21565 Geographical variation in gull E. coli resistance levels in nine

different European countries. Dots represent sampling sites in each

country, and the bar plots show average resistance levels (%) to

each of the analysed antibiotics. The antibiotics, from left to the

right: nalidixic acid (NA), streptomycin (S), tetracycline (TE),

ampicillin (AMP), chloramphenicol (C), cefadroxil (CFR),

tigecycline (TGC), nitrofurantoin (N), mecillinam (MEL) and

trimethoprim/sulfamethoxazole (SXT). The bar plot from Spain is

enlarged to indicate the scale used.

18.11.2016

• Zakażenia w szpitalu i szpitalne stosowanie

leków p-infekcyjnych - skala problemu;

• Historia wprowadzenia szpitalnych

programów polityki antybiotykowej;

• Programy polityki antybiotykowej szpitala;

Słowa kluczowe:

ogólnie: antibiotic control programs, antibiotic

management programs, antibiotic policies,

antimicrobial stewardship,

na „tak”: appropriate use of antimicrobial drugs, optimalization of antimicrobial

drugs use

na „nie”: antibiotic overuse, antibiotic misuse, antimicrobial resistance,

marketing pressure, pan-drug-resistant pathogens, postantibiotic era,

unnecessary use of antimicrobials

Zakażenia w szpitalach.

Stosowanie leków przeciwinfekcyjnych w szpitalach

skala problemu

European Antimicrobial Resistance Surveillance Network

(EARS-Net)

Healthcare-associated Infections Surveillance Network

(HAI-Net)

ESAC-

Net

The European Centre for

Disease Prevention and Control (ECDC)

Wyniki nadzoru zakażeń szpitalnych

w Europie: potrzeba wprowadzenia

jednolitego systemu

0% 2% 4% 6% 8% 10%

Germany, 1997

Lithuania, 2003,2005,2007

Latvia, 2003, (2004)

Slovenia, 2001

Italy, Lombardy, 2000

France, 2006

Belgium, 2007

France, 2001

Spain, 1990-2007

Norway, 2002-2007

Netherlands, 2007

Italy, INF-NOS, 2002

UK & IE, 2005

Suisse, 2002

Portugal, 2003

Finland, 2005

Denmark, 2003, 2008

UK, 1996

Greece, 2000

Scotland, 2007

Sweden, 2003, 2004 2006

% patients with HCAI

Średnia częstość występowania zakażeń

szpitalnych

7%

Wskazania do antybiotykoterapii – intencja lecznicza na podstawie PPS

2016 – 170 szpitali (28,2% powiatowe/miejskie, 14,1%

wojewódzkie/regionalne, 38,8% specjalistyczne, 17,6% kliniczne)

CI HAI LI SP MP O UI

16,8%leczenie – 65,9%

CI – 75%

HAI – 25% 48,6%

16,9%

12,7%

0,4%

0,4% 2,9%

Dane PPS 2016 ogólnie

17,4%

Stosowanie antybiotyków ze względu na specjalność

PPS 2016 – 170 szpitali (28,2% powiatowe/miejskie, 14,1%

wojewódzkie/regionalne, 38,8% specjalistyczne, 17,6%

kliniczne)

WSZYSTKIE SPECJALNOŚCI = 28% pts (2015 - 30,1%)

34,4%

(36,5%) 28,6%

(28,5%)

64,5%

(64,1%)

Stosowanie antybiotyków ze względu na specjalność

PPS 2016 – 170 szpitali (28,2% powiatowe/miejskie, 14,1%

wojewódzkie/regionalne, 38,8% specjalistyczne, 17,6% kliniczne)

CHIRURGIA – 34,4% (2015 - 36,5%) pts.

53%

(60,7%)

66,4%

(82,3%)

Stosowanie antybiotyków ze względu na specjalność

PPS 2016 – 170 szpitali (28,2% powiatowe/miejskie, 14,1%

wojewódzkie/regionalne, 38,8% specjalistyczne, 17,6% kliniczne)

SPECJALNOŚCI ZACHOWAWCZE – 28,6 (2015 - 28,5%) pts.

51,6%

(53,7%)

opracowanie analizy zużycia leków

przeciwinfekcyjnych w DDD/100 osobodni

hospitalizacji dla wszystkich Jednostek

opracowanie analizy zużycia leków

przeciwinfekcyjnych w DDD/100 osobodni

hospitalizacji dla wszystkich Jednostek

Zakażenia w szpitalu

• Rozpoznawane u 10-15% chorych w szpitalu o profilu

ogólnym → 60-70% to zakażenia pozaszpitalne

• W szpitalach uniwersyteckich większy odsetek zakażeń

szpitalnych

• Ogólnie 5-10% osób hospitalizowanych rozwija

zakażenie szpitalne (niezmiennie od 20-30 lat)

• Włączając profilaktykę okołooperacyjną ok. 30-40% osób

hospitalizowanych otrzymuje leki przeciwinfekcyjne;

• Średnio około 20% wydatków na leki w polskich szpitalach

to wydatki na leki przeciwinfekcyjne.

zakażenia związana z opieką

zdrowotną (szpitalne i nie

tylko)

healthcare-associated (HAI)

PLOS Medicine |

DOI:10.1371/journal.pmed.1002150

October 18, 2016

Kiedy należy myśleć o zakażeniach

związanych z opieką zdrowotną • Objawy choroby wystąpiły w dniu 3 lub w dniach następnych pobytu w szpitalu

(dzień przyjęcia = dzień 1);

• Pacjent przeszedł operację w dniu 1 lub 2, po czym wystąpiły objawy zakażenia miejsca operowanego przed 3. dniem ;

• Umieszczono medyczny wyrób inwazyjny w dniu 1 lub 2, w wyniku czego doszło do zakażenia przed 3. dniem;

• Do zakażenia miejsca operowanego doszło w okresie 30 dni po operacji lub do 1 roku po operacji z wszczepieniem implantu;

• Do zakażenia Cl. difficile doszło do 28 dni od wypisu ze szpitala;

• Jak długo po poprzedniej hospitalizacji? 90 dni po co najmniej 2-dniowej hospitalizacji? 30 dni po jakimkolwiek pobycie w szpitalu z procedurą i.v.?

• Przebywający w ośrodkach leczniczo-opiekuńczych;

• Hemodializowani;

• Domowe leczenie:

– IV lekami p-infekcyjnymi

– przewlekłych zmian w obrębie skóry i tkanek miękkich lub ran

– stała domowa opieka pielęgniarska

Nasi szpitalni ulubieńcy:

• Ceftriakson

• Amoksycylina + kwas klawulanowy

• Ciprofloksacyna

Polityka antybiotykowa

szpitala

Działania podejmowane w szpitalu, których

celem jest taka profilaktyka i leczenie

przeciwinfekcyjne, aby uzyskać ich

optymalną skuteczność i bezpieczeństwo przy

jednoczesnym ograniczeniu szerzenia

lekooporności oraz niepotrzebnych wydatków

CELE PODSTAWOWE

• Trzy tradycyjne cele:

– poprawa skuteczności profilaktyki i leczenia chorób zakaźnych u pacjentów;

– zmniejszenie bezpośrednich i pośrednich powikłań polekowych;

– (dodatkowy) redukcja kosztów leczenia.

• Czwarty nowszy cel:

– ograniczenie oporności szczepów szpitalnych na leki.

Związki przyczynowo-skutkowe między stosowaniem

leków przeciwinfekcyjnych a rozwojem oporności

• Zmiany stosowania leków przeciwinfekcyjnych powodują

zmiany profili oporności;

• Szczepy oporne częściej występują w zakażeniach związanych

ze służbą zdrowia niż domowych;

• Osoby z zakażeniem szpitalnym wywołanym szczepem

opornym częściej otrzymywały wcześniej leki

przeciwinfekcyjne niż osoby z grupy kontrolnej;

• W oddziałach szpitalnych, gdzie stwierdza się najwięcej

szczepów opornych, stosuje się najwięcej leków

przeciwinfekcyjnych;

• Wydłużona ekspozycja na leki przeciwinfekcyjne zwiększa

prawdopodobieństwo kolonizacji przez szczepy oporne.

27.02.2017, Genewa

Lista drobnoustrojów priorytetowych wymagających

nowych leków przeciwbakteryjnych wg WHO

CELE DODATKOWE

- ograniczenie nieuzasadnionego stosowania

leków przeciwinfekcyjnych;

- optymalizacja stosowania leków

przeciwinfekcyjnych: wyboru konkretnej

terapii, dostosowania dawkowania, drogi

podania, długości podawania leku.

Key Strategies

5 strategicznych obszarów optymalizacji

stosowania leków przeciwinfekcyjnych

• profilaktyka okołozabiegowa i profilaktyka przeciwinfekcyjna w innych zakresach;

• leczenie empiryczne: wybór leków i długość ich stosowania;

• ordynacje leków przeciwinfekcyjnych: oddziaływanie edukacyjne i administacyjne;

• podawanie i dawkowanie leków przeciwinfekcyjnych dostępnych w szpitalu;

• oporność drobnoustrojów: monitorowanie i reagowanie.

Goldmann i wsp., JAMA 1996, 275 (3): 234-240.

Ustawa o zwalczaniu zakażeń i chorób

zakaźnych, Dz.U. 2008 r Nr 234, poz. 1570

Rozdział 3

Zakażenia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz

innych czynności, w trakcie wykonywania których dochodzi do

naruszenia ciągłości tkanek ludzkich

Art. 14. 1. Kierownicy szpitali lub zespołów

zakładów opieki zdrowotnej, w skład których

wchodzi szpital, są obowiązani do wdrożenia i

zapewnienia funkcjonowania systemu

zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych

Ustawa o zwalczaniu zakażeń i chorób

zakaźnych, Dz.U. 2008 r Nr 234, poz. 1570 Rozdział 3

Zakażenia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz innych czynności, w trakcie wykonywania których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich

Art. 15. 4. Do zadań komitetu kontroli zakażeń szpitalnych należy:

1) opracowywanie planów i kierunków systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych;

2) ocena wyników kontroli wewnętrznej przedstawianych przez zespół kontroli zakażeń szpitalnych;

3) opracowywanie i aktualizacja standardów farmakoprofilaktyki i farmakoterapii zakażeń i chorób zakaźnych w szpitalu.

Krótka historia

Hartford Hospital, Hartford,

CT – retrospektywny nadzór nad ordynacjami ze zwracaniem się do lekarzy w przypadkach wątpliwości (back-end strategy), realizowany przez lekarza chorób zakaźnych i farmaceutę klinicznego

Briceland i wsp.: Arch Intern Med. 1988; 148: 2019-2022

Krótka historia

W 2007 Infectious Society of America (IDSA) i

Society for Healthcare Epidemiology of America

(SHEA) opublikowały wytyczne dotyczące

programów wdrażania SPA

Dellit i wsp.: Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177.

Krótka historia

Zbiorcze analizy wskazują, że implementacja SPA powoduje:

– znaczne zmniejszenie zużycia leków przeciwinfekcyjnych o 22-36%

– roczną oszczędność rzędu 200 tys-900 tys dolarów dla szpitali tak dużych jak i małych

Dellit i wsp.: Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177.

Zespół ds.

Antybiotykoterapii

Wykwalifikowany zespół znający

zagadnienia farmakoterapii zakażeń,

wspierany przez dyrekcję szpitala

Infectious Diseases Expert Resources

Infectious Diseases Specialists

Optimal Patient Care

Infection Control Professionals

Healthcare Epidemiologists

Clinical Pharmacists

Clinical Pharmacologists

Surgical Infection Experts

Clinical Microbiologists

Kto powinien wpółpracować

przy opracowaniu zasad SPA?

• Specjalista chorób zakaźnych

• FARMACEUCI SZPITALA, zwłaszcza farmaceuta kliniczny

• FARMAKOLOG KLINICZNY i Komitet Terapeutyczny

• EPIDEMIOLOG SZPITALNY I ZESPÓŁ KONTROLI ZAKAŻEŃ

SZPITALNYCH

• ZESPÓŁ MIKROBIOLOGÓW SZPITALA

• Dyrekcja szpitala

• Zespół zarządzania jakością

• Informatycy szpitala

• Towarzystwa naukowe

• Agencje krajowe – NARODOWY PROGRAM OCHRONY

ANTYBIOTYKÓW

BRAK DOSTĘPNOŚCI

LEKARZY CHORÓB

ZAKAŹNYCH W SZPITALACH

W Polsce wskaźnik liczby lekarzy na

1000 mieszkańców osiągnął w 2015

wartość 2,2 i był najniższy

wśród państw członkowskich Unii

Europejskiej

Klasyfikacja systemów szpitalnej

polityki lekowej

Według sposobu oddziaływania na

stosowanie leków przeciwinfekcyjnych

Często jest to kombinacja różnych systemów

System 1

Edukacja i wytyczne stosowania leków

przeciwinfekcyjnych,

czyli

zdefiniowanie co szpital uważa za prawidłową

chemioterapię przeciwinfekcyjną

Edukacja i wytyczne

Procedury Personel Zalety Wady

Opracowanie

wytycznych

stosowania leków

przeciwinfekcyjnych

Indywidualne i

grupowe szkolenia dla

lekarzy dotyczące

preferowanych

sposobów

chemioterapii

przeciwinfekcyjnej,

prowadzone przez

specjalnie

przygotowanych

wykładowców

Zespół ds. SPA

przygotowuje

wytyczne

Wykładowcy:

lekarze,

farmaceuci

Może zmienić

zachowania związane

z ordynacją leków

przeciwinfekcyjnych

Nie powoduje

ograniczenia

autonomii lekarzy

Bierne edukowanie

(np. rozsyłanie

ogólnej informacji

na temat zasad

chemioterapii,

rozlepianie

plakatów, wręczanie

ulotek,

drukowanych

materiałów)

prawdopodobnie

nieskuteczne

Skąd lekarz czerpie wiedzę

o chemioterapii przeciwinfekcyjnej?

• ze studiów, ale czas przeznaczony na naukę chorób zakaźnych i farmakoterapii przeciwinfekcyjnej jest ograniczony;

• obserwując kolegów w miejscu pracy;

• z książek o lekach przeciwinfekcyjnych;

• od przedstawicieli handlowych firm farmaceutycznych.

Jaka jest perspektywa patrzenia na

chemioterapię przeciwinfekcyjną przez

lekarzy?

• najważniejsze są wyniki uzyskane u pacjenta, nad którym sprawuje opiekę;

• najmniej ważne kwestie związane z selekcją szczepów opornych, czyli pomijana jest kwestia społecznego oddziaływania stosowanych leków.

Edukacja i wytyczne

• umieszczenie kopii wytycznych opracowanych np. przez towarzystwa naukowe na stronach WWW szpitala;

• stworzenie własnych wytycznych zawierających szczegółowy opis terapii;

• indywidualne szkolenia dla lekarzy z wykładowcą;

• analiza ordynacji w zakresie chemioterapii przeciwinfekcyjnej z poszczególnymi lekarzami (w porównaniu z zaleceniami lub ordynacjami innych lekarzy).

Why don’t physicians follow clinical

practice guidelines?

Cabana i wsp.: JAMA 1999; 282: 1458-1464

Brak zaangażowania lekarzy w proces tworzenia rekomendacji

a przez to

Brak akceptacji lekarzy dla przedstawionych propozycji

oraz

Nieskuteczny proces upowszechnienia rekomendacji

Edukacja i wytyczne

• Edukowanie to zasadniczy element programów

polityki antybiotykowej,

ale

• Samo edukowanie bez wdrożenia czynnych

interwencji jest marginalnie skuteczne w

generowaniu zmian dotyczących ordynacji

leków przeciwinfekcyjnych i nie udowodniono,

aby w trwały sposób pozwalało osiągnąć cele

SPA.

http://www.antybiotyki.edu.pl/

http://www.idsociety.org/

http://webedition.sanfordguide.com/

https://www.escmid.org/escmid_library/

medical_guidelines/

Leczenie zakażeń

Leczenie zakażeń –

My - Sanford - NPOA

http://intranet.dj → polityka antybiotykowa szpitala →

farmakoterapia → wytyczne leczenia według Narodowego

Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA)

Leczenie zakażeń –

My - Sanford - NPOA

http://intranet.dj → polityka antybiotykowa szpitala →

farmakoterapia → wytyczne leczenia według Narodowego

Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA)

Propozycja do

13.05.2015

System 2

Receptariusz i ograniczenia stosowania leków

przeciwinfekcyjnych (preautoryzacja= restrykcja)

czyli

ciągła zewnętrzna kontrola nad ordynacjami lekarzy

w zakresie wybranych leków

(front-end strategy)

Receptariusz i ograniczenia

Procedury Personel Zalety Wady

Ograniczenie

ordynacji wybranych

leków

przeciwinfekcyjnych

tylko do wybranych

wskazań

Zespół ds. SPA

przygotowuje

wytyczne

Terapię

akceptuje/doradza

w jej sprawie:

lekarz chorób

zakaźnych,

farmaceuta

kliniczny

Bezpośrednie

oddziaływanie na

ordynacje leków

przeciwinfekcyjnych

Możliwość

indywidualnej

edukacji

Nielubiany przez

lekarzy, którzy

postrzegają go jako

formę ograniczenia

ich autonomii

Konieczność

zapewnienia

ciągłego dostępu do

osoby akceptującej

terapie

Nie oddziałuje na

ordynacje leków

niezastrzeżonych

Receptariusz i ograniczenia

• Podział leków w Receptariuszu Szpitala na kategorie dostępności:

• LP lek podstawowy

• LR lek rezerwowy, czyli taki którego zastosowanie wymaga akceptacji Ordynatora Oddziału lub Osoby przez Niego upoważnionej

LRZ lek rezerwowy zastrzeżony, czyli taki którego zastosowanie wymaga akceptacji wniosku Kierownika Kliniki lub Osoby przez Niego upoważnionej przez Dyrektora ds. Lecznictwa, po uprzednim zaopiniowaniu przez Farmakologa Klinicznego Szpitala; opracowano formularz zamówienia LRZ do profilaktyki i leczenia zakażeń

ZAMÓWIENIE NA LEK REZERWOWY ZASTRZEŻONY (LRZ)

SŁUŻĄCY DO LECZENIA ZAKAŻEŃ

(dotyczy jednego chorego)

Imię i nazwisko chorego....................................................................................................................

Nr historii choroby......................Procedury med..............................................................................

Data przyjęcia do oddziału.............................. Wiek.......... Alergie..................................................

Oddział...............................................................................................................................................

Uzasadnienie wyboru antybiotyku i czasu leczenia:

Rodzaj zakażenia ..................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

I. Leczenie celowane: zamówienie do 7 dni

Nr wyniku badania bakteriologicznego ...................................................................lub:

Patogen....................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Istotna wrażliwość...................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

II. Leczenie empiryczne: zamówienie do 5 dni

Zlecone posiewy: nie zlecono plwocina popłuczyny

mocz rana krew inne .....................................................

Data godz. antybiotk dawka jednorazow droga podania częstość podawania na dobę liczba dni leczenia

..............................................

podpis i pieczątka Lekarza

.................................................... Podpis i pieczątka Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa

..............................................

podpis i pieczątka Kierownika Kliniki

PROFILAKTYKA OKOŁOZABIEGOWA

ZAMÓWIENIE NA LEK REZERWOWY ZASTRZEŻONY (LRZ)

SŁUŻĄCY DO PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

KLINIKA / ODDZIAŁ ANTYBIOTYK / ZESTAW / DAWKA DATA

1.......................................................

2.......................................................

3.......................................................

Imię i nazwisko chorego Nazwa / kod procedury med. Data zabiegu Antybiotyk 1 lub 2 Liczba dawek

............................................................

podpis i pieczątka Kierownika Kliniki

.................................................... Podpis i pieczątka Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa

Receptariusz i ograniczenia

Kryterium kosztów

zastrzeżenie stosowania leków najdroższych w zakresie tej samej terapii, i dopuszczenie ich tylko w pewnych sytuacjach ze względu na unikalne cechy profilu farmakologicznego; dobre przykłady to różne postaci amfoterycyny B czy aminoglikozydy

Kryterium selekcji

szczepów opornych

Zastrzeżenie stosowania

leków wywołujących

określone typy oporności;

dobre przykłady to

cefalosporyny wyższych

generacji czy

fluorochinolony

Receptariusz i ograniczenia

• Wykazano, że ten system: – powoduje powszechne przyjmowanie propozycji doradcy;

– sprzyja znaczącym oszczędnościom w krótkim czasie;

– ogranicza szerzenie oporności na leki zastrzeżone i zalecane;

– nie zmienia się czas pobytu w szpitalu i przeżycia w zakażeniach Gram (-)

• Dodatkowe korzyści to konsultacje z doradcą dot. dawkowania, czasu terapii, działań niepożądanych, interakcji lekowych, interpretacji badań mikrobiologicznych, wskazań do dalszej diagnostyki, deeskalacji, leczenia sekwencyjnego, zakończenia terapii (z powodu wyleczenia lub wykluczenia zakażenia)

System 3

Analiza retrospektywna stosowania leków

przeciwinfekcyjnych i sprzężenia zwrotne

(perswazja),

czyli

korygowanie zaistniałych nieprawidłowości

(back-end strategy)

Analiza retrospektywna

i sprzężenia zwrotne Procedury Personel Zalety Wady

Codzienne (ale także

w innych

interwałach

czasowych-dni)

retrospektywne

przeglądanie

ordynacji wybranych

leków pod kątem

zasadności

Kontaktowanie się z

lekarzami w celu

porady odnośnie

alternatywnego

postępowania

Zespół ds. SPA

przygotowuje

wytyczne

Terapie przegląda

wykwalifikowany

pracownik:

farmaceuta

kliniczny

Nie powoduje

ograniczenia

autonomii lekarzy

Nie grozi

opóźnieniem

wdrożenia terapii

Stwarza możliwość

indywidualnej

edukacji

Zastosowanie się do

porad odnośnie

alternatywnego

postępowania jest

dobrowolne

Analiza retrospektywna

i sprzężenia zwrotne

• Wykazano, że ten system:

– powoduje powszechne przyjmowanie propozycji doradcy;

– sprzyja znaczącym oszczędnościom w krótkim czasie;

– skraca czas terapii i pobyt w szpitalu

• Dodatkowe korzyści to konsultacje z doradcą dot. uzyskania porad optymalizacji terapii: dawkowania, czasu terapii, działań niepożądanych, interakcji lekowych, interpretacji badań mikrobiologicznych, wskazań do dalszej diagnostyki, deeskalacji, leczenia sekwencyjnego, zakończenia terapii (z powodu wyleczenia lub wykluczenia zakażenia)

System 4

Asysta informatyczna stosowania leków

przeciwinfekcyjnych,

czyli

przede wszystkim wspomaganie wcześniejszych

systemów

Asysta informatyczna

Procedury Personel Zalety Wady

Wykorzystanie

technologii

informatycznych dla

implementacji

wcześniejszych

systemów

Systemy

informatyczne

wspomagające

wybór terapii w

określonym

momencie leczenia

chorego (systemy

eksperckie)

Zespół ds. SPA

przygotowuje

zasady działania

systemów

komputerowych

Terapie akceptuje

lub przegląda

wykwalifikowany

pracownik

Programiści

komputerowi

Ułatwia realizację

innych systemów

Dostarcza

wszystkich danych

potrzebnych do

podejmowania

decyzji

terapeutycznych

Czasochłonny i

kosztochłonny

podczas

wprowadzania

System 5

Cykliczne zmiany stosowanych leków

przeciwinfekcyjnych,

czyli

przede wszystkim wspomaganie wcześniejszych

systemów

Cykliczne zmiany leków

Procedury Personel Zalety Wady

Zaplanowana rotacja

stosowanych leków

przeciwinfekcyjnych

w obrębie szpitala

lub oddziału

Zespół ds. SPA

przygotowuje

protokół rotacji

leków

Pracownicy

nadzorujący

przestrzeganie

zasad rotacji

Może zmniejszyć

selekcję szczepów

opornych przez

zmiany presji leków

Najbardziej

restrykcyjny system

spośród wszystkich

(jeden antybiotyk

dostępny)

Trudności w

wyegzekwowaniu

protokołu rotacji

leków

Teoretyczne

wątpliwości

dotyczące

skuteczności

Cykliczne zmiany leków

• W latach 80. w badaniach nad zamianą genta/tobramycyny na amikacynę zasugerowano, że może to zmniejszyć rozwój oporności;

• Programy dotyczą głównie leków przeciw drobnoustrojom Gram ujemnym;

• Polegają na heterogenności w czasie, czyli w różnych okresach czasu stosowane są inne leki (a nie heterogenności przestrzennej – inne leki u różnych pacjentów);

• Są ograniczone do oddziałów intensywnej terapii.

Cykliczne zmiany leków

• Problematyczne jest przestrzeganie protokołów rotacji:

– ignorowanie protokołu przez lekarzy

– nadwrażliwość na leki

– działania niepożądane

– wyniki posiewów

• Modele matematyczne wskazują na małą skuteczność strategii rotacyjnej w zapobieganiu oporności – nie ma wystarczających danych aby zalecać tą metodę dla ograniczenia rozwoju oporności

Czy szpitalna polityka

antybiotykowa wystarczy

dla optymalizacji chemioterapii

przeciwinfekcyjnej w szpitalach?

Wpływ irracjonalnych zachowań w zakresie

chemioterapii w lecznictwie otwartym

i zakładach opiekuńczo-leczniczych

Przypadek – stan terminalny

Pacjentka l. 70 z uogólnionym procesem

nowotworowym z punktem wyjścia z pęcherza

moczowego zdyskwalifikowana z dalszego

leczenia p-nowotworowego;

z wdrożonym leczeniem paliatywnym: z

cystostomią i kolostomią, płynoterapia, KKCz,

leki p-bólowe;

Przypadek – stan terminalny

1. Przy przyjęciu z klinicznymi objawami sepsy, temp. = 38stC,

leukocytoza, neutrofilia, 3-cyfrowym CRP, HR = 110/min, RR =

90/60 mmHg, oddechy = 18/min; ze krwi izolacja E. faecium

oporny na wankomycynę (VRE) [kolonizacja szczepami

opornymi po wielokrotnych ab-terapiach!];

2. Leczona linezolidem zgodnie z posiewem – poprawa stanu

klinicznego, ale bez normalizacji parametrów laboratoryjnych -

CRP narastające; dołączono szerokospektralny ab. przeciw

bakteriom Gram (-) piperacylinę+tazobaktam – stan bz.

3. Odstawiono w/w leki po 14 dniach stosowania linezolidu i 11

dniach stosowania piperacyliny+tazobaktamu;

4. (po co?) z moczu via cystostomia izolacja C. albicans > 105

jtk/ml;

5. … i co zrobić?

Przypadek – stan terminalny

Stosowanie antybiotyków w stanach

terminalnych należy uznać za leczenie

paliatywne, jeśli infekcja powoduje objawy (np.

dyzuryczne, dysfagię), a u pacjentów

bezobjawowych za terapię nadzwyczajną

(uporczywą? zaciekłość terapeutyczną?).

I jeszcze kwestia ew. nieuzasadnionej terapii p-

grzybiczej w powyższym przypadku!

Art. 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej stanowi: "1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. 2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych".

Dziękuję za uwagę

iwona.korzeniewska-rybicka@wum.edu.pl

507 12 13 48