Iwona Korzeniewska-Rybicka Katedra Farmakologii ... · (dzień przyjęcia = dzień 1); • Pacjent...
Transcript of Iwona Korzeniewska-Rybicka Katedra Farmakologii ... · (dzień przyjęcia = dzień 1); • Pacjent...
Iwona Korzeniewska-Rybicka
Katedra Farmakologii
Doświadczalnej i Klinicznej
WUM
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
Czy zastanawiałaś/eś się jak
rozległy jest wpływ leków
przeciwinfekcyjnych
Mikrobiom człowieka
to zróżnicowana społeczność symbiotycznych, komensalnych
i patogennych mikroorganizmów żyjących w i na ludzkim ciele
(koewolucja). Szacuje się, że około 2% masy naszego ciała
stanowią bakterie, a ich liczba jest dziesięć razy większa niż suma
wszystkich komórek organizmu człowieka. Zdecydowana
większość tych mikroorganizmów bytuje w układzie pokarmowym.
na pacjenta?
Czy zastanawiałaś/eś się jak
rozległy jest wpływ leków
przeciwinfekcyjnych
na ekosystem oddziału? Np.
Pomieszczenia szpitalne ze świeżym powietrzem mają
bardziej urozmaicony ekosystem niż te z wentylacją
mechaniczną, natomiast w pomieszczeniach z wentylacją
sztuczną jest więcej drobnoustrojów patogennych.
W izbie przyjęć jest większa różnorodność drobnoustrojów niż
w OIT.
Czy zastanawiałaś/eś się jak
rozległy jest wpływ leków
przeciwinfekcyjnych
na populację?
Jones i wsp.: NEJM
2012; 366: 2333-2338.
Sir Alexander Fleming,
Penicillin finder assays
its future.
New York Times. 26
June 1945
“... the microbes are educated to resist
penicillin and a host of penicillin-fast
organisms is bred out....In such cases the
thoughtless person playing with penicillin
is morally responsible for the death of the
man who finally succumbs to infection
with the penicillin-resistant organism. I
hope this evil can be averted.”
Terapia
utracona?
Czy zastanawiałaś/eś się jak
rozległy jest wpływ leków
przeciwinfekcyjnych
na populację?
Czy zastanawiałaś/eś się jak
rozległy jest wpływ leków
przeciwinfekcyjnych
na środowisko?
Infection Ecology and
Epidemiology 2014; 4: 21565 Geographical variation in gull E. coli resistance levels in nine
different European countries. Dots represent sampling sites in each
country, and the bar plots show average resistance levels (%) to
each of the analysed antibiotics. The antibiotics, from left to the
right: nalidixic acid (NA), streptomycin (S), tetracycline (TE),
ampicillin (AMP), chloramphenicol (C), cefadroxil (CFR),
tigecycline (TGC), nitrofurantoin (N), mecillinam (MEL) and
trimethoprim/sulfamethoxazole (SXT). The bar plot from Spain is
enlarged to indicate the scale used.
18.11.2016
• Zakażenia w szpitalu i szpitalne stosowanie
leków p-infekcyjnych - skala problemu;
• Historia wprowadzenia szpitalnych
programów polityki antybiotykowej;
• Programy polityki antybiotykowej szpitala;
Słowa kluczowe:
ogólnie: antibiotic control programs, antibiotic
management programs, antibiotic policies,
antimicrobial stewardship,
na „tak”: appropriate use of antimicrobial drugs, optimalization of antimicrobial
drugs use
na „nie”: antibiotic overuse, antibiotic misuse, antimicrobial resistance,
marketing pressure, pan-drug-resistant pathogens, postantibiotic era,
unnecessary use of antimicrobials
Zakażenia w szpitalach.
Stosowanie leków przeciwinfekcyjnych w szpitalach
skala problemu
European Antimicrobial Resistance Surveillance Network
(EARS-Net)
Healthcare-associated Infections Surveillance Network
(HAI-Net)
ESAC-
Net
The European Centre for
Disease Prevention and Control (ECDC)
Wyniki nadzoru zakażeń szpitalnych
w Europie: potrzeba wprowadzenia
jednolitego systemu
0% 2% 4% 6% 8% 10%
Germany, 1997
Lithuania, 2003,2005,2007
Latvia, 2003, (2004)
Slovenia, 2001
Italy, Lombardy, 2000
France, 2006
Belgium, 2007
France, 2001
Spain, 1990-2007
Norway, 2002-2007
Netherlands, 2007
Italy, INF-NOS, 2002
UK & IE, 2005
Suisse, 2002
Portugal, 2003
Finland, 2005
Denmark, 2003, 2008
UK, 1996
Greece, 2000
Scotland, 2007
Sweden, 2003, 2004 2006
% patients with HCAI
Średnia częstość występowania zakażeń
szpitalnych
7%
Wskazania do antybiotykoterapii – intencja lecznicza na podstawie PPS
2016 – 170 szpitali (28,2% powiatowe/miejskie, 14,1%
wojewódzkie/regionalne, 38,8% specjalistyczne, 17,6% kliniczne)
CI HAI LI SP MP O UI
16,8%leczenie – 65,9%
CI – 75%
HAI – 25% 48,6%
16,9%
12,7%
0,4%
0,4% 2,9%
Dane PPS 2016 ogólnie
17,4%
Stosowanie antybiotyków ze względu na specjalność
PPS 2016 – 170 szpitali (28,2% powiatowe/miejskie, 14,1%
wojewódzkie/regionalne, 38,8% specjalistyczne, 17,6%
kliniczne)
WSZYSTKIE SPECJALNOŚCI = 28% pts (2015 - 30,1%)
34,4%
(36,5%) 28,6%
(28,5%)
64,5%
(64,1%)
Stosowanie antybiotyków ze względu na specjalność
PPS 2016 – 170 szpitali (28,2% powiatowe/miejskie, 14,1%
wojewódzkie/regionalne, 38,8% specjalistyczne, 17,6% kliniczne)
CHIRURGIA – 34,4% (2015 - 36,5%) pts.
53%
(60,7%)
66,4%
(82,3%)
Stosowanie antybiotyków ze względu na specjalność
PPS 2016 – 170 szpitali (28,2% powiatowe/miejskie, 14,1%
wojewódzkie/regionalne, 38,8% specjalistyczne, 17,6% kliniczne)
SPECJALNOŚCI ZACHOWAWCZE – 28,6 (2015 - 28,5%) pts.
51,6%
(53,7%)
opracowanie analizy zużycia leków
przeciwinfekcyjnych w DDD/100 osobodni
hospitalizacji dla wszystkich Jednostek
opracowanie analizy zużycia leków
przeciwinfekcyjnych w DDD/100 osobodni
hospitalizacji dla wszystkich Jednostek
Zakażenia w szpitalu
• Rozpoznawane u 10-15% chorych w szpitalu o profilu
ogólnym → 60-70% to zakażenia pozaszpitalne
• W szpitalach uniwersyteckich większy odsetek zakażeń
szpitalnych
• Ogólnie 5-10% osób hospitalizowanych rozwija
zakażenie szpitalne (niezmiennie od 20-30 lat)
• Włączając profilaktykę okołooperacyjną ok. 30-40% osób
hospitalizowanych otrzymuje leki przeciwinfekcyjne;
• Średnio około 20% wydatków na leki w polskich szpitalach
to wydatki na leki przeciwinfekcyjne.
zakażenia związana z opieką
zdrowotną (szpitalne i nie
tylko)
healthcare-associated (HAI)
PLOS Medicine |
DOI:10.1371/journal.pmed.1002150
October 18, 2016
Kiedy należy myśleć o zakażeniach
związanych z opieką zdrowotną • Objawy choroby wystąpiły w dniu 3 lub w dniach następnych pobytu w szpitalu
(dzień przyjęcia = dzień 1);
• Pacjent przeszedł operację w dniu 1 lub 2, po czym wystąpiły objawy zakażenia miejsca operowanego przed 3. dniem ;
• Umieszczono medyczny wyrób inwazyjny w dniu 1 lub 2, w wyniku czego doszło do zakażenia przed 3. dniem;
• Do zakażenia miejsca operowanego doszło w okresie 30 dni po operacji lub do 1 roku po operacji z wszczepieniem implantu;
• Do zakażenia Cl. difficile doszło do 28 dni od wypisu ze szpitala;
• Jak długo po poprzedniej hospitalizacji? 90 dni po co najmniej 2-dniowej hospitalizacji? 30 dni po jakimkolwiek pobycie w szpitalu z procedurą i.v.?
• Przebywający w ośrodkach leczniczo-opiekuńczych;
• Hemodializowani;
• Domowe leczenie:
– IV lekami p-infekcyjnymi
– przewlekłych zmian w obrębie skóry i tkanek miękkich lub ran
– stała domowa opieka pielęgniarska
Nasi szpitalni ulubieńcy:
• Ceftriakson
• Amoksycylina + kwas klawulanowy
• Ciprofloksacyna
Polityka antybiotykowa
szpitala
Działania podejmowane w szpitalu, których
celem jest taka profilaktyka i leczenie
przeciwinfekcyjne, aby uzyskać ich
optymalną skuteczność i bezpieczeństwo przy
jednoczesnym ograniczeniu szerzenia
lekooporności oraz niepotrzebnych wydatków
CELE PODSTAWOWE
• Trzy tradycyjne cele:
– poprawa skuteczności profilaktyki i leczenia chorób zakaźnych u pacjentów;
– zmniejszenie bezpośrednich i pośrednich powikłań polekowych;
– (dodatkowy) redukcja kosztów leczenia.
• Czwarty nowszy cel:
– ograniczenie oporności szczepów szpitalnych na leki.
Związki przyczynowo-skutkowe między stosowaniem
leków przeciwinfekcyjnych a rozwojem oporności
• Zmiany stosowania leków przeciwinfekcyjnych powodują
zmiany profili oporności;
• Szczepy oporne częściej występują w zakażeniach związanych
ze służbą zdrowia niż domowych;
• Osoby z zakażeniem szpitalnym wywołanym szczepem
opornym częściej otrzymywały wcześniej leki
przeciwinfekcyjne niż osoby z grupy kontrolnej;
• W oddziałach szpitalnych, gdzie stwierdza się najwięcej
szczepów opornych, stosuje się najwięcej leków
przeciwinfekcyjnych;
• Wydłużona ekspozycja na leki przeciwinfekcyjne zwiększa
prawdopodobieństwo kolonizacji przez szczepy oporne.
27.02.2017, Genewa
Lista drobnoustrojów priorytetowych wymagających
nowych leków przeciwbakteryjnych wg WHO
CELE DODATKOWE
- ograniczenie nieuzasadnionego stosowania
leków przeciwinfekcyjnych;
- optymalizacja stosowania leków
przeciwinfekcyjnych: wyboru konkretnej
terapii, dostosowania dawkowania, drogi
podania, długości podawania leku.
Key Strategies
5 strategicznych obszarów optymalizacji
stosowania leków przeciwinfekcyjnych
• profilaktyka okołozabiegowa i profilaktyka przeciwinfekcyjna w innych zakresach;
• leczenie empiryczne: wybór leków i długość ich stosowania;
• ordynacje leków przeciwinfekcyjnych: oddziaływanie edukacyjne i administacyjne;
• podawanie i dawkowanie leków przeciwinfekcyjnych dostępnych w szpitalu;
• oporność drobnoustrojów: monitorowanie i reagowanie.
Goldmann i wsp., JAMA 1996, 275 (3): 234-240.
Ustawa o zwalczaniu zakażeń i chorób
zakaźnych, Dz.U. 2008 r Nr 234, poz. 1570
Rozdział 3
Zakażenia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz
innych czynności, w trakcie wykonywania których dochodzi do
naruszenia ciągłości tkanek ludzkich
Art. 14. 1. Kierownicy szpitali lub zespołów
zakładów opieki zdrowotnej, w skład których
wchodzi szpital, są obowiązani do wdrożenia i
zapewnienia funkcjonowania systemu
zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych
Ustawa o zwalczaniu zakażeń i chorób
zakaźnych, Dz.U. 2008 r Nr 234, poz. 1570 Rozdział 3
Zakażenia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz innych czynności, w trakcie wykonywania których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich
Art. 15. 4. Do zadań komitetu kontroli zakażeń szpitalnych należy:
1) opracowywanie planów i kierunków systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych;
2) ocena wyników kontroli wewnętrznej przedstawianych przez zespół kontroli zakażeń szpitalnych;
3) opracowywanie i aktualizacja standardów farmakoprofilaktyki i farmakoterapii zakażeń i chorób zakaźnych w szpitalu.
Krótka historia
Hartford Hospital, Hartford,
CT – retrospektywny nadzór nad ordynacjami ze zwracaniem się do lekarzy w przypadkach wątpliwości (back-end strategy), realizowany przez lekarza chorób zakaźnych i farmaceutę klinicznego
Briceland i wsp.: Arch Intern Med. 1988; 148: 2019-2022
Krótka historia
W 2007 Infectious Society of America (IDSA) i
Society for Healthcare Epidemiology of America
(SHEA) opublikowały wytyczne dotyczące
programów wdrażania SPA
Dellit i wsp.: Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177.
Krótka historia
Zbiorcze analizy wskazują, że implementacja SPA powoduje:
– znaczne zmniejszenie zużycia leków przeciwinfekcyjnych o 22-36%
– roczną oszczędność rzędu 200 tys-900 tys dolarów dla szpitali tak dużych jak i małych
Dellit i wsp.: Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177.
Zespół ds.
Antybiotykoterapii
Wykwalifikowany zespół znający
zagadnienia farmakoterapii zakażeń,
wspierany przez dyrekcję szpitala
Infectious Diseases Expert Resources
Infectious Diseases Specialists
Optimal Patient Care
Infection Control Professionals
Healthcare Epidemiologists
Clinical Pharmacists
Clinical Pharmacologists
Surgical Infection Experts
Clinical Microbiologists
Kto powinien wpółpracować
przy opracowaniu zasad SPA?
• Specjalista chorób zakaźnych
• FARMACEUCI SZPITALA, zwłaszcza farmaceuta kliniczny
• FARMAKOLOG KLINICZNY i Komitet Terapeutyczny
• EPIDEMIOLOG SZPITALNY I ZESPÓŁ KONTROLI ZAKAŻEŃ
SZPITALNYCH
• ZESPÓŁ MIKROBIOLOGÓW SZPITALA
• Dyrekcja szpitala
• Zespół zarządzania jakością
• Informatycy szpitala
• Towarzystwa naukowe
• Agencje krajowe – NARODOWY PROGRAM OCHRONY
ANTYBIOTYKÓW
BRAK DOSTĘPNOŚCI
LEKARZY CHORÓB
ZAKAŹNYCH W SZPITALACH
W Polsce wskaźnik liczby lekarzy na
1000 mieszkańców osiągnął w 2015
wartość 2,2 i był najniższy
wśród państw członkowskich Unii
Europejskiej
Klasyfikacja systemów szpitalnej
polityki lekowej
Według sposobu oddziaływania na
stosowanie leków przeciwinfekcyjnych
Często jest to kombinacja różnych systemów
System 1
Edukacja i wytyczne stosowania leków
przeciwinfekcyjnych,
czyli
zdefiniowanie co szpital uważa za prawidłową
chemioterapię przeciwinfekcyjną
Edukacja i wytyczne
Procedury Personel Zalety Wady
Opracowanie
wytycznych
stosowania leków
przeciwinfekcyjnych
Indywidualne i
grupowe szkolenia dla
lekarzy dotyczące
preferowanych
sposobów
chemioterapii
przeciwinfekcyjnej,
prowadzone przez
specjalnie
przygotowanych
wykładowców
Zespół ds. SPA
przygotowuje
wytyczne
Wykładowcy:
lekarze,
farmaceuci
Może zmienić
zachowania związane
z ordynacją leków
przeciwinfekcyjnych
Nie powoduje
ograniczenia
autonomii lekarzy
Bierne edukowanie
(np. rozsyłanie
ogólnej informacji
na temat zasad
chemioterapii,
rozlepianie
plakatów, wręczanie
ulotek,
drukowanych
materiałów)
prawdopodobnie
nieskuteczne
Skąd lekarz czerpie wiedzę
o chemioterapii przeciwinfekcyjnej?
• ze studiów, ale czas przeznaczony na naukę chorób zakaźnych i farmakoterapii przeciwinfekcyjnej jest ograniczony;
• obserwując kolegów w miejscu pracy;
• z książek o lekach przeciwinfekcyjnych;
• od przedstawicieli handlowych firm farmaceutycznych.
Jaka jest perspektywa patrzenia na
chemioterapię przeciwinfekcyjną przez
lekarzy?
• najważniejsze są wyniki uzyskane u pacjenta, nad którym sprawuje opiekę;
• najmniej ważne kwestie związane z selekcją szczepów opornych, czyli pomijana jest kwestia społecznego oddziaływania stosowanych leków.
Edukacja i wytyczne
• umieszczenie kopii wytycznych opracowanych np. przez towarzystwa naukowe na stronach WWW szpitala;
• stworzenie własnych wytycznych zawierających szczegółowy opis terapii;
• indywidualne szkolenia dla lekarzy z wykładowcą;
• analiza ordynacji w zakresie chemioterapii przeciwinfekcyjnej z poszczególnymi lekarzami (w porównaniu z zaleceniami lub ordynacjami innych lekarzy).
Why don’t physicians follow clinical
practice guidelines?
Cabana i wsp.: JAMA 1999; 282: 1458-1464
Brak zaangażowania lekarzy w proces tworzenia rekomendacji
a przez to
Brak akceptacji lekarzy dla przedstawionych propozycji
oraz
Nieskuteczny proces upowszechnienia rekomendacji
Edukacja i wytyczne
• Edukowanie to zasadniczy element programów
polityki antybiotykowej,
ale
• Samo edukowanie bez wdrożenia czynnych
interwencji jest marginalnie skuteczne w
generowaniu zmian dotyczących ordynacji
leków przeciwinfekcyjnych i nie udowodniono,
aby w trwały sposób pozwalało osiągnąć cele
SPA.
http://www.antybiotyki.edu.pl/
http://www.idsociety.org/
http://webedition.sanfordguide.com/
https://www.escmid.org/escmid_library/
medical_guidelines/
Leczenie zakażeń
Leczenie zakażeń –
My - Sanford - NPOA
http://intranet.dj → polityka antybiotykowa szpitala →
farmakoterapia → wytyczne leczenia według Narodowego
Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA)
Leczenie zakażeń –
My - Sanford - NPOA
http://intranet.dj → polityka antybiotykowa szpitala →
farmakoterapia → wytyczne leczenia według Narodowego
Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA)
Propozycja do
13.05.2015
System 2
Receptariusz i ograniczenia stosowania leków
przeciwinfekcyjnych (preautoryzacja= restrykcja)
czyli
ciągła zewnętrzna kontrola nad ordynacjami lekarzy
w zakresie wybranych leków
(front-end strategy)
Receptariusz i ograniczenia
Procedury Personel Zalety Wady
Ograniczenie
ordynacji wybranych
leków
przeciwinfekcyjnych
tylko do wybranych
wskazań
Zespół ds. SPA
przygotowuje
wytyczne
Terapię
akceptuje/doradza
w jej sprawie:
lekarz chorób
zakaźnych,
farmaceuta
kliniczny
Bezpośrednie
oddziaływanie na
ordynacje leków
przeciwinfekcyjnych
Możliwość
indywidualnej
edukacji
Nielubiany przez
lekarzy, którzy
postrzegają go jako
formę ograniczenia
ich autonomii
Konieczność
zapewnienia
ciągłego dostępu do
osoby akceptującej
terapie
Nie oddziałuje na
ordynacje leków
niezastrzeżonych
Receptariusz i ograniczenia
• Podział leków w Receptariuszu Szpitala na kategorie dostępności:
• LP lek podstawowy
• LR lek rezerwowy, czyli taki którego zastosowanie wymaga akceptacji Ordynatora Oddziału lub Osoby przez Niego upoważnionej
LRZ lek rezerwowy zastrzeżony, czyli taki którego zastosowanie wymaga akceptacji wniosku Kierownika Kliniki lub Osoby przez Niego upoważnionej przez Dyrektora ds. Lecznictwa, po uprzednim zaopiniowaniu przez Farmakologa Klinicznego Szpitala; opracowano formularz zamówienia LRZ do profilaktyki i leczenia zakażeń
ZAMÓWIENIE NA LEK REZERWOWY ZASTRZEŻONY (LRZ)
SŁUŻĄCY DO LECZENIA ZAKAŻEŃ
(dotyczy jednego chorego)
Imię i nazwisko chorego....................................................................................................................
Nr historii choroby......................Procedury med..............................................................................
Data przyjęcia do oddziału.............................. Wiek.......... Alergie..................................................
Oddział...............................................................................................................................................
Uzasadnienie wyboru antybiotyku i czasu leczenia:
Rodzaj zakażenia ..................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
I. Leczenie celowane: zamówienie do 7 dni
Nr wyniku badania bakteriologicznego ...................................................................lub:
Patogen....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Istotna wrażliwość...................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
II. Leczenie empiryczne: zamówienie do 5 dni
Zlecone posiewy: nie zlecono plwocina popłuczyny
mocz rana krew inne .....................................................
Data godz. antybiotk dawka jednorazow droga podania częstość podawania na dobę liczba dni leczenia
..............................................
podpis i pieczątka Lekarza
.................................................... Podpis i pieczątka Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa
..............................................
podpis i pieczątka Kierownika Kliniki
PROFILAKTYKA OKOŁOZABIEGOWA
ZAMÓWIENIE NA LEK REZERWOWY ZASTRZEŻONY (LRZ)
SŁUŻĄCY DO PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ
KLINIKA / ODDZIAŁ ANTYBIOTYK / ZESTAW / DAWKA DATA
1.......................................................
2.......................................................
3.......................................................
Imię i nazwisko chorego Nazwa / kod procedury med. Data zabiegu Antybiotyk 1 lub 2 Liczba dawek
............................................................
podpis i pieczątka Kierownika Kliniki
.................................................... Podpis i pieczątka Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa
Receptariusz i ograniczenia
Kryterium kosztów
zastrzeżenie stosowania leków najdroższych w zakresie tej samej terapii, i dopuszczenie ich tylko w pewnych sytuacjach ze względu na unikalne cechy profilu farmakologicznego; dobre przykłady to różne postaci amfoterycyny B czy aminoglikozydy
Kryterium selekcji
szczepów opornych
Zastrzeżenie stosowania
leków wywołujących
określone typy oporności;
dobre przykłady to
cefalosporyny wyższych
generacji czy
fluorochinolony
Receptariusz i ograniczenia
• Wykazano, że ten system: – powoduje powszechne przyjmowanie propozycji doradcy;
– sprzyja znaczącym oszczędnościom w krótkim czasie;
– ogranicza szerzenie oporności na leki zastrzeżone i zalecane;
– nie zmienia się czas pobytu w szpitalu i przeżycia w zakażeniach Gram (-)
• Dodatkowe korzyści to konsultacje z doradcą dot. dawkowania, czasu terapii, działań niepożądanych, interakcji lekowych, interpretacji badań mikrobiologicznych, wskazań do dalszej diagnostyki, deeskalacji, leczenia sekwencyjnego, zakończenia terapii (z powodu wyleczenia lub wykluczenia zakażenia)
System 3
Analiza retrospektywna stosowania leków
przeciwinfekcyjnych i sprzężenia zwrotne
(perswazja),
czyli
korygowanie zaistniałych nieprawidłowości
(back-end strategy)
Analiza retrospektywna
i sprzężenia zwrotne Procedury Personel Zalety Wady
Codzienne (ale także
w innych
interwałach
czasowych-dni)
retrospektywne
przeglądanie
ordynacji wybranych
leków pod kątem
zasadności
Kontaktowanie się z
lekarzami w celu
porady odnośnie
alternatywnego
postępowania
Zespół ds. SPA
przygotowuje
wytyczne
Terapie przegląda
wykwalifikowany
pracownik:
farmaceuta
kliniczny
Nie powoduje
ograniczenia
autonomii lekarzy
Nie grozi
opóźnieniem
wdrożenia terapii
Stwarza możliwość
indywidualnej
edukacji
Zastosowanie się do
porad odnośnie
alternatywnego
postępowania jest
dobrowolne
Analiza retrospektywna
i sprzężenia zwrotne
• Wykazano, że ten system:
– powoduje powszechne przyjmowanie propozycji doradcy;
– sprzyja znaczącym oszczędnościom w krótkim czasie;
– skraca czas terapii i pobyt w szpitalu
• Dodatkowe korzyści to konsultacje z doradcą dot. uzyskania porad optymalizacji terapii: dawkowania, czasu terapii, działań niepożądanych, interakcji lekowych, interpretacji badań mikrobiologicznych, wskazań do dalszej diagnostyki, deeskalacji, leczenia sekwencyjnego, zakończenia terapii (z powodu wyleczenia lub wykluczenia zakażenia)
System 4
Asysta informatyczna stosowania leków
przeciwinfekcyjnych,
czyli
przede wszystkim wspomaganie wcześniejszych
systemów
Asysta informatyczna
Procedury Personel Zalety Wady
Wykorzystanie
technologii
informatycznych dla
implementacji
wcześniejszych
systemów
Systemy
informatyczne
wspomagające
wybór terapii w
określonym
momencie leczenia
chorego (systemy
eksperckie)
Zespół ds. SPA
przygotowuje
zasady działania
systemów
komputerowych
Terapie akceptuje
lub przegląda
wykwalifikowany
pracownik
Programiści
komputerowi
Ułatwia realizację
innych systemów
Dostarcza
wszystkich danych
potrzebnych do
podejmowania
decyzji
terapeutycznych
Czasochłonny i
kosztochłonny
podczas
wprowadzania
System 5
Cykliczne zmiany stosowanych leków
przeciwinfekcyjnych,
czyli
przede wszystkim wspomaganie wcześniejszych
systemów
Cykliczne zmiany leków
Procedury Personel Zalety Wady
Zaplanowana rotacja
stosowanych leków
przeciwinfekcyjnych
w obrębie szpitala
lub oddziału
Zespół ds. SPA
przygotowuje
protokół rotacji
leków
Pracownicy
nadzorujący
przestrzeganie
zasad rotacji
Może zmniejszyć
selekcję szczepów
opornych przez
zmiany presji leków
Najbardziej
restrykcyjny system
spośród wszystkich
(jeden antybiotyk
dostępny)
Trudności w
wyegzekwowaniu
protokołu rotacji
leków
Teoretyczne
wątpliwości
dotyczące
skuteczności
Cykliczne zmiany leków
• W latach 80. w badaniach nad zamianą genta/tobramycyny na amikacynę zasugerowano, że może to zmniejszyć rozwój oporności;
• Programy dotyczą głównie leków przeciw drobnoustrojom Gram ujemnym;
• Polegają na heterogenności w czasie, czyli w różnych okresach czasu stosowane są inne leki (a nie heterogenności przestrzennej – inne leki u różnych pacjentów);
• Są ograniczone do oddziałów intensywnej terapii.
Cykliczne zmiany leków
• Problematyczne jest przestrzeganie protokołów rotacji:
– ignorowanie protokołu przez lekarzy
– nadwrażliwość na leki
– działania niepożądane
– wyniki posiewów
• Modele matematyczne wskazują na małą skuteczność strategii rotacyjnej w zapobieganiu oporności – nie ma wystarczających danych aby zalecać tą metodę dla ograniczenia rozwoju oporności
Czy szpitalna polityka
antybiotykowa wystarczy
dla optymalizacji chemioterapii
przeciwinfekcyjnej w szpitalach?
Wpływ irracjonalnych zachowań w zakresie
chemioterapii w lecznictwie otwartym
i zakładach opiekuńczo-leczniczych
Przypadek – stan terminalny
Pacjentka l. 70 z uogólnionym procesem
nowotworowym z punktem wyjścia z pęcherza
moczowego zdyskwalifikowana z dalszego
leczenia p-nowotworowego;
z wdrożonym leczeniem paliatywnym: z
cystostomią i kolostomią, płynoterapia, KKCz,
leki p-bólowe;
Przypadek – stan terminalny
1. Przy przyjęciu z klinicznymi objawami sepsy, temp. = 38stC,
leukocytoza, neutrofilia, 3-cyfrowym CRP, HR = 110/min, RR =
90/60 mmHg, oddechy = 18/min; ze krwi izolacja E. faecium
oporny na wankomycynę (VRE) [kolonizacja szczepami
opornymi po wielokrotnych ab-terapiach!];
2. Leczona linezolidem zgodnie z posiewem – poprawa stanu
klinicznego, ale bez normalizacji parametrów laboratoryjnych -
CRP narastające; dołączono szerokospektralny ab. przeciw
bakteriom Gram (-) piperacylinę+tazobaktam – stan bz.
3. Odstawiono w/w leki po 14 dniach stosowania linezolidu i 11
dniach stosowania piperacyliny+tazobaktamu;
4. (po co?) z moczu via cystostomia izolacja C. albicans > 105
jtk/ml;
5. … i co zrobić?
Przypadek – stan terminalny
Stosowanie antybiotyków w stanach
terminalnych należy uznać za leczenie
paliatywne, jeśli infekcja powoduje objawy (np.
dyzuryczne, dysfagię), a u pacjentów
bezobjawowych za terapię nadzwyczajną
(uporczywą? zaciekłość terapeutyczną?).
I jeszcze kwestia ew. nieuzasadnionej terapii p-
grzybiczej w powyższym przypadku!
Art. 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej stanowi: "1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. 2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych".