Głębokość znieczulenia

według

Medical Device Management

aepEX

Wskaźnik wywołanych potencjałów słuchowych

(auditory evoked potential Index)

aepEX

auditory evoked potential IndEX

Wskaźnik wywołanych potencjałów słuchowych

aepEX

aepEX Głębokość znieczulenia

Pewność na wyciągnięcie ręki

aepEX

• Mały• Łatwy w obsłudze• Mocna i sprawdzona technologia• Wyniki zgodne dla większości środków

znieczulających• Brak wpływu temperatury ciała pacjenta na

wyniki• Jasno zdefiniowana wartość progowa

wybudzenia/uśpienia

Korzyści

aepEX

• Co to jest głębokość znieczulenia

• W jaki sposób można zmierzyć głębokość znieczulenia

• Jaka jest różnica między urządzeniem aepEX i innymi systemami

• Jak działa aepEX

Dzisiejsza prezentacja:

Głębokość znieczulenia

Głębokość znieczulenia

Jedna pacjentka tak opisuje stan świadomości:

„Zaczęłam po prostu wrzeszczeć w myślach i modliłam się, abym nie umarła”

„Mogłam słyszeć rozdzieranie i rozszarpywanie mojej skóry i czułam się tak jakby ktoś włożył lutownicę do mojego żołądka”

Głębokość znieczulenia

Dalej mówi tak:

„moja świadomość podczas zabiegu w sposób dramatyczny zmieniła moje życie”

„nie ma minuty żebym nie pamiętała horroru związanego z zabiegiem”

„od czasu zabiegu moje życie stało się pod wieloma względami koszmarem”

Głębokość znieczuleniaŚwiadomość:

Autorzy Data Osoby Sny Grupa

świadome (%)

Hutchison i wsp. 1960 1,2 3,0 656

Harris i wsp. 1971 1,6 26,0 120

McKenna & Wilton 1973 1,5 - 200

Wilson i wsp. 1975 0,8 7,7 490

Liu i wsp. 1991 0,2 0,9 (1000)

Dowd i wsp. 1998 0,3 - 608

Sandin i wsp. 2000 0,18 - 11 785

Głębokość znieczulenia

Świadomość:

• może nie być zauważalna na podstawie danych z zakresu układu krążenia

• może spowodować duży uraz psychiczny

• może mieć długotrwałe konsekwencje dla pacjenta

Głębokość znieczulenia

Świadomość:

• depresja

• zmiana osobowości

• zaburzenia snu, między innymi nawracające sny, koszmary i bezsenność

Głębokość znieczulenia

Świadomość:

• Trudno określić liczbę przypadków z uwagi na działanie amnestyczne środków znieczulających

Głębokość znieczulenia

Pomiar głębokości znieczulenia:

• ruchy pacjenta• objawy autonomiczne• kurczliwość dolnego odcinka przełyku

• analiza EEG• mediana częstotliwości• częstotliwość krańcowa widma• analiza bispektralna• wywołana odpowiedź słuchowa

Głębokość znieczulenia

Pomiar głębokości znieczulenia:

Przejście między stanem świadomości i nieświadomości – bez środków zwiotczających

• utrata kontaktu słownego• utrata kontroli ruchów• utrata odruchu rzęskowego

Głębokość znieczulenia

Pomiar głębokości znieczulenia:

Przejście między stanem świadomości i nieświadomości – ze środkami zwiotczającymi

• system punktacji PRST

• technika „izolowanego przedramienia”

Głębokość znieczulenia

Analiza EEG:

• mediana częstotliwości• częstotliwość krańcowa widma• analiza bispektralna• wywołana odpowiedź słuchowa

Głębokość znieczulenia

Analiza EEG:

• analiza bispektralna• wywołana odpowiedź słuchowa

Głębokość znieczulenia

Złoty standard

Jakie cechy powinno mieć urządzenie do monitorowania głębokości znieczulenia?

Głębokość znieczulenia

Złoty standard

Dostarcza informacji pozwalających na utrzymanie zadowalających warunków znieczulenia:

• U pacjenta oddychającego spontanicznie

• Podczas zabiegu chirurgicznego

Głębokość znieczuleniaZłoty standard

• Podobne wartości dla różnych środków znieczulających

• Odpowiednia zmiana podczas zabiegu chirurgicznego

• Wskaźnik podczas indukcji podobny do wskaźnika podczas wybudzania

• Nie podlega wpływom temperatury, zmian w zakresie układu krążenia oraz leków

• Istotna różnica między stanem czuwania i uśpienia, bez pamięci zdarzeń z okresu znieczulenia

Głębokość znieczulenia

Złoty standard

Ostateczny test dla urządzenia do monitorowania głębokości znieczulenia

• Automatyczna kontrola dostarczania środka znieczulającego, aby uzyskać:

• Zadowalające znieczulenie u pacjentów oddychających spontanicznie podczas zabiegu chirurgicznego

Głębokość znieczulenia

Analiza bispektralna:

• Dla porównania zobaczmy na czym polega analiza bispektralna

Głębokość znieczulenia

Analiza bispektralna:

• Zlicza zdwojenie fazy między dwoma dowolnymi częstotliwościami i trzecią częstotliwością (harmoniczną) oraz ich sumę (lub różnicę)

• Zakres zdwojenia między dwoma częstotliwościami (bikoherencja) może przyjmować wartości:

– od 0%, jeżeli nie została wygenerowana częstotliwość harmoniczna

– do 100%, jeżeli częstotliwość harmoniczna jest generowana dla całego czasu trwania analizowanego okresu

• Wynik porównywany jest do „specjalistycznej bazy danych”

BISPECTRAL ANALYSIS (BIS)BISPECTRAL ANALYSIS (BIS)

Am

pli

tud

eA

mp

litu

de

TimeTime

Am

pli

tud

eA

mp

litu

de

TimeTime

Po

we

r (a

mp

Po

we

r (a

mp

22 ))

Frequency (Hz)Frequency (Hz)

Po

we

r (a

mp

Po

we

r (a

mp

22 ))

Frequency (Hz)Frequency (Hz)

Po

wer

(a

mp

Po

wer

(a

mp

22 ))

Frequency (Hz)Frequency (Hz)0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 55

Po

wer

(a

mp

Po

wer

(a

mp

22 ))

0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 55

Frequency (Hz)

Frequency (Hz)

0 1

0 1 2 3

2 3 4 4

55

Bic

oh

ere

nc

eB

ico

he

ren

ce

FrequencyFrequency(Hz)(Hz)0 0

2 2 44

Frequency (Hz)

Frequency (Hz)

0 1

0 1 2 3

2 3 4 4

55

Bic

oh

ere

nc

eB

ico

he

ren

ce

FrequencyFrequency(Hz)(Hz)

0 0 2 2

44

3 independent 3 independent sine wavessine waves

2 independent 2 independent sine waves + sine waves + harmonicharmonicSpecjalistyczna

baza danychIndeks bispektralny

Głębokość znieczulenia

Analiza bispektralna:

• System określono jako „specjalistyczny system referencyjny” a nie jako urządzenie monitorujące

• System odnosi się do danych historycznych, które nie uwzględniają zmian w zakresie praktyki klinicznej ani zmienności między pacjentami

• W większym stopniu jest wskaźnikiem predykcyjnym stężenia leku krwi niż głębokości znieczulenia

Głębokość znieczulenia

Następny etap:

• Analiza bispektralna jest to system bierny

• Analiza bispektralna NIE jest systemem działającym w czasie rzeczywistym

• Wywołane potencjały słuchowe (Auditory Evoked Potential - AEP) są systemem aktywnym

• AEP składa się ze stymulacji i odpowiedzi na stymulację

• AEP jest to system działający w czasie rzeczywistym

• aepEX oznacza przyszłość

Głębokość znieczulenia

Konstrukcja urządzenia aepEX:

• Ponad 10 lat badań

• Uniwersytet w Glasgow

• Liczne publikacje i tysiące pacjentów

Rozwój urządzenia aepEX

Głębokość znieczulenia

aepEX

Dźwięk 7Hz

EEG

AEP

aepEX

Głębokość znieczulenia

aepEX

wydłużenie latencji

zmniejszenie amplitudy

bodziec dźwiękowy

Głębokość znieczulenia

Znieczulenie jest to zrównoważone połączenie trzech podstawowych elementów:

• Uśpienia

• Analgezji (działania przeciwbólowego)

• Stymulacji chirurgicznej

WybudzenieStymulacja

RuchZabieg chirurgiczny

WybudzenieStymulacja

RuchZabieg chirurgiczny

Objawy autonomiczne

WybudzenieStymulacjaObjawy

autonomiczne

Świadomość

RuchZabieg chirurgiczny

WybudzenieStymulacjaObjawy

autonomiczne

Świadomość

Ruch

Pamięć

Zabieg chirurgiczny

WybudzenieStymulacjaObjawy

autonomiczne

ŚwiadomośćDziałanie nasenne

Działanie przeciwbólowe

Ruch

Pamięć

Zabieg chirurgiczny

WybudzenieStymulacjaObjawy

autonomiczne

ŚwiadomośćDziałanie nasenne

Działanie przeciwbólowe

Ruch

Pamięć

Zabieg chirurgiczny

WybudzenieStymulacjaObjawy

autonomiczne

ŚwiadomośćDziałanie nasenneDziałanie

przeciwbólowe

Ruch

Pamięć

Zabieg chirurgiczny

WybudzenieStymulacjaObjawy

autonomiczne

Świadomość

Ruch

Pamięć

Zabieg chirurgiczny aepEX

Działanie przeciwbólowe

Działanie nasenne

Analiza bispektralna

Interakcja Propofol-Remifentanyl

Stężenie propofolu w krwi (µg/ml)

Stę

żen

ie r

emif

enta

nyl

u

w o

so

czu

krw

i (n

g/m

l)

Odpowiednie znieczulenie

WybudzanieStymulacja

Propofol

Rem

ifent

anyl

Głębokość znieczulenia

aepEX :

• Urządzenie monitorujące w czasie rzeczywistym

• Monitorowanie odpowiedzi na swoistą stymulację

• Nie jest to porównanie do danych historycznych

• Monitorowanie wszystkich 3 kluczowych aspektów głębokości znieczulenia

Głębokość znieczulenia

Przegląd publikacji klinicznych

Głębokość znieczulenia Middle latency auditory evoked

potentials during repeated transitions from consciousness to

unconsciousness :

(Słuchowe potencjały wywołane o latencji średniej długości podczas powtarzanego przechodzenia ze stanu świadomości do

nieświadomości:)

Davies FW, Mantzaridis H, Fisher AC & Kenny GN. (1996) Anaesthesia 51, 107-113

Głębokość znieczulenia

aepEX:

Świ1 Nieświ1 Świ2 Nieświ2 Świ3 Nieświ3 Świ4

30

40

50

60

70

80

90

Głębokość znieczulenia

Analysis of the EEG bispectrum, auditory evoked potentials and the EEG power

spectrum during repeated transitions from consciousness to unconsciousness :

(Analiza bispektralna EEG, słuchowych potencjałów wywołanych oraz spektrum

mocy EEG podczas powtarzanego przechodzenia ze stanu świadomości do

nieświadomości:)Gajraj RJ, Doi M, Mantzaridis H and Kenny GN. Br.J.Anaesth. 1997: 80; 46-52

Głębokość znieczulenia13

:00:

15

13:0

2:45

13:0

5:15

13:0

7:45

13:1

0:15

13:1

2:45

13:1

5:15

13:1

7:45

13:2

0:15

13:2

2:45

13:2

5:15

13:2

7:45

RO

C

LO

C

LO

C

LO

CRO

C

RO

CCzas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 Analiza bispektralna

aepEX

Głębokość znieczulenia

Relationship between calculated blood concentration of Propofol and

electrophysiological variables during emergence

from anaesthesia:

(Zależność między obliczonym stężeniem propofolu we krwi a zmiennymi elektrofizjologicznymi podczas wybudzania ze znieczulenia:)

Doi M, Gajraj RJ, Mantzaridis H & Kenny GN. Br. J. Anaesth. 1997; 78, 180-184

2020

4040

6060

8080

100100

00 11 22 33 44 55 66

y = -12.837x + 93.582 r = 0.734

Analiza bispektralna

Stężenie pStężenie propofolropofolu we krwiu we krwi ( (g/ml)g/ml)

Przed znieczuleniemPo otwarciu oczuPodczas wybudzania

Przed znieczuleniemPo otwarciu oczuPodczas wybudzania

2020

4040

6060

8080

100100

120120

y = -1.299x + 42.706 r = 0.154

aepEX:

00 11 22 33 44 55 66StężenieStężenie ppropofolropofolu we krwiu we krwi ( (g/ml)g/ml)

2020

4040

6060

8080

100100

120120

Głębokość znieczulenia

Effects of cardiopulmonary bypass and hypothermia on

electroencephalographic variables :

(Wpływ krążenia pozaustrojowego i hipotermii na zmienne elektroencefalograficzne:)

Doi, M., Gajraj, R.J., Mantzaridis, H., Kenny, G.N. anaesthesia 1997; 52: 1046-55

aepEX w porównaniu do analizy bispektralnej

* * *

0

20

40

60

80

100 Analiza bispektralna

aepEX

5 10 20 30 5 min przed

zakończeniemCPB

5 min 30 minpo zatrzymaniu CPB

Przedindukcją

5 min poindukcji

5 min przedCPB

n = 12średnia (zakres)

* ** * * *

* * * **

* p<0,05 vs przed indukcją

* *

#

*

Krążenie pozaustrojowe (CPB)# p<0,05 vs 5 min po CPB

**

Głębokość znieczulenia

Comparison Of Bispectral EEG Analysis

With Auditory Evoked Potentials In Anaesthetised Patients

(Porównanie analizy bispektralnej EEG z wywołanymi potencjałami słuchowymi u znieczulonych pacjentów)

Gajraj RJ, Doi M, Mantzaridis H & Kenny GN. Anesthesiol. 1996; 78

100

20

40

60

80

A B C D E F G H I J

PropofolEnfluran

n = 20, średnia ± SD

aepEX

Głębokość znieczulenia

Głębokość znieczuleniaAnaliza bispektralna Propofol

Enfluran

n = 20, średnia ± SD

100

20

40

60

80

A B C D E F G H I J

Głębokość znieczulenia

Kilka cytatów

Głębokość znieczulenia

„Technologia aepEX może dokładnie odzwierciedlić znieczulenie wywołane przez różne środki znieczulające, co pomaga anestezjologom uniknąć stosowania zbyt wysokich dawek”

Professor Gavin Kenny

Kierownik Katedry Anestezjologii

University of Glasgow

Głębokość znieczuleniaW odniesieniu do AEPs „odpowiedź o średniej

latencji (wczesna korowa) jest właśnie tą częścią, na której należy się skupić”

„Wykazuje odpowiednią czułość na znieczulenie ogólne oraz podobne stopniowe zmiany dla całej gamy środków znieczulających”

Odpowiada na „szkodliwą stymulację, zabieg chirurgiczny, intubację”

Dr Christine ThortonNorthwick Park Hospital London

Głębokość znieczulenia

„Indeks wywołanych potencjałów słuchowych wykazuje lepszą moc rozróżniającą przy opisie przechodzenia od stanu świadomości do stanu nieświadomości u danego pacjenta”

International Anaesthesia Research Society

Anesthesia and Analgesia 1999;89:1311

Głębokość znieczulenia

Złoty standard:

aepEX odpowiada złotemu standardowi

Głębokość znieczulenia

Złoty standard

aepEX dostarcza informacji pozwalających na utrzymanie zadowalających warunków znieczulenia:

• U pacjenta oddychającego spontanicznie

• Podczas zabiegu chirurgicznego

Głębokość znieczuleniaaepEX posiada następujące cechy:

• Podobne wartości dla różnych środków znieczulających

• Odpowiednia zmiana podczas zabiegu chirurgicznego

• Wartość podczas indukcji podobna do wartości podczas wybudzania

• Nie podlega wpływom temperatury, zmian w zakresie układu krążenia oraz leków

• Istotna różnica między stanem czuwania i uśpienia, bez pamięci zdarzeń z okresu znieczulenia

Głębokość znieczulenia

Technologia aepEX zdała:

Ostateczny test dla urządzenia do monitorowania głębokości znieczulenia

• Automatyczna kontrola dostarczania środka znieczulającego, aby uzyskać:

• Zadowalające znieczulenie u pacjentów oddychających spontanicznie podczas zabiegu chirurgicznego

aepEX

• Spełnia kryteria Złotego standardu• Mały• Łatwy w obsłudze• Mocna i sprawdzona technologia• Wyniki zgodne dla większości środków

znieczulających• Brak wpływu temperatury ciała pacjenta na wyniki• Jasno zdefiniowana wartość progowa

przebudzenia/uśpienia

Korzyści

aepEX Głębokość znieczulenia

Pewność na wyciągnięcie ręki

aepEX Głębokość znieczulenia

Pewność na wyciągnięcie ręki