Copyright by Adam Zborowski

„…Podobnie jak dolina Nilu zostaje każdego roku zalana wodą, która ją użyźnia i odprowadza odpadki,

organizm ludzki posiada przesączający go system…”.

Thomas Bartholin (1616 – 1680) Z listu do króla Fryderyka III

Copyright by Adam Zborowski

Manualny drenaż limfatyczny (MDL) jest jedną z metodleczenia fizykalnego.

Zastosowanie odpowiednich technik pozwala na usprawnienie krążenia limfy, przeciwdziałając powstawaniu chorób

wywołanych jej zastojem, jak również na likwidowanie obrzęków zastoinowych, zapalnych, onkotycznych i chłonnych.

Pozwala także na usprawnienie przepływu limfy po przebytych chorobach zakaźnych i nowotworowych,

przyspieszając powrót do zdrowia.

Twórcą drenażu limfatycznego jest duński lekarz Emil Vodder. Opracowana przez Voddera metoda masażu była efektem

25 lat studiów i badań klinicznych.

Copyright by Adam Zborowski

Krew przepływa przez naczynia włosowate z prędkością około 0.5 mm/s. Całkowity proces wymiany pomiędzy naczyniami włosowatymi, a przestrzenią pozanaczyniową odbywa się w czasie 1 do 2 sekund i możliwy jest dzięki mechanizmom dyfuzji, filtracji i resorpcji. Jednak w ciągu doby od 2 do 4 litrów płynu pozostaje w przestrzeni międzykomórkowej. Do usunięcia tego przesączu służy układ naczyń chłonnych. Jest to układ półzamknięty, który z racji swojej funkcji drenażowej, towarzyszy naczyniom żylnym. Podobnie jak układ żylny, układ chłonny zbudowany jest z naczyń podpowięziowych i powierzchownych, które łączą się ze sobą naczyniami przeszywającymi.

Możemy wyróżnić:• naczynia włosowate,• małe naczynia zbiorcze (przedkolektory),• duże naczynia zbiorcze (kolektory),• pnie chłonne,• przewód piersiowy,• prawy przewód chłonny.

Copyright by Adam Zborowski

Naczynia włosowate

Zbudowane są z pojedynczej warstwy śródbłonka, którego komórki za pośrednictwem włókien kratkowatych łączą się ze ścianami otaczającychtkanek.

Copyright by Adam Zborowski

Naczynia zbiorcze

W ścianie małych naczyń zbiorczych wychodzących z sieci włosowatej oprócz śródbłonka występują już włókna sprężyste i klejodajne oraz pojedyncze komórki mięśniowe gładkie. Naczynia są wyposażone w zastawki, które ukierunkowują przepływ chłonki. Fragmenty tych naczyń (zwłaszcza początkowe) posiadają jeszcze zdolność wchłaniania i zagęszczania płynu tkankowego.

W dużych naczyniach zbiorczych można już wyróżnić budowę trójwarstwową, podobną do budowy żyły średniej wielkości, z licznymi okrężnie i skośnie biegnącymi pasmami mięśniówki gładkiej.

Copyright by Adam Zborowski

Główne pnie chłonne i przewody chłonne

pnie lędźwiowe

pnie jelitowe

przewód piersiowy

pnie śródpiersiowe

pnie podobojczykowe

pnie szyjne

przewód chłonny prawy

Copyright by Adam Zborowski

Główne pnie chłonne i przewody chłonne

Najczęstsze typy występowania pni chłonnych

Copyright by Adam Zborowski

Węzeł chłonny – narząd chłonny wyższego rzędu włączony w przebieg naczyń

• spowalnia przepływ chłonki• zagęszcza chłonkę• produkuje limfocyty i makrofagii• stanowi filtr mechaniczny• dzięki skurczom włókien mięśni gładkich ściany węzła, przepycha chłonkę• w węźle odbywa się zmiana średnicy naczynia

Copyright by Adam Zborowski

Obszary drenowania, kierunki drenażowe i anastomozy

Schemat częściowo wzorowany na rysunku prof. S. Kubika

Copyright by Adam Zborowski

Węzły chłonne pachowe

Węzły pachowe boczne

Węzły pachowe piersiowe

Węzły pachowe podłopatkowe

Węzły pachowe środkowe

Węzły pachowe szczytowe (podobojczykowe)

Copyright by Adam Zborowski

Drogi chłonne gruczołu piersiowego

Droga pachowa

Droga międzyżebrowa przednia i tylna

Droga międzymięśniowa

Droga śródpiersiowa

Copyright by Adam Zborowski

Naczynia i węzły chłonne głowy i szyi

Copyright by Adam Zborowski

Naczynia i węzły chłonne kończyny górnej

Copyright by Adam Zborowski

Naczynia i węzły chłonne tułowia i głowy

Copyright by Adam Zborowski

Naczynia i węzły chłonne tułowia i głowy

Copyright by Adam Zborowski

Naczynia i węzły chłonne trzewne brzucha i miednicy

Copyright by Adam Zborowski

Naczynia i węzły chłonne kończyny dolnej

Copyright by Adam Zborowski

Rodzaje niewydolności

Objętościowa (dynamiczna)

Restrykcyjna (mechaniczna)

Mieszana

Copyright by Adam Zborowski

Niewydolność objętościowa (dynamiczna)

Wzrost ciśnienia filtracyjnego: • rozszerzenie tętniczek, • zwężenie żyłek, • wzrost ciśnienia żylnego (np. niewydolność prawokomorowa,niedomykalność zastawek).

Zmniejszenie gradientu ciśnienia osmotycznego: • obniżenie stężenia białek w osoczu, • nagromadzenie substancji czynnych osmotycznie w przestrzenizewnątrzkomórkowej.

Wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych: • substancja P, • kininy, • histamina i substancje pochodne.

Wzrost ciśnienia filtracyjnego: • rozszerzenie tętniczek, • zwężenie żyłek, • wzrost ciśnienia żylnego (np. niewydolność prawokomorowa,niedomykalność zastawek).

Zmniejszenie gradientu ciśnienia osmotycznego: • obniżenie stężenia białek w osoczu, • nagromadzenie substancji czynnych osmotycznie w przestrzenizewnątrzkomórkowej.

Wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych: • substancja P, • kininy, • histamina i substancje pochodne.

Copyright by Adam Zborowski

Niewydolność restrykcyjna (mechaniczna)

Pierwotna:• Wady genetyczne lub zaburzenia rozwojowe naczyń lub/i węzłów chłonnych

Pierwotna:• Wady genetyczne lub zaburzenia rozwojowe naczyń lub/i węzłów chłonnych

Wtórna:• Urazy (złamania, zwichnięcia)• Długotrwałe unieruchomienie (opatrunek gipsowy)• Radioterapia• Resekcja naczyń i węzłów chłonnych• Choroby przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych (np. choroby zakaźne, sarkoidoza, choroby kolagenowe, limfadenopatie polekowe).

Wtórna:• Urazy (złamania, zwichnięcia)• Długotrwałe unieruchomienie (opatrunek gipsowy)• Radioterapia• Resekcja naczyń i węzłów chłonnych• Choroby przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych (np. choroby zakaźne, sarkoidoza, choroby kolagenowe, limfadenopatie polekowe).

wczesnaprzed 35 rokiem życia

wczesnaprzed 35 rokiem życia

późnapo 35 roku życiapóźnapo 35 roku życia

Copyright by Adam Zborowski

„Obecnie mamy w Polsce szacunkowo kilkadziesiąt tysięcy chorych z obrzękiem w następstwie uszkodzenia naczyń limfatycznych z różnych przyczyn, w tym 3 – 5 tysięcy po operacjach z powodu nowotworów.”

prof. dr hab. med. Waldemar L. Olszewski

„W przypadku kobiet z rakiem piersi, które były operowane, obrzęk rozwinie się u co czwartej kobiety, natomiast u tych, które były naświetlane po operacji, obrzęk wystąpi u co trzeciej, w różnym czasie po zakończeniu terapii.”

prof. dr hab. n. med. Jacek Łuczak

WniosekObrzęki po zabiegach mastektomii stanowią kilka procent spośród obrzęków z jakimi przyjdzie nam się spotkać w trakcie pracy zawodowej.

Copyright by Adam Zborowski

Częstotliwość występowania nowotworówwedług kalifornijskiego rejestru nowotworów

Kwadrant boczny górny – 39,4%

Kwadrant przyśrodkowy górny – 7,2%

Kwadrant przyśrodkowy dolny – 7,2%

Kwadrant boczny dolny – 7,3%

Obszar na granicy górnych kwadrantów– 20,3%

Brodawka i otoczka sutka – 1,5%

Obszar między gruczołem a dołem pachowym – 1,4%

Niesklasyfikowane – 15,7%

Kwadrant boczny górny – 39,4%

Kwadrant przyśrodkowy górny – 7,2%

Kwadrant przyśrodkowy dolny – 7,2%

Kwadrant boczny dolny – 7,3%

Obszar na granicy górnych kwadrantów– 20,3%

Brodawka i otoczka sutka – 1,5%

Obszar między gruczołem a dołem pachowym – 1,4%

Niesklasyfikowane – 15,7%

Copyright by Adam Zborowski

Leczenie chirurgiczne w nowotworach gruczołu piersiowego

Zabieg typu Halsteda polegający na usunięciu mięśnia piersiowego większego, gruczołu piersiowego i zawartości dołu pachowego.Obecnie wykonywany bardzo rzadko, tylko w przypadku naciekania mięśnia przez nowotwór.

Zabieg prowadzi do dużego ograniczenia sprawności kończyny górnej, okalecza pacjentkę oraz stanowi problem podczas protezowania.

Rycina historyczna z lat 80-tych XIX wieku, pokazująca zabieg radykalnej mastektomii Halsteda

Copyright by Adam Zborowski

Leczenie chirurgiczne w nowotworach gruczołu piersiowego

Mastektomia typu Pateya – polega na usunięciu gruczołu piersiowego, mięśnia piersiowego mniejszego i zawartości dołu pachowego.Obecnie zabieg wykonywany jest bardzo rzadko ponieważ przecięcie nerwów powodowało liczne skutki uboczne.

Zmodyfikowana, radykalna mastektomia sposobem Maddena polegająca na odjęciu gruczołu piersiowego z węzłami chłonnymi dołu pachowego.

Copyright by Adam Zborowski

Leczenie chirurgiczne w nowotworach gruczołu piersiowego

Kwadrantektomia – zabieg polegający na wycięciu jednego lub dwóch kwadrantów gruczołu piersiowego wraz z częścią węzłów dołu pachowego lub tylko węzła wartownika. Zalecana jest radioterapia.

Tumorektomia – wycięcie guza z minimum centymetrowym marginesem i węzłem wartownikiem. Zalecana jest radioterapia.

Mastektomia prosta polegająca na odjęciu gruczołu piersiowego bez usuwania węzłów chłonnych dołu pachowego. Zalecana jest radioterapia.

Copyright by Adam Zborowski

Limfoscyntygrafia i jej znaczenie w diagnostyce przedoperacyjnej

Limfoscyntygrafia polega na obrazowaniu za pomocą gammakamery rozmieszczenia cząstek radioaktywnych, które drogami chłonnymi wraz z limfą doprowadzane są do węzłów chłonnych. Pierwszy węzeł na drodze od guza został nazwany węzłem wartowniczym (wartownikiem).

Znaczenie wykrywania węzłów wartowniczych opiera się na roli węzłów jako bariery dla rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych drogą naczyń chłonnych.

Biopsja węzła wartowniczego, możliwość jego śródoperacyjnej lokalizacji za pomocą sondy scyntylacyjnej zwiększyły znaczenie limfoscyntygrafii w onkologii.

Limfoscyntygrafię wykonuje się używając radiokoloidów, najczęściej nano- lub mikrokoloidów albuminy surowicy ludzkiej znakowanych radioaktywnym technetem (99m Tc).

W celu ułatwienia identyfikacji węzła wartownika łączy się badanie radioizotopowe z wybarwianiem węzłów np. błękitem metylenowym.

A.J. Cochran proponuje dodawanie drobin węgla co pozwala upewnić się, że został pobrany właściwy węzeł.

Copyright by Adam Zborowski

Limfoscyntygrafia i jej znaczenie w diagnostyce przedoperacyjnej

Obraz scyntygraficzny u pacjenta z czerniakiem w okolicy lędźwiowej. Uwidocznione mnogie drogi odpływu chłonki oraz mnogie węzły wartownicze w pachwinach i lewej pasze. Strzałką zaznaczono miejsce podania radioizotopu.

Źródło: Wiadomości Lekarskie 2005, LVIII, 9-10

Copyright by Adam Zborowski

Niezbędne informacje

Zlecenie lekarskie z określeniem przeciwwskazań

Historia choroby z określeniem:daty operacji,rodzaju zabiegu,zakresu uszkodzeń,obszaru objętego radioterapią,obszaru i stopnia obrzęku

Dotychczasowy przebieg leczenia fizykalnego

Copyright by Adam Zborowski

Podstawowe zasady

Przy pierwszych 2 – 3 zabiegach wykonujemy drenaż tylko wg fazy wstępnej i stopniowo zwiększamy obszar

Tempo sekundowe – przy znacznych obrzękach wolniej; płynnie i miękko

Ułożenie drenażowe

W czasie zabiegu przynajmniej dwukrotnie opracowujemy węzły regionalne i ponadregionalne, podwójne opracowanie stawów

Głębokie opracowanie brzucha wykonujemy w rytmie oddechowym

Przekazać pacjentowi informacje i zalecenia dotyczące leczenia

Jeżeli drenaż wchodzi w skład kompleksowej terapii udrażniającej planujemy serię 10 zabiegów

Nie wykonujemy zabiegu w miejscu blizny i w miejscu uszkodzenia układu chłonnego przez zabiegi radioterapii

Copyright by Adam Zborowski

Przypadek

Pacjentka Krystyna K. lat 56, przyjęta do leczenia z wykrytym podczas badania mammograficznego guzem prawej piersi w kwadrancie górnym, bocznym.

W biopsji aspiracyjnej wykryto raka. Pacjentka zakwalifikowana do zabiegu typu Maddena. Zabieg wykonano 25 stycznia 2009 r.

Guz oznaczony jako T1N1M0 – (T – tumor – guz – do 2 cm; N – nodi lymphatici – powiększone ruchome; M – metastasis – przerzuty – brak odległych przerzutów).

Technika OWW – limfoscyntygrafia (99m Tc) + błękit metylenowy.Znaleziono kilka węzłów wartowników w grupie pachowej i jeden powartownik w grupie środkowej. Węzły wypreparowano w trakcie zabiegu.

Obrzęk II stopnia w obrębie prawej k.g. i klatki piersiowej. Zlecono: - radioterapię śródtkankową w otoczeniu blizny.

- kompleksową terapię udrażniającą – brak przeciwwskazań.

Copyright by Adam Zborowski

Analiza przypadku

Copyright by Adam Zborowski

Analiza przypadku

Copyright by Adam Zborowski

Faza wstępna

Opracowanie dołów nadobojczykowych

Opracowanie głębokich węzłów szyjnych

Głaskanie klatki piersiowej (po stronie zdrowej)

Gimnastyka barków zsynchronizowana z oddechami

Opracowanie dołów nadobojczykowych

Opracowanie węzłów pachowych po stronie zdrowej – po stronie operowanej tylko węzły szczytowe

Opracowanie węzłów przymostkowych

Copyright by Adam Zborowski

Faza wstępna

Opracowanie gruczołu piersiowego po stronie zdrowej – chwyt pompujący, chwyt obrotowy

Stałe ruchy okrężne w linii pachowej po stronie zdrowej

Opracowanie dołów nadobojczykowych

Opracowanie węzłów pachowych po stronie zdrowej – po stronie operowanej tylko węzły szczytowe

Uciski w przestrzeniach międzyżebrowych po stronie zdrowej

Opracowanie węzłów przymostkowych

Głaskanie klatki piersiowej (po stronie zdrowej)

Copyright by Adam Zborowski

Faza wstępna

Głaskanie brzucha

Rozcieranie spiralne od pępka do lewego, przedniego, górnego kolca biodrowego

Uciski podpychające dłonią w kierunku zbiornika mleczu

Ucisk z głębokim głaskaniem

Głaskanie brzucha

Copyright by Adam Zborowski

Faza wstępna

Opracowanie pasma poziomego węzłów pachwinowych po obu stronach

Głaskanie brzucha w kierunku pachwin

Chwyt obrotowy

Opracowanie pasma poziomego węzłów pachwinowych po obu stronach

Copyright by Adam Zborowski

Opracowanie dołów nadobojczykowych

Opracowanie głębokich węzłów szyjnych

Opracowanie węzłów szczytowych

Opracowanie węzłów przymostkowych(odprowadzenie chłonki na stronę przeciwną )

Odprowadzenie chłonki z przednio-bocznego i bocznego obszaru klatki piersiowej do pasma poziomego węzłów pachwinowych (zasada trzech punktów)

Faza odprowadzania

Copyright by Adam Zborowski

Drenaż okolicy stawu ramiennego z odprowadzeniem chłonki przez węzły naramienno-piersiowe do dołu podobojczykowego

Opracowanie strony przedniej, przyśrodkowej i tylnej ramienia na stronę boczną w kierunku m. naramiennego

Opracowanie przedramienia i dłoni

Faza odprowadzania

Copyright by Adam Zborowski

Wielowarstwowe bandażowanie

Działania wspomagające

Gimnastyka

Copyright by Adam Zborowski

Dziękuję za uwagę