Dr n. med. Artur Kołakowski,

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej

(ADHD, zespół hiperkinetyczny)

Mit pierwszy

• „Nadpobudliwość psychoruchowa to moda, szybko o niej zapomnimy.”

• „ADHD to taka naukowa nazwa chamstwa, by móc wytłumaczyć dzieci z każdego zachowania.”

ADHD: od zaburzenia behawioralnego do zaburzenia neurorozwojowego

19021902

George Still George Still opisuje opisuje objawyobjawy ADHD ADHD

Bradley; Bradley; bbenzedrenzedryynnaa

19371937

19551955

metylfenidatmetylfenidat

Minimal Brain Minimal Brain DysfunctionDysfunction

19601960

19661966

Clements Clements wymienia wymienia nieuwagę jako nieuwagę jako deficyt u dziecideficyt u dzieci

Attention Deficit Attention Deficit Disorder + or – Disorder + or – Hyperactivity Hyperactivity (DSM-III)(DSM-III)

19801980

19871987

Attention Attention Deficit Deficit Hyperactivity Hyperactivity Disorder Disorder (DSM-II(DSM-III-I-R) R)

atomoksetynaatomoksetyna

20022002

2004 2004

DSM-IV TRDSM-IV TR

ADHDADHD

Mit drugi

• „Nadpobudliwe dzieci są niebezpieczne dla innych – są agresywne, biją inne dzieci, rzucają przedmiotami, w szkole nie chcą się uczyć. Często celowo zachowują się źle.”

Termin zespół nadpobudliwości psychoruchowej nie jest synonimem:

• Niespokojnego dziecka• Żywego temperamentu• Zaburzeń zachowania• Agresji• Celowego łamania norm 

ZaburzeniaZaburzenia

uwagiuwagiNadruchliwośćNadruchliwość

NadmiernaNadmierna

impulsywnośćimpulsywność

Grupy objawów ADHD

Zaburzenia Koncentracji Uwagi.

• bardzo długo zabiera się do odrabiania lekcji, • nie potrafi na długo skupić się w czasie pracy, • wszystkie znajdujące się wokół niego przedmioty

rozpraszają go, • ma kłopoty z zapamiętaniem przyswajanego

materiału, • nie słyszy i nie odpowiada na polecenia, • nie pamięta co było zadane w szkole, • gapi się przez okna zamiast się uczyć.

Zaburzenia Koncentracji Uwagi. DSM – IV TR (1)

1. Dziecko nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkolnych, pracy lub w czasie wykonywania innych czynności? Popełnia błędy wynikające z niedbałości.

2. Dziecko ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach.

3. Często wydaje się, że dziecko nie słucha tego, co się do niego mówi.

Zaburzenia Koncentracji Uwagi. DSM – IV TR (2)

4. Dziecko nie stosuje się do podawanych kolejno instrukcji i ma kłopoty z dokończeniem zadań szkolnych i wypełnianiem codziennych obowiązków, jednak nie z powodu przeciwstawiania się lub niezrozumienia instrukcji.

5. Dziecko często ma trudności z zorganizowaniem sobie pracy lub innych zajęć.

6. Dziecko nie lubi, ociąga się lub unika zajęć wymagających dłuższego wysiłku umysłowego - jak nauka szkolna lub odrabianie zajęć domowych.

Zaburzenia Koncentracji Uwagi. DSM – IV TR (3)

7. Dziecko często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć np.: zabawki, przybory szkolne, ołówki, książki, narzędzia.

8. Dziecko łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców.

9. Dziecko często zapomina o różnych codziennych sprawach.

Nadruchliwość

•biega w kółko, •jest stale w ruchu, •nie potrafi wysiedzieć w ławce przez całą lekcję, •wspina się na wszystkie meble, •ciągle się wierci, •woli zabawy ruchowe niż siedzenie w jednym miejscu, •nie usiedzi przy stole na imieninach u cioci, •je śniadanie biegając po kuchni

Problemy z nadmierną impulsywnością

• Brak przewidywania konsekwencji swojego działania• Rozpoczynanie zadania bez całkowitego zrozumienia

instrukcji• Nie wysłuchiwanie poleceń do końca. • Kłopoty z wykonaniem złożonych lub terminowych

prac• Trudności w uczeniu się z wcześniejszych

doświadczeń oraz ogólnych zasad. • Częstsze uleganie wypadkom• Niewolnicy „już” i „zaraz” • Kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej

Nadruchliwość i Impulsywność.DSM – IV TR (1)

Nadruchliwość

1. Dziecko ma często nerwowe ruchy rąk lub stóp bądź nie jest w stanie usiedzieć w miejscu.

2. Dziecko wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia.

3. Dziecko chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe.

Nadruchliwość i Impulsywność.DSM – IV TR (2)

4. Dziecko często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem.

5. Dziecko często jest w ruchu; „biega jak nakręcone”.

6. Dziecko często jest nadmiernie gadatliwe.

 

Nadruchliwość i Impulsywność.DSM – IV TR (3)

Impulsywność

7. Dziecko wyrywa się z odpowiedzią zanim zostanie sformułowane pytanie.

8. Dziecko często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej.

9. Dziecko często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy).

Pozostałe kryteria diagnostyczne

• Objaw musi się utrzymywać 6 lub więcej miesięcy w stopniu utrudniającym funkcjonowanie dziecka

• Objawy są stałą cechą występującą od lat. Powinny były ujawnić się przed siódmym rokiem życia.

• Objawy muszą powodować pogorszenie funkcjonowania.

• Nasilenie objawów musi być większe niż normalny obraz danej cechy u dzieci w tym samym wieku.

• Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej nie są częścią innego zaburzenia.

Podtypy ADHD wg DSM IV TR

•6 – 9 objawów•6 – 9 objawów•mieszany

•6 – 9 objawów•0 – 5 objawów

•Z przewagą nadruchliwości /impulsywności

•0 – 5 objawów•6 – 9 objawów

•z przewagą zaburzeń koncentracji

•Ilość objawów nadruchliwości /impulsywności

•Ilość objawów zaburzeń koncentracji

•Nazwa podtypu

Różne podtypy ADHD, różne problemy

1. Na wyniki w nauce mają wpływ przede wszystkim zaburzenia koncentracji uwagi.

2. Na ocenę z zachowania mają przede wszystkim wpływ objawy nadruchliwości / impulsywności.

ADHD: Rozpowszechnienie

•3%-7% dzieci w wieku szkolnym•Stosunek chłopców do dziewcząt jak 4:1 (American Academy of Pediatrics)•Kobiety najczęściej reprezentują podtyp z zaburzeniami uwagi•60% pacjentów ma objawy w wieku dorastania i dorosłości•Rozpowszechnienie jest podobne w różnych kulturach, choć występują charakterystyczne wahania.

Goldman, et al. JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology. 1996:63-112.

Mit trzeci

• „ADHD to problem dzieciństwa, z tego całkowicie się wyrasta”

Różnice w nasileniu objawów w różnych grupach wiekowych

Dzieci do 4 r.ż. Nadmierna ruchliwość jako wariant prawidłowego rozwoju psychoruchowego

Dzieci w wieku przedszkolnym

Obecne objawy nadruchliwości i impulsywności. Rzadko obserwowane objawy zaburzeń uwagi

Dzieci w wieku szkolnym Obecne objawy nadruchliwości i impulsywności z możliwą zmniejszającą się intensywnością. Nasilone objawy zaburzeń koncentracji uwagi

Dorastający Dominujące uczucie wewnętrznego niepokoju, łatwe nudzenie się.

Nadruchliwość u 7 i 17 latków

0 0.5 1 1.5

Kontrola

zab.Hiperkinet.

17 lat7lat

• Moje życie przypomina jazdę z góry na rowerze z odkręconymi pedałami i bez zamontowanego hamulca, któremu co jakiś czas odpada kółko.

• Dorosła osoba z ADHD

Mit czwarty

•„Nadpobudliwość jest wynikiem mikrouszkodzeń mózgu.”

• i mit piąty

•„Dzieci mają ADHD, ponieważ rodzice się nimi nie zajmują. To kwestia braku wychowania.”

ADHD – Etiologia

Geny

W rodzinach dzieci z ADHD

• ADHD u bliźniąt (monozygotyczne 60-80%; dwuzygotyczne 30-40%)

• Częściej ADHD u rodzeństwa (20-40% vs. 3-8% w populacji)

• Częściej ADHD u ojców (15-40% vs. 1-20% w populacji)

• Częściej ADHD u matek (18-40% vs. 1-10% w populacji)

Genetyka molekularna ADHD

• Gen receptora dopaminergicznego D4 (DRD4) na chromosomie 11

• Gen transportera dopaminy (DAT1) na chromosomie 5• Geny receptorów dopaminergicznych D2 i D5 • Gen beta hydroksylazy dopaminy• Geny układu serotoninergicznego 5HT1B, 5HTT• Gen SNAP-25 dla białka związanego z przyłączaniem

pęcherzyków synaptycznych• Niewielki wpływ wielu genów, prawdopodobny efekt

kumulacji

ADHD – Etiologia

Geny

Budowa OUN

Struktury mózgu a ADHD:

• Zmniejszona objętość mózgu, a zwłaszcza:• okolic przedczołowych• spoidła wielkiego• jąder podkorowych (prążkowia)• płata ciemieniowego• móżdżku

ADHD – Etiologia

Neuro-przekaźniki

Geny

Budowa OUN

Hipoteza monoamin (1)

• 1. Dopamina• 2. Noradrenalina

Receptory

Synapsa

Impuls nerwowy

Transporter

NoradrenalinaDopamina

Zametkin, Shallice 2000

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej

Przedni ośrodek uwagi, skupianie się na jednym bodźcu

Tylny ośrodek uwagi, „szum informacyjny”

Na podstawie Zametkin, Shallice 2000

Hipoteza monoamin 2

Przedni ośrodek uwagi, receptory dla dopaminy

Tylny ośrodek uwagi, receptory dla noradrenaliny

Część receptorów dla dopaminy zależna od receptorów dla noradrenaliny

ADHD – Etiologia

Funkcje poznawcze

Neuro-przekaźniki

Geny

Budowa OUN

Teoria Russela Barkleya

Hamowanie zachowania

Pamięć KoncentracjaHamowanie pierwotnej reakcji emocjonalnej

Planowanie

Hamowanie pierwotnej reakcji

motorycznej

• „Czynniki genetyczne mogą odgrywać kluczową rolę jako podłoże podatności i predyspozycji do wystąpienia zaburzenia, czynniki środowiskowe odgrywają zasadniczą rolę w ostatecznym wyrażeniu się symptomu”

(Brodski, Lamboroso, 1998)

Obraz klinicznyObraz klinicznyADHDADHD

Odmienny rozwój Odmienny rozwój OUNOUN

WpływWpływśrodowiskaśrodowiska

ADHD – etiologia (3)

Uszkodzenie Uszkodzenie OUNOUN

Nasilenie ADHD

Dzieci zbyt spokojne

Ilość dzieci

Cechy ADHD

Szeroka norma populacyjna ADHD

Cecha staje się objawem, gdy zaczyna przeszkadzać w normalnym życiu.

Mit szósty

• „Po co zajmować się ADHD, jeśli objawy kiedyś i tak staną się mniejsze.”

Status

materialny

rodzinyŻycie

społeczne dziecka

Edukacja

Funkcjonowanie

rodzinySpołeczeństwo

Zdrowie dziecka

Zdrowie rodziny

ADHD

Konsekwencje ADHD

↑ uzależnień

↑ wypadków

↑ częstości depresji,

↑ nastoletnich matek

↑ palenia papierosów

↑ częstości zaburzeń lękowych

↑ częstości samobójstw

Zdrowie dziecka

Konsekwencje ADHD

Trudności szkolne dzieci z ADHD

• Słabsze osiągnięcia szkolne (90%+)

• Niższe wyniki w testach badających osiągnięcia szkolne (deficyt 10-15 pkt.)

• Niższy Iloraz Inteligencji (deficyt 7-10 pkt.)

Konsekwencje ADHD cd.

• Problemy w nauce:• 25-35% kontynuuje naukę• 60% zostaje zawieszonych • 14% zostaje wyrzuconych • 30-40% przerywa szkołę na zawsze • 20% wstępuje na studia wyższe • 5% kończy studia• Lower Class Ranking (70%/50%)

Współchorobowość utrudnia diagnozę i leczenie ADHD

ADHD „czyste” ODDODD40%

Lęk/DepresjaLęk/Depresja

38%CDCD 14%

N = 579N = 579

TiTikiki11%

ADHD

31%

Jensen P, et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999

DiagnozaDiagnoza

NauczycielNauczyciel

DzieckoDziecko

Proces diagnozy

RodziceRodzice

•Najczęściej po pomoc trafiają dzieci w wieku 6 – 13 lat, w pierwszych latach nauki szkolnej.

•Momenty kryzysowe to– pierwsze półrocze 1 klasy, kiedy dziecko z ADHD zupełnie

nie może dostosować się do wymogów szkoły, – czwarta klasa, kiedy nagle pojawia się konieczność

dostosowania się do wymagań różnych nauczycieli, zmian pomieszczeń klasowych, większej samodzielności w notowaniu.

– początek gimnazjum, gdy na plan pierwszy wychodzą powikłania ADHD

Mit siódmy

• „ADHD rozpoznaje się za dużo.”

Zmiany w rozpoznawaniu ADHDZmiany w rozpoznawaniu ADHD

Dane na temat leczenia i praw do specjalnego nauczania

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

US'80 UK'80 US'95 UK'95 US '02 UK '02

Na 1

000

Rozpowszech. ADHD

Rozp. Zab. Hiperkinet..

Leczenie

Nic mi nie zrobisz, ja mam ADHD!

Mit ósmy

Terapia ADHD: cele i założenia (1)

• Zmniejszenie objawów nadpobudliwości• Zmniejszenie objawów zaburzeń

współwystępujących• Zmniejszenie ryzyka późniejszych powikłań• Edukacja rodziny, otoczenia i dziecka nt.

natury nadpobudliwości

Terapia ADHD: cele i założenia (2)

• Zmiana otoczenia, i dostosowanie go do potrzeb dziecka

• Wzmocnienie strategii radzenia sobie z problemem u dziecka, rodziców i nauczycieli

• Zmiana niewłaściwych postaw

• JEST TO BARDZIEJ OPIEKA NIŻ LECZENIE

Metody niefarmakologiczne

Psychoedukacja

Specyficzne strategie

radzenia sobie z objawami

Praca na pozytywach

Zasady i

konsekwencje

Radzenie sobie z agresją

impulsywną

Inne metody pracy

(reedukacja, terapia rodzinna

Sześć etapów skutecznego wydawania polecenia

1. Podejdź do dziecka

2. Zdobądź jego uwagę (dotknij go, spójrz w oczy, zawołaj po imieniu)

3. Wydaj jednoznaczne polecenie w 2 – 3 słowach

4. Poproś dziecko by powtórzyło polecenie

5. Powtórz polecenie tyle razy ile założyłeś, poproś by dziecko je powtórzyło.

6. Dopilnuj jego wykonania (Nie odchodź od dziecka, aż nie skończy!)

Mit dziewiąty – dwie wersje

• W leczeniu ADHD wystarczą jedynie metody terapeutyczne – żadne leki nie są potrzebne.

• Jak podamy dziecku leki to się naprawi i już będzie dobrze.

Poprawa po 14 miesiącach leczenia – MTA Study

0

10

20

30

40

50

60

70

leki leki + intbeh

int beh wsparcie

% poprawy

Leczenie ADHD

‘Borderline’ ADHD; Niezbyt nasilone ADHD

FarmakoterapiaFarmakoterapia

Terapia behawioralnaTerapia behawioralna

Nasilone ADHD Obecność powikłań /

dodatkowych rozpoznań

Mit dziesiąty

• Nie dam dziecku leków, bo będzie po nich otępiały.

Farmakoterapia

Leki psychostymulujące

np. metylfenidat

Selektywne inhibitory wychwytu

noradrenaliny np. atomoksetyna

TLPD np. imipramina

Alfa-mimetyki np. klonidyna

neuroleptyki

Leki psychostymulujące (1)

• skuteczność potwierdzona ponad 160 kontrolowanymi badaniami, 75-80 % popraw,

• najwyższa skuteczność u dzieci w młodszym wieku szkolnym;

• skuteczność potwierdzona wynikami badań testowych i skal oceniających zachowanie.

Leki psychostymulujące zwiększają stężenie dopaminy

Leki psychostymulujące (2)

• Skuteczność jest zależna od dawki. • Leki psychostymulujące nie są zalecane u

dzieci mających uzależnienie w rodzinie. • Działania niepożądane: najczęściej

zaburzenia snu, objawy gastryczne, dysforia, wysypka, zaburzenia łaknienia mogące przy braku kontroli nad odżywieniem dziecka prowadzić do zahamowania wzrastania, tiki.

TLPD (1)

– Druga grupa leków o udowodnionej skuteczności w leczeniu zespołu hiperkinetycznego (ponad 30 badań kontrolowanych)

– Lepszy efekt leczniczy w skalach behawioralnych niż w wynikach badań neuropsychologicznych

TLPD (2)

• Są one skuteczne u ponad 50% pacjentów, choć znaczny odsetek leczonych rezygnuje z długotrwałej terapii ze względu na działania niepożądane.

• Efekt działania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych ujawnia się po różnie długim czasie ich podawania, od jednego do 3-4 tygodni od osiągnięcia pełnej dawki.

TLPD - Działania niepożądane (1)

• senność

• objawy cholinolityczne – suchość w ustach– zaparcia– zaburzenia w oddawaniu moczu

TLPD - Działania niepożądane (2)

• Stosowanie TLPD wymaga kontroli EKG przed rozpoczęciem leczenia, po osiągnięciu dawki terapeutycznej i po każdym zwiększeniu dawki. Występowanie tych działań niepożądanych jest częstsze u dzieci przed okresem dorastania oraz przy dawkach powyżej 3 mg/kg m.c./dobę. Zmiany w EKG nawet po 2 latach leczenia.

Inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny

• został zarejestrowany w roku 2002 do leczenia ADHD.

• ma stosunkową wysoką skuteczność, zbliżoną do skuteczności leków psychostymulujących.

Atomoksetyna zwiększa stężenie dopaminy w płatach czołowych

Przez hamowanie transportera noradrenaliny

Atomoksetyna - - działania niepożądane

• Najczęstsze działania niepożądane to dolegliwości żołądkowo-jelitowe, spadek łaknienia, zawroty głowy, znużenie, drażliwość i zmiany nastroju Przeciwwskazany u osób z uszkodzeniem wątroby.

Alfa – mimetyki, np. Klonidyna (1)

• Jest stosowana głównie w leczeniu choroby tikowej oraz u pacjentów w których nadpobudliwość współistnieje z tikami.

• Ze względu na możliwość wzrostu ciśnienia tętniczego przy nagłym przerwaniu podawania leku, zaleca się jego powolne odstawianie.

Alfa – mimetyki, np. Klonidyna (2)

• Najczęstszym działaniem niepożądanym jest senność, wymagająca odstawienia leku u 1/5 leczonych, suchość w jamie ustnej, pobudzenie, bóle głowy, hipotensja, zawroty głowy, obniżenie nastroju.

Neuroleptyki

•Ich stosowanie powinno być ograniczone do przypadków opornych na wszelkie inne rodzaje farmakoterapii i tylko wtedy, gdy korzyści z ich stosowania przewyższają potencjalne zagrożenia. W wypadku decyzji o stosowaniu leków z tej grupy należy pamiętać o wybraniu leku o najmniejszej ilości działań niepożądanych.

Model leczenia ADHD

biblioterapia

Wykłady dla

rodziców, nauczycieli

w szkole

Warsztaty dla

nauczycieli

Warsztaty dla

rodziców

Psychoedukacja w

gabinecie lekarskim

Warsztaty dla dzieci (kontakty społeczne,

samoocena)

Psychoedukacja

Farmakoterapia

Implikacje (1)

• ADHD jest zaburzeniem:• częstym• upośledzającym funkcjonowanie• o wieloczynnikowej etiologii• zaburzającym funkcjonowanie dziecka,

rodziny i otoczenia• najczęściej z współwystępującymi

dodatkowymi trudnościami

Implikacje (2)

• Konieczne jest wczesne rozpoznawanie i wdrażanie interwencji terapeutycznych

Dziękuję za Państwa koncentrację uwagi.