ZESPÓŁ NERCZYCOWY

1

ZESPÓŁ ZESPÓŁ NERCZYCOWYNERCZYCOWY

łac. syndroma nephroticumłac. syndroma nephroticumang. nephrotic syndromeang. nephrotic syndrome

2

DefinicjaDefinicjaStan kliniczny charakteryzujący się Stan kliniczny charakteryzujący się dobowąutratą białka z moczem > utratą białka z moczem > 3,5g / 1,73 m3,5g / 1,73 m22 (>50 mg/kg (>50 mg/kg

m.c.) oraz:m.c.) oraz:

• HipoalbuminemiąHipoalbuminemią• Obrzękami i przesiękami do jam ciałaObrzękami i przesiękami do jam ciała

często z towarzyszącą:często z towarzyszącą:• LipiduriąLipidurią• HiperlipidemiąHiperlipidemią

Częstość występowania 1,1-1,2 na 100 tysięcyCzęstość występowania 1,1-1,2 na 100 tysięcy

3

PrzyczynyPrzyczyny• Glomerulopatie pierwotne – 60%Glomerulopatie pierwotne – 60%- Nefropatia błoniastaNefropatia błoniasta- Ogniskowe, segmentalne szkliwienie kłębuszków Ogniskowe, segmentalne szkliwienie kłębuszków

nerkowychnerkowych- Submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerekSubmikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek• Glomerulopatie wtórne – 40%Glomerulopatie wtórne – 40%- Nefropatia cukrzycowaNefropatia cukrzycowa- ♀ ♀ 20 – 40 r.ż. - głównie nefropatia toczniowa20 – 40 r.ż. - głównie nefropatia toczniowa- > 50 rż. – głównie skrobiawica i układowe > 50 rż. – głównie skrobiawica i układowe

zapalenia naczyńzapalenia naczyń

4

Patofizjologia białkomoczuPatofizjologia białkomoczu- Białkomocz kłębuszkowy - Uszkodzenie kłębuszkowej Białkomocz kłębuszkowy - Uszkodzenie kłębuszkowej

bariery filtracyjnej, powiązane ze wzrostem przesączania bariery filtracyjnej, powiązane ze wzrostem przesączania prawidłowych białek osoczaprawidłowych białek osocza

- Białkomocz cewkowy – Zmniejszenie resorpcji białek Białkomocz cewkowy – Zmniejszenie resorpcji białek przez komórki cewek nerkowychprzez komórki cewek nerkowych

- Białkomocz przelewowy – nadmierne wydalanie Białkomocz przelewowy – nadmierne wydalanie nieprawidłowych, niskocząsteczkowych białek nieprawidłowych, niskocząsteczkowych białek produkowanych w dużej ilości i w całości przesączanych produkowanych w dużej ilości i w całości przesączanych przez kłębuszek nerkowyprzez kłębuszek nerkowy

- Białkomocz wydzielniczy – Wzrost wydzielania białek Białkomocz wydzielniczy – Wzrost wydzielania białek przez nabłonek dróg moczowych w odpowiedzi na zmiany przez nabłonek dróg moczowych w odpowiedzi na zmiany zapalne lub związany z rozrostem nowotworowym zapalne lub związany z rozrostem nowotworowym

Patofizjologia białkomoczuPatofizjologia białkomoczuBiałkomocz kłębuszkowy może wynikać z uszkodzenia śródbłonka Białkomocz kłębuszkowy może wynikać z uszkodzenia śródbłonka kapilar kłębuszka, błony podstawnej, komórek nabłonka trzewnego kapilar kłębuszka, błony podstawnej, komórek nabłonka trzewnego (podocytów) oraz z zaburzeń hemodynamicznych wewnątrz (podocytów) oraz z zaburzeń hemodynamicznych wewnątrz kłębuszka.kłębuszka.Białkomocz kłębuszkowy jest najczęściej nieselektywny. Oznacza Białkomocz kłębuszkowy jest najczęściej nieselektywny. Oznacza to, że z moczem wydalana jest zarówno albumina o ciężarze to, że z moczem wydalana jest zarówno albumina o ciężarze cząsteczkowym 69 000 Da, jak i białka o wyższej masie cząsteczkowym 69 000 Da, jak i białka o wyższej masie cząsteczkowej, takie jak immunoglobuliny klasy G o ciężarze cząsteczkowej, takie jak immunoglobuliny klasy G o ciężarze 160 000 Da.160 000 Da.Selektywny białkomocz, czyli taki, w którym najczęstsze jest Selektywny białkomocz, czyli taki, w którym najczęstsze jest wydalanie białek o mniejszej cząsteczce występuje przede wydalanie białek o mniejszej cząsteczce występuje przede wszystkim w submikroskopowym kłębuszkowym zapaleniu nerek u wszystkim w submikroskopowym kłębuszkowym zapaleniu nerek u dzieci, rzadziej u dorosłych. Oznacza on najczęściej wydalanie dzieci, rzadziej u dorosłych. Oznacza on najczęściej wydalanie albumin. albumin.

5

Patofizjologia białkomoczuPatofizjologia białkomoczuSpowolnienie przepływu nerkowego wskutek wzrostu oporu Spowolnienie przepływu nerkowego wskutek wzrostu oporu kłębuszkowej tętniczki odprowadzającej powoduje wzrost kłębuszkowej tętniczki odprowadzającej powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzkapilarnego, przez co mechanicznie ciśnienia wewnątrzkapilarnego, przez co mechanicznie odkształca podocyty, zwiększa średnicę porów błony odkształca podocyty, zwiększa średnicę porów błony filtracyjnej. W efekcie następuje zwiększenie frakcji filtracyjnej. W efekcie następuje zwiększenie frakcji filtracyjnej, przechodzenie białek do przestrzeni moczowej i filtracyjnej, przechodzenie białek do przestrzeni moczowej i w rezultacie także białkomocz. Opisane zjawisko jest w w rezultacie także białkomocz. Opisane zjawisko jest w dużym stopniu powiązane ze zwiększeniem aktywności dużym stopniu powiązane ze zwiększeniem aktywności kłębuszkowego układu RAAi zmianami lokalnego stężenia kłębuszkowego układu RAAi zmianami lokalnego stężenia endoteliny-1. endoteliny-1.

6

7

BiałkomoczBiałkomocz• Fizjologiczny Fizjologiczny - <150 mg/dobę (średnio 50 mg)- <150 mg/dobę (średnio 50 mg)

- białka osocza – 60% (albuminy, enzymy, - białka osocza – 60% (albuminy, enzymy, hormony i inne białka drobnocząsteczkowe)hormony i inne białka drobnocząsteczkowe)- białka dróg moczowych – 40% (białko Tamma i - białka dróg moczowych – 40% (białko Tamma i Horsfalla, immunoglobuliny gł.IgA)Horsfalla, immunoglobuliny gł.IgA)

• NerczycowyNerczycowy - >3,5 g/dobę/1,73 (50 mg/kg) - >3,5 g/dobę/1,73 (50 mg/kg)

8

ObrzękiObrzęki• Występują gdy utrata białka Występują gdy utrata białka

wynosi >5 g/d a stężenie wynosi >5 g/d a stężenie albuminy w surowicy ≤20 g/lalbuminy w surowicy ≤20 g/l

9

ObrzękiObrzękiU ponad 60% chorych stwierdza się U ponad 60% chorych stwierdza się prawidłową lub nawet zwiększoną prawidłową lub nawet zwiększoną objętość krążącego osocza. W tej grupie objętość krążącego osocza. W tej grupie pojawianie się obrzęków nie jest pojawianie się obrzęków nie jest bezpośrednią pochodną niskiego ciśnienia bezpośrednią pochodną niskiego ciśnienia onkotycznego, ale pierwotnego defektu onkotycznego, ale pierwotnego defektu wydalania sodu. wydalania sodu.

10

ObrzękiObrzęki• Przyczyny:Przyczyny:- Upośledzenie wydalania sodu i wody (zwiększona Upośledzenie wydalania sodu i wody (zwiększona

aktywność układu współczulnego i osłabienie reakcji aktywność układu współczulnego i osłabienie reakcji na przedsionkowy peptyd natriuretyczny -ANP)na przedsionkowy peptyd natriuretyczny -ANP)

- Spadek ciśnienia onkotycznego i ucieczka wody z Spadek ciśnienia onkotycznego i ucieczka wody z krążenia do przestrzeni pozanaczyniowej krążenia do przestrzeni pozanaczyniowej (towarzysząca aktywacja układu RAA, wzmożone (towarzysząca aktywacja układu RAA, wzmożone wydzielania wazopresyny, zmniejsznie wytwarzania wydzielania wazopresyny, zmniejsznie wytwarzania ANP)ANP)

- Zwiększony katabolizm cewkowy albumin- Zwiększony katabolizm cewkowy albumin

11

ObrzękiObrzękiMiękkie i symetryczne, występują początkowo Miękkie i symetryczne, występują początkowo

rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. W miarę progresji zespołu nerczycowego W miarę progresji zespołu nerczycowego obejmują na stałe podudzia i uda, a następnie obejmują na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę krzyżową, podbrzusze i twarz.okolicę krzyżową, podbrzusze i twarz.

Skóra na kończynach jest napięta, pojawiają się Skóra na kończynach jest napięta, pojawiają się zmiany traficzne ze skłonnością do nadkażeń.zmiany traficzne ze skłonnością do nadkażeń.

Utrudnienie odpływu żylnego dodatkowo Utrudnienie odpływu żylnego dodatkowo sprzyja zakrzepicy. sprzyja zakrzepicy.

12

DyslipidemiaDyslipidemiahipercholesterolemia, hipercholesterolemia,

hipertriglicerydemiahipertriglicerydemia

W łagodnych postaciach zespołu W łagodnych postaciach zespołu nerczycowego – głównie wzrost stężenia nerczycowego – głównie wzrost stężenia cholesterolu, w cięższych pojawia się cholesterolu, w cięższych pojawia się również hipertiglicerydemiarównież hipertiglicerydemia

13

DyslipidemiaDyslipidemia• Przyczyny:Przyczyny:- ↑ ↑ syntezy VLDL (lipoprotein o bardzo małej gęstości) syntezy VLDL (lipoprotein o bardzo małej gęstości)

równolegle do syntezy albuminrównolegle do syntezy albumin- ↓ ↓ aktywności lipazy lipoproteinowej hydrolizującej aktywności lipazy lipoproteinowej hydrolizującej

VLDLVLDL- Utrata z moczem LCAT (acetylotransferazy lecytyno-Utrata z moczem LCAT (acetylotransferazy lecytyno-

cholesterolowej)cholesterolowej)- ↑ ↑ aktywności transferazy estrów cholesterolowychaktywności transferazy estrów cholesterolowych- Podwyższone stężenie aterogennej lipoproteiny Podwyższone stężenie aterogennej lipoproteiny

Lp(a)Lp(a)

14

DyslipidemiaDyslipidemiaHiperlipidemia przyspiesza spadek GFRHiperlipidemia przyspiesza spadek GFR

Pięciokrotnie zwiększa się ryzyko nagłego Pięciokrotnie zwiększa się ryzyko nagłego zgonu sercowego zgonu sercowego

Zwiększone stężenie cholesterolu Zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy jest objawem całkowitego w surowicy jest objawem nawrotu zespołu nerczycowego lub nawrotu zespołu nerczycowego lub niepełnej remisji niepełnej remisji

15

PowikłaniaPowikłania• Zaburzenia w układzie krzepnięciaZaburzenia w układzie krzepnięcia - Zwiększone stężenie czynnika von WillenbrandaZwiększone stężenie czynnika von Willenbranda- Zwiększone stężenie fibrynogenuZwiększone stężenie fibrynogenu- Obniżone stężenie białka S (koenzym białka C)Obniżone stężenie białka S (koenzym białka C)- Wzmożona aktywacja płytek krwi Wzmożona aktywacja płytek krwi sprzyjają jawnej zakrzepicy u ok.. 10% dorosłych i sprzyjają jawnej zakrzepicy u ok.. 10% dorosłych i

2% dzieci z zespołem nerczycowym2% dzieci z zespołem nerczycowym

16

PowikłaniaPowikłania• Podatność na zakażeniaPodatność na zakażenia związane z utratą immunoglobulin, związane z utratą immunoglobulin,

transferyny i ceruloplazminy z moczemtransferyny i ceruloplazminy z moczem

17

ObjawyObjawyU prawidłowo odżywionych osób dorosłych U prawidłowo odżywionych osób dorosłych

objawy kliniczne rozwijają się dopiero przy objawy kliniczne rozwijają się dopiero przy białkomoczu przekraczającym 5 g/24 h.białkomoczu przekraczającym 5 g/24 h.

Przy białkomoczu >10 g/24 h nieuchronny Przy białkomoczu >10 g/24 h nieuchronny jest rozwój pełnoobjawowego zespołu jest rozwój pełnoobjawowego zespołu nerczycowego.nerczycowego.

http://www.kidneyfailureweb.com/nephrotic-syndrome/798.html

20

ObjawyObjawy• Pienienie się moczu Pienienie się moczu

Duża zawartość białkaDuża zawartość białka

• Obrzęk tkanki podskórnejObrzęk tkanki podskórnej (zatrzymanie do 4 litrów wody w ustroju (zatrzymanie do 4 litrów wody w ustroju może nie być widoczne)może nie być widoczne)Początkowo miękkie, symetryczne występują rano pod oczami i Początkowo miękkie, symetryczne występują rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. W miarę progresji zespołu nerczycowego wieczorem wokół kostek. W miarę progresji zespołu nerczycowego obejmują na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę krzyżową i twarz.obejmują na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę krzyżową i twarz.

21

ObjawyObjawy• Przesięki w jamach ciałaPrzesięki w jamach ciała

DusznośćDuszność• Obrzęk błony śluzowej przewodu Obrzęk błony śluzowej przewodu

pokarmowegopokarmowego brak apetytu, nudności, bóle brzucha, brak apetytu, nudności, bóle brzucha, zmniejszenie działąnia terapeutycznego leków zmniejszenie działąnia terapeutycznego leków podawanych doustnych.podawanych doustnych.W ciężkich przypadkach wskutek obrzęku W ciężkich przypadkach wskutek obrzęku śluzówki przewodu pokarmowego i wodobrzusza śluzówki przewodu pokarmowego i wodobrzusza dochodzi do tzw. przełomów brzusznych, dochodzi do tzw. przełomów brzusznych, wyrażających się silnymi bólami brzucha i wyrażających się silnymi bólami brzucha i wymiotamiwymiotami. .

22

ObjawyObjawy• Nadciśnienie tętniczeNadciśnienie tętnicze

Nie jest stałym objawem zespołu nerczycowego. Nie jest stałym objawem zespołu nerczycowego. Stwierdzenie go na początku choroby sugeruje Stwierdzenie go na początku choroby sugeruje wtórną postać zespołu nerczycowego lub wtórną postać zespołu nerczycowego lub idiopatyczne kłębuszkowe zapalenie nerek na idiopatyczne kłębuszkowe zapalenie nerek na podłożu zmian rozplemowych.podłożu zmian rozplemowych.

• Niedożywienie, wyniszczenieNiedożywienie, wyniszczenieW długotrwałym, źle reagującym na leczenie W długotrwałym, źle reagującym na leczenie zespole nerczycowym zespole nerczycowym

• Żółtaki powiekŻółtaki powiekW przypadku ciężkiej hiperlipidemiiW przypadku ciężkiej hiperlipidemii

23

RozpoznanieRozpoznanie• Stwierdzenie nerczycowego białkomoczu Stwierdzenie nerczycowego białkomoczu

oraz 2 z 3 objawów:oraz 2 z 3 objawów:- ObrzękówObrzęków- HipoalbuminemiiHipoalbuminemii- hiperlipidemiihiperlipidemii

24

Badania laoratoryjne Badania laoratoryjne – badania moczu– badania moczu

biochemiczne – białkomoczbiochemiczne – białkomocz- Utrata białka >3,5 g z moczem w dobowej Utrata białka >3,5 g z moczem w dobowej

zbiórce moczuzbiórce moczu

- Iloraz stężeń białka i kreatyniny oznaczonych Iloraz stężeń białka i kreatyniny oznaczonych w próbce porannego moczu i wyrażonych w w próbce porannego moczu i wyrażonych w mg/dl (otrzymana niemianowana wartość mg/dl (otrzymana niemianowana wartość odpowiada dobowej utracie białka w odpowiada dobowej utracie białka w gramach) gramach)

25

Badania laboratoryjneBadania laboratoryjnebadania moczu- badania moczu

Badanie mikroskopoweBadanie mikroskopowe – – daje różny daje różny obraz, zależnie od przyczyny białkomoczu, np:obraz, zależnie od przyczyny białkomoczu, np:

• Niecharakterystyczny, z brakiem lub Niecharakterystyczny, z brakiem lub okresowym krwinkomoczem i ewentualnie okresowym krwinkomoczem i ewentualnie ziarnistościami lipidowymi w przypadku ziarnistościami lipidowymi w przypadku submikroskopowego KZNsubmikroskopowego KZN

• Obfitość czerwonych krwinek, wałeczki Obfitość czerwonych krwinek, wałeczki erytrocytarne i tłuszczowe w przypadku erytrocytarne i tłuszczowe w przypadku ciężkiego mezangialno-włośniczkowego lub ciężkiego mezangialno-włośniczkowego lub gwałtownie postęującego KZN.gwałtownie postęującego KZN.

26

Badania laboratoryjneBadania laboratoryjnebadania krwi- badania krwi

białka osoczabiałka osocza- hipoalbuminemia, - hipoalbuminemia, - zwiększenie odsetka - zwiększenie odsetka αα22- i- i ßß-globulin-globulin- zmniejszone stężenie IgG w zmniejszone stężenie IgG w

pierwotnych kzn, zwiększone w pierwotnych kzn, zwiększone w niektórych wtórnych np. SLE niektórych wtórnych np. SLE

niedokrwistość niedokrwistość – – utrata transferyny z moczemutrata transferyny z moczem

27

Postępowanie diagnostyczne Postępowanie diagnostyczne w pierwszym rzędzie w pierwszym rzędzie powinno być nakierowane na powinno być nakierowane na ewentualne uchwycenie ewentualne uchwycenie przyczyn wtórnego zospołu przyczyn wtórnego zospołu nerczycowegonerczycowego

28

Algorytm postępowaniaAlgorytm postępowania1.1. Badanie moczu testem paskowymBadanie moczu testem paskowym2.2. Dokładny wywiad i badanie fizykalne Dokładny wywiad i badanie fizykalne

(m.in.. masa ciała oraz ciśnienie tętnicze, (m.in.. masa ciała oraz ciśnienie tętnicze, objętość moczu dobowego)objętość moczu dobowego)

3.3. Badanie ogólne moczu, białkomocz, Badanie ogólne moczu, białkomocz, osad moczu, OB, morfologia, biochemia osad moczu, OB, morfologia, biochemia krwi (elektrolity, funkcja nerek, enzymy krwi (elektrolity, funkcja nerek, enzymy wątrobowe, gospodarka lipidowa, wątrobowe, gospodarka lipidowa, glukoza, białko całkowite i albuminy)glukoza, białko całkowite i albuminy)

29

Algorytm postępowaniaAlgorytm postępowania4. Wykluczenie najczęstszych przyczyn wtórnego 4. Wykluczenie najczęstszych przyczyn wtórnego

zespołu nerczycowego (schorzenia infekcyjne, zespołu nerczycowego (schorzenia infekcyjne, nowotworowe, metaboliczne, zaburzenia nowotworowe, metaboliczne, zaburzenia krzepliwości krwi itd.)krzepliwości krwi itd.)

5. Aktywność hemolityczna dopełniacza, 5. Aktywność hemolityczna dopełniacza, przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciw przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciw cytoplaźmie granulocytów, immunoelektroforeza cytoplaźmie granulocytów, immunoelektroforeza białek surowicy + test na białko Bence’a-Jonesa w białek surowicy + test na białko Bence’a-Jonesa w moczu, WZW typu B i C, HIVmoczu, WZW typu B i C, HIV

6. Biopsja nerki6. Biopsja nerki

30

Badanie histologiczneBadanie histologiczneHistologiczna ocena wycinka nerki Histologiczna ocena wycinka nerki pobranego drogą biopsji przezskórnej ma pobranego drogą biopsji przezskórnej ma podstawowe znaczenie w ustaleniu podstawowe znaczenie w ustaleniu etiologii zespołu nerczycowego i leczenia.etiologii zespołu nerczycowego i leczenia.

Można z niej zrezygnować u:Można z niej zrezygnować u:- Dzieci < 10 r.ż (czasowo)Dzieci < 10 r.ż (czasowo)- Osób starszych u których podejrzewa się Osób starszych u których podejrzewa się

chorobę układową (cukrzycę, amyloidozę) lub chorobę układową (cukrzycę, amyloidozę) lub infekcyjną infekcyjną

Biposja nerki - wskazaniaBiposja nerki - wskazania- Zespół nerczycowy- Izolowany białkomocz o niejasnej przyczynie- Ostra niewydolność nerek- Krwinkomocz lub krwiomocz trwały lub epizodyczny o

niejasnej etiologii (mimo badań obrazowych i cystoskopii)

- Przewlekła niewydolność nerek, poza schyłkową niewydolnością nerek, ponieważ mikroskopowe zmiany odpowiadające tzw. nerce zejściowej nie wnaszą informacji diagnostycznych, prognostycznych ani terapeutycznych.

- Upośledzenie czynności nerki przeszczepionej

Biposja nerki Biposja nerki

- Mikroskopia świetlnaPonad 20 kłębuszków- Badanie immunomorfologicznePonad 5 kłębuszków- Mikroskopia elektronowaCo najmniej 2 kłębuszki

Biposja nerki - przeciwwskazaniaBiposja nerki - przeciwwskazania

Brak jednej nerkiBrak współpracy pacjentaWielotorbielowatość nerekSkaza krwotocznaNowotwory nerekCiężkie niewyrównane nadciśnienie tętniczeMnogie tętniaki tętniczek nerkowychWodonerczeSchyłkowa niewydolność nerek (stężenie kreatyniny w

surowicy ponad 7 mg/dl)Niedokrwistość znacznego stopnia

Biposja nerki - powikłaniaBiposja nerki - powikłania

Krwinkomocz – stwierdzany w prawie każdym przypadku

Ciężki krwiomocz (2-7%)Krwiaki nadtorebkowe i podtorebkowe

(1-2%)Przetoka tętniczo-żylna (0,1-1%)Krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej

35

LeczenieLeczenie1. Przyczynowe1. Przyczynowe

2. Objawowe ( zmniejszenie 2. Objawowe ( zmniejszenie białkomoczu i obrzęków)białkomoczu i obrzęków)

Nie należy dążyć do całkowitego Nie należy dążyć do całkowitego ustąpienia obrzęków, ale do ich ustąpienia obrzęków, ale do ich zmniejszenia tak by nie utrudniały zmniejszenia tak by nie utrudniały codziennej aktywnościcodziennej aktywności

36

LeczenieLeczenie1.1. Leczenie przyczynoweLeczenie przyczynowe

Leczenie immunosupresyjne zależne Leczenie immunosupresyjne zależne od typu morfologicznego nefropatiiod typu morfologicznego nefropatii

37

LeczenieLeczenie1.1. Dieta z ograniczeniem:Dieta z ograniczeniem:

• NaNa++ do 50 – 100 mmol/d ( 2,4 – 5,8g NaCl/d) do 50 – 100 mmol/d ( 2,4 – 5,8g NaCl/d)• białka 0,8 – 1 g/kg + 50% ilości traconej z moczembiałka 0,8 – 1 g/kg + 50% ilości traconej z moczem• cholesterolu i tłuszczów nasyconych (<30% zapotrzebowania cholesterolu i tłuszczów nasyconych (<30% zapotrzebowania

kalorycznego)kalorycznego)

2.2. Odpoczynek z uniesionymi kończynami Odpoczynek z uniesionymi kończynami dolnymidolnymi

Powoduje przemieszczenie części płynu z tkanki śródmiąższowej Powoduje przemieszczenie części płynu z tkanki śródmiąższowej do naczyń (zwiększa skuteczność leczenia moczopędnego)do naczyń (zwiększa skuteczność leczenia moczopędnego)

38

Leki moczopędneLeki moczopędnewydolne nerki i umiarkowane obrzękiwydolne nerki i umiarkowane obrzęki- diuretyk tiazydowy + oszczędzający potas, gdy brak - diuretyk tiazydowy + oszczędzający potas, gdy brak

efektu diuretyk pętlowyefektu diuretyk pętlowyFurosemid dawka początkowa 80-200 mg i.vFurosemid dawka początkowa 80-200 mg i.v(obrzęk kosmków jelitowych ogranicza dostępność (obrzęk kosmków jelitowych ogranicza dostępność

biol.)biol.)Ubytek masy ciała o 0,5 kg/d przy diurezie 2 2,5 l/dUbytek masy ciała o 0,5 kg/d przy diurezie 2 2,5 l/d

Gdy oligowolemia:Gdy oligowolemia:- 100 ml 20% roztworu albuminy przed podaniem - 100 ml 20% roztworu albuminy przed podaniem

furosemidu (zwiększenie przestrzeni śródnaczyniowej furosemidu (zwiększenie przestrzeni śródnaczyniowej niezbędnego dla skuteczności działania diuretyku) niezbędnego dla skuteczności działania diuretyku)

Leki moczopędneLeki moczopędne

39

Leki moczopędneLeki moczopędne - tiazydy - tiazydy

Działają na cewkę dystalną, wstawkę a także na początkowy odcinek cewki zbiorczej, zwykle w tych miejscach wchłaniane jest 3-5% sodu przesączone w kłębuszkach

Tiazydy mogą być skutecznymi lekami u chorych z GFR > 30 ml/min

Przy długotrwałym stosowaniu ich efekt moczopędny słabnie, aż do rozwoju oporności na ich działanie moczopędne

Leki moczopędneLeki moczopędne - tiazydy - tiazydy

Działania niepożądane:- Znaczna utrata sodu i magnezu- Upośledzenie tolerancji glukozy- Nasilenie reabsorpcji wapnia w cewce

dystalnej, co zwiększa jego zawartość w ustroju

Leki moczopędneLeki moczopędne – diuretyki pętlowe– diuretyki pętlowe

Hamują kotransporter sodowo-chlorkowy w grubym ramieniu wstępującym pętli Henlego, odpowiedzialnego za wchłanianie zwrotne 20-30% sodu przesączonego w kłębuszku

Lek działa od strony światła pętli Henlego, a jego stężenie w tym miejscu musi być dostatecznie wysokie

We krwi krąży w postaci związanej z albuminą, dlatego jest tylko w bardzo niewielkim stopniu filtrowany w kłębuszku nerkowym

Leki moczopędneLeki moczopędne- diuretyki pętlowe- diuretyki pętlowe

Działąnie moczopędne ma tylko wolna frakcja, lek związany z albuminą nie jest aktywny.

Duża albuminuria powoduje zmniejszenie frakcji wolnej leku w świetle cewki

Hipoalbuminemia zmniejsza stężenie leku we krwi, zwiększa bowiem objetość ich dystrybucji w przestrzeni pozanaczyniowej. W takich warunkach konieczne jest zwiększenie dawki diuretyku pętlowego.


• FurosemidPrzeważnie 20-40 mg

W stanach oporności np. w zespole nerczycowym lub niewydolności nerek podawany jest w znacznie większych dawkach (do 120 mg a nawet 200 mg)

Działanie furosemidu podawanego doustnie ustaje po ok. 8 godzinach, w stanach oporności należy go stosować 3 x dz, co zapobiega zjawisku odbicia, czyli zwiększonego wchłaniania sodu po ustaniu działania leku


• FurosemidU chorych z zespołem nerczycowym furosemid

wchłania się słabo w przewodzie pokarmowym z powodu nudności i wymiotów oraz obrzęku ściany jelita. Przyjmowanie leku w trakcie posiłku może zmniejszać wchłanianie nawet o połowę.

Najlepiej furosemid stosować we wlewie kroplowym, co zapobiega zjawisku odbicia.


W stanach oporności na furosemid należy go podawać dożylnie albo zastosować torazemid, który wchłania się po podaniu doustnym znacznie lepiej niż furosemid.

Torazemid ma dodatkowy punkt uchwytu \, częściowo blokuje bowiem receptory aldosteronowe w cewce dystalnej.


Objawy uboczne:- Hipowolemia- Hiponatriemia, hipokaliemia,

hipomagnezemia, - Alkaloza metaboliczna- Hiperurykemia- Hiperlipidemia- Głuchota, najczęściej odwracalna

Stosowanie albuminy Stosowanie albuminy w leczeniu obrzękóww leczeniu obrzęków

Podawanie albuminy powinno być ograniczone do przypadków ze znaczną hipowolemią i bardzo niskim jej stężeniem we krwi (<2 g/dl). Albumina jest szybko wydalana z moczem, co nasila białkomocz i uszkodzenie nerek. Wiąże w cewce Furosemid i zmniejsza stężenie jego frakcji wolnej, odpowiadającej za działanie moczopędne.

49

Hamowanie układu RAAHamowanie układu RAAIKA:IKA: - - Obniżają ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe Obniżają ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe

(zmniejszają hiprefiltrację)(zmniejszają hiprefiltrację)- Poprawiają efektywność bariery filtracyjnej - Poprawiają efektywność bariery filtracyjnej - Hamują inne niekorzystne działania - Hamują inne niekorzystne działania angiotensynyangiotensyny

Zmniejszają białkomocz o około 50% (skuteczność Zmniejszają białkomocz o około 50% (skuteczność mniejsza przy białkomoczu przekraczającego kilka mniejsza przy białkomoczu przekraczającego kilka gramów białka na dobę)gramów białka na dobę)

Najskuteczniejsze jest skojarzone stosowanie IKA i Najskuteczniejsze jest skojarzone stosowanie IKA i ARB ARB

50

Profilaktyka Profilaktyka przeciwzakrzepowaprzeciwzakrzepowa

- Unikanie unieruchomienia i odwodnienia Unikanie unieruchomienia i odwodnienia - Profilaktyka przeciwzakrzepowa Profilaktyka przeciwzakrzepowa

(heparyna, acenokumarol) stosuje się (heparyna, acenokumarol) stosuje się jedynie u chorych obciążonych dużym jedynie u chorych obciążonych dużym ryzykiem (błoniaste KZN i stężenie ryzykiem (błoniaste KZN i stężenie albuminy <20 g/l) albuminy <20 g/l)

51

PowikłaniaPowikłania2. Zakażenia2. ZakażeniaW wyniku utraty przeciwciał z moczem dochodzi do W wyniku utraty przeciwciał z moczem dochodzi do

upośledzenia odporności, które występuje w ciężkim upośledzenia odporności, które występuje w ciężkim zespole nerczycowym, zwłaszcza u dzieci.zespole nerczycowym, zwłaszcza u dzieci.

Leczenie zakażeń według ogólnie przyjętych zasadLeczenie zakażeń według ogólnie przyjętych zasadOB jako parametr oceny skuteczności leczenia jest OB jako parametr oceny skuteczności leczenia jest

nieprzydatny, gdyż w zespole nerczycowym zwykle nieprzydatny, gdyż w zespole nerczycowym zwykle znacznie wzrasta. Użyteczne jest oznaczenie znacznie wzrasta. Użyteczne jest oznaczenie stężenia białka C reaktywnego w surowicy. stężenia białka C reaktywnego w surowicy.

52

PowikłaniaPowikłania3. Hiperlipidemia3. HiperlipidemiaLeczenie farmakologiczne włącza się w Leczenie farmakologiczne włącza się w

ciężkim zespole nerczycowym. ciężkim zespole nerczycowym. Zmniejszeniu białkomoczu towarzyszy Zmniejszeniu białkomoczu towarzyszy zwykle spadek stężeń lipidów w osoczu.zwykle spadek stężeń lipidów w osoczu.

W leczeniu farmakologicznym W leczeniu farmakologicznym hipercholesterolemii zaleca się stosowanie hipercholesterolemii zaleca się stosowanie statyny początkowo w małej dawce, ze statyny początkowo w małej dawce, ze względu na zwiększone zagrożenie względu na zwiększone zagrożenie rabdomiolizą.rabdomiolizą.

53

GlomerulopatieGlomerulopatie wtórnewtórne

54

Glomerulopatie wtórne - podziałGlomerulopatie wtórne - podział

1. ZAPALNE:1. ZAPALNE:• Nefropatia toczniowaNefropatia toczniowa

• Wtórne gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowychWtórne gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych

• Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków

nerkowychnerkowych

• Wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerekWtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

• Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerekWtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

• Wtórne mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerekWtórne mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek

• Wtórne submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerekWtórne submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek

55

Glomerulopatie wtórne - podziałGlomerulopatie wtórne - podział

2. 2. NIEZAPALNENIEZAPALNE

• Nefropatia cukrzycowaNefropatia cukrzycowa

• Skrobiawica nerekSkrobiawica nerek

• Choroba złogów immunoglobulin monoklonalnychChoroba złogów immunoglobulin monoklonalnych

• Glomerulopatia lipoproteinowaGlomerulopatia lipoproteinowa

56

Nefropatia toczniowaNefropatia toczniowa

Nerkowa manifestacja tocznia układowegoNerkowa manifestacja tocznia układowegoChoroba m podłoże immunologiczne, zmiany zapalne w Choroba m podłoże immunologiczne, zmiany zapalne w

nerkach wynikają z gromadzenia w obrębie nerkach wynikają z gromadzenia w obrębie kłębuszków kompleksów immunologicznych kłębuszków kompleksów immunologicznych złożonych z antygenów jądrowych i skierowanych złożonych z antygenów jądrowych i skierowanych przeciwko nim autoprzeciwciał przeciwko nim autoprzeciwciał

57

EpidemiologiaEpidemiologia• SLE występuje na całym świecie 10 x SLE występuje na całym świecie 10 x

częściej u kobiet, zwłaszcza w wieku częściej u kobiet, zwłaszcza w wieku rozrodczymrozrodczym

• Częściej dotyczy osób czarnoskórych i Częściej dotyczy osób czarnoskórych i Latynosów, ma też w tych populacjach Latynosów, ma też w tych populacjach zwykle cięższy przebieg i gorzej rokuje. zwykle cięższy przebieg i gorzej rokuje.

• U 35-75% chorych w ciągu 3 lat od U 35-75% chorych w ciągu 3 lat od rozpoznania SLE stwierdza się zajęcie rozpoznania SLE stwierdza się zajęcie nerek. nerek.

58

Czynniki ryzykaCzynniki ryzyka• Czynniki genetyczneCzynniki genetyczne- Antygeny układu HLA A1, B8, DR2, DR3Antygeny układu HLA A1, B8, DR2, DR3- Genetyczny niedobór skłądników dopełniacza, Genetyczny niedobór skłądników dopełniacza,

zwłaszcza C1q, C2, C4zwłaszcza C1q, C2, C4- Polimorfizm dwóch genów kodujących interferonPolimorfizm dwóch genów kodujących interferon

• Czynniki środowiskoweCzynniki środowiskowe- Zakażenia wirusowe (gł.Epstein-Barr, jego DNA stwierdza - Zakażenia wirusowe (gł.Epstein-Barr, jego DNA stwierdza

się prawie u wszystkich chorych)się prawie u wszystkich chorych)- Promieniowanie ultrafioletowe- Promieniowanie ultrafioletowe

59

PatofizjologiaPatofizjologiaAktywacja układu dopełniacza przez Aktywacja układu dopełniacza przez

kompleksy immunologiczne uszkadza kompleksy immunologiczne uszkadza kłębuszki nerkowe bezpośrednio i kłębuszki nerkowe bezpośrednio i pośrednio, za sprawą oddziaływania pośrednio, za sprawą oddziaływania cytokin prozapalnych i chemokin, cytokin prozapalnych i chemokin, powodujących nacieczenie miąższu przez powodujących nacieczenie miąższu przez komórki zapalne. komórki zapalne.

Zmiany naprawcze prowadzą do Zmiany naprawcze prowadzą do postępującej sklerotyzacji kłębuszków i postępującej sklerotyzacji kłębuszków i włóknienia tkanki cewkowo-śródiąższowejwłóknienia tkanki cewkowo-śródiąższowej

60

Klasyfikacja morfologiczna nefropatii Klasyfikacja morfologiczna nefropatii toczniowej wg. WHOtoczniowej wg. WHO

KlasaKlasa CharakterystykaCharakterystyka II Prawidłowe kłębuszkiPrawidłowe kłębuszki

IIII zmiany mezangialne zmiany mezangialne

IIIIII ogniskowe segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek ogniskowe segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek

IVIV rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek lub błoniasto-rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek lub błoniasto- rozplemowe rozplemowe lub nasilone komórkowe półksiężyce lub nasilone komórkowe półksiężyce podśródnabłonkowepodśródnabłonkowe

VV rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerekrozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

VIVI zaawansowane stwardnienie kłębuszków nerkowychzaawansowane stwardnienie kłębuszków nerkowych

61

Klasyfikacja morfologiczna nefropatii Klasyfikacja morfologiczna nefropatii toczniowej wg. WHOtoczniowej wg. WHO

• Klasa II lub Va - ryzyko progresji do Klasa II lub Va - ryzyko progresji do schyłkowej niewydolności nerek jest schyłkowej niewydolności nerek jest niewielkie.niewielkie.

• Klasa III, IV, Vb – tylko 25% chorych Klasa III, IV, Vb – tylko 25% chorych przeżywa 10 lat bez niewydolności nerekprzeżywa 10 lat bez niewydolności nerek

• W przebiegu leczenia może dochodzić do W przebiegu leczenia może dochodzić do zmian klasy, częściej w kierunku progresji, zmian klasy, częściej w kierunku progresji, choć obserwowano też zmiany w odwrotnym choć obserwowano też zmiany w odwrotnym kierunku pod wpływem leczenia.kierunku pod wpływem leczenia.

62

Obraz klinicznyObraz kliniczny• Białkomocz (100%, białkomocz nerczycowy 45-65%)Białkomocz (100%, białkomocz nerczycowy 45-65%)

• Krwinkomocz (80%, krwiomocz 1-2%)Krwinkomocz (80%, krwiomocz 1-2%)

• Nadciśnienie tętnicze (15-50%)Nadciśnienie tętnicze (15-50%)

• Upośłedzenie czynności nerek (↓GFR) (40 - 85%)Upośłedzenie czynności nerek (↓GFR) (40 - 85%)

• Gwałtownie postępująca niewydolność nerek (30%%) Gwałtownie postępująca niewydolność nerek (30%%)

• Zaburzenia czynności cewek nerkowych (60 – 80%)Zaburzenia czynności cewek nerkowych (60 – 80%)

• Hiperkaliemia (15%)Hiperkaliemia (15%)

• Ostra niewydolność nerek (1-2%)Ostra niewydolność nerek (1-2%) ((

63

Obraz klinicznyObraz kliniczny

Na podstawie analizy obrazu klinicznego Na podstawie analizy obrazu klinicznego można tylko w przybliżeniu i z można tylko w przybliżeniu i z ograniczonym prawdopodobieństwem ograniczonym prawdopodobieństwem przewidzieć typ zmian morfologicznych w przewidzieć typ zmian morfologicznych w nerkach i przebieg choroby nerkach i przebieg choroby

64

DiagnostykaDiagnostyka• Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) –

serologiczny test przesiewowy - >95% chorych, serologiczny test przesiewowy - >95% chorych, ich miano nie ma jednak wartości diagnostycznej ich miano nie ma jednak wartości diagnostycznej ani prognostycznejani prognostycznej

• Przeciwciała przeciwko natywnemu DNA (dsDNA)Przeciwciała przeciwko natywnemu DNA (dsDNA)• Przeciwciała przeciw antygenowi Sm – wskazują Przeciwciała przeciw antygenowi Sm – wskazują

na zajęcie nerek i obciążają rokowaniena zajęcie nerek i obciążają rokowanie• Przeciwciała antykardiolipinowe klasy GPrzeciwciała antykardiolipinowe klasy G• Hipokomplementemia (gł. C1q, C3, C4) Hipokomplementemia (gł. C1q, C3, C4)

65

RozpoznanieRozpoznanieKryterium klinicznym rozpoznania nefropatii toczniowej jest Kryterium klinicznym rozpoznania nefropatii toczniowej jest obecność cech uszkodzenia nerek u osoby z rozpoznanym obecność cech uszkodzenia nerek u osoby z rozpoznanym SLE po wykluczeniu innych przyczyn nefropatiiSLE po wykluczeniu innych przyczyn nefropatii

Wskazania do biopsji nerki:Wskazania do biopsji nerki:• Wątpliwości diagnostyczneWątpliwości diagnostyczne• Białkomocz > 2g/dBiałkomocz > 2g/d• Pojawienie się aktywnego osadu moczuPojawienie się aktywnego osadu moczu• Postępująca niewydolność nerekPostępująca niewydolność nerek

Wynik badania morfologicznego wycinka nerki jest przydatny przy Wynik badania morfologicznego wycinka nerki jest przydatny przy wyborze leczeniawyborze leczenia

66

Czynniki ryzyka progresjiCzynniki ryzyka progresji• Niemodyfikowalne:Niemodyfikowalne:- Płeć męskaPłeć męska- Rasa czarnaRasa czarna- Wiek <24 i >55 latWiek <24 i >55 lat- Zajęcie ponad 50% kłębuszków Zajęcie ponad 50% kłębuszków

półksiężycamipółksiężycami- Nasilone zmiany śródmiąższoweNasilone zmiany śródmiąższowe

67

Czynniki ryzyka progresjiCzynniki ryzyka progresji• Modyfikowalne: Modyfikowalne: - Glikokortykoidy w monoterapii (dla postaci Glikokortykoidy w monoterapii (dla postaci

proliferacyjnych)proliferacyjnych)- Początkowe stężenie kreatyniny >1,2-2,0 mg/dl Początkowe stężenie kreatyniny >1,2-2,0 mg/dl

bez poprawy po 48 tyg. leczeniabez poprawy po 48 tyg. leczenia- Zespół nerczycowy nieulegający remisjiZespół nerczycowy nieulegający remisji- Nadciśnienie tętniczeNadciśnienie tętnicze- Hematokryt <26%Hematokryt <26%- Wielokrotne nawrotyWielokrotne nawroty- Zła współpraca z chorymZła współpraca z chorym

68

LeczenieLeczenie• Klasa I i II z białkomoczem <1g/24h i Klasa I i II z białkomoczem <1g/24h i

prawidłową czynnością nerek prawidłową czynnością nerek regularne badanie ogólne moczu i regularne badanie ogólne moczu i monitorowanie stężenia kreatyniny z monitorowanie stężenia kreatyniny z wyliczeniem eGFRwyliczeniem eGFR

69

LeczenieLeczenie11. Indukcja remisji:. Indukcja remisji:• GKS – początkowo metylprednizolon 0,5 - 1g/d we wlewach GKS – początkowo metylprednizolon 0,5 - 1g/d we wlewach

i.v. przez 3 kolejne dni, powtarza się po 4 tygodniachi.v. przez 3 kolejne dni, powtarza się po 4 tygodniach• Cyklofosfamid – 0,5 – 1 g/d we wlewie i.v. co 4 tygodnieCyklofosfamid – 0,5 – 1 g/d we wlewie i.v. co 4 tygodnie

2. Podtrzymanie remisji2. Podtrzymanie remisji• GKS – prednizon p.o. 10 – 20 mg codziennie lub co drugi GKS – prednizon p.o. 10 – 20 mg codziennie lub co drugi

dzieńdzień• Cytostatyki – azatiopryna; mykofenolan mofetyluCytostatyki – azatiopryna; mykofenolan mofetylu

3. Leczenie nerkozastępcze3. Leczenie nerkozastępcze

70

Wtórne ogniskowe segmentalne Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowychstwardnienie kłębuszków nerkowych

(FSGS)(FSGS)Przyczyny:Przyczyny:1. Hiperfiltracja1. Hiperfiltracja• Nefropatia refluksowaNefropatia refluksowa• Złośliwe nadciśnienie tętniczeZłośliwe nadciśnienie tętnicze• ↓ ↓ ilości czynnego miąższu nerkiilości czynnego miąższu nerki• Znaczna otyłośćZnaczna otyłość

2. Czynniki toksyczne2. Czynniki toksyczne• Nefropatia heroinowaNefropatia heroinowa• PamidronianPamidronian

3.3. Zakażenie HIVZakażenie HIV

71

Wtórne błoniastorozplemowe KZNWtórne błoniastorozplemowe KZN(MPGN)(MPGN)

Przyczyny:Przyczyny:

1. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C1. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C2. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B2. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B3. SLE3. SLE4. Krioglobulinemia mieszana niezwiązana z HCV4. Krioglobulinemia mieszana niezwiązana z HCV5. Zakażenia bakteryjne (np zapalenie wsierdzia)5. Zakażenia bakteryjne (np zapalenie wsierdzia)6. Zespoły limfoproliferacyjne6. Zespoły limfoproliferacyjne

72

Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nereknerek

Przyczyny:Przyczyny:

1. Nowotwory, głównie guzy lite ( rak płuca, żołądka, jelita grubego)1. Nowotwory, głównie guzy lite ( rak płuca, żołądka, jelita grubego)

2. SLE2. SLE

3. Zakażenie HBV i HCV3. Zakażenie HBV i HCV

4. Leki – penicylamina, złoto, NLPZ, kaptopryl4. Leki – penicylamina, złoto, NLPZ, kaptopryl

5. Kiła wrodzona i wtórna (rzadko)5. Kiła wrodzona i wtórna (rzadko)

73

Wtórne mezangialne KZN (MGN)Wtórne mezangialne KZN (MGN)Najczęściej wtórna nefropatia IgA w przebiegu:Najczęściej wtórna nefropatia IgA w przebiegu:

• Plamicy Schonleina HenochaPlamicy Schonleina Henocha• Marskości wątrobyMarskości wątroby• CeliakiiCeliakii• Zakażenia HIVZakażenia HIV

Złogi IgA w kłębuszkach stwierdza się:Złogi IgA w kłębuszkach stwierdza się:• u większości chorych na plamicę Schonleina Henocha u większości chorych na plamicę Schonleina Henocha • 1/3 chorych z marskością wątroby1/3 chorych z marskością wątroby• 1/3 chorych na celiakię1/3 chorych na celiakię• 8% zakażonych HIV8% zakażonych HIV

Przebieg z niewielkim białkomoczem i krwinkomoczemPrzebieg z niewielkim białkomoczem i krwinkomoczem

74

Wtórne submikroskopowe KZNWtórne submikroskopowe KZNPrzyczyny:Przyczyny:

1. Leki – głównie NLPZ1. Leki – głównie NLPZ2. Zespoły limfoproliferacyjne2. Zespoły limfoproliferacyjne

Gdy przyczyną są NLPZ często współwystępuje ostre śródmiąższowe Gdy przyczyną są NLPZ często współwystępuje ostre śródmiąższowe zapalenie nerekzapalenie nerek

Po odstawieniu leku samoistne ustąpienie białkomoczu po kilku Po odstawieniu leku samoistne ustąpienie białkomoczu po kilku miesiącachmiesiącach

75

Nefropatia cukrzycowaNefropatia cukrzycowaPrzewlekłe powikłanie cukrzycy o Przewlekłe powikłanie cukrzycy o

charakterze mikroangiopatii. charakterze mikroangiopatii. Do rozpoznania uprawnia spełnienie Do rozpoznania uprawnia spełnienie

kryteriów diagnostycznych przewlekłej kryteriów diagnostycznych przewlekłej choroby nerek u chorego z cukrzycą i choroby nerek u chorego z cukrzycą i wykluczenie niecukrzycowej etiologii. wykluczenie niecukrzycowej etiologii.

76

DefinicjaDefinicja• Utrzymujące się ponad 3 miesiące, Utrzymujące się ponad 3 miesiące,

wywołane przez cukrzycę, uszkodzenie wywołane przez cukrzycę, uszkodzenie nerek, definiowane jako obecność nerek, definiowane jako obecność strukturalnych lub czynnościowych strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek z prawidłową lub nieprawidłowości nerek z prawidłową lub zmniejszoną filtracją kłębuszkową (GFR). zmniejszoną filtracją kłębuszkową (GFR).

77

EpidemiologiaEpidemiologia• Najczęstsza przyczyna przewlekłej choroby nerek Najczęstsza przyczyna przewlekłej choroby nerek

i ich schyłkowej niewydolności i ich schyłkowej niewydolności • 20-30% ogółu chorych na cukrzycę20-30% ogółu chorych na cukrzycę• U 30-40% chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju U 30-40% chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju

choroby nerek zwiększa uwarunkowanie choroby nerek zwiększa uwarunkowanie genetycznegenetyczne

• Właściwe postępowanie nefroprotekcyjne Właściwe postępowanie nefroprotekcyjne zapobiega ujawnieniu choroby u części z nich.zapobiega ujawnieniu choroby u części z nich.

• Zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych Zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu, które wzrasta w miarę postępu i zgonu, które wzrasta w miarę postępu uszkodzenia nerek.uszkodzenia nerek.

78

KryteriaKryteria• Wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek Wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek

jest zwiększone wydalanie albuminy w jest zwiększone wydalanie albuminy w moczu, przekraczające 30 mg/24 h lub 20 moczu, przekraczające 30 mg/24 h lub 20 μμg/min (mikroalbuminuria)g/min (mikroalbuminuria)

- - współistniejąca z retinopatią cukrzycowąwspółistniejąca z retinopatią cukrzycową- u chorego na cukrzycę typu 1 trwającą co najmniej - u chorego na cukrzycę typu 1 trwającą co najmniej

10 lat10 lat

alboalbo• MakroalbuminuriaMakroalbuminuria

79

Różnicowanie mikroalbuminuriiRóżnicowanie mikroalbuminurii• Wysiłek fizyczny w ciągu poprzedzających 24 Wysiłek fizyczny w ciągu poprzedzających 24

godzingodzin• Stan zapalnyStan zapalny• GorączkaGorączka• Przewlekła niewydolność sercaPrzewlekła niewydolność serca• Znaczna hiperglikemiaZnaczna hiperglikemia• CiążaCiąża• Wysokie nadciśnienie tętniczeWysokie nadciśnienie tętnicze• Zakażenie ukłądu moczowegoZakażenie ukłądu moczowego• krwiomocz krwiomocz

80

Wątpliwości diagnostyczneWątpliwości diagnostyczne• Nie stwierdza się retinopatii cukrzycowejNie stwierdza się retinopatii cukrzycowej• GFR ma niskie wartości lub szybko się zmniejszaGFR ma niskie wartości lub szybko się zmniejsza• Szybko nasila się białkomoczSzybko nasila się białkomocz• Występuje nadciśnienie tętnicze oporne na leczenieWystępuje nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie• Aktywny osad moczu ( erytrocyty, leukocyty, Aktywny osad moczu ( erytrocyty, leukocyty,

wałeczki inne niż szkliste)wałeczki inne niż szkliste)• GFR zmniejsza się o ponad 30% w 2-3 miesię ce po GFR zmniejsza się o ponad 30% w 2-3 miesię ce po

rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE lub sartanemrozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE lub sartanem• Objawy innej choroby układowejObjawy innej choroby układowej

81

PatofizjologiaPatofizjologiaZmiany wywołane przez Zmiany wywołane przez hiperglikemię:hiperglikemię:- Hemodynamiczne:Hemodynamiczne: ↓przesączania ↓przesączania

kłębuszkowego, aktywności układu RAA, kłębuszkowego, aktywności układu RAA, biosyntezy endoteliny i NObiosyntezy endoteliny i NO

- - Metaboliczne:Metaboliczne: Nadprodukcja zaawansowanych Nadprodukcja zaawansowanych produktów glikacji białek (AGE), aktywacja produktów glikacji białek (AGE), aktywacja reduktazy aldozowej i szlaku poliolowego, z reduktazy aldozowej i szlaku poliolowego, z nagromadzeniem sorbitolu i niedoborem nagromadzeniem sorbitolu i niedoborem mioinozytolumioinozytolu

82

PatogenezaPatogenezaCzynniki środowiskowe:Czynniki środowiskowe:- HiperglikemiaHiperglikemia- Nadciśnienie tętnicze (w cukrzycy t.2)Nadciśnienie tętnicze (w cukrzycy t.2)- DyslipidemiaDyslipidemia- Nadmierne spożywanie białkaNadmierne spożywanie białka- Palenie papierosówPalenie papierosów- NiedokrwistośćNiedokrwistość

Czynniki genetyczneCzynniki genetyczne

83

Czynniki ryzykaCzynniki ryzyka- Dodatni wywiad rodzinnyDodatni wywiad rodzinny- Dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczegoDodatni wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego- Rozpoznanie cukrzycy przed 20 r.ż. (typ 2)Rozpoznanie cukrzycy przed 20 r.ż. (typ 2)- Obecność retinopatii cukrzycowejObecność retinopatii cukrzycowej- Płeć męskaPłeć męska- Rasa czarna, latynosi, IndianieRasa czarna, latynosi, Indianie- Dotychczas zła kontrola glikemiiDotychczas zła kontrola glikemii- Nadciśnienie tętniczeNadciśnienie tętnicze- HipercholesterolemiaHipercholesterolemia- Palenie papierosówPalenie papierosów

84

Nefropatia cukrzycowaNefropatia cukrzycowa

85

DiagnostykaDiagnostyka• Badania przesiewowe u chorych na cukrzycę Badania przesiewowe u chorych na cukrzycę

(złoty standard)(złoty standard) co roku. co roku.Należy je rozpocząć po 5 latach od rozpoznania Należy je rozpocząć po 5 latach od rozpoznania cukrzycy t.1 i bezpośrednio po rozpoznaniu cukrzycy t.1 i bezpośrednio po rozpoznaniu cukrzycy t.2 i opanowaniu hiperglikemii. cukrzycy t.2 i opanowaniu hiperglikemii.

- Oznaczanie ilorazu stężenia albuminy do - Oznaczanie ilorazu stężenia albuminy do kreatyniny (UACR) w przygodnej próbce moczu. kreatyniny (UACR) w przygodnej próbce moczu. N<30 mg/gN<30 mg/g

- Oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy z - Oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy z wyliczeniem szacunkowej wartości eGFRwyliczeniem szacunkowej wartości eGFR

86

DiagnostykaDiagnostyka• Zwiększenie albumin wykryte w badaniu Zwiększenie albumin wykryte w badaniu

przesiewowym należy potwierdzić (po przesiewowym należy potwierdzić (po wykluczeniu zakażenia układu wykluczeniu zakażenia układu moczowego) w dwóch kolejnych moczowego) w dwóch kolejnych porannych próbkach moczu w okresie 3-6 porannych próbkach moczu w okresie 3-6 miesięcy. Znaczenie diagnostyczne ma miesięcy. Znaczenie diagnostyczne ma albuminuria >30 mg/g w co najmniej albuminuria >30 mg/g w co najmniej dwóch z trzech oznaczeń.dwóch z trzech oznaczeń.

87

RóżnicowanieRóżnicowanie• Zakażenie układu moczowego (trzykrotnie Zakażenie układu moczowego (trzykrotnie

częściej występuje u chorych z cukrzycą) częściej występuje u chorych z cukrzycą) często z mikroalbuminuriączęsto z mikroalbuminurią

• Nefropatia niedokrwienna, częsta Nefropatia niedokrwienna, częsta szczególnie w cukrzycy t.2 szczególnie w cukrzycy t.2

• Niecukrzycowe przewlekłe choroby nerekNiecukrzycowe przewlekłe choroby nerek

88

Badania dodatkoweBadania dodatkowe• Badania biochemiczneBadania biochemiczne- Ocena albuminuriiOcena albuminurii- Badanie ogólne moczuBadanie ogólne moczu- Oznaczenie eGFROznaczenie eGFR- Oznaczenie glikemii i HbA1cOznaczenie glikemii i HbA1c- Oznaczenie parametrów gospodarki Oznaczenie parametrów gospodarki

lipidowejlipidowej

89

Badania dodatkoweBadania dodatkowe• Badania mikrobiologiczne – posiew moczu Badania mikrobiologiczne – posiew moczu

– wykrywanie zakażeń układu moczowego– wykrywanie zakażeń układu moczowego• USG nerek – u pacjentów z cukrzycą t.1 USG nerek – u pacjentów z cukrzycą t.1

(rzadziej t.2) w stadium 1-3 zwiększone (rzadziej t.2) w stadium 1-3 zwiększone wymiary nerek, w stadium 4-5 zmniejszone wymiary nerek, w stadium 4-5 zmniejszone wskutek postępującego włóknienia.wskutek postępującego włóknienia.USG Doppler – badanie wstępne przy USG Doppler – badanie wstępne przy podejrzeniu zwężenia tętnic nerkowych. podejrzeniu zwężenia tętnic nerkowych.

90

Badania dodatkoweBadania dodatkowe• USG serca USG serca • Badanie okulistyczneBadanie okulistyczne• Badania genetyczneBadania genetyczne

91

LeczenieLeczenieCelem leczenia jest:Celem leczenia jest:- zahamowanie progresji upośledzenia zahamowanie progresji upośledzenia

czynności nerekczynności nerek- Zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-Zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-

naczyniowych i zgonunaczyniowych i zgonu

92

LeczenieLeczenieNależy dążyć do:Należy dążyć do:- Optymalnej kontroli glikemiiOptymalnej kontroli glikemii- Utrzymywania ciśnienia tętniczego <130/80 mmHg za Utrzymywania ciśnienia tętniczego <130/80 mmHg za

pomocą leków blokujących układ RAA, zwykle w pomocą leków blokujących układ RAA, zwykle w połączeniu z diuretykamipołączeniu z diuretykami

- Utrzymywanie stężeń cholesterolu LDL<100 mg/dl dzięki Utrzymywanie stężeń cholesterolu LDL<100 mg/dl dzięki leczeniu statynami (leki pierwszego wyboru)leczeniu statynami (leki pierwszego wyboru)

- Modyfikacja diety (ograniczenie białka do 0,8 g/kg m.c.)Modyfikacja diety (ograniczenie białka do 0,8 g/kg m.c.)- Uzyskanie wskaźnika masy ciała w zakresie 18,5-24,9 Uzyskanie wskaźnika masy ciała w zakresie 18,5-24,9

kg/m2kg/m2- Eliminacja wszystkich czynników ryzyka sercowo-Eliminacja wszystkich czynników ryzyka sercowo-

naczyniowegonaczyniowego

93

LeczenieLeczenie• Zasady leczenia nefroprotekcyjnego:Zasady leczenia nefroprotekcyjnego:- Zapewnienie jak najlepszego wyrównania metabolicznego Zapewnienie jak najlepszego wyrównania metabolicznego

(hiperglikemia, dyslipidemia, otyłość)(hiperglikemia, dyslipidemia, otyłość)- Wczesne wdrożenie leków nefroprotekcyjnych: Inhibotorów ACE, Wczesne wdrożenie leków nefroprotekcyjnych: Inhibotorów ACE,

sartanówsartanów- Utrzymywanie ciśnienia tętniczego < 130/80 mmHg ( gdy Utrzymywanie ciśnienia tętniczego < 130/80 mmHg ( gdy

białkomocz > 1g/d - <125/75 mmHg)białkomocz > 1g/d - <125/75 mmHg)- Zmniejszenie hiperfiltracji i RR przez eliminację białka i sodu w Zmniejszenie hiperfiltracji i RR przez eliminację białka i sodu w

dieciediecie- Unikanie nefrotoksyn, papierosów, nadmiaru kofeinyUnikanie nefrotoksyn, papierosów, nadmiaru kofeiny- Leczenie niedokrwistości u chorych z niewydolnością nerekLeczenie niedokrwistości u chorych z niewydolnością nerek

94

LeczenieLeczenie• Pacjenci w 4 stadium cukrzycowej Pacjenci w 4 stadium cukrzycowej

choroby nerek powinni być kwalifikowani choroby nerek powinni być kwalifikowani do leczenia nerkozastępczego, a leczenie do leczenia nerkozastępczego, a leczenie to należy rozpoczynać przy eGFR <20 to należy rozpoczynać przy eGFR <20 ml/min/1,73 m2ml/min/1,73 m2

95

Oporność na leczenieOporność na leczenie• Szybko narastający białkomoczSzybko narastający białkomocz• Szybko zmniejszający się GFRSzybko zmniejszający się GFR• Oporne nadciśnienie tętniczeOporne nadciśnienie tętniczeWskazują na współistnienie niecukrzycowej Wskazują na współistnienie niecukrzycowej

choroby nerek i nakazują szczegółową choroby nerek i nakazują szczegółową diagnostykę nefrologiczną diagnostykę nefrologiczną

96

Skrobiawica Skrobiawica nereknerek

97

DefinicjaDefinicja

Grupa chorób charakteryzujących się Grupa chorób charakteryzujących się odkładaniem w przestrzeni odkładaniem w przestrzeni zewnątrzkomórkowej amorficznego białka zewnątrzkomórkowej amorficznego białka o budowie włókienkowatej.o budowie włókienkowatej.

98

PodziałPodział

- PierwotnaPierwotna – związana z gammapatią – związana z gammapatią monoklonalną (AL – light chain amyloidosis)monoklonalną (AL – light chain amyloidosis)

- Wtórna Wtórna – odczynowa (AA) – w przebiegu – odczynowa (AA) – w przebiegu przewlekłych chorób zapalnych oraz przewlekłych chorób zapalnych oraz nowotworowychnowotworowych

Podział ten nie jest ścisły, ponieważ amyloidoza AL Podział ten nie jest ścisły, ponieważ amyloidoza AL może także występować wtórnie u chorych ze może także występować wtórnie u chorych ze szpiczakiem plazmocytowym i innymi szpiczakiem plazmocytowym i innymi nowotworami immunocytowymi.nowotworami immunocytowymi.

99

EpidemiologiaEpidemiologia

Pierwotna postać ALPierwotna postać AL jest rzadką chorobą. jest rzadką chorobą. 10 przypadków na 1 mln mieszkańców w 10 przypadków na 1 mln mieszkańców w USAUSA

2/3 przypadki – mężczyźni średnio 62 lata2/3 przypadki – mężczyźni średnio 62 lataWtórna postać AAWtórna postać AA dotyczy 15% chorych ze dotyczy 15% chorych ze

szpiczakiem plazmocytowym, znacznie szpiczakiem plazmocytowym, znacznie rzadziej wikła przebieg innych chorób rzadziej wikła przebieg innych chorób limfoproliferacyjnych.limfoproliferacyjnych.

100

Skrobiawica pierwotnaSkrobiawica pierwotna

Białkiem prekursorowym są łańcuchy lekkie (AL) Białkiem prekursorowym są łańcuchy lekkie (AL) lub łańcuchy ciężkie (AH) immunoglobulin lub łańcuchy ciężkie (AH) immunoglobulin

Może być idiopatyczna lub występować wtórnie u Może być idiopatyczna lub występować wtórnie u chorego ze szpiczakiem plazmocytowym, chorego ze szpiczakiem plazmocytowym, rzadziej z makroglobulinemią Waldenstroma lub rzadziej z makroglobulinemią Waldenstroma lub innymi chorobami limfoproliferacyjnymi. innymi chorobami limfoproliferacyjnymi.

Nieprawidłowe białko jest od urodzenia ale Nieprawidłowe białko jest od urodzenia ale choroba ujawnia się między 30 a 70 r.ż.choroba ujawnia się między 30 a 70 r.ż.

101

Skrobiawica wtórnaSkrobiawica wtórna

Odczynowa, reaktywna, nabyta.Odczynowa, reaktywna, nabyta.Odkładanie surowiczego amyloidu A, który Odkładanie surowiczego amyloidu A, który

jest białkiem ostrej fazy.jest białkiem ostrej fazy.

102

Skrobiawica wtórnaSkrobiawica wtórnaJest powikłaniem przewlekłych chorób zapalnych:Jest powikłaniem przewlekłych chorób zapalnych:- GruźlicaGruźlica- SarkoidozaSarkoidoza- Choroba Leśniowskiego-CrohnaChoroba Leśniowskiego-Crohna- OsteomyelitisOsteomyelitis- Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupaZesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa- Reumatoidalne zapalenie stawówReumatoidalne zapalenie stawów- Choroba Castelmana i inneChoroba Castelmana i inne

oraz nowotworóworaz nowotworów- Raka nerkiRaka nerki- Raka wątrobyRaka wątroby- Choroby HodgkinaChoroby Hodgkina

103

Skrobiawica występuje również w rodzinnej Skrobiawica występuje również w rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej gorączce śródziemnomorskiej dziedziczonej w sposób autosomalny dziedziczonej w sposób autosomalny recesywnyrecesywny

104

Kliniczne objawy skrobiawicy zależą od Kliniczne objawy skrobiawicy zależą od tego, czy jest ona uogólniona, czy dotyczy tego, czy jest ona uogólniona, czy dotyczy tylko jednego narząd, a także od rodzaju tylko jednego narząd, a także od rodzaju białka prekursorowego.białka prekursorowego.

Objawy wynikające z nacieczenia Objawy wynikające z nacieczenia amyloidem poszczególnych narządów amyloidem poszczególnych narządów pojawiają się zwykle wtedy, gdy dochodzi pojawiają się zwykle wtedy, gdy dochodzi do upośledzenia ich funkcji.do upośledzenia ich funkcji.

105

Skrobiawica nerekSkrobiawica nerek

- BiałkomoczBiałkomoczW przeważającej większości jest W przeważającej większości jest amyloidoza wtórna. Jest jedną z amyloidoza wtórna. Jest jedną z najczęstszych przyczyn zespołu najczęstszych przyczyn zespołu nerczycowego. Choroba postępuje i nerczycowego. Choroba postępuje i niezależnie od wielkości białkomoczu niezależnie od wielkości białkomoczu prowadzi do niewydolności nerek.prowadzi do niewydolności nerek.

- Krwinkomocz - Krwinkomocz

106

DiagnostykaDiagnostyka

- BiopsjaBiopsja- tkanki tłuszczowej brzucha- tkanki tłuszczowej brzucha- śluzówki dziąsła- śluzówki dziąsła- śluzówki odbytnicy- śluzówki odbytnicy- szpiku- szpiku- wątroby- wątroby- nerki- nerki

107

DiagnostykaDiagnostyka

Wykrycie amyloidu w bioptacie jednego Wykrycie amyloidu w bioptacie jednego narządu uzasadnia rozpoznanie narządu uzasadnia rozpoznanie amyloidozy uogólnionej.amyloidozy uogólnionej.

W przypadku amyloidozy pierwotnej AL. W przypadku amyloidozy pierwotnej AL. Metodą immunofiksacji lub Metodą immunofiksacji lub immunoelektroforezy należy immunoelektroforezy należy zidentyfikować białko monoklonalne we zidentyfikować białko monoklonalne we krwi lub w moczu.krwi lub w moczu.

108

Leczenie skrobiawicy ALLeczenie skrobiawicy AL

Cel: zmniejszenie populacji komórek Cel: zmniejszenie populacji komórek plazmatycznych produkujących plazmatycznych produkujących amyloidogenne łańcuchy lekkie amyloidogenne łańcuchy lekkie immunoglobulin immunoglobulin

- Leki alkilująceLeki alkilujące- Przeszczepianie szpiku lub komórek Przeszczepianie szpiku lub komórek

macierzystych macierzystych

109

Leczenie skrobiawicy AALeczenie skrobiawicy AA

Cel: redukcja stężenia białka SAA, Cel: redukcja stężenia białka SAA, będącego prekursorem włókien amyloidu.będącego prekursorem włókien amyloidu.

Zasadnicze znaczenie ma prewencja Zasadnicze znaczenie ma prewencja rozwoju amyloidozy – zwalczanie każdego rozwoju amyloidozy – zwalczanie każdego stanu zapalnegostanu zapalnego

Nie udowodniono skuteczności inhibitorów Nie udowodniono skuteczności inhibitorów ACE w leczeniu białkomoczu w przebiegu ACE w leczeniu białkomoczu w przebiegu amyloidozy amyloidozy

UkładoweUkładowe

zapalenia naczyńzapalenia naczyń

Układowe zapalenie naczyń Układowe zapalenie naczyń Grupa chorób związanych z reakcją zapalną w

ścianie naczyń krwionośnych.Nacieczenie jej przez leukocyty może prowadzić

do uszkodzenia i martwicy, a następstwem jest krwawienie i zwężenie światła naczynia. Wywołuje to niedokrwienie i martwicę zaopatrywanego narządu.

Zapalenie naczyń może być chorobą pierwotną o nieznanej etiologii lub wtórną, czyli spowodowaną inną patologią ogólnoustrojową.

Układowe zapalenie naczyńUkładowe zapalenie naczyń

Zapalenia małych naczyńZwiązane z obecnością ANCA- Ziarniniakowatość Wegenera- Mikroksopowe zapalenie naczyń- Zespół Churga-Strauss

Związane z tworzeniem kompleksów immunologicznych

- Plamica Schonleina-Henocha- Zapalenie naczyń związane z samoistną krioglobulinemią- Leukocytoklastyczne zapalenie małych naczyń skóry

Układowe zapalenie naczyńUkładowe zapalenie naczyń

Zapalenia średnich naczyń- Guzkowe zapalenie tętnic- Choroba Kawasaki- Pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego

układu nerwowego

Zapalenia dużych naczyń- Choroba Takayasu- Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Wtórne układowe Wtórne układowe zapalenie naczyńzapalenie naczyń

Występują w przebiegu:- Chorób układowych tkanki łącznej (toczeń

trzewny, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa, zespół Sjogrena)

- Nieswoistych zapaleń jelit- Zakażeń, głównie wirusowych (HBV, HIV,

arbowirusy, parvowirus B19)- Reakcji nadwrażliwości- Nowotworów złośliwych- Terapii niektórymi lekami

Ziarniniakowatość WegeneraZiarniniakowatość Wegenera

- Martwicze ziarniniakowate zapalenie obejmujące małe i średnie naczynia, zwłaszcza górnych dróg oddechowych, płuc oraz nerek.

- Związane jest w ponad 75% z obecnością przeciwciał c-ANCA, w 20% z p-ANCA. Czasami też choroba przebiega bez obecności wykrywalnych przeciwciał ANCA.

Ziarniniakowatość WegeneraZiarniniakowatość WegeneraObjawy kliniczne:Postać ograniczona – obejmuje jeden narząd – płuca lub nerki – u 15%

młodych chorych (najczęściej kobiet)Postać uogólniona – najczęstsze jest zajęcie procesem zapalnym Nerek – 80%Skóry – 40%Płuc – 90%Nosogardła – 90%Stawów – 60%Układu nerwowego – 50%Układu pokarmowego – 50%Rzadziej oka, serca, cewki moczowej, prostaty, przyusznic, tarczycy,

wątroby, gruczołu piersiowego.

Ziarniniakowatość WegeneraZiarniniakowatość WegeneraKryteria rozpoznania: (spełnienie dwóch z czterech kryteriów)1. Wrzodziejące zapalenie błony śluzowej nosa

lub jamy ustnej lub obecność ropnej lub krwawej wydzieliny z nosa

2. Nieprawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej z obecnością ziarniniaków lub zlokalizowanych nacieków zapalnych

3. Nieprawidłowy osad moczu z erytrocyturią lub wałeczkomoczem

4. Potwierdzone histologicznie zapalenie naczyń

Ziarniniakowatość WegeneraZiarniniakowatość WegeneraLeczenie

Leczenie indukcyjne:Glikokortykosteroidy z lekami cytostatycznymi (cyklofosfamid - lek z

wyboru)Plazmafereza – w ciężkich przypadkach przebiegających z niewydolnością

oddechową, u chorych wymagających leczenia nerkozastęczego, z wysokim mianem ANCA lub przy współistnieniu przeciwciał anty-GBM

Leczenie podtrzymujące:Prednizon łącznie z metotreksatem, azatioprynąlub mykofenolanem

mofetilu

Leczenie powinno trwać 12-18 miesięcy pod warunkiem ustąpienia objawów klinicznych i nieobecności ANCA

Choroba Goodpasteure’aChoroba Goodpasteure’a

Charakteryzuje się współistnieniem gwałtownie postęującego kłębuszkowego zapalenia nerek i krwotocznego zapalenia płuc z obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko składnikom kolagenu w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych.


Patogeneza choroby związana jest z powstawaniem przeciwciał skierowanych przeciwko tzw. antygenowi Goodpasteure’a (anty-GBM). Antygen ten obecny jest w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych co tłumaczy ograniczony charakter choroby


Objawy płucne:U 2/3 chorych objawy płucne wyprzedzają lub współistnieją z zajęciem nerek.Chorzy zgłaszają kaszel, duszność, skrócenie oddechu i krwioplucie. Objawy mogą mieć charakter umiarkownay lub manifestować się masywnymi, zagrażającymi życiu krwotokami.


Objawy nerkowe:Ostry zespół nefrytyczny z nadciśnieniem tętniczym, wykładnikami aktywnego osadu moczu i obrzękami.Czynność nerek jest upośledzona już w chwili rozpoznania, a w czasie kolejnych dni i tygodni może postępować osiągając stopień wymagający leczenia nerkozastępczego.


Rozpoznanie opiera się na- wymienionych objawach klinicznych

Stwierdzeniu:- Leukocytozy- Niedokrwistości- Obecności przeciwciał anty-GBM w

surowicy


Nie jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia nerki, o ile nie stwierdza się wykładników aktywności klinicznej ilub immunologicznej choroby (przeciwciała anty-GBM).Przyjmuje się, że należy odczekać 9-12 miesięcy od ustąienia objawów klinicznych i zniknięcia przeciwciał do zakwalifikowania chorego do transplantacji

Choroba Goodpasteure’aChoroba Goodpasteure’aLeczenie:Zmiany w płucach mogą ulec remisji po podaniu

odpowiednich dawek doustnych lub dożylnych glikokortykosteroidów.

Zajęcie dodatkowo nerek wymaga dodatkowo zastosowania wymiennych przetaczań osocza w skojarzeniu z leczeniem immunosupresyjnym.

Plazmaferezy pozwalają na usunięcie przeciwciał, a leczenie immunosupresyjne zapobiega powstawaniu nowych

Plamica SchPlamica Schöönleina Henochanleina Henocha

Układowe zapalenie małych naczyń związanym z tworzeniem i odkładaniem się kompleksów immunologicznych zawierających immunoglobulinę A w tkankach w połączeniu z reakcją zapalną w naczyniach.

Plamica SchPlamica Schöönleina Henochanleina HenochaManifestuje się przede wszystkim zajęciem:

• Skóry - 90% - zmiany o charakterze pokrzywki lub grudkowej wysypki krwotocznej zlokalizowane są głównie na powierzchniach wyprostnych kończyn górnych i dolnych, w okolicy kostek i na pośladkach

• Stawów – 75% - dolegliwości bólowe dotyczą przede wszystkim kostek i kolan, rzadziej łokci czy nadgarstków

• Przewodu pokarmowego – 60% - kolkowe bóle brzucha, obecność smolistych stolców, wymiotów i nudności

Plamica SchPlamica Schöönleina Henochanleina Henocha• Nerek – 50% - objawy pojawiają się zazwyczaj po kilku

dniach lub tygodniach od pojawienia się pierwszych objawów układowych. Stwierdza się erytrocyturię, wykładniki aktywnego osadu moczu, białkomocz, a w 20-50% przypadków zespół nerczycowy. Ostra zapalna niewydolność nerek może rozwinąć się jako konsekwencja zewnątrzwłośniczkowego KZN

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

Documents

Transcript of ZESPÓŁ NERCZYCOWY