nazvvisko i iD:rię członka nńejsce pracy

adres ...................................................... .

Do PKZP -w-............................ . .. . ........................... _._ . _. __ . __ _ . . _____ ._ . __________ . ___ _ .. _____ . ___ ___ . ___ ____ ..

W"NIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI

uzupełniającej ratalnej - krótkoterminowej

Proszę o udzielenie mi pożyczki -w- kvvocie zł --------- ------------------------------------- (słownie złotych .......................................................................................... _.............. ), którą_ zobo-w-iązuję się spłacić - -w- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miesięcznych ratach - przy najbliższej v.rypłacie - przez potrącenie z -w-ynagrodzenia, zasiłku chorobo-w-ego i zasiłku -w-ycho-w-a-w-czego*) -w-ypłacanego mi przez Zakład Pracy, począ-w-szy od miesiąca ......................... _......................................... 20 ..... _.r.

W przypadku skreślenia mnie z listy członkó-w- PKZP, -w-yrażam zgodę na pokrycie z moich -w-kładó-w- i przypadającego mi -w-ynagrodzenia za pracę oraz zasiłku chorobowego i zasiłku

-w-ycho-w-a-w-czego całego zadłużenia -w-ykazanego księgami Kasy oraz upoważniam Kasę do bezpośredniego podjęcia u każdego mojego pracodawcy kwoty ró-w-nej temu zadłużeniu. Oś-w-iadczam, że mój średni miesięczny zarobek w o ostatnich trzech miesiącach -w-yniósł

zł------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - ----------Proponujęjako poręczycieli:

l) Pan(i) ... ___ . _ ....... _ ......... __ . _ ....... _ ....... _ ......... __ . _ ....... zam. __ ...... _ .. _ ...... __ ...... _ ... _ ....... _. _ . ......... _ .. 2) Pan(i) _________________________________________ ________________ ________ zam. ____________________________ _______ _________ ________ _ _

--------- ------- -------------- ----- ---- -,dnia- ------- ----- --- ------ -- 20 . . . r. · · --- · --wbi.Siioręczn.y ii<>C:li,.is--· --· --W razie nieuregulo-wania -we właściwym terminie pożyczki zaciągniętej przez -w-/w wniosko­dawcę -w-yrażamy zgodęjako solidarnie -współzobo-w-iązani, na pokrycie należnej Kasie kwoty z naszych wkładó-w i -w-ynagrodzeń za pracę i upoważniamy Kasę do bezpośredniego podję­cia -w takim przypadku, u każdego naszego pracoda-wcy, kvvoty ró-w-nej temu zadłużeniu. l)·········· ····························--··········-············ ·

podpis poręczyciela

2) ---------------------------------------------------------------- -podpis poręczyciela

•) Zb~e skreślić

ZAŚWIADCZENIE

Niniejszym stwierdzam, że:

wnioskodawca*) ---- ----------------- ----- ----- ------

1) poręczyciel*) --- -- ----------------- ---------------2) poręczyciel*)

data pieczęć Zakładu Pracy i podpis

Na podstwaie ksiąg PKZP stwierdzam następujący stan konta wnioskodawcy:

wkłady zł ------- --- ------ -­

niespłacone zobo-w-iąz. zł _. _ .. _. _ . __ . _ . . _. _

data Księgowy PKZP

Decyzją Zarządu Pracowniczej Kasy Zapomogowo Pożyczkowej

przyznano wnioskodawcy pożyczkę . _. ______ . __ _________ ___ ____ ___ . . ____ __ . _ . . ,. ____ -.- .. _. _ .. _. _ .. _. _. __ . _ .. _ .. ___ . nazwa pozyczki

w kwocie zł . . .. .. . . . . . . ........ .. .. . . . .. (słownie zł .. . . . .... .. . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . . . . .. . . . .. .. . .. . .... . .. . . . . . .. .. . .)

płatną w .......... . .. . . . ratach poczynając od dnia ....... . . . .. .... . ...... . . ....... ... ... .. .. . . . ... . . . 20 ...... r .

. . . __ ...... .. . _ .. ..... . . _. __ ..... .. __ _ ., dnia. ___ . . _ ... __ . . 20 . __ .r. -· ·- --:PottpiS:Y.-z&rżądu."i?K:ZP- · · · · ·

Pożyczkę zł __ ... _. _____ ._._ .. _____ .. _ (słownie zł. __ __ .... _ .. _. _. __ . _. _ .. _._ .. _ .. _. __ ._ . _. ______ _ ... __ . ____ . . ___ . __ ._ .. .)

w gotówce . . . . . . .. .. .. . . . .. .... . . .. ......... . . .. . . . . .. ......... . .... . . .. . . . . . . . .... . . . . . ... . .. . . . ................... .. . . . .... .

otrzym.ałem(am) dn. _____________________ 20 ___ r. Zapłacono Dow. Nr ___ ______ ______ ______ _____ ____ __ _

Podpis otrzymującego . ...... _ .. . . _ .... _. _ .. _ . .. _ .. _. __ . . . Podpis wpłacającego . - -- - - - ---- ........... . . . ... .. . . .. __

Zaksięgowano dn. --- ----- ------- --- -- ---20 __ _ r . Cechy dowodu tożsam. pożyczkobiorcy

Dow. ------ ---- ------ ------ -- -- -- -------- ---------- --------

Podpis ksiccgowego . . . . ... ... . . ....... . ... . .. . .. . . . . . . . . . . .

•) wpisać odpowiednio: jest pracownikiem stałym. w okresie WY.POwiedzenia, w okresie probnym.

Potwierdzenie własnoręcznego podpisu poręczycieli