ZAŚWIADCZENIE - Jagiellonian University Medical College...nazvvisko i iD:rię członka nńejsce...
1
nazvvisko i pracy adres ...................................................... . Do PKZP -w-............................ . .. . ........................... _._ . _. __ . __ _ . . __ ___ ._ . __ ________ . ___ _ .. _____ . ___ _ __ . ___ ____ .. W"NIOSEK O UDZIELENIE ratalnej - krótkoterminowej o udzielenie mi -w- kvvocie --------- ------------------------------------- .......................................................................................... _ .............. ), - -w- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ratach - przy - przez z -w-ynagrodzenia, chorobo-w-ego i -w-ycho-w-a-w-czego*) mi przez Pracy, od ......................... _ ......................................... 20 ..... _.r. W przypadku mnie z listy PKZP, na pokrycie z moich i mi -w-ynagrodzenia za oraz chorobowego i -w-ycho-w-a-w-czego -w-ykazanego Kasy oraz do u mojego pracodawcy kwoty ró-w-nej temu mój zarobek w o ostatnich trzech l) Pan(i) ... ___ . _ ....... _ ......... __ . _ ....... _ ....... _ ......... __ . _ ....... zam. __ ...... _ .. _ ...... __ ...... _ ... _ ....... _. _ . ......... _ .. 2) Pan(i) _________________________________________ _ _______________ _ _______ zam. ____________________________ _ ______ ___ ______ _ _______ _ _ --------- ------- -------------- --------- -,dnia- ------- ----- - -- ------ -- 20 ... r. · · --- · - ii<>C:li,.is --· --· -- W razie nieuregulo-wania -we terminie przez -w-/w wniosko- solidarnie na pokrycie Kasie kwoty z naszych i za i do cia -w takim przypadku, u naszego pracoda-wcy, kvvoty ró-w-nej temu l)·········· ····························--··········-············ · podpis 2) ---------------------------------------------------------------- - podpis •) Niniejszym stwierdzam, wnioskodawca*) ---- ----------------- ----- ----- ------ 1) --- -- ----------------- --------------- 2) data Pracy i podpis Na podstwaie PKZP stwierdzam stan konta wnioskodawcy: _. _ .. _. _ . __ . _ .. _. _ data PKZP Pracowniczej Kasy Zapomogowo przyznano wnioskodawcy . _. ______ . __ ______ ___ ___ _ ___ ___ .. ____ __ . _ .. ,. ____ -.- .. _. _ .. _. _ .. _. _. __ . _ .. _ .. ___ . nazwa pozyczki w kwocie .. .. ........ .. ...... .. ..... .. ..... .... ................ .. .. .. .......... .... . .. . .... ........ .. .. . .) w ......... .. .. ... ratach od dnia .... ... ... .. . ... . ...... .. ....... ... ... .. .. ... ... ... 20 . ..... r . ... __ ...... ... _ .. ..... . . _. __ ..... .. __ _ ., dnia. ___ . . _ ... __ .. 20 . __ .r. -· ·- -- :PottpiS:Y.- · · · · · __ ... _. _____ ._._ .. __ ___ .. _ __ __ .... _ .. _. _. __ ._._ .. _._ .. _ .. _. __ ._ . _. ______ _ ... __ . ____ .. _ __ . __ ._ .. .) w gotówce ........ .... ... .. .... .. .. ......... .. .. ...... ......... . .... ............ ... ...... .. . .. ... ................... ..... .... . dn. _____________________ 20 _ __ r. Dow . Nr ___ _ _____ _ _____ _ _____ _ ____ ____ __ _ Podpis . ...... _ .. . . _ .... _. _ .. _. .. _ .. _. __ . . . Podpis . - -- --- ---- ........... ... ... .. .. .. __ dn. --- ----- ------- --- -- ---20 __ _ r. Cechy dowodu Dow. ------ ---------- ------ -- -- -- -------- ------------------ Podpis ksiccgowego .... ... ... .. ....... . ... . .. . .. ......... . . •) odpowiednio: jest pracownikiem w okresie WY.POwiedzenia, w okresie probnym. Potwierdzenie własnoręcznego podpisu poręczycieli
Transcript of ZAŚWIADCZENIE - Jagiellonian University Medical College...nazvvisko i iD:rię członka nńejsce...
nazvvisko i iD:rię członka nńejsce pracy
adres ...................................................... .
Do PKZP -w-............................ . .. . ........................... _._ . _. __ . __ _ . . _____ ._ . __________ . ___ _ .. _____ . ___ ___ . ___ ____ ..
W"NIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI
uzupełniającej ratalnej - krótkoterminowej
Proszę o udzielenie mi pożyczki -w- kvvocie zł --------- ------------------------------------- (słownie złotych .......................................................................................... _.............. ), którą_ zobo-w-iązuję się spłacić - -w- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miesięcznych ratach - przy najbliższej v.rypłacie - przez potrącenie z -w-ynagrodzenia, zasiłku chorobo-w-ego i zasiłku -w-ycho-w-a-w-czego*) -w-ypłacanego mi przez Zakład Pracy, począ-w-szy od miesiąca ......................... _......................................... 20 ..... _.r.
W przypadku skreślenia mnie z listy członkó-w- PKZP, -w-yrażam zgodę na pokrycie z moich -w-kładó-w- i przypadającego mi -w-ynagrodzenia za pracę oraz zasiłku chorobowego i zasiłku
-w-ycho-w-a-w-czego całego zadłużenia -w-ykazanego księgami Kasy oraz upoważniam Kasę do bezpośredniego podjęcia u każdego mojego pracodawcy kwoty ró-w-nej temu zadłużeniu. Oś-w-iadczam, że mój średni miesięczny zarobek w o ostatnich trzech miesiącach -w-yniósł
zł------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - ----------Proponujęjako poręczycieli:
l) Pan(i) ... ___ . _ ....... _ ......... __ . _ ....... _ ....... _ ......... __ . _ ....... zam. __ ...... _ .. _ ...... __ ...... _ ... _ ....... _. _ . ......... _ .. 2) Pan(i) _________________________________________ ________________ ________ zam. ____________________________ _______ _________ ________ _ _
--------- ------- -------------- ----- ---- -,dnia- ------- ----- --- ------ -- 20 . . . r. · · --- · --wbi.Siioręczn.y ii<>C:li,.is--· --· --W razie nieuregulo-wania -we właściwym terminie pożyczki zaciągniętej przez -w-/w wnioskodawcę -w-yrażamy zgodęjako solidarnie -współzobo-w-iązani, na pokrycie należnej Kasie kwoty z naszych wkładó-w i -w-ynagrodzeń za pracę i upoważniamy Kasę do bezpośredniego podjęcia -w takim przypadku, u każdego naszego pracoda-wcy, kvvoty ró-w-nej temu zadłużeniu. l)·········· ····························--··········-············ ·
podpis poręczyciela
2) ---------------------------------------------------------------- -podpis poręczyciela
•) Zb~e skreślić
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym stwierdzam, że:
wnioskodawca*) ---- ----------------- ----- ----- ------
1) poręczyciel*) --- -- ----------------- ---------------2) poręczyciel*)
data pieczęć Zakładu Pracy i podpis
Na podstwaie ksiąg PKZP stwierdzam następujący stan konta wnioskodawcy:
wkłady zł ------- --- ------ -
niespłacone zobo-w-iąz. zł _. _ .. _. _ . __ . _ . . _. _
data Księgowy PKZP
Decyzją Zarządu Pracowniczej Kasy Zapomogowo Pożyczkowej
przyznano wnioskodawcy pożyczkę . _. ______ . __ _________ ___ ____ ___ . . ____ __ . _ . . ,. ____ -.- .. _. _ .. _. _ .. _. _. __ . _ .. _ .. ___ . nazwa pozyczki
w kwocie zł . . .. .. . . . . . . ........ .. .. . . . .. (słownie zł .. . . . .... .. . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . . . . .. . . . .. .. . .. . .... . .. . . . . . .. .. . .)
płatną w .......... . .. . . . ratach poczynając od dnia ....... . . . .. .... . ...... . . ....... ... ... .. .. . . . ... . . . 20 ...... r .
. . . __ ...... .. . _ .. ..... . . _. __ ..... .. __ _ ., dnia. ___ . . _ ... __ . . 20 . __ .r. -· ·- --:PottpiS:Y.-z&rżądu."i?K:ZP- · · · · ·
Pożyczkę zł __ ... _. _____ ._._ .. _____ .. _ (słownie zł. __ __ .... _ .. _. _. __ . _. _ .. _._ .. _ .. _. __ ._ . _. ______ _ ... __ . ____ . . ___ . __ ._ .. .)
w gotówce . . . . . . .. .. .. . . . .. .... . . .. ......... . . .. . . . . .. ......... . .... . . .. . . . . . . . .... . . . . . ... . .. . . . ................... .. . . . .... .
otrzym.ałem(am) dn. _____________________ 20 ___ r. Zapłacono Dow. Nr ___ ______ ______ ______ _____ ____ __ _
Podpis otrzymującego . ...... _ .. . . _ .... _. _ .. _ . .. _ .. _. __ . . . Podpis wpłacającego . - -- - - - ---- ........... . . . ... .. . . .. __
Zaksięgowano dn. --- ----- ------- --- -- ---20 __ _ r . Cechy dowodu tożsam. pożyczkobiorcy
Dow. ------ ---- ------ ------ -- -- -- -------- ---------- --------
Podpis ksiccgowego . . . . ... ... . . ....... . ... . .. . .. . . . . . . . . . . .
•) wpisać odpowiednio: jest pracownikiem stałym. w okresie WY.POwiedzenia, w okresie probnym.
Potwierdzenie własnoręcznego podpisu poręczycieli
