Załącznik nr 5

WNIOSEK o dopuszczenie przez dyrektora szkoły do użytku w ………………………………….

/rodzaj szkoły/ programu zajęć ………………………………………………………………………

/rodzaj zajęć, np. koło…/

Na podstawie art. 22a ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 ze zm.), w związku z § 2 ust.2 Rozporządzenia MEN z dnia 23 czerwca 2012 r. w sprawie dopuszczania do użytku w szkole programów wychowania przedszkolnego i programów nauczania oraz dopuszczania do użytku szkolnego podręczników (Dz. U. Nr 89, poz. 730) w zbieżności z Procedurami dopuszczania programów nauczania i wyboru podręczników w Zespole Szkół w Kamionce im. Księdza Kardynała Stefana Wyszyńskiego, nauczyciel/e w składzie:

1. ………………………………………………….. 2. ………………………………………………….. 3. …………………………………………………..

Wnioskuję/ą o dopuszczenie przez dyrektora szkoły do użytku w szkole niżej wymienionego

programu: 1. Tytuł programu:……………………………………………………………….…….…. ……………………………………………………………………………………………… 2. Autor/rzy: ………………………………………………………………………….….. 3. Etap edukacyjny: ……………………………….. 4. Rok/lata szkolne …………………………….…. 5. Rodzaj zajęć: ………………………………………………………………………….

/np. zajęcia art. 42 ust. 2 pkt 2 lit. a i b KN, zajęcia prowadzone społecznie itp./

6. Rodzaj opracowania*: …………………………………………………………….….. *Odpowiednio: opracowany autorsko **, opracowany samodzielnie lub opracowany we współpracy z innymi

nauczycielami szkoły(własny)**, opracowany przez innego autora (autorów) z uzasadnieniem wyboru**, opracowany przez innego autora (autorów) wraz z dokonanymi zmianami z uzasadnieniem**.

**Uzasadnienie:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Opinia nauczyciela mianowanego/dyplomowanego lub doradcy metodycznego (opinia zawiera w szczególności ocenę poprawności merytorycznej i dydaktycznej, zawartość celów, treści, metod oraz dostosowania programu do potrzeb i możliwości uczniów, dla których jest przeznaczony ): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ocena pozytywna/negatywna ……………………………………

………………………………. …………………………….. / data / /czytelny podpis/ Do wniosku załączam/y następujące załączniki: Program w wersji papierowej (1 egzemplarz). Data ……………….……. Podpis/y nauczycieli:

.........................................

.........................................

.......................................

2