Nawracające utraty ciążNawracające utraty ciąż
diagnostyka i postępowaniediagnostyka i postępowanie
Jana SkrzypczakJana Skrzypczak
Klinika RozrodczościKlinika Rozrodczości
Definicja poronień nawracających wg WHODefinicja poronień nawracających wg WHO
Trzy i więcej następujące po sobieTrzy i więcej następujące po sobie poronienia poronienia przed 20 tygodniem ciążyprzed 20 tygodniem ciąży
Częstość występowaniaCzęstość występowania 1-3% 1-3%
Po 2. poronieniach ryzyko kolejnegoPo 2. poronieniach ryzyko kolejnego - 35% - 35%
Po 3.Po 3. - 42% - 42%
Przyczyny poronieńPrzyczyny poronień
• genetycznegenetyczne
• anatomiczneanatomiczne
• immunologiczneimmunologiczne
– – alloimmunologiczne alloimmunologiczne (Th1 /Th2; PIBF)(Th1 /Th2; PIBF)
– – autoimmunologiczne autoimmunologiczne (przeciwciała(przeciwciała
antyfosfolipidowe przeciwtarczycowe, ANA)antyfosfolipidowe przeciwtarczycowe, ANA)
• infekcje infekcje • hormonalne hormonalne
- defekt fazy lutealnej - defekt fazy lutealnej
Czynniki zwiększające ryzykoCzynniki zwiększające ryzyko nosicielstwa aberracji chromosomowych nosicielstwa aberracji chromosomowych
• młody wiek matki przy drugim poronieniumłody wiek matki przy drugim poronieniu• trzy lub więcej poronieniatrzy lub więcej poronienia• dwa lub więcej poronienia u siostrydwa lub więcej poronienia u siostry• dwa lub więcej poronienia u matki pacjentkidwa lub więcej poronienia u matki pacjentki
Franssen M et al. BMJ 2005
Przyczyny genetyczne Przyczyny genetyczne
Około 50% klinicznie rozpoznawanych ciąż ulega Około 50% klinicznie rozpoznawanych ciąż ulega poronieniu z powodu aberracji chromosomowych poronieniu z powodu aberracji chromosomowych zarodka zarodka
trisomia 16, 22, 21, 15, 13trisomia 16, 22, 21, 15, 13 zdecydowana większość zdecydowana większość aberracji chromosomowych aberracji chromosomowych
powstaje powstaje de novode novo
monosomia Xmonosomia X
triploidia triploidia
Nieprawidłowości maciczneNieprawidłowości maciczne
WrodzoneWrodzone
macica:macica:
- dwurożna - dwurożna
- z przegrodą - z przegrodą
- jednorożna - jednorożna
- - hypoplastycznahypoplastyczna
Nabyte Nabyte
- zespół Ashermana- zespół Ashermana
- mięśniaki podśluzówkowe - mięśniaki podśluzówkowe
- polipy endometrialne - polipy endometrialne
Przyczyny immunologicznePrzyczyny immunologiczne
- przeciwciała antyfosfolipidowe - przeciwciała antyfosfolipidowe
• przeciwciała antykardiolipinoweprzeciwciała antykardiolipinowe• antykoagulant toczniaantykoagulant tocznia• przeciwciała przeciw przeciwciała przeciw ßß2 2 glikoproteinie 1glikoproteinie 1
przeciwciała antyfosofolipidowe (aPL)przeciwciała antyfosofolipidowe (aPL)
++
nawracające utraty ciąży (RPL)nawracające utraty ciąży (RPL)
zespół antyfosfolipidowy (APS)zespół antyfosfolipidowy (APS)
Mechanizm działania aPLMechanizm działania aPL
bezpośrednie uszkodzenie komórek bezpośrednie uszkodzenie komórek
trofoblastutrofoblastu
tworzenie zakrzepów w przestrzeni tworzenie zakrzepów w przestrzeni
międzykosmkowej międzykosmkowej
upośledzenie przepływu krwi w upośledzenie przepływu krwi w
matczynych tętnicach matczynych tętnicach
spiralnych spiralnych
Badania podstawoweBadania podstawowe ginekologiczne ginekologiczne
wywiad rodzinny, BMI, narażenie na wywiad rodzinny, BMI, narażenie na toksyny, toksyny, funkcja tarczycy, stężenie glukozyfunkcja tarczycy, stężenie glukozy
kariotyp rodziców (po 2. poronieniach) kariotyp rodziców (po 2. poronieniach)
ultrasonografia, HSG, hysteroskopia, ultrasonografia, HSG, hysteroskopia,
ew. laparoskopiaew. laparoskopia
przeciwciała antyfosfolipidoweprzeciwciała antyfosfolipidowe
Badanie kariotypuBadanie kariotypu
jest oferowane obojgu partneromjest oferowane obojgu partnerom
po dwóch poronieniachpo dwóch poronieniach
wg. Franssen M et al. BMJ 2005wg. Franssen M et al. BMJ 2005
selektywna analiza chromosomówselektywna analiza chromosomów
może zredukować liczbę badańmoże zredukować liczbę badań
o o 18%18%
Badanie przeciwciał antyfosfolipidowychBadanie przeciwciał antyfosfolipidowych
W przypadku uzyskania dodatniego wyniku W przypadku uzyskania dodatniego wyniku
badanie musi być powtórzone,badanie musi być powtórzone,
jednak nie wcześniej niż po 12 tygodniachjednak nie wcześniej niż po 12 tygodniach
Dopiero drugi pozytywny wynikDopiero drugi pozytywny wynik
pozwala na rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowegopozwala na rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego
i odpowiednie leczeniei odpowiednie leczenie
Rodzaj przeciwciałRodzaj przeciwciał Metoda Metoda Wynik dodatniWynik dodatni
1. Przeciwciała antykardiolipinowe1. Przeciwciała antykardiolipinowe ELISAELISA > 40j GPL/MPL> 40j GPL/MPL
2. Przeciwciała przeciw 2. Przeciwciała przeciw ßß2 glikoproteinie2 glikoproteinie ELISAELISA > 99 percentyl> 99 percentyl
3. Antykoagulant tocznia 3. Antykoagulant tocznia APTTAPTT obecny obecny
Badania dodatkowe Badania dodatkowe
1.1. Cytogenetyczne badania zarodka / kosmówki Cytogenetyczne badania zarodka / kosmówki
2.2. Badanie endometriumBadanie endometrium
3.3. Badania inne Badania inne
Jaka jest szansaJaka jest szansaurodzenia zdrowego dzieckaurodzenia zdrowego dziecka przez rodziców nosicieli aberracji chromosomowych? przez rodziców nosicieli aberracji chromosomowych?
- - taka sama jak przez rodziców taka sama jak przez rodziców
nie będących nosicielami nie będących nosicielami
aberracji tzn>80%aberracji tzn>80%
jednak ryzyko kolejnego jednak ryzyko kolejnego
poronienia jest wyższeporonienia jest wyższe
Franssen M BMJ 2006Franssen M BMJ 2006
U 85% pacjentek po poronieniu aneuploidalnego płodu rokowanie jest
dobre
Ryzyko powtórzenia się aneuploidii w kolejnej ciąży dotyczy 15% pacjentek
Sullivan et al. 2004Sullivan et al. 2004
Chirurgiczna korekcja wad macicyChirurgiczna korekcja wad macicy
Przegroda macicy – hysteroskopowe wycięciePrzegroda macicy – hysteroskopowe wycięcie
(nożyczki, laser, igła)(nożyczki, laser, igła)
mięśniak podśluzówkowe mięśniak podśluzówkowe hysteroskopowe hysteroskopowe
Polip endometrialny Polip endometrialny wycięcie wycięcie
(resektoskop)(resektoskop)
Złoty standardZłoty standard w leczeniu APSw leczeniu APS
• niskie dawki aspiryny (LDA) - 75mg/dzieńniskie dawki aspiryny (LDA) - 75mg/dzień
• niskocząsteczkowa heparyna (LMWH) niskocząsteczkowa heparyna (LMWH)
- w dawkach profilaktycznych- w dawkach profilaktycznych
lub leczniczych lub leczniczych
Progestageny Progestageny
brak dowodów brak dowodów
nana
skuteczność skuteczność leczenialeczenia
w RPLw RPL
ImmunosupresantyImmunosupresanty- immunizacja leukocytami ojca- immunizacja leukocytami ojca
- immunizacja leukocytami partnera - immunizacja leukocytami partnera
Top Related