II Katedra Kardiologii
Ciąża jest okresem, w którym układ krążenia musi
dostosować się do zwiększonego
zapotrzebowania na pracę serca, podlega
wpływom hormonalnym i mechanicznym
związanym z tym stanem.
Jest to zarazem okres wzmożonego
zainteresowania zdrowiem kobiety - przez nią
samą, jej rodzinę oraz opiekujących się lekarzy.
Zmiany adaptacyjne w układzie krążenia
kobiety w czasie ciąży
Zmiany adaptacyjne są efektem bezpośredniego oddziaływania kształtującego się płodu na organizm matki poprzez szereg sygnałów biochemicznych, spośród których najważniejsze są hormony łożyskowe: estrogeny i progesteron
Serce matki i układ krążenia w sposób dynamiczny dostosowują się do zmieniających się warunków, umożliwiając matce przetrwanie tego trudnego dla jej organizmu okresu oraz zapewniając jednocześnie optymalne warunki dla prawidłowego wewnątrzmacicznego rozwoju dziecka.
Krążenie ciężarnej jest hiperkinetyczne.
Główne zmiany adaptacyjne
zwiększenie objętości krwi krążącej
zwiększenie częstości pracy serca
zwiększenie objętości wyrzutowej
i pojemności minutowej serca
zmniejszenie oporu obwodowego jako
wyraz kompensacji
Zmiany zachodzą stopniowo
6-7.tydz - zmiany istotne
15.tydz - dokonanie najważniejszych
przemian
30-32.tydz - poród, pierwsze dni
połogu - serce jest najbardziej obciążone
Jest to pierwsza zmiana
Dotyczy naczyń
systemowych i płucnych
Działanie relaksacyjne hormonów
1. Estrogeny, progesteron - działanie
bezpośrednie poprzez receptory w komórkach mięśni gładkich naczyń oraz śródbłonku
pośrednie przez wpływ na gospodarkę lipidową, węglowodanową i układ krzepnięcia
Powoduje to ↓ napięcia i ↑ podatności ścian naczyń opóźnienie i zmniejszenie wielkości fali odbitej w aorcie co powoduje zmniejszenie oporu obwodowego o ok. 30%
już w I trymestrze
2. działanie prostacykliny i NO (w ciąży dochodzi do wzrostu ich stężenia)
Obecność krążenia maciczno-
łożyskowego
Dochodzi do wzrostu pola powierzchni
naczyń krwionośnych na skutek ich
przebudowy (głównie tętnic macicy),
dzięki temu brak jest całkowitego
wzrostu oporu systemowego naczyń.
Wzrost przepływu przez łożysko
i zmniejszenie oporu.
Ten mechanizm odpowiada za 20%
zmniejszenie oporu.
Rozpoczyna się w 6. tygodniu ciąży
Szczyt przypada na 32.-34. tydzień
Progesteron i estrogeny stymulują układ RAA
wzrost aktywności reninowej osocza
zwiększenie produkcji angiotensynogenu II
Wzrost objętości osocza kompensowany jest
przez zmniejszenie oporu obwodowego.
Wzrost objętości
Całkowita objętość płynów
wewnątrzkomórkowych wzrasta o 7-8 l:
płyn pozakomórkowy 4-6l
osocze 1-2 l
Objętość krwi krążącej rośnie o
20 -70%, a u ciężarnych otyłych
nawet o 100%
Zależy głownie od
zaawansowania ciąży
liczby porodów
przebiegu wcześniejszych ciąż
budowy ciała ciężarnej
Może dojść do fizjologicznej niedokrwistości
ciężarnych:
Hematokryt maleje o 1,5- 2 mg/dl
Hemoglobina o 4-7%
Niedokrwistość ciężarnych
Niedokrwistość ciężarnych, zwana również niedokrwistością rzekomą lub fizjologiczną, jest wynikiem zwiększenia się objętości krwi w czasie ciąży.
Objętość krwi wzrasta przy tym nierównomiernie, jeśli chodzi o poszczególne jej składniki.
Znacznie szybciej wzrasta objętość osocza niż hemoglobiny i krwinek czerwonych, stąd rozwodnienie krwi, spadek poziomu hemoglobiny i obniżona wartość hematokrytu.
Niedokrwistość ciężarnych
Niedokrwistość ciężarnych połączona ze spadkiem poziomu hemoglobiny, tzw. niedokrwistość niedobarwliwa, spowodowana jest niedoborem żelaza w ustroju ciężarnej.
Patologiczne formy niedokrwistości ciężarnych są następstwem bądź powikłań ciąży (np. ostrego i przewlekłego krwawienia, zakażenia i zatrucia ciążowego) bądź też schorzeń niezależnych od ciąży.
Niedokrwistość ciężarnych
Niedokrwistość ciężarnych powoduje:
zaburzenia czynności skurczowej macicy
przedłużenie się porodu
usposabia do porodów przedwczesnych
krwawień atonicznych, zakażeń połogowych
i schorzeń zakrzepowo-zatorowych
zwiększa procent zamartwic u dziecka
Elementy morfotyczne krwi
Erytrocyty - wzrost liczby o 15 - 20%
(w ciąży wzrasta zapotrzebowanie na
żelazo w związku z tym nasilona jest
erytropoeza)
Leukocyty - wzrost o 3,5 g/l
(formy młode we krwi obwodowej)
Układ hemostazy
Nadkrzepliwość (wiąże się z ryzykiem
zakrzepicy, które utrzymuje się przez całą
ciążę na stałym poziomie)
Wzrasta wytwarzanie czynników krzepnięcia
(fibrynogenu, czynnika VII, VIII, IX, XII) a
maleje wytwarzanie antytrombiny III.
Nasilona jest migracja, adhezja i agregacja
płytek krwi, monocytów i neutrofili.
Układ hemostazy
Obniżenie stężenia białka S i rozwój
oporności na aktywowane białko C
Podczas wydalania łożyska dochodzi do
fizjologicznego nasilenia koagulacji
i spadku aktywności fibrynolizy, co ze
skurczem macicy zmniejsza ryzyko
krwawienia, ale jednocześnie zwiększa
ryzyko zakrzepicy
Inne zmiany w morfologii
Białko - stężenie 5-6 g w 100ml surowicy, obniża się o 1g w stosunku do wartości sprzed ciąży
OB - wzrasta
Zmniejsza się ciśnienie onkotyczne i osmotyczne co jest przyczyną obrzęków u ciężarnych
Nerki
Wzrost przepływu krwi o 25- 50%
filtracji o 50%
W 13 tygodniu osiągają wartości maksymalne 800ml/min (przepływ)
160ml/ min (filtracja)
Parametry te maleją bezpośrednio przed rozwiązaniem 20 tyg. połogu normalizacja
Fizjologiczne obniżenie stężenia mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego, fizjologiczny białkomocz < 500 mg/db, glikozuria
Serce – wzrost częstości akcji, objętości
wyrzutowej i pojemności minutowej
Wartości maksymalne osiągają w 3.tyg. tętno rośnie o 10- 15 uderzeń/ minutę
objętość wyrzutowa 20- 40 % (średnio z 65- 72ml)
do 20.tyg pojemność minutowa w niewielkim stopniu rośnie
po 20.tyg na skutek wzrostu objętości wyrzutowej maleje (maksymalna wartość 28- 32 tyg.) 30-40% co daje do 6 l/min
W przypadku ciąży niepowikłanej parametry te maleją w późniejszym okresie
Ciąża bliźniacza
rzut serca większy o 20%
objętość wyrzutowa większa o 15%
szybkość większa o 3,5%
Masa serca
Rośnie o 9% (wiąże się to ze wzrostem obciążenia wstępnego i następczego)
Przerost ekscentryczny (głownie lewej komory)
Masa lewej komory wzrasta o 52%
Wymiary późnoskurczowy: o 20%
późnorozkurczowy: o 12%
Pojemność serca 70-80 ml
Zmiany w badaniu fizykalnym
W EKG - lewogram
Na skutek podniesienia przepony o 4-6cm
serce zostaje uniesione ku górze oraz
zrotowane do przodu
Zaburzenia rytmu
skurcze dodatkowe
niemiarowość oddechowa
Zmiany w badaniu fizykalnym
Osłuchowo wzmożony lub rozdwojony ton I nad
koniuszkiem i ton II nad tętnicą płucną
szmer skurczowy o charakterze czynnościowym
Obrzęk kostek
Duszność
Utraty przytomności (ucisk na żyłę główną dolną)
Zaburzenia rytmu w ciąży
niemiarowość ekstrasystoliczna nadkomorowa
i komorowa
napadowy częstoskurcz nadkomorowy, często
związany z obecnością dodatkowej drogi
przewodzącej (różne odmiany zespołu WPW)
napadowe migotanie lub trzepotanie
przedsionków
napadowy częstoskurcz komorowy o różnej
etiologii
Zaburzenia przewodnictwa
wrodzone lub nabyte zaburzenia przewodzenia
przedsionkowo-komorowego
niewydolność węzła zatokowego,
z zahamowaniami zatokowymi, często na tle
reakcji wazowagalnych
Ponadto wzrasta liczba młodych kobiet z
wszczepionym stymulatorem serca lub
kardiowerterem-defibrylatorem (ICD).
Kobiety takie wymagają specjalistycznej
opieki kardiologicznej w okresie ciąży.
Etiologia
Zaburzenia rytmu serca w okresie ciąży
mogą mieć różną etiologię, często
jednak nie ma uchwytnej organicznej
choroby serca
Do chorób, które mogą być
odpowiedzialne za występowanie
zaburzeń rytmu serca u młodych kobiet
należą:
Etiologia
wady wrodzone serca i stany po korekcji
chirurgicznej wad wrodzonych
zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej
wady zastawkowe poreumatyczne
kardiomiopatie - przerostowa i zastoinowa
zespół wydłużonego QT (LQTS)
arytmogenna kardiomiopatia prawej komory
przebyte stany zapalne mięśnia serca
choroba wieńcowa
Etiologia
Przyczyny pozasercowe:
Nadczynność tarczycy
Cukrzyca
Choroby układowe
Stosowane leki, w tym tokolityczne (beta-
mimetyki)
Leczenie
Decyzje lecznicze podejmujemy
w zależności od objawów klinicznych
i wyników badań:
oceny echokardiograficznej
dobowej rejestracji EKG metodą Holtera
Często badania te muszą być powtarzane
seryjnie w czasie ciąży i w okresie
poporodowym do około 6 miesięcy od
porodu.
Leczenie
W większości przypadków można
i należy powstrzymać się od
stosowania farmakoterapii. Często
wystarczy wykluczyć używki, zmienić
tryb życia (zwolnienie lekarskie),
zastosować preparaty magnezowo-
potasowe.
Leczenie
Obowiązują wytyczne PTK
Brak wytycznych dla okresu ciąży
Należy więc uwzględnić parę reguł, które powinny być przestrzegane u kobiet ciężarnych:
unikać badań diagnostycznych, które nie są konieczne (np. próba wysiłkowa, test pochyleniowy);
unikać badań i zabiegów leczniczych związanych z ryzykiem dla płodu (promieniowanie jonizujące - np. badanie elektrofizjologiczne lub ablacja, wszczepienie stymulatora lub defibrylatora);
Leczenie
wśród leków antyarytmicznych wybierać leki
sprawdzone (kategorii B lub C) i stosować je
w możliwie niskich dawkach przez możliwie
krótki okres.
Posługując się klasyfikacją leków
antyarytmicznych Vaughana-
Williamsa w każdej z czterech
głównych klas można polecić dla
okresu ciąży leki najbardziej
sprawdzone:
Leki
z klasy I A - chinidyna
z klasy II - kardioselektywne beta-
blokery (np. metoprolol)
z klasy III - sotalol (nie polecany dla
matek karmiących piersią)
z klasy IV - werapamil
inne - adenozyna, digoksyna
Leki
W przypadku braku skuteczności
farmakoterapii u kobiety z komorowymi
lub nadkomorowymi zaburzeniami rytmu
serca może zostać wykonana
kardiowersja elektryczna o możliwie
małej energii, dostosowanej do rodzaju
zaburzeń rytmu serca. Wskazane jest
monitorowanie tętna płodu w czasie
zabiegu.
Bloki
Blok przedsionkowo-komorowy u młodych
kobiet najczęściej ma charakter wrodzony
i jest łagodny w swoim przebiegu
Zaburzenia przewodzenia o innej etiologii
Dotychczasowy łagodny blok serca może
w określonych warunkach ulec zaostrzeniu
i wyzwalać zespoły MAS
Czynnikiem wyzwalającym wystąpienie bloku
całkowitego i zespołów MAS mogą być bóle
związane ze skurczami macicy w I fazie porodu.
Bloki
Optymalnym rozwiązaniem u kobiet z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym jest wszczepienie układu stymulującego serca przed planowaną ciążą
Można wszczepić stymulator serca w czasie ciąży lub w okresie połogu
Bloki
Istnieje konieczność zabezpieczenia porodu stymulacją czasową u niektórych kobiet z niestabilnym blokiem i towarzyszącymi objawami klinicznymi.
U większości kobiet z zaburzeniami przewodzenia stymulacja elektryczna serca w czasie porodu nie jest konieczna, powinna jednak być pełna gotowość do zastosowania tej metody w przypadku wystąpienia takiej potrzeby.
Ciśnienie tętnicze
Nieznaczny spadek ciśnienia na tętnicy
ramiennej
Rozkurczowe (10-15 mmHg)
Skurczowe (5-11 mmHg)
Fizjologiczny spadek ciśnienia już w I
trymestrze, najniższe wartości 22-26
tydzień, potem wzrost, max. 8%
Ciśnienie tętnicze
W trakcie porodu kolejny skurcz
powoduje gwałtowny wzrost ciśnienia
(ból i wzrost obciążenia wstępnego jako
czynniki sprawcze)
Bezpośrednio po porodzie spada
4-5 dni po rośnie
Normalizacja 4-6 tyg.
Ocena ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego
u ciężarnych
1. Ocena ciśnienia centralnego –
w aorcie, metoda inwazyjna
2. Ocena prędkości fali tętna (PWV- pulse
wave velocity), czyli ocena podatności
aorty i dużych tętnic
Definicja/
kryteria PTNT
2003
ESC/ESH
2003
NHLBI-WG
2003
NHBPEP-
WG 2000
ISSH
2000
CHS
1997
ACOG
1996
Nadciśnienie
[mm Hg]
SBP >140
i/lub
DBP >90
SBP ≥140
i/lub
DBP ≥90
SBP ≥140
i/lub
DBP ≥90
SBP ≥140
lub
DBP ≥90
DBP ≥90
DBP ≥90
DBP ≥90
lub
SBP ≥140
Ciężkie
nadciśnienie
[mm Hg]
SBP≥150
lub
DBP >95
SBP >170
i/lub
DBP >110
DBP≥110
lub
SBP≥160
DBP≥110 DBP≥110 DBP≥110
SBP>160-80
Tony Korotkowa - IV i V - V IV IV -
Znaczny
białkomocz (w
dobowej
zbiórce)
≥3g/d
>500mg/d
>300mg/l
>2+ (test
paskowy)
>300mg/d
>0,3g/l lub
>1+ (test
paskowy)
≥3g/d ≥3g/d > 5 g/d
Czas
nadciśnienia
ciążowego po
porodzie
42 dni 42 dni 12 tyg. 12 tyg. - 42 dni -
Definicja i kryteria nadciśnienia
tętniczego w ciąży
PTNT – Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, ESH/ESC – European Society of Hypertension/Cardiology, NHLBI-WG –
National Heart, Lung and Blood Institute Working Group, NHBPEP-WG – National High Blood Pressure Education Program
Working Group, ISSH – International Society for Study of Hypertension, CHS – Canadian Hypertension Society, ACOG – American
College of Obstretricians and Gynecologists
Klasyfikacje nadciśnienia tętniczego w ciąży PTNT
2003
ESC/ESH
2003
NHLBI-WG
2003
NHBPEP-WG
2000
ISSH
2000
CHS
1997
ACOG
1996
Nadciśnienie
tętnicze przewlekłe
Nadciśnienie
tętnicze wcześniej
istniejące
Nadciśnienie
tętnicze
przewlekłe
utrzymujące
się w ciąży
Nadciśnienie
tętnicze
przewlekłe
-
Wcześniej istniejące
nadciśnienie tętnicze
(pierwotne i wtórne)
Nadciśnienie
tętnicze
przewlekłe
Nadciśnienie
wywołane ciążą - z
lub bez
białkomoczu (stan
przedrzucawkowy)
Nadciśnienie
ciążowe - z lub bez
białkomoczu (stan
przedrzucawkowy)
Nadciśnienie
ciążowe
Przemijające
nadciśnienie
ciążowe
Nadciśnienie
ciążowe,
ciążowy
białkomocz
Nadciśnienie
ciążowe - z lub bez
białkomoczu, bez
lub z obecnością
powikłań
narządowych
Nadciśnienie
indukowane
ciążą (stan
przedrzucaw-
kowy, rzucawka,
zespół HELLP)
- -
stan
przedrzucaw-
kowy,
rzucawka
stan
przedrzucaw-
kowy (łagodny,
umiarkowany,
ciężki), rzucawka
Nadciśnienie
ciążowe z
białkomoczem - -
-
Nadciśnienie
tętnicze wcześniej
istniejące z
nałożonym
nadciśnieniem
ciążowym z
białkomoczem
Nałozenie
stanu
przedrzucaw-
kowego na
przewlekłe
nadciśnienie
tętnicze
Stan
przedrzucaw-
kowy nałożony
na przeklekłe
nadciśnienie
tętnicze
Przeklekłe
nadciśnienie
tętnicze z
nałożonym
stanem
przedrzucaw-
kowym
Wcześniej istniejące
nadciśnienie tętnicze
z nakładającym się
nadciśnieniem
ciążowym z
białkomoczem
Przewlekłe
nadciśnienie
tętnicze z
nałożonym
nadciśnieniem
indukowanym
ciążą
Nieokreślone
nadciśnienie
tętnicze (objawowe
lub bez) –
weryfikacja po 42
dniu połogu
Nadciśnienie
tętnicze
niesklasyfikowane
przed porodem -
weryfikacja po 42
dniu połogu lub
później
- Nadciśnienie
tętnicze ciążowe
-
Nadciśnienie
tętnicze
niesklasyfikowane
podczas trwania
ciąży
-
Schemat klasyfikacji nadciśnienia
tętniczego w ciąży O
be
cn
oś
ć b
iałk
om
oc
zu
+ Nadciśnienie tętnicze
przewlekłe z nałożonym
stanem przedrzucawkowym
Stan przedrzucawkowy
- Nadciśnienie tętnicze
przewklekłe Nadciśnienie tętnicze ciążowe
20 t.c. 40 t.c.
Czas trwania ciąży w momencie wystąpienia nadciśnienia tętniczego
Możliwości stosowania leków hipotensyjnych w
zależności od okresu ciąży
Lek hipotensyjny
Sartany
ACE-I
Diuretyk
Beta-bloker
Antagonista wapnia
Labetalol
Dihydralazyna
Alfa-metyldopa
I trymestr II trymestr III trymestr połóg
Bezwzględnie przeciwskazane
Względnie przeciwskazane, istotne zastrzeżenia
Stosowany z pewnymi zastrzeżeniami
Zalecany, bez istotnych zastrzeżeń
Leki stosowane w leczeniu ciężkiego
nadciśnienia tętniczego w ciąży
Lek hipotensyjny Dawka
Nifedypina
10-20 mg sl. lub p.o., powtórzyć po 20-30min,
następnie 10-20 mg co 3-6h do całkowitej dawki
1mg/kg m.c. (max dawka = 50 mg/h, 120mg/d)
Labetalol 20 mg i.v., ew. 20-80 mg co 20-30 min lub wlew i.v.
0,5 mg/min (max dawka = 220 mg/h, 2,4g/d)
Dihydralazyna 2,5-5 mg i.v., powtórzyć po 15-20 min lub wlew i.v.
0,5-10 mg/h (max dawka = 20 mg/h)
Nitroprusydek sodu
0,25μg/kg/min, można zwiększyć maksymalnie do 5μg/kg/min Nie stosować dłużej niż 4 h – możliwe zatrucie
płodu cyjankiem!
Powikłania nadciśnienia Dla matki Dla płodu
Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
Krwawienie do OUN
Krwawienie do siatkówki
Niewydolność wątroby
Ostra niewydolność nerek
Zastoinowa niewydolność serca
Obrzęk płuc
Przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo umiejscowionego
Wewnątrzmaciczne
ograniczenie wzrostu płodu
(IUGR)
Małowodzie
Wcześniactwo i jego
konsekwencje
Mała masa urodzeniowa
Niedotlenienie
wewnątrzmaciczne
Zgon wewnątrzmaciczny
Przedwczesne oddzielenie
się łożyska prawidłowo
umiejscowionego
Ciśnienie żylne
W żyłach górnej połowy ciała nie
zmienia się (10 cmH2O)
W żyłach dolnej połowy ciała rośnie
wraz z zaawansowaniem ciąży np. w
żyle udowej w 10 tyg wynosi 10 cmH2O
a w 2-3 tyg przed rozwiązaniem już 25
cmH2O (ucisk na żyłę główną dolną i
żyły biodrowe wspólne przez ciężarną
macicę)
Ucisk na żyłę główną dolną i żyły biodrowe
wspólne przez ciężarną macicę
Nasila się przy pozycji
Leżącej na wznak
Siedzącej
Stojącej
Na lewym boku jest najmniejszy
Zespół żyły głównej dolnej
Jest to zespól objawów związany z upośledzeniem dopływu krwi do serca z dolnej połowy ciała u kobiety w zaawansowanej ciąży
Główne objawy: Duszność
Spadek ciśnienia
Przyspieszenie tętna
Objawy związane z niedokrwieniem układu nerwowego
○ Osłabienie
○ Zaburzenia widzenia
○ Omdlenia
W ciąży predyspozycja do wystąpienia
żylaków
kończyn dolnych
odbytnicy i okolic sromu
pochwy
Negatywny wpływ na układ żylny
mają takie czynniki jak
Uwarunkowania anatomiczne
Hormony:
Progesteron
Estrogeny
Relaksyna
Wzrost ciśnienia śródbrzusznego
podczas porodu
Wpływy na układ żylny
Dopiero 6 miesięcy po porodzie przepływ krwi przez żyły kończyn dolnych powraca do normy.
Estrogeny i progesteron - spowalniają przepływ rozszerzając naczynia obwodowe, powodują przebudowę ich ścian i negatywnie wpływają na układ krzepnięcia
Progesteron wpływa na poszerzenie naczyń żylnych nawet o 150%
Wpływy na układ żylny zakrzepica żył głębokich
Ciąża stanowi czynnik ryzyka rozwoju
ZŻG z powodu:
Ucisku na żyłę główną dolną
Spowolnienia przepływu krwi w kończynach
dolnych
Zwiększenia ciśnienia krwi
Przebudowy ścian naczyń
Niekorzystnego wpływu na układ krzepnięcia
Ciąża a ZŻG - postępowanie
HDCz s.c. w dawce dostosowanej do
zakończenia ciąży
HNF – wstrzyknięcie 5000 j.m. i.v.
następnie ciągły wlew i.v. w dawce
utrzymującej APTT w przedziale
terapeutycznym przez 5 dni, po czym do
zakończenia ciąży HNF s.c. w pełnej
dawce leczniczej albo HDCz s.c. w
dawce dostosowanej
Ciąża a ZŻG - postępowanie
W przypadku znacznego ryzyka
(w ciągu ostatnich 2 tygodni ciąży):
HNF i.v. w pełnej dawce leczniczej i
przerwać podawanie 4-6h przed planowaną
indukcją porodu lub cięciem cesarskim,
Można rozważyć umieszczenie filtru w żyle
głównej dolnej na tydzień przed planowaną
indukcją porodu lub cięciem cesarskim i
usunąć go po porodzie.
Okresy krytyczne w ciąży
32- 34 tydzień (największa objętość krwi krążącej)
Poród (bardzo duży wysiłek fizyczny): Podczas jednego skurczu macicy rzut serca wzrasta o
60- 80% II faza porodu zagrożenie obrzękiem płuc (gdyż
dochodzi do wzrostu ciśnienia w naczyniach włosowatych pęcherzyków płucnych) podobnie po porodzie rzut serca wzrasta początkowo na skutek zwiększenia powrotu krwi do serca, z obkurczanego mięśnia macicy.
2 tyg. połogu normalizacja rzutu Podczas cięcia cesarskiego zjawiska
hemodynamiczne zachodzą gwałtowniej (utrata 5-15% krwi , drogą naturalną ok. 100-300ml , 500ml cesarka)
Normalizacja po porodzie
Objętość osocza i rzut serca wraca do normy
w ciągu 10- 14 dni po porodzie
Pojemność minutowa normalizuje się po 3
tygodniach połogu
Umiarkowany przerost mięśnia sercowego
utrzymuje się 5-6 miesięcy po ciąży
Podstawowe parametry układu krążenia
kobiety wracają do normy po około 6-8
tygodniach po porodzie
Jest to pierwotna niewydolność serca
objawiająca się między 2.- 20. tygodniu po
porodzie bez uprzedniego uszkodzenia serca
lub nadciśnienia
rzadka jednostka
zwykle około 3 miesięcy po porodzie
Przyczyny:
Zakażenia wirusowe
Niedobory żywieniowe
Zmiany hormonalne ciężarnych
Autoimmunologiczne
Wady genetyczne
Czynniki ryzyka:
Liczne porody
Czarna rasa
Wiek (po 35r.ż.)
Niska pozycja społeczna
Złe warunki ekonomiczne
Stany przedrzucawkowe
Główne objawy kliniczne
Stałe powiększenie objętości serca
z rozstrzenią komór
Obecność skrzeplin przyściennych
Zwyrodnienie włókien mięśniowych
Wzrost włókien kolagenowych
w warstwie podwsierdziowej
Główne objawy kliniczne
Niewydolność lewokomorowa lub
mieszana z czynnościową
niedomykalnością zastawki dwudzielnej
lub trójdzielnej
Niewydolność krążenia nagła lub
narastająca
Bóle w klatce piersiowej
Zaburzenia rytmu i powikłania
zakrzepowo- zatorowe krążenia małego
Ostry zawał serca u kobiety w czasie ciąży to bardzo rzadki, ale niebezpieczny stan chorobowy, którego konsekwencje ponosi matka i płód.
Ze względu na brak niezbitych dowodów naukowych postępowanie z ciężarnymi z OZW oparte jest na danych rejestrowych, opisach kazuistycznych i intuicji klinicznej.
Tym większa jest odpowiedzialność lekarzy podejmujących decyzje terapeutyczne w tej grupie chorych.
Zasadne jest więc by były one poprzedzone dyskusją w gronie doświadczonych kardiologów, ginekologów- położników, anestezjologów i neonatologów.
Epidemiologia Śmiertelność
matek 7-37%
płodów 13- 17%
Zawał występuje w 1 na 10-35 tysięcy ciąż
Zawał może wystąpić w każdym momencie ciąży po 33-35 roku życia matki (najczęściej III trymestr, wieloródki)
U młodych kobiet i pierwiastek zawały częściej występują po porodzie
Ilość zawałów będzie wzrastać ze względu na rosnący wiek ciężarnych (przy ciąży po 35rż nawet 45%)
50% śmiertelności gdy incydent wieńcowy w okresie okołoporodowym.
Czynniki ryzyka
Zwiększone ryzyko zakrzepicy
i rozwarstwienia tętnic (dotyczy
młodszych kobiet, najczęściej
tętnica zstępująca przednia)
Nadciśnienie
Cukrzyca ciężarnych
Palenie papierosów
Kryteria rozpoznania zawału 1. Objawy kliniczne niedokrwienia serca
2. Zmiany w EKG świadczące o ostrym niedokrwieniu (nowe zmiany ST-T, nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa- LBBB)
3. Nowe patologiczne załamki Q
4. Zmiany enzymatyczne
5. Stwierdzenie nowej utraty żywotności myocardium lub nowych, regionalnych zaburzeń kurczliwości w badaniach obrazowych, z których najbezpieczniejsze w czasie ciąży jest echo serca
Badania obrazowe
Echo serca
Koronarografia przez tętnicę
ramienną
(dolna połowa ciała powinna
być zakryta)
Leczenie (jedynie na podstawie kazuistyki)
1. Przedszpitalne
Dostęp do żyły
150mg kwasu acetylosalicylowego (dawka bezpieczna w ciąży to 75- 162mg)
Gdy utrzymuje się ból podjęzykowo nitrogliceryna
Niekiedy wskazany narkotyczny lek przeciwbólowy (ryzyko depresji ośrodka oddechowego u noworodków)
Przy zastoju w krążeniu płucnym podać tlen
Clopidogrel (Plavix) - brak danych o skuteczności
W bolusie heparyna niefrakcjonowana (60 - 70 j/kg)
Kardioselektywne β2 blokery
Preferowana pozycja lewoboczna
Fibrynoliza jest przeciwwskazana!!!
Leczenie (jedynie na podstawie kazuistyki)
2. Szpitalne
OIOK
Zespół leczący: Kardiolog
Ginekolog – położnik
Anestezjolog
Potem neonatolog
Koronarografia
Angiografia - stenty niepowlekane
Szczególne pomostowanie aortalno- wieńcowe
Cięcie cesarskie należy wykonywać przed operacją kardiologiczną!!!
Rehabilitacja
profilaktyka przeciwzakrzepowa
unieruchomienie maksymalnie do 24h
Poród
Gdy zawał wystąpił we wczesnym
okresie ciąży nie zmieniamy terminu
porodu
Przyspieszenie terminu porodu w
przypadku ratowania matki/ płodu
Przerwanie ciąży należy rozważyć
w przypadku:
NYHA III, NYHA IV
dawka >15 radów w diagnostyce
Poród
Cięcie cesarskie zwiększa ryzyko
śmierci matki (23%) w stosunku do
porodu naturalnego (14%)
Poród naturalny jest bardziej wskazany,
w znieczuleniu nadoponowym
(„można panować nad sytuacją” )
Ciężarne, u których zawał wystąpił w III
trymestrze powinny być hospitalizowane
aż do czasu rozwiązania
Jest to najpoważniejsza przyczyna śmierci
kobiet ciężarnych.
Antykoncepcja jest ważna, w celu uniknięcia
przypadkowej, często bardzo niebezpiecznej
ciąży.
Wady serca
Dzięki rozwojowi kardiochirurgii i kardiologii dziecięcej, w ostatnich latach pojawiły się populacje dorosłych pacjentek z wadami wrodzonymi serca, które osiągnęły wiek rozrodczy.
Jest to specyficzna grupa chorych wymagająca specjalistycznej opieki kardiologicznej w czasie ciąży i porodu.
Operacja nie jest całkowitym wyleczeniem.
Na szczęście nawet złożona wada serca nie stanowi przeszkody w rozpoczęciu życia seksualnego - dlatego rozmowa na temat możliwości zajścia w ciążę, szansy donoszenia, jak i łączącego się z nią ryzyka oraz ewentualnego przekazania wady potomstwu ma w tej grupie istotne znaczenie
W przypadku planowania ciąży
należy brać pod uwagę
1. Anatomię serca
2. Wydolność serca
3. Ciśnienie płucne
4. Stan zaawansowania ewentualnych zwężeń
5. Obecność sztucznych połączeń
6. Stopień sinicy
Podział
1. Ciąże wysokiego ryzyka
2. Ciąże średniego ryzyka
3. Ciąże niewielkiego ryzyka
1. Ciąże wysokiego ryzyka
a. Zaawansowana niewydolność serca -
NYHA III, IV
b. Nadciśnienie płucne pierwotne i zespół
Eisenmengera (wtórne do przecieku
wewnątrzsercowego nadciśnienie płucne)
c. Zespół Marfana z poszerzeniem opuszki
aorty > 40mm
d. Zaawansowane zwężenie aorty
2. Ciąże średniego ryzyka
a. Serce o fizjologii pojedynczej komory po operacji Fontana
b. Nieoperowanie lub poddawanie zabiegowi paliatywnemu wad pierwotnie sinicznych
c. Nieoperowana koarktacja aorty
d. Stenoza mitralna
e. Zwężenie aortalne umiarkowanego stopnia
f. Zaawansowane zwężenie płucne
g. Upośledzenie wydolności serca (NYHA II)
3. Ciąże niewielkiego ryzyka
a. Niedomykalność mitralna
b. Niedomykalność aortalna
c. Zwężenie zastawki płucnej
d. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD)
e. Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)
f. Dwupłatkowość zastawki aortalnej
g. Koarktacja aorty
h. Stan po operacji teratologii Fallota
1a. Zaawansowana niewydolność serca
Jest to czynnik obciążający zarówno dla
matki jak i płodu
Kiedyś śmiertelność matek 6-8%,
płodów 30% teraz śmiertelność matek
nie przekracza 1%
1b. Nadciśnienie płucne
Graniczne wartości stanowiące największe ryzyko dla ciężarnej to: ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej > 30 mmHg
przekraczające 25 mmHg średnie ciśnienie spoczynkowe
Występuje ono w takich przypadkach jak: ASD
VSD
przetrwały przewód Botalla
u części nieoperowanych pacjentek ze złożonymi wadami pierwotnie sinicznymi (np. przełożenie wielkich naczyń)
U zdrowej kobiety ciśnienie w tętnicy płucnej nie zmienia się.
1b. Nadciśnienie płucne
Zagrożenie: niewydolnością prawokomorową
Omdleniami
Zgonem (niedokrwienie układu krwionośnego i ośrodkowego układu nerwowego, najczęściej obserwowane w pierwszych dziesięciu dniach po porodzie)
Zgon na skutek nadciśnienia idiopatycznego 30 - 50% (we wtórnym)
W przypadku zespołu Eisenmengera nasilenie sinicy na skutek zwiększenia przecieku prawo-lewego.
Inne czynniki zwiększające ryzyko to: skłonność do zaburzeń zatorowo- zakrzepowych
skłonność do krwawień
groźba pęknięcia tętnicy płucnej
1b. Nadciśnienie płucne
Zwykle odradza się w tym przypadku zachodzenie w ciąże ze względu na duże ryzyko dla płodu.
Terminacja ciąży ze względów zdrowotnych dla matki zwykle wskazana.
Jeśli kobieta decyduje się na kontynuowanie: Ciąży reżim łożkowy aż do czasu rozwiązania
Jeśli możliwe leczenie niewydolności prawo komorowej: ○ Przeciwkrzepliwe
○ Tlen
○ Prostacykliny
○ NO
○ Jednak brak dowodów skuteczności
1c. Zespół Marfana
Zwykle towarzyszy mu niedomykalność zastawki aorty i wypadanie płatka zastawki mitralnej
zagrożenie pęknięciem aorty (ze względu na zmiany hemodynamiczne i hormonalne wpływające na budowę histopatologiczną ściany tętnicy - fragmentacja włókien łącznotkankowych)
1c. Zespół Marfana
Zabieg Bentalla zmniejsza ryzyko zgonu
do 10% (kiedyś >30%)
Czynniki zwiększające ryzyko:
rodzinne incydenty pęknięcia aorty
narastanie wymiaru opuszki aorty w czasie
poprzedzającym planowanie ciąży
1c. Zespół Marfana
Ciężarna powinna być pod stałą kontrolą kardiologiczną, gdyż mimo braku poszerzenia opuszki i wykonanej operacji Bentalla istnieje 1% ryzyka dysekcji ściany aorty.
Wada jest wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego
20% ryzyko poronień
50% ryzyko przekazania wady potomstwu
1d. Zaawansowane zwężenie aorty
Do zgonu dochodzi
w mechanizmie
niedokrwienia
ośrodkowego układu
nerwowego
W tej wadzie dochodzi do niewydolności
lewokomorowej na skutek przerostu lewej
komory i upośledzenia funkcji skurczowej i
rozkurczowej lewej komory
1d. Zaawansowane zwężenie aorty
W przypadku gdy brak poprawy klinicznego stanu pacjentki i powierzchnia zastawki wynosi 1.0 cm2, maksymalny gradient przez zastawkę >75 mm, frakcja wyrzutowa lewej komory < 75% rozważamy plastykę balonową, chirurgiczną wymianę zastawki lub w ostateczności usunięcie ciąży
Plastyka balonowa dopiero w III trymestrze (z uwagi na tarczycę płodu), zabieg najbezpieczniejszy z dostępnych
1d. Zaawansowane zwężenie aorty
Wymiana zastawki w 24- 28tyg zmniejsza ryzyko. Operacja kardiologiczna obarczona 30% ryzykiem utraty płodu
Cięcie cesarskie przed operacją kardiologiczną
Kiedyś śmiertelność wynosiła 11-17%, teraz ryzyko jest minimalne
U 20% pogorszenie stanu LK
8% niedojrzałość płodów, przedwczesne porody
Zwężenie średniego i małego stopnia stanowi umiarkowane zagrożenie dla ciąży
2a. Serce o fizjologii pojedynczej komory
Operacja Fontana umożliwia pacjentkom z wrodzonymi wadami serca osiągnięcie wieku dojrzałego (postępowanie paliatywne)
Jest to połączenie obu systemów żylnych za pomocą konduitu w prawym przedsionku, do tętnicy płucnej.
W efekcie pojedyncza komora zabezpiecza krążenie systemowe, napływ płucny nie ma charakteru „pulsacyjnego”
Zabieg: zmniejsza sinicę
zmniejsza obciążenie komór
zmniejszenie zdolności wzrostu rzutu serca i adaptacji do wysiłku
2a. Serce o fizjologii pojedynczej komory
Zmiany hemodynamiczne w ciąży są w tym przypadku szczególnie niekorzystne
Ważne jest utrzymanie rytmu zatokowego, gdyż istnieje ryzyko wystąpienia migotania lub trzepotania przedsionków (jest to jedyna sytuacja gdy możemy zastosować amiodaron w ciąży)
Ryzyko poronień 30%, najobszerniejsze dane donoszą o przebiegu 33 ciąż, z których urodziło się 15 dzieci i nie obserwowano zgonu pacjentek.
2a. Serce o fizjologii pojedynczej komory
Komora systemowa o morfologii komory prawej - występuje po operacji Mustarda/ Senninga
Częste upośledzenie wydolności serca, gdyż komora prawa ma odmienna budowę i nie jest przystosowana funkcjonalnie
Czynniki pogarszające rokowanie to obecność ubytku międzykomorowego i stenoza płucna.
Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest dobrze tolerowana
2a. Serce o fizjologii pojedynczej komory
Zaburzenia przewodzenia obecne (należy zabezpieczyć pacjentkę układem stymulującym USCI)
Szybkie nadkomorowe zaburzenia rytmu stanowią dodatkowe zagrożenie
Echo przezprzełykowe i MRI u tych kobiet - sprawdzenie czy nie ma ewentualnego zwężenia w obrębie przedsionkowo - żylnego korytarza płucnego - może się ono ujawnić w ciąży dając objawy stenozy mitralnej
Większe ryzyko poronień w przypadku współistnienia nadciśnienia płucnego
2b. Wady pierwotnie sinicze – nieoperowane
Np.: tetralogia Fallota
atrezja trójdzielna
przełożenie wielkich naczyń
Zagrożenie zatorem
Dzieci zwykle rodzą się z niską masą urodzeniową, zagrożenie przedwczesnym porodem i poronieniem
2d. Stenoza mitralna
Jest to najczęstsza wada w ciąży
Opisane zostało ok. 400 ciężarnych z tą wadą
Zmiany hemodynamiczne w tej wadzie stwarzają szczególne zagrożenie: 1. Zmniejszenie rzutu lewej komory (ponieważ
dochodzi do zmniejszenia oporu systemowego, zmniejszenia obciążenia wstępnego i zmniejszenia napływu do lewej komory)
2. Zastój żylny w płucach, duszność i w skrajnych przypadkach obrzęk płuc- 30tydz (zwiększona częstość akcji serca uniemożliwia prawidłowe napełnianie komór i wzrost objętości krwi powoduje wzrost ciśnienia w lewym przedsionku)
3. Niewydolność prawokomorowa
4. Migotanie przedsionków i ryzyko zatorowości
2d. Stenoza mitralna Objawy pojawiają się w 20.- 24.tyg ciąży.
Wraz ze wzrostem zwężenia zastawki rośnie ryzyko niedojrzałości płodów i przedwczesnych porodów
Dobre wyniki plastyki balonowej
Wymiana zastawki
9% śmiertelności matki,
29- 38% poronień
3a. Niedomykalność mitralna
Dobrze tolerowana
Nie wymaga leczenia
Ryzyko nadkomorowych zaburzeń rytmu (powiększenie lewego przedsionka)
Rzadko niewydolność serca
Profilaktyka u kobiet z wadami serca: ograniczenie wysiłku
ograniczenie spożycia soli
niewielkie dawki diuretyków, nitratów lub hydralazyny
3b. Niedomykalność aortalna
Małe ryzyko powikłań
Najczęstsze przyczyny:
zastawka dwupłatkowa
Rzadziej:
przebycie choroby reumatycznej
infekcyjnego zapalenia wsierdzia
poszerzenie opuszki aorty
3c. Zwężenie zastawki płucnej
Ogólnie dobrze tolerowane
Gdy gradient przez zastawkę >80mmHg może dojść do niewydolności prawokomorowej i pogarszających hemodynamikę zaburzeń rytmu serca
W ciężkim zwężeniu - plastyka balonowa (lepiej by zabieg wykonany był przed planowaniem ciąży - po zabiegu zwężenie odzastawkowe wynikające z przerostu prawej komory)
3d. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
(ASD)
Wada ta zwykle nie jest rozpoznana do momentu zajścia w ciążę (słyszalny szmer skurczowy nad zastawką płucną)
Zwykle dobrze tolerowana i nie wymaga leczenia
W skrajnych przypadkach zator paradoksalny (zmniejszenie oporów i ciśnienia obwodowego i/lub wzrost ciśnienia płucnego)
Leczenie: Aspiryna Rajstopy przeciwżylakowe Heparyna
Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia!
3e. Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)
niewielki ubytek nie powoduje
zagrożenia
cechy niewydolności lewokomorowej,
szczególnie u starszych kobiet wskutek
spadku ciśnienia systemowego
zmniejszającego przeciek lewo- prawy
3f. Dwupłatkowość zastawki
aortalnej
Dobrze tolerowana gdy zastawka bez
wad i poszerzenia opuszki aorty
Zagrożenie gdy pęknięcie opuszki aorty
Szczególnie ważna profilaktyka
bakteryjnego zapalenia wsierdzia!
3g. Koarktacja aorty
ciąża w tym przypadku zwykle występuje
już po operacji kardiochirurgicznej
przed ciążą wykonanie MRI
3h. Stan po operacji tetralogii Fallota
Gdy funkcja komór zachowana i brak jest
zwężenia drogi odpływu z prawej komory
i niedomykalności zastawki płucnej dobra
tolerancja
Rzadko pełny obraz niewydolności serca
Ryzyko komorowych zaburzeń rytmu
Protezy zastawkowe
Obecność mechanicznych protez
zwiększa zagrożenie dla ciąży
i porodu
Lepsze są protezy biologiczne jednak
są mniej trwałe, nie stosuje się w tym
przypadku leczenia przeciwkrzepliwego
jednak w późniejszym okresie wymagają
one wymiany na zastawkę
mechaniczną.
Leczenie przeciwkrzepliwe w ciąży
1. Pochodne kumaryny - ryzyko wystąpienia EMBRIOPATII WARFARYNOWEJ w pierwszych trzech miesiącach ciąży (6,4%)
Cechy: zmiany kostne twarzoczaszki
zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego
obniżenie inteligencji
inne działania niepożądane po pochodnych kumaryny to poronienia (25%) zastawkowe powikłania zakrzepowe (3,9%) i zgon matki (1,8%)
1,6- 6,8% żywo urodzonych (badania retrospektywne)
29% żywo urodzonych (badania prospektywne)
Gdy dawka warfaryny < 5mg zniekształcenie kości nosa twarzoczaszki, inne źródła twierdzą, że zmiany są niezależne od dawki
Leczenie przeciwkrzepliwe w ciąży
2. SINTROM- lek stosowany w Polsce, ma więcej działań niepożądanych (doczaszkowe krwawienia u płodu)
3. Heparyna niefrakcjonowana stanowi alternatywną formę leczenia
nie przenika przez łożysko
nie powoduje więcej zmian u płodu
mniej skuteczny antykoagulant
trombocytopenia, osteoporoza
Należy oznaczać PTT w 6 godzinie od podania
Leczenie heparyną
W pierwszym trymestrze heparyna
niefrakcjonowana
12 - 25 tydzień pochodne kumaryny
W okresie przedporodowym (4h przed
porodem) heparyna
4-6h po porodzie pełne leczenie
przeciwkrzepliwe
Lub alternatywnie przez całą ciążę
heparyna drobnocząsteczkowa
W przypadku leczenia heparyną
Embriopatia 3,4%
Poronienia samoistne 24%
Powikłania zakrzepowe 9,2%
Zgon matki 4,2%
Niektórzy autorzy polecają stosowanie małych dawek aspiryny
Decyzja o wyborze leczenia należy do matki, po konsultacji z kardiologiem i położnikiem.
Rodzaj zastawki też ma znaczenie
Kulkowe i jednodyskowe zwiększają
ryzyko zakrzepu
Leczenie przeciwkrzepliwe przez całą ciążę
(pochodne kumaryny)
Karmienie piersią jest wskazane
Nowoczesne zastawki, jednodyskowe w
pozycji aortalnej zmniejszają ryzyko
Piśmiennictwo
1) „Choroby układu krążenia a ciąża”
Grzegorz H. Bręborowicz, Andrzej
Tykarski; Poznań 2007
2) „Diagnostyka i leczenie zaburzeń rytmu
serca u kobiet” Dr n. med. Janusz
Kudlicki Klinika Kardiologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
3) „Choroby wewnętrzne” pod redakcją
A. Szczeklik
Top Related