ZATRUCIA ALKOHOLAMI
Dr n. med. Barbara GroszekKlinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJ CMKraków
Alkohole
etanol – 441 przypadków (34,6% zatruć w 2008 r.)
izopropanol – 1 przypadek (0,07%) metanol – 0 glikol etylenowy – 6 przypadków
(0,47% zatruć w 2008 r.)
Etanol
Synonimy: etanol, Spiritus vini, Ethyl alcohol etanol uzyskuje się drogą fermentacji
surowców zawierających cukry: z owoców, zbóż, ziemniaków
proces ten można przedstawić równaniem:C6H12O6 2 C2H5OH +2 CO2
otrzymuje się go także syntetycznie z etylenu i acetylenu
Etanol
ostre zatrucie alkoholem etylowym oraz powikłania narządowe jego przewlekłego nadużywania należą do najczęstszych przyczyn hospitalizacji w wielu krajach
dotyczą coraz młodszych grup wiekowych
przedstawicieli obu płci wszystkich grup społecznych
Etanol
dwuwęglowy alkohol – etanol, powszechnie dostępny, działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy
stosowanie jest legalne i akceptowane, związane z nim uzależnienie stanowi problem społeczny
działa toksycznie na OUN układ sercowo-naczyniowy układ pokarmowy wpływa negatywnie na rozwój prenatalny
W wyniku przewlekłego spożywania alkoholu rozwija się tolerancja, a objawy uzależnienia fizycznego rozwijają się po jego odstawieniu
Etanol
głównym źródłem etanolu są różnego rodzaju napoje alkoholowe
etanol jest składnikiem wielu różnych preparatów o innym przeznaczeniu
wiele leków zawiera etanol – środki przeciwkaszlowe, wzmacniające, nalewki ziołowe
etanol jest obecny w wielu kosmetykach - płyny do higieny jamy ustnej, płyny po goleniu, niektóre lakiery do włosów, wody kolońskie, perfumy
wypicie tych preparatów może doprowadzić do zatrucia
Etanol - toksykokinetyka
po podaniu doustnym etanol jest szybko wchłaniany z żołądka i jelita cienkiego do krwi
następnie ulega dystrybucji w obrębie wody ogólnoustrojowej (Vd wynosi od 0,5 do 0,7 l/kg)
spożycie posiłku powoduje zwolnienie wchłaniania etanolu
metabolizm etanolu rozpoczyna się już w żołądku przy udziale dehydrogenazy alkoholowej (ADH)
Etanol - toksykokinetyka
zasadniczy metabolizm etanolu zachodzi drogą kolejnych oksydacji w wątrobie, najpierw przez ADHADH do aldehydu octowego, a następnie przez dehydrogenazę aldehydową (ALDHALDH) do kwasu octowego
każdy etap metabolizmu wymaga obecności NAD+ (formy utlenionej dinukleotydu nikotynamidoadeninowego), który jest redukowany do NADH, co zmienia potencjał oksydoredukcyjny w komórce
Etanol - toksykokinetyka
zaburzenie proporcji NADH:NAD+ zaburza szereg procesów zachodzących w komórce
zahamowaniu ulegają enzymy wymagające NAD +
dochodzi do akumulacji mleczanów obniżenia aktywności reakcji cyklu kwasów
trójkarboksylowych i nagromadzenia acetylo-koenzymu A (acetylo-CoA), produkowanego w dużej ilości z pochodzącego z etanolu kwasu octowego
Etanol - toksykokinetyka
zwiększenie ilości NADH i acetylo-CoA jest bodźcem do syntezy kwasów tłuszczowych, odkładania i akumulacji triacyloglicerydów
gromadzą się ciała ketonowe, nasilając kwasicę metaboliczną
dostępność NAD ogranicza szybkość metabolizmu etanolu w wątrobie do około 170 mmol/godzinę
metabolizm wątrobowy etanolu ulega funkcjonalnemu wysyceniu, jest więc procesem zero-rzędowym (stała wartość w jednostce czasu).
dehydrogenazy mają różną aktywność, zależnie od genotypu, rasy i wielu innych czynników
Etanol - toksykokinetyka
w metabolizmie etanolu uczestniczy również mikrosomalny system utleniania etanolu (MEOS – mikrosomal ethanol oxidazing system), wątrobowy kompleks cytochromu P450 – CYP2E1
odgrywa on istotną rolę w metabolizmie przy wyższych stężeniach etanolu we krwi lub w alkoholizmie
etanol jest metabolizowany do aldehydu octowego, a później do kwasu octowego, podobnie jak w zasadniczej drodze metabolizmu z udziałem dehydrogenaz
metabolizm etanolu drogą CYP2E1 prowadzi do zwiększenia ilości NADP+ (formy utlenionej fosforanu dinukleotydu nikotynamidoadeninowego)
ogranicza dostępność NADPH dla reakcji redukcji glutationu prowadzi do nasilenia stresu oksydacyjnego
Etanol - toksykokinetyka
CYP2E1 ulega indukcji w sytuacji przewlekłego używania alkoholu, co prowadzi do zwiększenia klirensu substratów dla tego enzymu i aktywacji niektórych trucizn przy równoczesnym zażyciu paracetamolu wzrasta
ilości produkowanego toksycznego metabolitu - N-acetylo-p-benzochinoiminy – odpowiedzialnego za działanie hepatotoksyczne
w przypadku spożycia dużej ilości alkoholu klirens niektórych leków ulega zmniejszeniu, ponieważ etanol współzawodniczy z nimi w tym samym układzie enzymatycznym w reakcji utleniania (np. fenytoina, warfaryna)
Etanol - toksykokinetyka
etanol może być również metabolizowany do aldehydu octowego przez katalazę, jednak wątrobowe zasoby H2O2 są zwykle za małe aby miały znaczący udział w metabolizmie etanolu
małe ilości alkoholu są wydalane z moczem, potem i drogą oddechową
do kwasu octowego jest metabolizowane 90-98% spożytego etanolu
Etanol - patofizjologia
działa depresyjnie na OUN może wywoływać różny efekt w
indywidualnych przypadkach we wczesnej fazie zatrucia ujawnia się
selektywny wpływ etanolu na korę mózgową i depresja ośrodków kontrolujących zachowanie
występują zaburzenia koncentracji i zachowania, wydłużenie czasu reakcji, euforia, podniecenie, utrata zahamowania psychicznego
Etanol - patofizjologia
przy wzroście stężenia etanolu uogólniona depresja OUN ataksja, zamazana mowa, sedacja
dalsze objawy to pogłębiająca się śpiączka utrata odruchów obronnych dysfunkcja autonomiczna hipotermia zgon
Etanol - patofizjologia
mechanizm działania toksycznego etanolu w ostrym zatruciu nie jest do końca jasny
działanie wieloczynnikowe etanol reaguje z hydrofobowymi miejscami
niektórych receptorów powodując niewielką deformację ich trójwymiarowej struktury i moduluje ich aktywność
modulacja receptorów zaburza funkcję kanałów jonowych
zaburza równowagę pomiędzy pobudzającymi i hamującymi bodźcami w mózgu
Etanol - patofizjologia
mediatorami neurotransmisji hamującej w mózgu są bramkowane ligandem receptory kwasu gamma-aminomasłowego typu A (GABAA) funkcja ulega wzmożeniu - wzrasta napływ jonów
chloru wśród pobudzających receptorów glutaminianowych
wyróżnia się grupę receptorów N-metylo-D-asparaginianowych (NMDA) hamuje receptory NMDA poprzez zahamowanie
napływu jonów wapnia działa także niespecyficznie, rozpuszcza się w błonie
lipidowej komórek zaburzając integralność błon komórkowych
Etanol – zaburzenia metaboliczne
przewlekłe nadużywanie i ostre zatrucie predysponuje do urazów, hipotermii, zaburzeń metabolicznychhipoglikemia glukoneogenezyzaburzenia elektrolitowealkoholowa kwasica ketonowa
Etanol
zakres toksycznościspożycie 1 ml 95% etanolu na kg
masy ciała powoduje, że po dwóch godzinach stężenie etanolu we krwi wynosi 1 g/L - 1 ‰
objawy zatrucia etanolem pojawiają się przy stężeniach od 1,5 do 3,0 g/L etanolu we krwi
Etanol
objawy ostrego zatrucia etanolem - zaburzenia ze strony OUN
przy niskich stężeniach wydłuża się czas reakcji, występują zaburzenia
koordynacji ruchowej, impulsywność, zaburzenie osądu
przy wyższych stężeniach etanolu w obrazie klinicznym dominuje depresja OUN, pogłębiająca się śpiączka, utrata
odruchów obronnych, obniżenie napięcia mięśni, depresja ośrodka oddechowego, depresja układu krążenia, hipotermia
Etanol
objawy kliniczne przewlekłego nadużywania: uszkodzenie wątroby - stłuszczenie,
zapalenie wątroby, marskość (cirrhosis) , ostre zapalenie trzustki zapalenie żołądka, przełyku, krwawienia z
przewodu pokarmowego układ krążenia - kardiomiopatie, zaburzenia
rytmu (hipokaliemia, hipomagnezemia),udar naczyniowo - mózgowy
układ nerwowy - zmiany degeneracyjne zespół odstawienny
Etanol
OUN - zatrucie przewlekłe encefalopatie Wernickego psychoza Korsakoffa uzależnienie objawy abstynencji objawy uszkodzenia móżdżku
objawy abstynencji mogą obejmować: delirium tremens drżenia ataki drgawek
Etanol
inne rozszerzenie naczyń obwodowych i depresja
ośrodkowego układu nerwowego mogą prowadzić do obniżenia temperatury ciała (hipotermii)
u nałogowych alkoholików zanotowano ostre i przewlekłe choroby mięśni szkieletowych (często rabdomiolizę z następową niewydolnością nerek).
zaburzenia immunologiczne znane są przypadki wystąpienia anafilaksji i
innych reakcji alergicznych po spożyciu etanolu
Etanol
etanol i ciąża - Płodowy Zespół AlkoholowyPłodowy Zespół Alkoholowy występuje u noworodków tych matek, które
piły w czasie ciąży duże ilości alkoholu (80 ml dziennie)
charakterystyczne dla tego zespołu są: zniekształcenia twarzy i inne wady wrodzone prenatalne opóźnienie wzrostu zaburzenia w rozwoju układu nerwowego
Etanol
rozpoznanie dane z wywiadu, charakterystyczny zapach, objawy kliniczne, oznaczenie stężenia etanolu: krew-surowica, mocz,
powietrze wykonanie badań
elektrolity, glukoza, równowaga kwasowo-zasadowa pomiar osmolarności osocza lub surowicy krwi układ krzepnięcia i fibrynolizy EKG
Etanol
Leczeniezabezpieczenie i podtrzymanie funkcji
układów oddechowego i krążenialeczenie objawowe ułożenie pacjenta w pozycji
bezpiecznej wskazane jest podanie:
• glukozy • tiaminy - 100 mg
Etanol
Leczeniebenzodiazepiny zapobiegają
wystąpieniu drgawek hemodializa eliminuje etanol z
organizmu 3-4 razy szybciej niż metabolizm wątroby
• wskazana u pacjentów z wysokim stężeniem etanolu z towarzyszącą niewydolnością wątroby i nerek
Izopropanol
zastosowanie jako rozpuszczalnik, antyseptyk, składnik
płynów do mycia szyb mechanizm działania toksycznego:
działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy - śpiączka, depresja oddychania
metabolizowany do acetonu - przyczynia się do nasilenia i przedłużenia śpiączki
poszerzenie naczyń, depresja m. sercowego
podrażnienie przewodu pokarmowego
Izopropanol
Objawy kliniczne: przypominają objawy zatrucia etanolem wymioty, bóle brzucha ketonemia, ketonuria
Rozpoznanie: wywiad, charakterystyczny zapach
Leczenie: zależne od objawów
Stężenia izoprapanolu i acetonu
Metanol
Synonimy spirytus drzewny, karbinol, alkohol metylowy
Właściwości fizykochemiczne bezbarwny płyn, dobrze rozpuszczalny w
eterze i w wodzie o piekącym smaku, palny, ciężar właściwy 0.971 g/cm3, temperatura wrzenia 64,8 °C
Zastosowanie rozpuszczalnik farb i lakierów, politury i
szelaku, środek zapobiegający zamarzaniu, w syntezie chemicznej używany jako środek metylujący
Metanol
Mechanizm działania toksycznego: metanol ma działa depresyjnie na układ
nerwowy - objawy upojenia; wysoce toksyczne metabolity metabolizowany do formaldehydu i kwasu
mrówkowego kwasica metaboliczna - kwas mrówkowy ślepota - mrówczany
Dawka śmiertelna: 30 - 240 ml (20-150 g); minimalna dawka toksyczna - 100 mg/kg
MetabolizmMetabolizmmetanolumetanolu
Metanol
Mechanizm działania (c.d.) hamuje procesy oksydacyjne w ustroju,
blokując liczne enzymy wewnątrzkomórkowe metanol ulega utlenowaniu w wątrobie przy
wykorzystaniu tego samego układu enzymatycznego co etanol
wykazuje jednak znacznie mniejsze powinowactwo do układu dehydrogenaz niż etanol, co powoduje, że kumuluje się on w organizmie i utlenia powoli do aldehydu mrówkowego i kwasu mrówkowego, a ten wolno utlenia się do wody i dwutlenku węgla
Metanol
Mechanizm działania (c.d.) dystrybucja metanolu w ustroju jest równomierna, z
wyjątkiem ciałka szklistego i nerwu wzrokowego, gdzie stężenia są najwyższe
sam metanol jest stosunkowo mało toksyczny, silnie toksyczne są natomiast jego metabolity, które kompleksują żelazo oksydazy cytochromowej hamując procesy utleniania tkankowego
zahamowanie tlenowej fazy spalań tkankowych i wytworzenie kwasu mlekowego doprowadzają do wyczerpania rezerw zasadowych i wystąpienia kwasicy
brak tlenu i zakwaszenie prowadzi do ciężkiego uszkodzenia OUN
Metanol
Objawy kliniczne:w pierwszych godzinach - objawy
upojeniapo okresie utajenia (do 30 godzin) -
ciężka kwasica metaboliczna, zaburzenia widzenia, drgawki, śpiączka
ślepota, śmierć
Metanol
Inne objawy typowe dla zatrucia metanolem: rozszerzenie źrenic z osłabieniem i brakiem
ich reakcji na światło, pogorszeniem widzenia aż do całkowitej ślepoty
zaburzenia krążenia ze spadkiem ciśnienia tętniczego
hipokaliemia oziębienie ciała sinica i drgawki
Metanol
W ciężkim zatruciu:niewydolność oddechowauszkodzenie nerek i wątrobyostre zapalenie trzustkizespół wykrzepiania
wewnątrznaczyniowegoobrzęk siatkówki i mózgupóźny zespół parkinsonowski
Metanol
Leczenie: monitorowanie i podtrzymywanie
podstawowych czynności życiowych płukanie żołądka – wskazane do 60 min od
spożycia alkalizacja (8,4% dwuwęglan sodu) hemodializa (stężenie metanolu >40 mg/dl),
intensywna diureza kwas folinowy - przyspiesza metabolizm
mrówczanów; dawka - 1 mg/kg co 4 h
Metanol - swoiste odtrutki
Etanol ma 10-20 razy większe powinowactwo do ADH – hamuje metabolizm metanolu dawka początkowa 0,7g/kg mc tj. 1-1,5 ml/kg
mc, rozcieńczony do stężenia nie przekraczającego 50%
następnie: 0,5g/kg mc (0,5-1ml/kg mc) co 2 h p.o. lub i.v. utrzymując poziom etanolu 1.5 g/L we krwi
Dawkę etanolu zwiększamy o 1/3, gdy jednocześnie stosujemy zabieg hemodializy
Metanol - swoiste odtrutki
Fomepizol - swoista odtrutka - kompetytywny inhibitor dehydrogenazy alkoholowej; zapobiega tworzeniu się metabolitów metanolu;dawka początkowa - 15 mg/kgdawka podtrzymująca - 10 mg/kg co
12 godzin (4 dawki)
Glikol etylenowy
Synonimy: glikol, 1,2-etanodiol, glikol monoetylenowy, 1,2 hydroksyetan
Właściwości fizykochemiczne: bezbarwna, oleista, palna ciecz o słodkim
smaku, bardzo dobrze rozpuszczalna w wodzie i alkoholu, trudno rozpuszczalna w eterze;
Zastosowanie: podstawowy składnik przeciwzamarzających
płynów
Glikol etylenowy
Mechanizm działania toksycznego: glikol etylenowy - objawy upojenia toksyczne metabolity - metabolizowany
przez dehydrogenazę alkoholową - aldehyd glikolowy, kwas glikolowy, kwas glioksalowy, kwas szczawiowy - odpowiedzialne za ciężką kwasicę metaboliczną
kwas szczawiowy łączy się z wapniem - kryształy szczawianu wapnia wytrącają się w mózgu, nerkach i ciałku szklistym
Kryształy szczawianu wapnia i schemat metabolizmu glikolu
ADH
Glikol etylenowy
Dawka toksyczna: 1.5 ml/kg Objawy zatrucia: OUN
początkowo objawy upojenia alkoholowego (brak zapachu alkoholu w powietrzu wydychanym)
nasilenie zaburzeń świadomości pobudzenie psychoruchowe osłabienie zaburzenia mowy bóle i zawroty głowy
Glikol etylenowy
Objawy zatrucia: OUN (c.d.) senność i śpiączka, drgawki zaburzenia oddechu: duszność, oddech Kussmaula możliwość wystąpienia tężyczki obniżenie temperatury ciała porażenie ośrodka oddechowego i
naczynioruchowego możliwość nieodwracalnego uszkodzenia OUN
możliwość wystąpienia obrzęku i/lub zapalenia płuc
Glikol etylenowy
Przebieg kliniczny zatrucia można podzielić na 3 fazy: Faza narkotyczna i objawów żołądkowo-jelitowych (30
min – 12 godzin) Objawy uszkodzenia OUN z obrazem klinicznym
podobnym do upojenia alkoholowego, w tym czasie rozwija się i narasta kwasica metaboliczna
Faza objawów sercowych i płucnych (po 12 godz) Objawy uszkodzenia układu krążenia i oddychania Nasilające się objawy ze strony OUN dalsze
narastanie kwasicy metabolicznej Faza nerkowa (24-72 godz)
Rozwija się ostra niewydolność nerek
Glikol etylenowy
Leczenie: monitorowanie i podtrzymywanie
podstawowych czynności życiowych płukanie żołądka – wskazane do 60 min od
spożycia alkalizacja (8,4% dwuwęglan sodu) hemodializa (obj. dystrybucji= 0.7-0.8 L/kg)
• stężenie glikolu w surowicy > 20-50 mg/dL zatrucie glikolem z niewydolnością nerek,
glukonian wapnia
Glikol etylenowy - odtrutki
Etanol ma 10-20 razy większe powinowactwo do dehydrogenazy alkoholowej niż glikol etylenowy – hamuje metabolizm glikolu
• dawka początkowa 0,7g/kg mc tj. 1-1,5 ml/kg mc, rozcieńczony do stężenia nie przekraczającego 50%
• następnie: 0,5 g/kg mc (0,5-1 ml/kg mc) co 2 h p.o. lub i.v. utrzymując poziom etanolu 1.5 g/L we krwi
Dawkę etanolu zwiększamy o 1/3, gdy jednocześnie stosujemy zabieg hemodializy
Glikol etylenowy - odtrutki
Fomepizol=Antizol - swoista odtrutka - kompetytywny inhibitor dehydrogenazy alkoholowej; zapobiega tworzeniu się metabolitów glikolu;dawka: początkowa - 15 mg/kgdawka podtrzymująca - 10 mg/kg co
12 godzin (4 dawki)
Wskazania do podawania fomepizolu stwierdzenie obecności glikolu etylenowego w
surowicy krwi w stężeniu powyżej 20 mg/l lub potwierdzenie faktu przyjęcia glikolu etylenowego i
luka osmolalna powyżej 10 mosm/l lub podejrzenie przyjęcia glikolu etylenowego lub podobne
incydenty w przeszłości i co najmniej dwa dodatkowe fakty: pH < 7.3 dwuwęglan < 20 mEq/ L luka osmolalna > 10 mosm/ L obecność kryształów szczawianu wapnia w moczu
Postępowanie w przypadku zatrucia glikolem etylenowym
Leczenie Wskazania
Usunięcie trucizny z przewodu
pokarmowego
1. Płukanie żołądka jeśli czas od przyjęcia trucizny nie przekroczył 1 godziny
2. Podanie węgla aktywowanego
Badania laboratoryjne
1. Krew: morfologia, elektrolity, stężenie magnezu, wapnia, osmolarność, stężenie etanolu, glikolu etylenowego; jeśli podejrzewa się kwasicę ketonową – mleczany, beta-hydroksymaślan
2. Mocz: kryształy szczawianu wapnia
Zastosowanie odtrutkiPodawanie odtrutki należy kontynuować do
czasu aż poziom glikolu etylenowego spadnie poniżej 20 mg/L i pH uzyska właściwy poziom
(c.d)
Leczenie Wskazania
Wskazania do podania fomepizolu [Antizolu]
(zamiast etanolu)
1. Niedostateczna opieka medyczna lub niemożność ciągłej kontroli poziomu etanolu
2. Przeciwwskazania do podania etanolu3. Krytyczny stan pacjenta z kwasicą
metaboliczną, luką anionową nieznanej etiologii i podejrzeniem zatrucia glikolem etylenowym
4. Pacjent z zaawansowaną chorobą wątroby
Wskazania do podania etanolu
1. Niedostępność Antizolu2. Nadwrażliwość na Antizol
Postępowanie w przypadku zatrucia glikolem etylenowym (c.d)Leczenie Wskazania
Wskazania do hemodializy
1. Ciężka kwasica metaboliczna (< 7.25 - 7.3) nieustępująca pomimo leczenia
2. Niewydolność nerek3. Stężenie glikolu > 50 mg/L u pacjenta
bez objawów i z prawidłowym pH, chyba że pacjent otrzymuje Fomepizol (Antizol)
Postępowanie w przypadku zatrucia glikolem etylenowym (c.d)
Leczenie Wskazania
Leczenie podtrzymujące
1. Uzupełnianie i kontrolowanie bilansu płynów2. Wyrównanie zaburzeń kwasowo-zasadowych jeśli
pH < 7.3 przez i.v. dwuwęglany3. Uzupełnianie niedoboru magnezu, podawanie
witaminy B1 i B6
4. Monitorowanie równowagi kwasowo- zasadowej, diurezy i stężenia kreatyniny
5. Uzupełnianie niedoboru wapnia u pacjentów z objawami hipokalcemii lub nie poddającymi się leczeniu drgawkami
6. Stałe monitorowanie pacjentów – kontrola kwasicy metabolicznej, stanu klinicznego, stężenia glukozy, elektrolitów w surowicy krwi, stężenia etanolu
Top Related