Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Metabolicznej

Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

Zmiany w klasyfikacji TNM raka tarczycy – implikacje kliniczne

WIOSENNO-LETNIA SZKOŁA TYREOLOGII 2018

GDYNIA, 22.06.2018 - 23.06.2018

Pierre Denoix, MD 1912-1990

L’Institut Gustave Roussy Villejuif, France

Pomysłodawca klasyfikacji TNM

Historia klasyfikacji TNM

i zasady jej opracowywania

Nad ustalaniem klasyfikacji TNM i tabel zaawansowania choroby nowotworowej

pracują międzynarodowe grupy ekspertów, pod patronatem:

International Union Against Cancer (UICC),

American Joint Committee on Cancer (AJCC),

World Health Organization (WHO),

International Federation

of Gynecology and Obstetrics (FIGO)

La Société Internationale d'Oncologie

Pédiatrique (SIOP).

Są one co kilka lat uaktualniane zgodnie z postępami w zakresie

diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych.

Historia klasyfikacji TNM • 1954: powstanie UICC TNM Committee

• 1958-1967 UICC TNM Committee zaproponował klasyfikację dla 23 regionów ciała

• 1976: AJC National Cancer Conference on Classification and Staging

• 1977: AJC Cancer Staging Manual (1st Edition)

• 1990: American College of Surgeons Commission on Cancer zaleca używanie AJCC-TNM Staging System dla wszystkich szpitali

• 2002: AJCC Cancer Staging Manual (6th Edition)

• 2009: AJCC Cancer Staging Manual (7th Edition)

• 2016: AJCC Cancer Staging Manual (8th Edition)

Sposób przeliczenia parametrów TNM na stopień zaawansowania choroby

nowotworowej określają specjalne tabele (inne dla każdej lokalizacji i typu

histologicznego guza)

Wynika to z faktu, że niektóre rodzaje nowotworów mają odmienną biologię

(są mniej lub bardziej agresywne i charakteryzują się różną szybkością

rozwoju)

Zaawansowanie choroby

nowotworowej

Skala rangowa zaawansowania choroby nowotworowej jest

czterostopniowa

I stopień - nowotwory w najwcześniejszej fazie rozwoju

(przeżycie pięcioletnie od 75 do 100 % leczonych chorych)

II stopień - nowotwory w początkowej fazie rozwoju

(przeżycie pięcioletnie od 50 do 75 % leczonych chorych)

III stopień - nowotwory zaawansowane

(przeżycie pięcioletnie od 25 do 50 % leczonych chorych)

IV stopień - nowotwory bardzo zaawansowane, o złym rokowaniu

(przeżycie pięcioletnie do 25 % leczonych chorych)

Stopień zaawansowania choroby

nowotworowej

JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1338-1348.

JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1338-1348.

JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1338-1348.

Diagnostyka

USG i BACC

60% Wzrost

zachorowalności na raka tarczycy

100% ”Prawdziwy” wzrost

zachorowalności

40%

Attributable risk fraction of four lifestyle risk factors of thyroid cancer: a meta-analysis

H Sadeghi, M Rafei, M Bahrami, A Haghdoost, Y Shabani Journal of Public Health, 2017

• Narażenie na promieniowanie jonizujące (szczególnie w dzieciństwie)

• Otyłość i nadwaga

– Insulinooporność, ścieżki związane z hormonami tarczycy i estrogenami

– Tkanka tłuszczowa jako magazyn toksyn środowiskowych np. pestycydów?

• Spadek odsetka palących

– Palenie obniża ryzyko raka tarczycy

Cecha T – guz pierwotny

T3 Guz o średnicy> 4 cm w największym wymiarze, ograniczony do tarczycy

lub guz każdej wielkości z obecnością szerokiego nacieku pozatarczycowego

mięśni podgnykowych (mięśnia mostkowo-gnykowego, mostkowo-tarczowego lub łopatkowo-gnykowego).

T3a Guz o średnicy >4 cm w największym wymiarze, ograniczony do tarczycy

T3b Guz każdej wielkości z obecnością szerokiego nacieku pozatarczycowego

ograniczonego do mięśni podgnykowych (mięśnia mostkowo-gnykowego, mostkowo-tarczowego lub łopatkowo-gnykowego)

Zmiany w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017

zróżnicowany rak tarczycy

Nx Regionalne węzły chłonne nie mogą być ocenione

N0 Brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych

N0a jeden lub dwa cytologicznie lub histologicznie potwierdzone węzły chłonne

bez przerzutów raka tarczycy

N0b brak radiologicznie i klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych

N1 Obecne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

N1a Przerzuty w węzłach chłonnych grupy VI

(przedtachwicze, okołotchawicze, przedkrtaniowe) lub VII (węzły górnego śródpiersia)

N1b Przerzuty w innych węzłach chłonnych szyjnych bocznych jednostronnie,

obustronnie, po stronie przeciwnej do ogniska pierwotnego

(grupa I, II, III, IV lub V) lub w węzłach chłonnych zagardłowych

Cecha M – przerzuty odległe

M0 Brak przerzutów odległych

M1 Obecne przerzuty odległe

Zmiany w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017

zróżnicowany rak tarczycy

Stopień T N M Stopień I Każde T Każde N M0 Stopień II Każde T Każde N M1

Rak brodawkowaty, pęcherzykowy, oksyfilny i niskozróżnicowany; wiek < 55 roku życia

Zmiany w stopniach zaawansowania

Rak brodawkowaty, pęcherzykowy, oksyfilny i niskozróżnicowany; wiek > 55 roku życia

Stopień T N M Stopień I T1a, T1b, T2 N0 M0 Stopień II T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Stopień III T4a Każde N M0 Stopień IVa T4b Każde N M0 Stopień IVB Każde T Każde N M1

Zmiany w stopniach zaawansowania

Zmiany w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017

zróżnicowany rak tarczycy –

stopień zaawansowania klicznego

55 lat

stopień I guz do 4 cm – czyli do T2 każde N M0 98-100%

stopień II guz powyżej 4 cm lub naciek = T3 a i b lub każde N1 85-95%

stopień III każde T4a 60-70%

stopień IV każde T 4b z naciekiem powięzi przedkręgowej lub naczyń

lub M1

Skala rangowa zaawansowania choroby nowotworowej jest

czterostopniowa

I stopień - nowotwory w najwcześniejszej fazie rozwoju

(przeżycie pięcioletnie od 75 do 100 % leczonych chorych)

II stopień - nowotwory w początkowej fazie rozwoju

(przeżycie pięcioletnie od 50 do 75 % leczonych chorych)

III stopień - nowotwory zaawansowane

(przeżycie pięcioletnie od 25 do 50 % leczonych chorych)

IV stopień - nowotwory bardzo zaawansowane, o złym rokowaniu

(przeżycie pięcioletnie do 25 % leczonych chorych)

Stopień zaawansowania choroby

nowotworowej

ZRT

98-100%

85-95%

60—70%

Zmiany w stopniach zaawansowania rak anaplastyczny

Stopień T N M

Stopień IVA T1, T2, T3a N0 M0

Stopień IVB T1, T2, T3b N1 M0

Stopień IVB T3b, T4a, T4b N0,N1 M0

Stopień IVC Każde T Każde N M1

Podniesienie progu odcięcia wieku w momencie diagnozy z 45 na 55 lat

Wzrost znaczenia makroskopowego (klinicznego) nacieku pozatarczycowego jako niekorzystnego czynnika rokowniczego

jednocześnie

PODSUMOWANIE ZMIAN

w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017

Usuniecie mikroskopowego nacieku pozatarczycowego z cech pozwalających na rozpoznanie T3

Wprowadzenie „pełnego” TNM dla raka anaplastycznego

PODSUMOWANIE ZMIAN

w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017

Co oznacza dla patologa

• W klasyfikacji TNM nie uwzględniamy izolowanego mikroskopowego zajęcia tkanek pozatarczycowych

• Do oznaczenia cechy T w przypadku mikroskopowego naciekania poza tarczycę konieczna jest korelacja z obrazem radiologicznym, śródoperacyjnym i makroskopowym

• Do oznaczenia cechy pN0 wystarczy jeden negatywny wynik biopsji cienkoigłowej (pN0a) lub brak radiologicznie/klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych (pN0b)

• Zalecenia AJCC ważne od stycznia 2018, uwzględniane są przez WHO (4 edycja) oraz w protokole CAP ważnym od marca 2018

PODSUMOWANIE

Klasyfikacja TNM łącznie z rangową skalą zaawansowania służą do oceny

ryzyka zgonu z powodu nowotworu (śmiertelności), a nie ryzyka nawrotu

W nowotworach złośliwych o dobry rokowaniu jak zróżnicowany rak tarczycy

bardziej przydatna w codziennej praktyce jest ocena ryzyka nawrotu

Optymalnym postępowaniem jest ocena początkowego ryzyka nawrotu

i zgonu z powodu raka tarczycy w oparciu o wszystkie dostępne i badania

i jego modyfikacja wraz z napływem nowych wyników badań

„dynamic risk stratification”

Marek Dedecjus

Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Metabolicznej

Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

Ewolucja roli chirurga w leczeniu raka tarczycy

Robert Liston 1846 „…operacja tarczycy jest procedurą, o której nie powinno się nawet myśleć…”

Operacje tarczycy były przez lata uznawane za heroiczne

Do połowy XIX wieku było tylko 106 udokumentowanych operacji tarczycy – śmiertelność 40% z powodu wykrwawienia lub zakażeń

John Dieffenbach 1848 - operacja tarczycy …jest jednym z najbardziej niewdzięcznych i niebezpiecznych przedsięwzięć…

…jeśli chirurg będzie tak lekkomyślny żeby podjąć się operacji tarczycy,… będzie szczęściarzem jeśli jego ofiara będzie żyła dostatecznie długo aby mógł skończyć tą odrażającą rzeź…

W 1850 Académie Impériale de Médecine wydała zakaz wykonywania operacji tarczycy

Theodor Billroth 1870-80 – kierował wiodącą w chirurgii tarczycy

kliniką Wiedeń)

– śmiertelność 8%

Theodor Kocher Śmiertelność po operacjach tarczycy

1900 – 0.18% Przeprowadził ponad 5000 tyroidektomii 1909 Nagroda Nobla

Jan Mikulicz-Radecki 1886r KRAKÓW pierwsze, jednoczesne usunięcie obu płatów tarczycy Zwolennik subtotalnych operacji tarczycy – „melon schnitt

…żadna inna choroba nie przyciągnęła tyle uwagi

i nie była tak szczegółowo badana jak choroby

gruczołu tarczowego…

…żadna inna operacja nie została bardzie

wystandaryzowana i nie przyniosła lepszych

rezultatów niż (….) tyroidektomia….

…Ewolucja techniki chirurgicznej sprawiła, że jedna

z najbardziej ryzykownych operacji stała się jedną

z bardziej bezpiecznych procedur chirurgicznych…

.

Subtotalna tyroidektomia

Dawno, dawno temu…

. Całkowite wycięcie tarczycy z obustronną limfadenektomią

boczną we wszystkich przypadkach raka tarczycy

Nie tak dawno temu…

Graev M, Panuzi CA.: Findings on one hundred cases of thyroid carcinoma, incidence, frequency of various histological types, prognosis on the basis of histology, survival}. Arch De Vecchi Anat Patol 1957:27 (1):31-63

Radykalność operacji tarczycy i przeżycie całkowite

Mazaferri et al. 1977

Przyczyny ewolucji chirurgii raka tarczycy

• Postęp technologiczny: narzędzia do utrzymywania hemostazy, IONM,

• Postęp w anestezjologii

• Postęp internistyczny, w medycynie nuklearnej, w radiologii, w patomorfologii, genetyce itd..

• Postęp epidemiologiczny (informatyka, statystyka)

POSTĘP W ZAKRESIE CHIRURGII

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

PIERWSZA CHOLECYSTEKTOMIA LAPAROSKOPOWA 1987

PIERWSZA CHOLECYSTECTOMIA TRANSATLANTYCKA

7 września 2001

PIERWSZA CHOLECYSTECTOMIA PRZEZPOCHWOWA 2 kwietnia 2007

TRANSORALNA TYROIDEKTOMIA

Chirurgia robotowa tarczycy

Powikłania po chirurgii robotowej tarczycy

Kocher, Halstedt, Mikulicz

1890 1990

Neuromonitoring

Nóż harmoniczny

1997 2007

MIS NOS

Robotic surgery

„KAMIENIE MILOWE”

W CHIRURGII GRUCZOŁU TARCZOWEGO

śmiertelność

powikłania

kosmetyka

blizna

Usuniemy tylko 73% gruczołu, gdyż uważa

się, że 27% operacji tarczycy wykonywanych

jest niepotrzebnie.

ZESPÓŁ WIELOSPECJALISTYCZNY MDT

(Multidyscyplinary team)

Święte oficjum skazuje Galileusza

Cele leczenia raka tarczycy

• Zwiększyć przeżycie

• Zmniejszyć ryzyko nawrotu i rozsiewu

• Umożliwić monitorowanie ewentualnego nawrotu

• Umożliwić prawidłowy staging

ATA Guidelines, Cooper DS, Thyroid, 2006 Updated 2009

Updated 2015

• Ograniczyć chorobowość związaną z leczeniem

Cele leczenia chirurgicznego w raku tarczycy

2. Stworzenie warunków do włączenia leczenia uzupełniającego Sprawić, żeby pacjent mógł być leczony jodem promieniotwórczym

1. Osiągnąć wyleczenie makroskopowe

Radykalne leczenie chirurgiczne raka tarczycy =

całkowite wycięcie tarczycy ?

Wyniki leczenia ZRT są bardzo dobre

(DTC)

OS

PFS

DFS

Przeżycie całkowite

Przeżycie bez progresji

Przeżycia „bez choroby”

RAK Tarczycy Różne punkty widzenia

Choroba śmiertelna Choroba przewlekła

Choroba przewlekła Brak choroby (makroskopowo)

Wyleczenie

leczenie

leczenie

leczenie

(ATC, MTC)

Brak choroby (makroskopowo)

To, że masz rację nie oznacza, że ktoś inny jej nie ma – po prostu widzicie te same rzeczy z różnej perspektywy

Ahn HS & Wesch HG. N Engl J Med 2015; 373: 2389

Screening

PTMC

• Pacjenci z PTMC mają normalny oczekiwany czas przeżycia po adekwatnym leczeniu chirurgicznym

• Więcej niż 99% pacjentów z PTM nie ma ryzyka rozsiewu lub zgonu z powodu raka tarczycy

• Ryzyko wznowy w ciągu 20 lat: 6%

• Leczenie jodem promieniotwórczym nie poprawia wyników leczenia pacjentów z PTM

PTMC: efekt screeningu

• Olbrzymia « rezerwa » utajonych PTMC: 100-1000 razy więcej niż klinicznych raków

• Wzrost zapadalności na DTC: > 50% PTMC: • Wzrost dostępności USG, zmiany wykrywane przy badaniu

Doppler tętnic szyjnych, TK, PET

• Wzrost dostępności BACC wysokiej jakości

• Seryjne badanie histopatologicznej zmian łagodnych tarczycy

Czy celem jest rozpoznanie i usunięcie wszystkich PTMC?

Aktywna obserwacja jako metoda postępowania w nowotworach złośliwych

Aktywna obserwacja The Japanese experience

• 584 pacjentów z PTM objętych aktywną obserwacją : • 7% PTM wzrost średnicy (≥ 3mm) w ciągu 5 lat i 16% w ciągu 10 lat. • 1% lokoregionalych przerzutów do węzłów chłonnych • no patients developed distant metastases, • no disease-specific death was seen over 10 years of active surveillance

• Update - 1235 pacjentów z PTM follow-up 1.5 years (średni FU: 5 lat) • 4.6% PMC wzrost guza, • 1.5% lokoregionalnych wznów węzłowych (głownie przedział boczny), • < 1% przerzutów odległych • Nie było zgonów • U wszystkich pacjentów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego

z powodu progresji wyniki operacji nie różniły się od wyników pacjentów operowanych bez obserwacji

• Odsetek przetrwałej niedoczynności przytarczycy jest istotnie niższy u chorych objęty aktywną obserwacją

USG tarczycy

• A: PTM kandydat – dobry do aktywnej obserwacji

• B and C: PTM zły kandydat do – zbyt blisko torebki tarczycy lub tchawicy

Wnioski

• Pacjenci z PTMC > 60 roku życia są najlepszymi kandydatami do obserwacji

• PTMC u młodszych pacjentów częściej ulega progresji, ale aktywna obserwacja stwarza możliwość skutecznego leczenia chirurgicznego nawet w wypadku klinicznie jawnej choroby niezależnie od wieku

Pacjenci z mikrorakiem tarczycy

Ocena 1) USG 2) Charakterystyka pacjenta 3) Charakterystyka zespołu

terapeutycznego

Idealny Właściwy Niewłaściwy

Aktywna obserwacja

Chirurgia

Follow-up

Zmiana nazewnictwa jako metoda ograniczenia stygmatyzacji onkologicznej, oraz umożliwienie

aktywnej obserwacji jako postepowania terapeutycznego

Mikrorak brodawkowaty = mikroguz brodawkowaty

?

Zmiany: • Mniej BACC, • Mniej radykalna chirurgia, • Mniej diagnostyki i leczenia jodem promieniotwórczym, • Zindywidualizowana terapia i diagnostyka

Zakres chirurgii i całkowite przeżycie pacjentów z rakiem brodawkowatym tarczycy o średnicy 1-4 cm

• 889 pacjentów pT1 i T2 wewnątrztarczycowy dobrze zróżnicowany rak tarczycy leczony między 1986-95 w MSKCC

• 59% TT, 41% LT

• follow up: 99 mos

• Oceniano OS, DSS, i RFS

Brak różnic w częstości nawrotów lokoregionalnych i DSS między całkowitym wycięciem tarczycy i lobektomią

Kontrowersje w leczeniu chirurgicznym raka tarczycy

• Ryzyko nieprawidłowego rozpoznania

• Długotrwała niepewność

• Wybór pacjenta

• Aspekty medyczno-prawne, koszty

Uniknąć nieadekwatnego leczenia zmiany „łagodnej”

Uniknąć nieadekwatnego leczenie raka tarczycy

Rodzaj operacji powinien być dobrany do strategii leczniczej zaplanowanej przez zespół terapeutyczny

Kluczowe znaczenie mają preferencje pacjenta

i ocena relacji ryzyka do korzyści

Większość czynników rokowniczych jest znana po badaniu histopatologicznym, dlatego istnieje kliniczne zapotrzebowanie na

przedoperacyjny test pozwalający na zastosowanie mniej inwazyjnego leczenia

.

Alternatywnym rozwiązaniem jest lobektomia z ipsilateralną limfadenektomia centralną jako wstępna procedura

diagnotyczno-terapeutyczna w ZRT i ewentualna dalsza „terapia na miarę“ w oparciu o czynniki ryzyka

Chirurgia minimalnie-inwazyjna czy obserwacja ?

Ewolucja chirurgii raka tarczycy

1972 2012

1980 2012

Chirurdzy onkolodzy Elżbieta Stachlewska-Nasfeter Jacek Gałczyński Piotr Góralski Endokrynolodzy Elżbieta Bruszewska Małgorzata Czetwertyńska Joanna Długosińska Paulina Godlewska Agnieszka Żyłka Andrzej Kowalczyk Joanna Januszkiewicz-Caulier

.

Zespół Kliniki Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej

Kierownik Kliniki Marek Dedecjus

Medycy nuklearni Małgorzata Benke Anna Garszel Grażyna Łapińska Marta Wojewódzka Łukasz Abraszek Patolog Elwira Bakuła- Zalewska