Zespó³ post-polio Czêœæ I. „Dziedzictwo” zapomnianej ... post-polio czI.pdf · ostrego...

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 4 357

Adres do korespondencji: prof. dr hab. Ewa Matyja, Zak³ad Neuropatologii, Instytut Medycyny Doœwiadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN,ul. Pawinskiego 5, 02-106 Warszawa, e-mail: [email protected]ê otrzymano: 1.07.2011; przyjêto do druku: 21.09.2011

St reszczenie

Pora¿enne poliomyelitis (polio) uwa¿ane by³o za chorobê prze-wlek³¹, zakoñczon¹ okresem stabilizacji neurologicznej. Obec-nie wiadomo, ¿e w przebiegu polio wystêpuje dodatkowa,powoli postêpuj¹ca faza, okreœlona jako tzw. zespó³ post-polio(PPS). Zespó³ ten pojawia siê 30–40 lat po pierwotnym za -ka¿eniu i dotyczy osób, które przeby³y zarówno pora¿enn¹(25–80%), jak i niepora¿enn¹ (ok. 40%) postaæ choroby.Objawy kliniczne PPS s¹ niespecyficzne i najczêœciej obej-muj¹ os³abienie miêœni, znu¿enie oraz bóle miêœni i stawów.Czasami obserwuje siê zaniki miêœniowe, niewydolnoœæ odde-chow¹, dysfagiê, zaburzenia snu oraz nietolerancjê zimna.W rozwa¿aniach patogenetycznych brane s¹ pod uwagê licz-ne czynniki, takie jak dysfunkcja zachowanych jednostekruchowych, starzenie, defekt transmisji nerwowo-miêœnio-wej, przetrwa³e zaka¿enie wirusowe oraz mechanizmy immu-nologiczne.Artyku³ stanowi przegl¹d zagadnieñ dotycz¹cych epidemio-logii, patofizjologii, obrazu klinicznego oraz diagnostyki PPS.

S³owa kluczowe: polio, zespó³ post-polio, póŸne efekty polio,etiopatogeneza zespo³u post-polio.

Zespó³ post-polioCzêœæ I. „Dziedzictwo” zapomnianej choroby, wyzwanie dla lekarzy i pacjentów

Post-polio syndromePart I. The “legacy” of forgotten disease, challenges for professionals and polio survivors

Ewa Matyja

Zak³ad Neuropatologii, Instytut Medycyny Doœwiadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego Polskiej Akademii Nauk, Warszawa, Polska

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 4: 357-371DOI: 10.5114/ninp.2012.30269

ARTYKU£ POGL¥DOWY/REVIEW PAPER

Abst rac t

The outcome of paralytic polio was believed to be a stable neu-rological state. Now, it is established that polio has an addi-tional, slowly progressive phase, called post-polio syndrome(PPS) that develops 30-40 years after the acute poliomyelitisin 25-80% of paralytic and about 40% of nonparalytic poliosurvivors. The clinical symptoms are nonspecific and usuallyinclude muscle weakness, fatigue and muscle or joint pain.Some patients suffer from muscular atrophy, respiratory insuf-ficiency, dysphagia, sleep disturbances or cold intolerance. Theetiopathogenesis of PPS is unclear and many factors, such asdysfunction of the surviving motor units, aging, defects ofneuromuscular transmission, persistence of viral infection andimmunological mechanisms, are considered.This article reviews the epidemiology, pathophysiology, cli-nical characteristics and diagnosis of PPS patients.

Key words: polio, post-polio syndrome, late effects of polio, PPSetiopathogenesis.

Wprowadzenie

Przez d³ugi czas pora¿enne poliomyelitis uwa¿ane by³oza chorobê trójfazow¹, z pocz¹tkow¹ faz¹ ostrego zaka -¿enia, okresem czêœciowego powrotu funkcji pora¿onych

miêœni oraz koñcow¹ faz¹ stabilizacji neurologicznej, cha-rakteryzuj¹c¹ siê trwa³ymi objawami ubytkowymi, szcze-gólnie w zakresie dolnego neuronu ruchowego. Pierw-sze doniesienia o nasileniu os³abienia miêœni u pacjentówpo pora¿ennym polio pojawi³y siê w 2. po³owie XIX w.,

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 4358

jednak dopiero w latach 80. zaczê³y siê ukazywaæ licz-ne publikacje opisuj¹ce nowe dolegliwoœci w populacjiosób po polio, dla których wprowadzono termin „zespó³post-polio” (post-polio syndrome – PPS) [1–4]. WkrótcePPS zosta³ uznany za jednostkê chorobow¹ o okreœlo-nych kryteriach diagnostycznych [5]. Mimo to nawetobecnie pacjenci z póŸnymi objawami polio maj¹ trud-noœci z uzyskaniem prawid³owego rozpoznania i lecze-nia. Wynika to zarówno z heterogennoœci demonstro-wanych objawów klinicznych, nie do koñca wyjaœnionejetiopatogenezy, braku specyficznych testów diagno-stycznych, jak i braku zrozumienia istoty zespo³u post-poliow œrodowisku medycznym [6,7]. Problem jest o tyle istot-ny, ¿e nadal ¿yj¹ miliony osób po polio, u których po 20–40 latach od momentu zachorowania wzrasta ryzyko roz-woju nastêpstw tej nieco zapomnianej choroby. Szacujesiê, ¿e obecnie liczba pacjentów z objawami PPS mo¿ebyæ wiêksza ni¿ chorych na stwardnienie rozsiane lubstwardnienie zanikowe boczne.

W polskiej literaturze istnieje tylko jeden opis klinicznyprzypadku PPS [8]. Lekarze, zarówno pierwszego kon-taktu, jak i specjaliœci, czêsto nie maj¹ dostatecznej wie-dzy na temat tego schorzenia i jego leczenia.

Poliomyelitis – historia

Poliomyelitis, w skrócie polio, znane równie¿ pod na -zwami „nagminne pora¿enie dzieciêce”, „choroba Hei -nego-Medina” oraz „pora¿enie rdzeniowe”, jest ostr¹ cho rob¹ wirusow¹, przebiegaj¹c¹ z asymetrycznyminiedow³adami i/lub pora¿eniami wiotkimi miêœni szkie-letowych. Historia polio datuje siê od czasów staro¿ytnych,bo od ok. 1500 lat p.n.e. Pierwsz¹ bardziej szczegó³ow¹charakterystykê tej choroby przedstawi³ niemiecki lekarzHeine w 1840 r., a nastêpnie szwedzki lekarz Medinw 1890 r. Ostatnia, najwiêksza epidemia polio wystêpo-wa³a w latach 50. ubieg³ego wieku i dotknê³a g³ównie dzie-ci. Twórc¹ pierwszej szczepionki, zawieraj¹cej atenuowanewirusy polio, by³ polski wirusolog Hilary Koprowski.W 1955 r. wprowadzono inaktywowan¹ szczepionkê Sal-ka, a nastêpnie w 1962 r. doustn¹ szczepionkê Sabina.Masowe szczepienia pozwoli³y na eradykacjê poliomyelitisw krajach rozwijaj¹cych siê.

Zaka¿enie wirusem poliomyelitis wystêpowa³o w kil-ku postaciach [9]:1) postaæ niepora¿enna polio – dotyczy³a wiêkszoœci osób

zaka¿onych i przebiega³a:• subklinicznie, bez objawów zaka¿enia (90–95% przy-

padków), • poronnie, z kilkudniowymi dolegliwoœciami ¿o³¹dko-

wo-jelitowymi, niekiedy z towarzysz¹c¹ gor¹czk¹ i bó -

lami g³owy, bez pora¿enia miêœni (4–8% przypad-ków); czasem obserwowano ja³owe zapalenie oponmózgowo-rdzeniowych,

2) postaæ pora¿enna polio – stanowi³a niewielk¹ liczbê(ok. 1–2%) wszystkich przypadków; wirus penetro-wa³ do oœrodkowego uk³adu nerwowego i wywo³ywa³ciê¿k¹ postaæ, tzw. true polio, z masywnym zajêciemneuronów ruchowych (motor neurons – MN) w obrê -bie rogów przednich rdzenia krêgowego oraz koryruchowej.

W postaci pora¿ennej polio mo¿na by³o wyró¿niæ:• postaæ rdzeniow¹ polio, obejmuj¹c¹ wiêkszoœæ przy-

padków pora¿ennych, przebiegaj¹c¹ z zajêciem dolnego neuronu ruchowego, w mniejszym stopniugórnego neuronu; podstawowe objawy kliniczne obej-mowa³y niesymetryczne pora¿enia wiotkie miêœniszkieletowych koñczyn dolnych, rzadziej górnych i/lubmiêœni tu³owia, z os³abieniem si³y i napiêcia miêœnio-wego oraz zniesieniem lub os³abieniem odruchów,

• postaæ opuszkow¹ lub postaæ mózgow¹ polio (ok. 2%postaci pora¿ennych) z uszkodzeniem oœrodków neu-rowegetatywnych, czêsto o niepomyœlnym przebieguklinicznym; wskutek pora¿enia miêœni oddechowychwystêpowa³y zaburzenia oddychania wymagaj¹ce za -stosowania tzw. ¿elaznych p³uc.

Neuropatologia ostrej fazy polio

Zmiany patologiczne w ostrej fazie poliomyelitis doty-czy³y g³ównie komórek ruchowych rogów przednich rdze-nia krêgowego w odcinku szyjnym i lêdŸwiowym[10,11]. W obrêbie rogów przednich dominowa³y nasi-lone zmiany zapalne (ryc. 1.). Proces chorobowy czêstoby³ bardziej rozlany i obejmowa³ neurony rogów poœred-nich, poœrednio-bocznych i tylnych oraz zwoje korzenigrzbietowych. W niektórych przypadkach dochodzi³o douszkodzenia motoneuronów miêœni oddechowych orazzajêcia j¹der nerwów czaszkowych: V, VII, IX i X napoziomie opuszki i mostu. Zmiany zapalne wystêpowa³yw nakrywce, rzadziej w istocie czarnej œródmózgowia.W ostrej fazie zaka¿enia wirus polio wywo³ywa³ równie¿uszkodzenia neuronów kory mózgu, g³ównie zakrêtuprzedœrodkowego. Zmiany zapalne obserwowano w pod-wzgórzu, wzgórzu, mó¿d¿ku, czasem w j¹drze zêbatym.PóŸniejsze badania autopsyjne udokumentowa³y uszko-dzenie tworu siatkowatego aktywuj¹cego (reticular acti-vating system – RAS) w rdzeniu przed³u¿onym, moœciei œródmózgowiu, w tym w j¹drach szwu [12]. Zmianyzapalne mózgu o typie polioencephalitis obserwowano nawetw przypadkach, w których nie dochodzi³o do wyraŸne-go zajêcia rdzenia krêgowego [12,13]. Zasiêg zmian

Ewa Matyja


Zespó³ post-polio. Czêœæ I

w ostrej fazie choroby by³ zdecydowanie wiêkszy ni¿ zakresuszkodzeñ neuronalnych w fazie zejœciowej. W obrêbierogów przednich wystêpowa³y nasilone ubyt ki komóreknerwowych (ryc. 2.) oraz uszkodzenia w³ókien mielino-wych. Receptory dla wirusa polio zidentyfikowanow obrêbie p³ytki motorycznej oraz w rege neruj¹cychw³óknach miêœniowych [14].

Wskutek uszkodzenia lub œmierci MN rdzenia krê -gowego oraz kory ruchowej dochodzi³o do odnerwieniazaopatrywanych przez nie w³ókien miêœniowych. Akso-ny pozosta³ych, nieuszkodzonych MN zaczyna³y wytwa-rzaæ nowe rozga³êzienia koñcowe. Te nowo powstaj¹cerozga³êzienia unerwia³y „osierocone” w³ókna miêœnio-we, odnerwione podczas ostrej fazy polio. Mechanizmneurofizjologicznej kompensacji by³ na tyle efektywny,¿e dopiero masywne uszkodzenie – obejmuj¹ce ponad50% MN w danym segmencie rdzenia krêgowego –wywo³ywa³o os³abienie i/lub pora¿enie miêœni stwierdzanew badaniu klinicznym [10]. Tak wiêc, u niektórych pa -cjentów testy manualne miêœni mog³y byæ prawid³owenawet przy uszkodzeniu po³owy neuronów rogów przed-nich rdzenia krêgowego.

Zespó³ post-polio – charakterystyka

Termin „zespó³ post-polio” zosta³ wprowadzony na po -cz¹tku lat 80. XX w. dla okreœlenia póŸnych nastêpstwostrego zaka¿enia poliomyelitis anterior acuta [1,2,15–20].Zespó³ ten obejmuje szereg nowych objawów klinicznych,które pojawiaj¹ siê po 20–40 latach po przebyciu ostrej,zwykle pora¿ennej postaci polio i po okresie wzglêdnejstabilizacji stanu neurologicznego. Do najczêœciej zg³a -szanych objawów nale¿y postêpuj¹ce os³abienie miêœni,niespodziewane i czêsto dokuczliwe uczucie znu¿enia orazbóle miêœni i stawów. Rzadziej obserwuje siê obni¿on¹tolerancjê na ból i zimno, zaburzenia snu, zwiêkszon¹wra¿liwoœæ na leki znieczulaj¹ce, zaniki miêœni oraz zabu-rzenia oddychania i/lub po³ykania [21,22].

Zespó³ post-polio jest wolno postêpuj¹cym procesemchorobowym, z okresami stabilizacji stanu klinicznegotrwaj¹cymi od 3 lat do 10 lat. Coraz wiêcej dowodów wska-zuje na to, ¿e pod³o¿em patofizjologicznym zespo³u post--polio jest stopniowo narastaj¹ca dysfunkcja MN [23].Proces chorobowy przebiega subklinicznie do momen-tu, w którym proces reinerwacji przestaje kompensowaæpostêpuj¹ce odnerwienie [19]. Zarówno patogeneza, jaki przebieg zespo³u tego zespo³u nie s¹ w pe³ni wyjaœnio-ne [22,24].

Ryc. 1. Ostra faza poliomyelitis. Rozlany naciek zapalny w odcinku lêdŸwio-wym rdzenia krêgowego. Powiêkszenie: degeneruj¹cy neuron otoczony mikro-glejowo-limfocytarnym naciekiem zapalnym. Fiolet krezylu (materia³ archi-walny ze zbiorów prof. Ewy Ossetowskiej, dziêki uprzejmoœci dr Anny Tara szewskiejz IMDiK PAN)Fig. 1. Acute phase of poliomyelitis. Lumbar spinal cord with diffuse inflam-mation. Insert: degenerating neuron surrounded by lymphocytic and micro-glial infiltration. Cresyl violet (archival material from Prof. Ewa Ossetowska,courtesy of Dr Anna Taraszewska, IMDiK PAN)

Ryc. 2. Ubytek neuronów w rogu przednim rdzenia krêgowego w odcinkulêdŸwiowym. H&E. Podzia³ka: 200 μmFig. 2. Loss of motor neurons in anterior horn of lumbar spinal cord. H&E. Bar200 μm

Wyjaœnienia nomenklaturowe

Funkcjonuje kilka terminów nozologicznych: Postêpuj¹cy zanik miêœni po polio (post-polio progressive

muscular atrophy – PPMA) – okreœla zespó³ objawów kli-nicznych obejmuj¹cych nowe os³abienie oraz zanik miêœ -ni, zarówno uszkodzonych, jak i nieuszkodzonych przezpierwotne zaka¿enie wirusem polio [25].


Zespó³ post-polio – termin o znacznie szerszym zna-cze niu, u¿yteczny w rutynowej diagnostyce klinicznej.Dotyczy przypadków z dysfunkcj¹ jednostki ruchoweji przeci¹¿eniem uk³adu miêœniowo-szkieletowego [5,7,16,17,19,21,26-28]. Rozpoznanie powinno byæ ustalanena podstawie œciœle okreœlonych kryteriów diagnostycz-nych [29].

PóŸne skutki polio (late effect of polio, post-polio sequ-elae – LEP) – termin ma³o specyficzny, odnosi siê doró¿norodnych objawów niezale¿nie od ich patogenezy[18,30,31]. Objawy mog¹ byæ bezpoœrednio zwi¹zanez uszkodzeniem wywo³anym przez wirus polio (np. nie-tolerancja zimna) lub s¹ efektem wtórnych urazów (np.zespó³ cieœni nadgarstka).

Epidemiologia

Dane epidemiologiczne PPS s¹ zró¿nicowane. Wed³ugŒwiatowej Organizacji Zdrowia, populacja osób po poliowynosi ok. 20 mln osób na œwiecie [32], w tym ok. 1 mlnw Europie, z czego ok. 12 mln na œwiecie i 700 tys.w Europie mo¿e odczuwaæ objawy PPS [7].

Czas pomiêdzy zaka¿eniem polio i rozwojem PPSwynosi od 15 do 70 lat, przy czym pierwsze objawy poja-wiaj¹ siê zwykle po 20–40 latach od ostrej infekcji wiru-sowej, ze szczytem zapadalnoœci po 35 latach [33]. Zespó³ten obserwowany jest u 15–80% pacjentów po przeby-tym w dzieciñstwie poliomyelitis [5,29,34].

Zachorowalnoœæ na PPS jest najwiêksza u osób, któ-re przeby³y ostr¹ pora¿enn¹ postaæ polio, i wynosi u nich

od 25% do 80% [16,19,33,35–40]. Zespó³ ten wystêpu-je równie¿ u 40% osób, które przeby³y niepora¿enn¹ po staæ polio. Problem jest o tyle znacz¹cy, ¿e na ka¿dy udo-kumentowany przypadek pora¿ennej postaci polio przy- pada co najmniej 10 przypadków postaci niepora¿ennej.W przypadku bliŸni¹t, objawy PPS opisywano u 71% osóbz rozpoznanym pora¿ennym polio, jednak równie¿u 42% bliŸni¹t bez ustalonego rozpoznania pora¿enne-go polio wystêpowa³y objawy podobne do PPS [41,42].

Niektóre badania wskazuj¹ na wiêksze prawdopo-dobieñstwo rozwoju PPS u osób, które przeby³y ostr¹ fazêpolio w wieku powy¿ej 10 lat [3]. Wiêksze ryzyko odno-towano równie¿ w grupie pacjentów, u których wystêpo-wa³o masywne uszkodzenie uk³adu nerwowego w ostrejfazie choroby, natomiast w okresie póŸniejszym nast¹pi³czêœciowy powrót utraconych funkcji. Ponadto objawyPPS czêœciej stwierdza siê u osób p³ci ¿eñskiej [33].

Objawy kliniczne zespo³u post-polio

Zespó³ post-polio zosta³ uznany za jednostkê klinicz -n¹ o okreœlonej symptomatologii, jednak wiêkszoœæ ob -jawów klinicznych nale¿y do objawów subiektywnych[1,16,19,21,34,39,43].

Podstawow¹ symptomatologiê PPS tworzy triada obja-wów [29,44], do której nale¿¹: nowe, postêpuj¹ce os³a -bienie miêœni, nadmierne, patologiczne znu¿enie miêœnioraz bóle miêœni i stawów. Do tych objawów klinicznychdo³¹czaj¹ siê czêsto objawy dodatkowe, takie jak trudnoœciw oddychaniu i po³ykaniu, zaburzenia snu, skurcze miêœnii dr¿enia pêczkowe, nietolerancja zimna oraz zanikimiêœniowe [29,34,44,45] (tab. 1.).

Os³abienie miêœni dotyczy zarówno miêœni objêtychprocesem chorobowym w ostrej fazie choroby (54–87%),jak i pierwotnie nieuszkodzonych (33–77%). Towarzy-szy mu spadek wydolnoœci fizycznej, utrzymywanej przezwiele lat na sta³ym poziomie [46–48].

Nadmierne znu¿enie (post-poliomyelitis fatigue) stanowiobjaw najbardziej uci¹¿liwy i czêsto dominuj¹cy w obra-zie klinicznym PPS. Wystêpuje u 80–90% pacjentów, któ-rzy przebyli zarówno pora¿enn¹, jak i niepora¿enn¹ postaæpolio [1,49–51]. Jest odczuciem subiektywnym, trud-nym do zdefiniowania i zwykle okreœlanym jakoprzyt³aczaj¹cy brak energii lub uczucie wyczerpania, nara-staj¹ce podczas aktywnoœci fizycznej [52–56]. Objawyznu¿enia zmniejszaj¹ siê po krótkim, zwykle 0,5–1-go -dzinnym odpoczynku. Znu¿enie wp³ywa na pogorszeniejakoœci ¿ycia oraz funkcjonowanie psychospo³eczne cho-rych po polio [57].

Ewa Matyja

Triada podstawowych objawów klinicznych PPS

nowe, postêpuj¹ce os³abienie miêœni, obejmuj¹ce zarówno miêœnie zajête podczas ostrej fazy polio, jak i miêœnie pierwotnie zaoszczêdzone

nadmierne, patologiczne znu¿enie miêœni

bóle miêœni i stawów

Dodatkowe objawy kliniczne PPS

trudnoœci w oddychaniu, wymagaj¹ce czasem wspomaganego oddechu

trudnoœci w po³ykaniu

zaburzenia snu

skurcze miêœni i dr¿enia pêczkowe (fascykulacje)

nietolerancja zimna

znu¿enie oœrodkowe

zaniki miêœniowe

Tabela1. Objawy kliniczne zespo³u post-polio (PPS)



Mo¿na wyró¿niæ dwa rodzaje znu¿enia, które najczêœ -ciej wystêpuj¹ równoczeœnie. Znu¿enie obwodowe miêœnicechuje siê os³abieniem miêœni podczas wysi³ku. W jegopatogenezie mo¿e braæ udzia³ wyczerpanie metabolicznenadmiernie rozbudowanej jednostki ruchowej, defekttransmisji po³¹czenia nerwowo-miêœniowego oraz miopatiaz nadczynnoœci [19,29]. Znu¿enie oœrodkowe, zwane„mêczliwoœci¹ mózgu” (brain fatigue) lub tzw. zmêczeniemgrypopodobnym [50], nasila siê zwykle po nadmiernejaktywnoœci fizycznej oraz pod koniec dnia i obejmujewzmo¿on¹ potrzebê snu oraz koniecznoœæ drzemkiw ci¹ gu dnia. Znu¿enie to mo¿e dotyczyæ funkcji umy -s³owych i wywo³ywaæ trudnoœci w koncentracji uwagi [58].U ok. 79% pacjentów po polio mo¿na stwierdziæ tzw. spa-dek aktywnoœci mózgu (brain brownout), który obejmujetrudnoœci ze skupieniem uwagi i doborem odpowiednichs³ów. Znu¿enie oœrodkowe mo¿e siê przejawiaæ w posta-ci obezw³adniaj¹cego, uogólnionego wyczerpania, tworz¹ctzw. œcianê polio (ang. polio wall), wystêpuj¹c¹ po naj-mniejszym wysi³ku fizycznym.

Patofizjologia znu¿enia nie jest jasna i nie wiadomo,czy rzeczywiœcie istniej¹ dwa jego rodzaje, generowaneprzez ró¿ne mechanizmy patogenetyczne [31]. Corazwiêcej dowodów wskazuje na to, ¿e znu¿enie oœrodko-we nie jest oddzielnym objawem, lecz stanowi elementuogólnionej mêczliwoœci, zwi¹zanej z nadmiernymprzeci¹¿eniem codzienn¹ aktywnoœci¹. Wœród czynni-ków patogenetycznych znu¿enia oœrodkowego nale¿ywzi¹æ pod uwagê przewlek³y ból, dysfunkcjê oddechow¹,zaburzenia snu oraz spadek wydzielania dopaminy wtór-ny do uszkodzenia j¹der podstawy [13,50]. Istnieje rów-nie¿ hipoteza, ¿e „mêczliwoœæ mózgu” u osób po poliowynika z uszkodzenia RAS, bior¹cego udzia³ w akty-wowaniu kory mózgu i utrzymaniu czujnoœci i kon-centracji [12,13,50]. Postêpuj¹ce z wiekiem zu¿ycie neu-ronów istoty czarnej oraz degeneracja neuronów RASw pniu mózgu mog¹ siê nak³adaæ na ubytki neuronów,spowodowane pierwotnym zaka¿eniem wirusem polio.Hipotezê tê potwierdzaj¹ wyniki badañ neuroobrazo-wych, dokumentuj¹ce obecnoœæ drobnych ognisk hiper-intensywnych w obrêbie RAS u 55% osób po polio,zg³aszaj¹cych codzienne znu¿enie o umiarkowanym lubznacznym nasileniu [12]. Czynnikiem patogenetycz-nym znu¿enia mo¿e byæ tak¿e szczególna wra¿liwoœæneuronów pnia mózgu na niedotlenienie, które wystêpu-je w sytuacjach nadmiernego wyczerpania. Osoby popolio cechuje czêsto osobowoœæ typu A, sk³onna do nad-miernego przemêczania siê, co sprzyja przeci¹¿eniuuk³adu siatkowatego [59]. Znu¿enie i os³abienie miêœniw sytuacjach stresowych mo¿e byæ wywo³ane antyme-

tabolicznym wp³ywem glukokortykoidów na uszkodzoneprzez polio komórki nerwowe [12].

Nadmierne znu¿enie wystêpuje w licznych schorze-niach neurologicznych [60]. Podobieñstwo objawów kli-nicznych i cech elektrofizjologicznych w PPS i miaste-nii mo¿e sugerowaæ rozleg³y defekt transmisji w obrêbiepo³¹czeñ nerwowo-miêœniowych. Znu¿enie miêœni u pa -cjentów po polio wydaje siê jednak unikaln¹ cech¹ PPS.W przeciwieñstwie do znu¿enia u pacjentów z tzw. prze-wlek³ym zespo³em mêczliwoœci (chronic fatigue syndrome– CFS), znu¿enie w przypadkach PPS dominuje wewczesnych godzinach popo³udniowych i zmniejsza siê po krótkim okresie odpoczynku, co zwykle pozwala nautrzymanie aktywnoœci w pracy i nie wywo³uje objawówpsychogennych lub depresyjnych [61,62].

Przewlek³y ból miêœni i stawów jest jednym z naj-bardziej dokuczliwych objawów u osób po polio i doty-czy w wiêkszym stopniu rejonów zajêtych przez pierwotnezaka¿enie wirusowe [54]. Ból w PPS mo¿e mieæ pocho-dzenie zarówno nocyceptywne, zwi¹zane z dra¿nieniemreceptorów somatycznych w miêœniach i stawach, jaki neuropatyczne [63,64]. Ból neuropatyczny wystêpujeu 10% pacjentów z PPS i wywo³any jest ró¿nymi scho-rzeniami wtórnymi, zwi¹zanymi z dysfunkcj¹ uk³adumiêœniowo-szkieletowego [63]. Dolegliwoœci bólowe sta-nowi¹ czêsto efekt przewlek³ego przeci¹¿enia stawów oraztkanek oko³ostawowych [46,65]. Wielu pacjentówzg³asza rozlany ból, najczêœciej w obrêbie koñczyn gór-nych, oraz bóle pleców i ramion [46,54]. Bóle miêœniczêœciej wystêpuj¹ u kobiet, m³odszych pacjentów lub pod³ugim okresie stabilizacji stanu klinicznego [65]. Na -silenie dolegliwoœci wzrasta w godzinach wieczornychi w nocy, powoduj¹c trudnoœci w zasypianiu oraz budze-nie w ci¹gu nocy [65,66]. Wysi³ek fizyczny czêsto potê-guje odczuwanie bólu, natomiast odpoczynek i ciep³oprzynosz¹ ulgê.

Zaburzenia oddechowe wystêpuj¹ przede wszystkimu pacjentów, którzy zachorowali w wieku powy¿ej 10 lati wymagali wspomaganej wentylacji podczas ostrej fazypolio [15]. Niewydolnoœæ oddechowa spowodowana jestos³abieniem miêœni oddechowych wskutek uszkodzeniaMN rdzenia krêgowego. U pacjentów, którzy przebylipostaæ opuszkow¹ polio, dochodzi komponent oœrodkowy.Zniekszta³cenia klatki piersiowej wskutek narastaj¹cej sko-liozy mog¹ wywo³ywaæ hipowentylacjê nocn¹. Niewy-dolnoœæ oddechow¹ nasilaj¹ czynniki ogranicza j¹ce wen-tylacjê p³uc, takie jak zaka¿enia dróg oddechowych,choroby obturacyjne p³uc, oty³oœæ lub ci¹¿a [15, 67–70].Zaburzenia oddechowe zwi¹zane z dysfunkcj¹ miêœni


oddechowych i/lub zaburzeniami opuszkowymi mani-festuj¹ siê dusznoœci¹ wysi³kow¹ oraz zespo³em bezde-chu sennego. U pacjentów po polio bezdech senny mo¿ebyæ pochodzenia oœrodkowego, obturacyjnego lub mie-szany. Wiêkszoœæ pacjentów z oœrodkowym bezdechemprzeby³o w przesz³oœci postaæ opuszkow¹ polio, natomiastbezdech obturacyjny jest wywo³any os³abieniem miêœnigard³a, oty³oœci¹ i deformacjami miêœni szkieletowych.Nale¿y pamiêtaæ, ¿e pacjenci z PPS, u których rozwijasiê przewlek³a niewydolnoœæ oddechowa, mog¹ traciæ ok.1,9% swojej ogólnej pojemnoœci ¿yciowej w ci¹gu roku.

Zaburzenia opuszkowe w przypadkach PPS wystêpuj¹w postaci dyzartrii, dysfagii lub dysfonii [71–75].Os³abienie miêœni gard³a i krtani wywo³uje objawy dys-fagii u 10–20% osób po polio. Pacjenci skar¿¹ siê nautrudnione po³ykanie, ucisk w gardle, kaszel lub krztu-szenie siê [71,76]. Trudnoœci w po³ykaniu opisywane s¹u 38% pacjentów z pierwotnym zajêciem opuszki [74].

Zaburzenia snu w zespole post-polio polegaj¹ na ob -ni¿eniu jego jakoœci i/lub sennoœci w ci¹gu dnia [77].W czasie snu mog¹ wystêpowaæ ruchy miokloniczne, balistyczne ruchy ramion i nóg, ruchy chwytaj¹ce r¹k, ruchybarków oraz miêœni piersiowych [78]. U niektórych pacjen-tów obserwowano nasilenie periodycznych ruchów koñczyn(periodic limb movements in sleep – PLMS) [77–79],trwaj¹cych 0,5–5,0 s, oddzielonych przerwami 4–90-se -kun dowymi [79]. Wystêpowanie PLMS z czêstoœci¹powy¿ej 5 lub wiêcej w ci¹gu godziny snu jest niepra-wid³owe i wi¹¿e siê z bezsennoœci¹ oraz podsypianiemw ci¹gu dnia. Mo¿e byæ zwi¹zane z rozregulowaniem lubnadaktywnoœci¹ uk³adu dopaminergicznego [77].

Nadwra¿liwoœæ na zimno stanowi czêst¹ dolegli woœæ,spowodowan¹ zanikiem miêœni szkieletowych oraz usz -kodzeniem uk³adu wspó³czulnego [16,28,80]. W nastêp-stwie przebytego poliomyelitis dochodzi do uszkodzeniastruktur autonomicznego uk³adu nerwowego: pod-

wzgórza, pnia mózgu (twór siatkowaty, j¹dra nerwu b³êd -nego) oraz neuronów uk³adu wspó³czulnego w obrêbierdzenia krêgowego, co powoduje zaburzenia termoregu -lacji. U osób po polio wystêpuj¹ tzw. poliowe stopy, w któ-rych ³atwo dochodzi do oziêbienia i zmian zabarwienia[81]. Mog¹ wystêpowaæ obrzêki stóp, które nasilaj¹ siêz wiekiem. Ponadto niskie temperatury mog¹ nasilaæos³abienie i bóle miêœni oraz znu¿enie.

Nadwra¿liwoœæ na œrodki znieczulaj¹ce, szczególnieniedepolaryzuj¹ce œrodki zwiotczaj¹ce miêœnie szkiele-towe, które dzia³aj¹ poprzez kompetycyjne blokowaniepostsynaptycznych receptorów cholinergicznych na po -ziomie p³ytki ruchowej [82]. Zwiêkszo n¹ wra¿liwoœæ naœrodki znieczulaj¹ce stwierdzano równie¿ u pacjentów popolio bez objawów zespo³u PPS [83], dlatego wywiadw kierunku przebytego polio stanowi czynnik ryzykaw okresie oko³ooperacyjnym.

Inne objawy. Pacjenci z zespo³em post-polio s¹ podat-ni na czynniki stresogenne [12]. Czêsto obserwuje siêu nich dodatkowe schorzenia, takie jak radikulopatie, neu-ropatie uciskowe, np. zespó³ cieœni nadgarstka wskuteku¿ywania kul, wózka lub nieprawid³owej postawy.

Czêstoœæ wystêpowania objawów klinicznych PPSw ró¿nych badaniach [16,27,34,43,84] podano w tab. 2.

Przebieg zespo³u post-polio

Pocz¹tek PPS jest zwykle stopniowy, a przebieg cho-roby przewlek³y [47]. U ok. 79% chorych nie stwierdzasiê istotnej progresji przez wiele lat od momentu rozpo -z nania. Niektóre badania kliniczne dokumentuj¹ progre -sjê os³abienia w okresie 12-letniej obserwacji [23] lub spadek si³y miêœniowej (1% na rok) w okresie 3-letniejobserwacji [20]. Zespó³ post-polio nie stanowi zagro¿enia¿ycia, dopóki nie wyst¹pi powa¿na niewydolnoœæ odde-chowa lub zaburzenia po³ykania. Dolegliwoœci mog¹ jed-nak powodowaæ znaczne pogorszenie funkcjonowaniaw ¿yciu zawodowym i rodzinnym [55,56].

Czynniki predysponuj¹ce do rozwoju zespo³u post-polio

Udokumentowano wp³yw licznych czynników sprzy-jaj¹cych rozwojowi PPS, w tym: ciê¿koœæ pierwotnegozaka¿enia, nasilenie przetrwa³ych objawów ubytkowych,wiek w momencie zachorowania, p³eæ ¿eñska, zwiêkszonaaktywnoœæ fizyczna w okresie stabilizacji klinicznej orazdodatkowe urazy i schorzenia (tab. 3.).

Ewa Matyja

Objaw Czêstoœæ wystêpowania (%)

os³abienie miêœni 54–87

znu¿enie 80–90

bóle miêœni i stawów 29–86

zaniki miêœni 28–39

nietolerancja zimna 29–56

zaburzenia oddychania 39–42

zaburzenia po³ykania 10–20

Tabela 2. Czêstoœæ wystêpowania objawów zespo³u post-polio



Czynnik predysponuj¹cy Rozwój PPS

ciê¿koœæ pierwotnego zaka¿enia wiêksze ryzyko u osób, które przeby³y pora¿enn¹ postaæ polio

czas up³ywaj¹cy od ostrej fazy polio im d³u¿szy czas, tym wiêksze ryzyko

obecnoœæ przetrwa³ych, resztkowych objawów ubytkowych im lepszy powrót do zdrowia, tym bardziej prawdopodobny rozwój PPS

wiek w momencie zachorowania wiêksze ryzyko u osób, które zachorowa³y w wieku m³odzieñczymi doros³ym

p³eæ czêœciej u kobiet

zwiêkszona aktywnoœæ fizyczna i przeci¹¿enie miêœni im wiêksza aktywnoœæ i przeci¹¿enie miêœni, tym wiêksza liczba jednostekw okresie stabilizacji stanu klinicznego ruchowych, w których dochodzi do zachwiania równowagi miêdzy

odnerwieniem i reinerwacj¹

inna choroba lub uraz im d³u¿sze unieruchomienie i zmniejszona aktywnoœæ ruchowa,tym wiêksze os³abienie miêœni i ryzyko rozwoju PPS

Tabela 3. Czynniki predysponuj¹ce do rozwoju zespo³u post-polio (PPS)

1. Dysfunkcja nadmiernie rozbudowanych jednostek ruchowych, która mo¿e siê nak³adaæ na postêpuj¹cy z wiekiem proces starzenia siêw³ókien miêœniowych

2. Reaktywacja wirusa polio, przetrwa³ego w formie utajonej albo przewlek³e i/lub nawracaj¹ce zaka¿enie wirusem polio

3. Mechanizm autoimmunologiczny

4. Œmieræ pozosta³ych MN w przebiegu normalnego procesu starzenia siê organizmu, skojarzona z ubytkiem neuronów w wyniku przebytego zaka¿enia polio

5. Przedwczesny proces starzenia pozosta³ych MN oraz przedwczesne starzenie komórek, trwale uszkodzonych przez wirus polio wskutek wzrostu zapotrzebowania metabolicznego

6. Predyspozycja do degeneracji MN, wynikaj¹ca z uszkodzenia przez wirus polio komórek astroglejowych lub naczyñ krwionoœnych

7. Wra¿liwoœæ MN uszkodzonych przez polio na inne czynniki szkodliwe, np. wtórne urazy

8. Predyspozycja genetyczna MN, zarówno w odniesieniu do podatnoœci na poliomyelitis, jak i w odniesieniu do przedwczesnego procesu neurodegeneracji

Tabela 4. Czynniki etiopatogenetyczne zespo³u post-polio

MN – neurony ruchowe

Czynniki wspó³uczestnicz¹cew rozwoju zespo³u post-polio

Normalny proces starzenia. W procesie starzenia siêdochodzi do stopniowego ubytku MN i zmniejszeniastê¿enia hormonu wzrostu, stymuluj¹cego produkcjê insu-linopodobnego czynnika wzrostu (insulin-like growth fac-tor 1 – IGF-1). Zarówno hormon wzrostu, jak i IGF-1bior¹ udzia³ w regeneracji nerwów obwodowych oraz kom-pensacyjnym przeroœcie w³ókien miêœniowych. Na³o¿eniesiê tych procesów na ograniczon¹ populacjê MN po prze-bytym polio mo¿e sprzyjaæ rozwojowi PPS. Niektórebadania wykazuj¹ zmniejszone stê¿enie IGF-1 w suro-wicy pacjentów z pora¿ennym polio oraz PPS [85,86].Odró¿nienie objawów PPS od objawów towarzysz¹cychprocesowi starzenia siê mo¿e sprawiaæ trudnoœci.

Przeci¹¿enie uk³adu miêœniowego. Nadmierna aktyw-noœæ miêœni u pacjentów po polio mo¿e stanowiæ czynnik

wywo³uj¹cy objawy PPS [87]. Jednoczeœnie u pacjentówz PPS stwierdzano wzrost stê¿enia kinazy kreatynowej,koreluj¹cy z natê¿eniem aktywnoœci fizycznej.

Niedostateczna aktywnoœæ miêœni. Brak aktywnoœcifizycznej nasila os³abienie miêœni u pacjentów po polio[88], szczególnie po okresie unieruchomienia z powo-du choroby lub urazu.

Stres psychiczny nasila objawy PPS, w tym znu¿enieu 61%, bóle miêœni u 51%, a os³abienie miêœni u 45% pa -cjentów [12]. Wiele osób po polio ma upoœledzony sys-tem reakcji na stres, poniewa¿ nie uwalnia dostatecznejiloœci ACTH w odpowiedzi na czynniki stresogenne.

Etiopatogeneza zespo³u post-polio

W rozwa¿aniach dotycz¹cych etiopatogenezy zespo³upost-polio brane s¹ pod uwagê liczne czynniki i mechanizmypatofizjologiczne [7,21,89–91] (tab. 4.).


Dysfunkcja nadmiernie rozbudowanych jednostekruchowych uwa¿ana jest za najbardziej prawdopodobn¹przyczynê objawów klinicznych PPS. Trwaj¹ce przez wiele lat ponadprzeciêtne obci¹¿enie uk³adu nerwowo--miêœniowego wywo³uje narastaj¹c¹ dysfunkcjê struk-turaln¹ i czynnoœciow¹ nadmiernie rozbudowanych jed-nostek ruchowych [5,89]. Wirus polio uszkadza z regu³yok. 95% MN w pniu mózgu i w rdzeniu krêgowym, przyczym ok. 50% MN ginie w sposób nieodwracalny. Zacho-wane MN wytwarzaj¹ nowe rozga³êzienia aksonalne,unerwiaj¹ce odnerwione w³ókna miêœniowe, przy czympojedynczy neuron mo¿e zaopatrzyæ 5–10 (maksymal-nie 20) dodatkowych w³ókien [92]. Przewlek³y procesodnerwienia i reinerwacji prowadzi do znacznego zwiêk-szenia powierzchni jednostek ruchowych, czasem ponad10-krotnego w stosunku do normy wiekowej [48,93].Podczas codziennej aktywnoœci ruchowej osób po poliote znacznie przeroœniête, olbrzymie jednostki ruchowewykonuj¹ intensywn¹ pracê. Zachodzi nieustanny pro-ces modelowania jednostki ruchowej; niektóre odnerwionew³ókna miêœniowe ulegaj¹ ponownej reinerwacji przezodga³êzienia s¹siaduj¹cych jednostek ruchowych, pod-czas gdy czêœæ w³ókien miêœniowych pozostaje trwaleodnerwiona, co wywo³uje stopniowy wzrost os³abienia[93,94]. Po wielu latach dochodzi do zachwiania rów-nowagi po miêdzy procesem odnerwienia i reinerwacji orazdo wy czerpania metabolicznego i stopniowej degenera-cji koñcowych rozga³êzieñ aksonalnych [95]. Hipotezata opiera siê g³ównie na podstawach teoretycznych,potwierdzonych badaniami prowadzonymi na modelachzwierzêcych.

Defekt po³¹czenia nerwowo-miêœniowego zwi¹zanyjest ze zmianami czynnoœciowymi i/lub strukturalnymiw obrêbie po³¹czeñ nerwowo-miêœniowych u osób po polio.Zakoñczenia nerwowe powiêkszonych MN staj¹ siê nie-wydolne w zakresie uwalniania neuroprzekaŸników, como¿e prowadziæ do defektu postsynaptycznej transmi-sji nerwowo-miêœniowej. Badania biopsyjne miêœni udo-kumentowa³y histologiczne cechy reinerwacji, jednakw badaniach ultrastrukturalnych nie obserwowano trwa -³ych nieprawid³owoœci w obrêbie po³¹czeñ nerwowo--miêœ niowych, poza zmniejszeniem œrednicy zakoñczeñaksonalnych i zmniejszon¹ iloœci¹ pêcherzyków z acety-locholin¹ [96]. Barwienia immunohistochemiczne wyka-za³y fragmentacjê strefy p³ytki koñcowej z rozproszeniemcholinoesterazy, co mo¿e skutkowaæ zmniejszonymuwalnianiem acetylocholiny. Najbardziej prawdopodob -ne wydaje siê, ¿e PPS reprezentuje dysfunkcjê ca³ej jed-nostki ruchowej, a nie izolowan¹ nieprawid³owoœæ trans-misji nerwowo-miêœniowej.

Reaktywacja wirusa i przetrwa³e zaka¿enie wirusempolio w rozwoju PPS nie zosta³y jednoznacznie potwier-dzone. Wirus polio nale¿y do grupy enterowirusów neurotropowych. Zidentyfikowano 3 typy wirusa polio, które wywo³ywa³y oddzielne epidemie. Pocz¹tkowo s¹dzo-no, ¿e wirus polio mo¿e przetrwaæ w organizmie tylko przezkrótki czas po ostrym zaka¿eniu. U pewnej liczby pacjen-tów z PPS wykazano jednak zwiêkszone miano przeciw-cia³ IgM swoistych dla wirusa polio (anty-PV) w surowicyoraz obecnoœæ RNA wirusa w p³ynie mózgowo-rdzenio-wym oraz w limfocytach krwi obwodowej, co mo¿e suge-rowaæ przetrwanie zmutowanego wirusa lub jego uszko-dzonych cz¹steczek [89,97–99]. Wiêkszoœæ doniesieñ niepotwierdzi³a jednak nawrotu zaka¿enia [100].

Okaza³o siê, ¿e inne enterowirusy, takie jak Coxsac-kie, mog¹ wywo³aæ w ostrej fazie choroby objawy klinicznepodobne do polio, natomiast w póŸniejszym wieku ob -jawy przypominaj¹ce PPS [101]. U osób z objawami PPSwyizolowano RNA wirusa Coxsackie, co mo¿e sugerowaæzwi¹zek z odpowiedzi¹ immunologiczn¹ na obecnoœæRNA enterowirusów [102].

Mechanizm autoimmunizacyjny brany jest pod uwa-gê w patogenezie zespo³u post-polio z powodu obecnoœciprzewlek³ych zmian zapalnych w rdzeniu krêgowymi miêœniach szkieletowych, stwierdzanych w badaniachautopsyjnych [97,103–105]. Przewlek³y proces zapal-ny w PPS mo¿e byæ wyrazem opóŸnionej odpowiedziimmunologicznej na pierwotne zaka¿enie lub prze-trwa³e cz¹steczki wirusa, póŸnym powik³aniem autoim-munologicznym lub odpowiedzi¹ immunologiczn¹ natocz¹cy siê proces neurodegeneracyjny. W p³ynie mózgo-wo-rdzeniowym wyizolowano przeciwcia³a IgG skiero-wane przeciwko wirusom polio oraz stwierdzano zwiêk -szone stê¿enie cytokin o w³aœciwoœciach prozapalnych,np. interferonu γ i czynnika martwicy nowotworu[90,106,107]. Nie udokumentowano istotnych ró¿nicw stê¿eniu cytokin u pacjentów z PPS i u osób po poliobez nowych objawów klinicznych. Podobnie nie wyka-zano ró¿nic pomiêdzy spadkiem funkcji miêœni u osóbpo polio a zwiêkszeniem stê¿eñ cytokin [90].

W rdzeniu krêgowym u osób z PPS wykazano obec-noœæ przewlek³ych nacieków zapalnych oko³onaczynio-wych i œródmi¹¿szowych, z³o¿onych g³ównie z limfocy-tów B [103], oraz degeneracjê neuronów z towarzysz¹ cymodczynem astroglejowym [105]. Na mechanizm immu-nologiczny wskazuj¹ równie¿ niewielkie zmiany zapal-ne stwierdzane w badaniach biopsyjnych miêœni, w posta-ci nacieków zapalnych z komórek CD8+ i CD4+ orazmakrofagów.

Ewa Matyja



Proces przedwczesnego starzenia jest rozwa¿any w pa -togenezie PPS. Stopniowo narastaj¹cy spadek si³y miêœniu pacjentów po polio, odczuwalny po 50.–60. roku ¿ycia,mo¿e byæ zwi¹zany z postêpuj¹cym starzeniem siê tkan-ki nerwowej. Przed 60.–70. rokiem ¿ycia nie obserwujesiê nasilonych ubytków MN w rogach przednich rdzeniakrêgowego, jednak procesy zwi¹zane ze starzeniem mog¹nasilaæ objawy PPS, jak równie¿ same mog¹ ulegaæzaostrzeniu przez póŸne efekty polio. Osoby po polio, któ-re ju¿ poprzednio utraci³y czêœæ MN, wczeœniej bêd¹odczuwaæ dolegliwoœci zwi¹zane z dysfunkcj¹ uszkodzo-nych jednostek ruchowych zarówno wskutek przeci¹¿enia,jak i przedwczesnego starzenia. U pacjentów po poliozachowane MN w rdzeniu krêgowym s¹ zwykle mniej-sze ni¿ normalnie [11], co mo¿e sprzyjaæ zaburzeniomw syntezie bia³ek naprawy DNA i RNA [95]. Ostatniebadania Trojan i wsp. [108] wykaza³y, ¿e u osób starszychwystêpuje wiêksze prawdopodobieñstwo rozwoju PPS.

Predyspozycja do zmian zwyrodnieniowych MNswskutek uszkodzeñ komórek glejowych i naczyñ.Zmiany naczyniowe i glejowe s¹ w wiêkszoœci wtórne donasilonej reakcji zapalnej, dlatego ma³o prawdopodob-ne wydaje siê, aby zmiany te odgrywa³y znacz¹c¹ rolêw patogenezie zespo³u PPS.

Predyspozycje genetyczne nie zosta³y potwierdzoneu pacjentów z PPS. Nie wykazano homozygotycznej dele-cji egzonu 7 genu SMN [109], co wyklucza hipotezê,¿e PPS mo¿e reprezentowaæ wariant do ros³y rdzeniowegozaniku miêœni (spinal muscular atrophy – SMA).

Neuropatologia zespołu post-polio

Badania neuropatologiczne, przeprowadzone nask¹pym materiale autopsyjnym, wykaza³y obecnoœæprzewlek³ych nacieków zapalnych w oponach, rdzeniukrêgowym oraz miêœniach [103,105]. W rdzeniu krêgo-wym stwierdzano oko³onaczyniowe i œródmi¹¿szowenacieki zapalne, z³o¿one w wiêkszoœci z limfocytów B.Istota szara rdzenia krêgowego wykazywa³a ubytki MNw rogach przednich z towarzysz¹c¹ glejoz¹, zmiany dys-troficzne aksonów oraz zwyrodnienie Wallera w sznurachbocznych. Zmiany te nie s¹ jednak swoiste dla objawo-wego PPS, poniewa¿ przewlek³e nacieki zapalne stwier-dzano równie¿ w rdzeniu krêgowym u pacjentów po poliobez objawów PPS czy PPMA.

Obserwowane zmiany zapalne mog¹ sugerowaæ prze-trwa³e zaka¿enie wirusem polio, autoimmunizacyjnywp³yw na elementy oœrodkowego i obwodowego uk³adunerwowego lub wzrost wra¿liwoœci tkanki uszkodzonej

przez polio na nowe zaka¿enia. Przewaga nacieków B-ko-mórkowych wskazuje najbardziej na schorzenie naturyautoimmunologicznej, zwi¹zane z produkowaniem prze-ciwcia³ in situ.

Diagnostyka zespo³u post-polio

Nie ma dobrze okreœlonych kryteriów diagnostycz-nych PPS i nie istnieje swoisty test laboratoryjny potwier-dzaj¹cy rozpoznanie. Ostateczna diagnoza opiera siê nawywiadzie i wykluczeniu innych schorzeñ o podobnejsymptomatologii [16,19,21,23,44,110,111]. W wiêkszoœciprzypadków biopsja miêœni, elektromiografia pojedyn-czych w³ókien (SFEMG), makro-EMG, oznaczanieprzeciwcia³ skierowanych przeciw wirusowi polio i bada-nia p³ynu mózgowo-rdzeniowego nie stanowi¹ podsta-wy do rozpoznania PPS. Potrzebne s¹ dalsze badaniaw celu okreœlenia potencjalnych wskaŸników biologicz-nych pomocnych w diagnostyce i prognozie PPS.

Kryteria diagnostyczne PPS zosta³y opracowanew 1972 r. przez Muldera i wsp. [112], a nastêpnie uzu-pe³nione przez Halsteada w 1991 r. [44]. EuropejskaFederacja Towarzystw Neurologicznych (EFNS) reko-menduje uniwersalne kryteria diagnostyczne [5], sfor-mu³owane na miêdzynarodowej konferencji March ofDimes (MoD), poœwiêconej problemom post-poliow 2001 r. (MoD – fundacja za³o¿ona przez prezyden-ta F.D. Roosevelta, który przeby³ polio). Kryteria MoDpodkreœlaj¹ przewlek³y przebieg choroby i s¹ obecnie sze-roko akceptowane przez œrodowisko medyczne (tab. 5.).

Niepora¿enna postaæ polio a zespó³ post-polio

Przez wiele lat uwa¿ano, ¿e do rozpoznania PPS ko -nieczne jest udokumentowanie przebytej postaci po -ra¿ennej poliomyelitis, z przetrwa³ymi objawami ubytko-wymi przynajmniej w obrêbie jednej koñczyny. Okazujesiê jednak, ¿e u 14–42% chorych, którzy przebylizaka¿enie polio bez pora¿enia, mog¹ wyst¹piæ póŸne obja-wy patologicznej mêczliwoœci i os³abienia miêœni typo-we dla PPS [42,113]. Zarówno u pacjentów z PPS, jaki u asymptomatycznych pacjentów po polio w badaniachEMG oraz w biopsji miêœni stwierdza siê cechy prze-wlek³ego odnerwienia. Równie¿ badania autopsyjnew przypadkach pora¿ennej i niepora¿ennej postaci poliowykaza³y podobny obraz uszkodzeñ strukturalnych[114]. Nieprawid³owoœci wskazuj¹ce na czynny procesodnerwienia wystêpuj¹ równie czêsto u obu grup pacjen-tów. Os³abienie lub pora¿enie miêœni wystêpuje dopie-


ro przy okreœlonym nasileniu uszkodzeñ neuronalnych[115]. U osób z niepora¿enn¹ postaci¹ polio, uszko-dzenia, które nie doprowadzi³y do pe³noobjawowegopora¿enia miêœni w ostrej fazie, mog¹ siê okazaæ wystar-czaj¹ce do wywo³ania PPS w póŸniejszym okresie ¿ycia.

Testy okreœlaj¹ce przebyte zaka¿enie polio

Nie ma testów pozwalaj¹cych na rozpoznanie PPS,istniej¹ jednak testy wskazuj¹ce na przebyte zaka¿eniepolio, pomocne w ustaleniu ostatecznego rozpoznania:1) Testy okreœlaj¹ce poziom przeciwcia³ IgG dla wirusów

poliomyelitis typu 1, 2 i 3 [98]. Wysoki poziom prze-ciwcia³ potwierdza przebyt¹ infekcjê, jednak ich niskipoziom nie wyklucza wczeœniejszego zaka¿enia zewzglêdu na postêpuj¹cy z czasem spadek poziomuprzeciwcia³. Osoby po szczepieniach wykazuj¹ równie¿okreœlony poziom przeciwcia³ wirusa polio, zwykleni¿szy ni¿ osoby, które przeby³y ostre zaka¿enie polio.

2) Testy okreœlaj¹ce poziom IgM, który u osób po polioz objawami PPS mo¿e byæ podwy¿szony [98,116,117].

3) Testy PCR, wykazuj¹ce obecnoœæ RNA wirusa poliow p³ynie mózgowo-rdzeniowym u osób z PPS [118].Nie zawsze jednak istnieje korelacja pomiêdzy RNAwirusa polio i zespo³em post-polio [102]. W p³yniemózgowo-rdzeniowym u osób z objawami podobny-mi do PPS mo¿na wykazaæ obecnoœæ enterowirusówz grupy Coxsackie. Badanie elektromiograficzne (EMG) nie mo¿e prze -

s¹dzaæ o rozpoznaniu PPS, mo¿e natomiast potwierdziæprzewlek³e i/lub czynne odnerwienie [119,120]. Badanieto mo¿e byæ równie¿ pomocne w wykluczeniu innych sta-nów neurologicznych o podobnej symptomatologii.

Badanie elektromiograficzne u pacjentów po prze-bytym polio wykazuje cechy uszkodzenia neurogennego

na poziomie komórek rogów przednich rdzenia krêgo-wego, z oznakami przewlek³ego odnerwienia i reinerwacji,zarówno w miêœniach objêtych niedow³adem podczasostrego zaka¿enia, jak i w miêœniach klinicznie „niemych”[121–123]. U niektórych pacjentów z objawami nowe-go os³abienia miêœni mog¹ wystêpowaæ cechy czynnegoodnerwienia i fibrylacje. Prawid³owy EMG wskazuje, ¿ebadane miêœnie nie przeby³y odnerwienia typowego dlapora¿ennej postaci polio i niektórzy autorzy uwa¿aj¹, ¿epozwala na wykluczenie PPS [120]. Badanie EMGu pacjentów z PPMA potwierdza dezintegracjê poprzed-nio unerwionych jednostek ruchowych [124]. Nie jestjasne, czy ta dezintegracja zale¿y od dekompensacji w pe³niunerwionych jednostek ruchowych, czy te¿ wiêkszoœæ jed-nostek ruchowych po polio nigdy nie osi¹ga stabilnejreinerwacji [125].

Badanie makro-elektromiograficzne (makro-EMG)okreœla rozmiar jednostki ruchowej, jednak u pacjentówz PPS nie zawsze potwierdza stopniowe zmiany rozmiarujednostki ruchowej.

Badanie elektromiograficzne pojedynczych w³ókienmiêœniowych (serial single fiber electromyography – SFEMG)ujawnia zwiêkszon¹ gêstoœæ w³ókien oraz zaburzeniatransmisji nerwowo-miêœniowej z wyd³u¿eniem jitterui zjawiskiem blokowania impulsów [126,127]. Przewod -nictwo czuciowe i ruchowe pozostaje zwykle niezmienione.Spontaniczna aktywnoœæ, podobnie jak jitter i blokowa-nie, wystêpuje czêœciej w miêœniach zajêtych klinicznie.

Biopsja miêœni

W materiale biopsyjnym u pacjentów po polio z obja-wami nowego os³abienia miêœni stwierdza siê cechy prze-wlek³ego odnerwienia, reinerwacji oraz czynnego odner-

Ewa Matyja

1. Wiarygodny epizod przebytej postaci pora¿ennej poliomyelitis potwierdzony wywiadem, badaniem klinicznym i/lub elektromiograficznym

2. Czêœciowy lub ca³kowity powrót funkcji w obrêbie uszkodzonych miêœni po ostrej fazie polio

3. Okres stabilizacji stanu klinicznego trwaj¹cy przynajmniej 15 lat przed wyst¹pieniem nowych objawów klinicznych

4. PóŸniejszy stopniowy lub nag³y pocz¹tek postêpuj¹cego i uporczywego os³abienia miêœni i/lub nadmiernego znu¿enia miêœni, którym mog¹ towarzyszyæ inne objawy (uogólnione znu¿enie, zaniki miêœni oraz bóle miêœni i stawów, rzadziej problemy z po³ykaniem lub oddychaniem); nag³y pocz¹tek mo¿e wyst¹piæ po okresie braku aktywnoœci, po urazie lub operacji

5. Czas trwania objawów co najmniej rok

6. Wykluczenie innych schorzeñ neurologicznych, medycznych lub ortopedycznych o podobnej symptomatologii

Tabela 5. Kryteria diagnostyczne zespo³u post-polio (wg March of Dimes):

Najbardziej praktyczna definicja zespo³u post-polio obejmuje powy¿sze kryteria z wyj¹tkiem badania EMG, które powinno byæ zarezerwowane dla przypadków z niejasnym epizodem polio

w wywiadzie. Nowe os³abienie miêœni i zaniki s¹ zwykle asymetryczne i dotycz¹ pewnych grup miêœni, zarówno poprzednio os³abionych, jak i do tej pory klinicznie „niemych”.



wienia, natomiast w przypadkach bez objawów zespo³upost-polio wystêpuj¹ oznaki przewlek³ego odnerwieniai reinerwacji bez cech ostrego odnerwienia [110]. Obja-wem czynnego odnerwienia jest obecnoœæ ma³ych w³ókienzanikowych. Miêœnie u osób po polio zawieraj¹ pojedyn -cze w³ókna z cechami zaniku o nieregularnym kszta³cie(tzw. angular fibers), które prawdopodobnie uleg³y odner-wieniu na kilka tygodni przed biopsj¹, oraz liczne, znacz-nie zanikowe w³ókna z ubytkiem elementów miofibry-larnych i nagromadzeniem j¹der komórkowych (tzw.atrophic nuclear bags), które mog¹ byæ obecne od pocz¹tkuchoroby. Obecnoœæ w³ókien dobrze zachowanych orazw³ókien z cechami zaniku (ryc. 3.) sugeruje degenera-cjê zakoñczeñ aksonalnych.

Badania immunohistochemiczne wykaza³y u pacjen-tów z pora¿ennym polio ekspresjê cz¹steczki adhezyjnejkomórek nerwowych (neural-cell adhesion molecule – N-CAM) w nieobjêtych zanikiem w³óknach miêœniowych(10% lub wiêcej).

Badania laboratoryjne utrzymuj¹ siê w normie,z wyj¹tkiem aktywnoœci kinazy kreatynowej w surowicy,która mo¿e byæ nieznacznie zwiêkszona [128]. Parametryp³ynu mózgowo-rdzeniowego s¹ zwykle prawid³owe, spo-radycznie stwierdzano nieznacznie zwiêkszone stê¿eniebia³ka.

Badanie neuroobrazowe mo¿e byæ pomocne w dia-gnostyce ró¿nicowej PPS i schorzeñ podobnych do PPS.Badania za pomoc¹ rezonansu magnetycznego mózgupacjentów z PPS wykaza³y obecnoœæ licznych, drobnychobszarów hiperintensywnych w obrêbie tworu siatko-watego, skorupy oraz szlakach istoty bia³ej [13]. Obec-noœæ ognisk hiperintensywnych koreluje z nasileniemznu¿enia oraz problemami zwi¹zanymi z koncentracj¹i procesami myœlenia. Dodatkowe mikrouszkodzenia wy -kazano przy u¿yciu bardziej czu³ej techniki – obrazowaniatensora dyfuzji (diffusion tensor imaging – DTI).

Diagnostyka ró¿nicowa zespołupost-polio

Pojawienie siê nowych objawów klinicznych u pacjen-tów po polio wymaga przeprowadzenia szerokiej diagno -styki ró¿nicowej, ze wzglêdu na to, ¿e w obrazie klinicz -nym PPS dominuj¹ objawy niespecyficzne [44,129].

Znu¿enie jest objawem doœæ powszechnym, towa-rzysz¹cym ró¿nym schorzeniom neurologicznym [120],takim jak stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikoweboczne (³ac. sclerosis lateralis amyotrophica – SLA), cho-roba Parkinsona, neuropatie, miastenia czy schorzenia

hematologiczne (np. niedokrwistoœæ), endokrynne (np.nadczynnoœæ tarczycy), zaburzenia uk³adu kr¹¿enia,nowotwory, przewlek³e zaka¿enia, kolagenozy lub zapa-lenie reumatoidalne stawów. Objawy znu¿enia mog¹ rów-nie¿ wywo³ywaæ depresjê lub zaburzenia snu.

W przypadkach PPMA przebiegaj¹cych z nasilonymos³abieniem, zanikami miêœni oraz zaburzeniami opusz-kowymi w diagnostyce ró¿nicowej nale¿y uwzglêdniæSLA – chorobê neuronu ruchowego o szybkiej progre-sji i niepomyœlnym przebiegu, któr¹ cechuje nieco od mien-ny obraz kliniczny i neuropatologiczny [130]. U ok. 1%pacjentów z epizodem pora¿ennego polio w wywiadziestwierdzano SLA, jednak wspó³istnienie polio i SLA trak-towane jest wy³¹cznie jako zjawisko koincydentalne[131,132]. Diagnoza histopatologiczna w takich przy-padkach jest trudna, gdy¿ nowy proces patologiczny roz-wija siê na pod³o¿u zmian morfologicznych po przeby-tym zaka¿eniu polio [133].

Dolegliwoœci bólowe, które u pacjentów po polio s¹zwykle wynikiem d³ugotrwa³ego, nieprawid³owego u¿y -wania stawów i koñczyn, deformacji kostnych i os³abie-nia miêœni, mog¹ byæ równie¿ wywo³ane przez inne nie-prawid³owoœci w obrêbie tkanki miêœniowej, stawówi tkanek miêkkich, np. zapalenie koœci, stawów, kaletekmaziowych, œciêgien, bóle reumatyczne, neuropatie,radikulopatie i zapalenie wielomiêœniowe. Ból miêœnio-wy mo¿e byæ spowodowany przeci¹¿eniem miêœni, skur-czami miêœni, fascykulacjami i fibromialgi¹. Objawy fibro-mialgii i PPS s¹ podobne, ponadto oba te schorzenia mog¹wystêpowaæ równoczeœnie [134].

Ryc. 3. Typowe cechy zaniku neurogennego z zanikiem pêczków w³ókienmiêœniowych. H&E. Podzia³ka 100 μm Fig. 3. Muscles with features of neurogenic atrophy. H&E. Bar 100 μm


Podsumowanie

PóŸne nastêpstwa polio lub PPS rozpoznawane s¹dopiero od pocz¹tku lat 80. ubieg³ego stulecia i nie wia-domo, jakie jeszcze póŸne powik³ania mog¹ byæ z nimizwi¹zane. Zespó³ post-polio jest chorob¹ polietiologiczn¹,ró¿ni¹c¹ siê objawami klinicznymi i ich nasileniem w po -szczególnych przypadkach. Progresja objawów czêstoprzebiega na zasadzie tzw. b³êdnego ko³a, w którym prze-ci¹¿enie miêœni nasila ich os³abienie, co powoduje ogra-niczenie ruchu i dalsze os³abienie uk³adu miêœniowo--szkieletowego, a nastêpnie prowadzi do zaników miêœnii postêpuj¹cego znu¿enia. Wskutek przeci¹¿enia miêœnii stawów do³¹czaj¹ siê dolegliwoœci bólowe, z powodu któ-rych pacjent dalej redukuje swoj¹ aktywnoœæ fizyczn¹i zaczyna wytwarzaæ mechanizmy kompensacyjne, skut-kuj¹ce zaburzon¹ postaw¹ cia³a, nieprawid³ow¹ mecha-nik¹ chodu oraz rozwojem zespo³ów przeci¹¿eniowych.Modyfikacja trybu ¿ycia, rehabilitacja oraz oddzia³ywa-nia psychospo³eczne maj¹ na celu zachowanie funkcjo-nowania pozosta³ych miêœni na najbardziej optymalnympoziomie i utrzymania jakoœci ¿ycia pacjentów po polio.Badania z randomizacj¹ mog¹ siê przyczyniæ do lepszegowyjaœnienia mechanizmów patogenetycznych oraz okre-œliæ d³ugoterminow¹ prognozê i scharakteryzowaæ pro-ces starzenia siê w tej grupie chorych.

Oœwiadczenie

Autorka zg³asza brak konfliktu interesów.

Piœmiennictwo

1. Halstead L.S., Rossi C.D. New problems in old polio patients:results of a survey of 539 polio survivors. Orthopedics 1985; 8:845-850.

2. Halstead L.S., Wiechers D.O., Rossi C.D. Results of a surveyof 201 polio survivors. South Med J 1985; 78: 1281-1287.

3. Speier J.L., Owen R.R., Knapp M. i wsp. Occurrence of post-polio sequelae in an epidemic population. Birth Defects Orig ArticSer 1987; 23: 39-48.

4. Raymond C.A. Decades after polio epidemics, survivors reportnew symptoms. JAMA 1986; 255: 1397-1399.

5. Farbu E., Gilhus N.E., Barnes M.P. i wsp. EFNS guideline ondiagnosis and management of post-polio syndrome. Report ofan EFNS task force. Eur J Neurol 2006; 13: 795-801.

6. Bruno R.L. Post-polio sequelae: research and treatment in thesecond decade. Orthopedics 1991; 14: 1169-1170.

7. Boyer F.C., Tiffreau V., Rapin A. i wsp. Post-polio syndrome:pathophysiological hypotheses, diagnosis criteria, drug therapy.Ann Phys Rehabil Med 2010; 53: 34-41.

8. Bartman W., Biernawska J., £abuz-Roszak B. i wsp. Zespó³ post--polio. Opis przypadku. Neurol Neurochir Pol 2004; 38: 335-339.

9. Magdzik W. Choroba Heinego i Medina – pora¿enie dzieciêce– poliomyelitis – polio. Rozkwit i agonia choroby w dwudziestymwieku. Przegl Epidemiol 2002; 56: 519-530.

10. Bodian D. Histopathologic basis of clinical findings in polio -myelitis. Am J Med 1949; 6: 563-578.

11. Bodian D. Poliomyelitis; neuropathologic observations in relationto motor symptoms. J Am Med Assoc 1947; 134: 1148-1154.

12. Bruno R.L., Frick N.M., Cohen J. Polioencephalitis, stress, andthe etiology of post-polio sequelae. Orthopedics 1991; 14: 1269-1276.

13. Bruno R.L., Cohen J.M., Galski T. i wsp. The neuroanatomyof post-polio fatigue. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 498-504.

14. Leon-Monzon M.E., Illa I., Dalakas M.C. Expression of polio -virus receptor in human spinal cord and muscle. Ann N Y AcadSci 1995; 753: 48-57.

15. Howard R.S., Wiles C.M., Spencer G.T. The late sequelae ofpoliomyelitis. Q J Med 1988; 66: 219-232.

16. Halstead L.S. Post-polio syndrome. Sci Am 1998; 278: 42-47.17. Farbu E. Update on current and emerging treatment options for

post-polio syndrome. Ther Clin Risk Manag 2010; 6: 307-313.18. Cosgrove J.L., Alexander M.A., Kitts E.L. i wsp. Late effects

of poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68: 4-7.19. Dalakas M.C. The post-polio syndrome as an evolved clinical

entity. Definition and clinical description. Ann N Y Acad Sci 1995;753: 68-80.

20. Dalakas M.C. New neuromuscular symptoms in patients with oldpoliomyelitis: a three-year follow-up study. Eur Neurol 1986; 25:381-387.

21. Jubelt B., Cashman N.R. Neurological manifestations of the post-polio syndrome. Crit Rev Neurobiol 1987; 3: 199-220.

22. Gonzalez H., Olsson T., Borg K. Management of postpolio syn -drome. Lancet Neurol 2010; 9: 634-642.

23. Mulder D.W. Clinical observations on acute poliomyelitis. AnnN Y Acad Sci 1995; 753: 1-10.

24. Nollet F. Postpolio syndrome: unanswered questions regardingcau se, course, risk factors, and therapies. Lancet Neurol 2010; 9:561-563.

25. Dalakas M.C., Sever J.L., Madden D.L. i wsp. Late postpolio -myelitis muscular atrophy: clinical, virologic, and immu nologicstudies. Rev Infect Dis 1984; 6 (supl. 2): S562-567.

26. Bosch X. Post-polio syndrome recognised by European parlia -ment. Lancet Neurol 2004; 3: 4.

27. Bruno R.L. Post-polio syndrome. Neurology 1996; 47: 1359-1360.28. Gandevia S.C., Allen G.M., Middleton J. Post-polio syndrome:

assessments, pathophysiology and progression. Disabil Rehabil2000; 22: 38-42.

29. Trojan D.A., Cashman N.R. Post-poliomyelitis syndrome. MuscleNerve 2005; 31: 6-19.

30. Laban M.M. The post polio patient does not necessarily havethe post polio syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: 966.

31. Sunnerhagen K.S., Grimby G. Muscular effects in late polio.Acta Physiol Scand 2001; 171: 335-340.

32. Polio and Post-Polio Fact Sheet. Post-Polio Health International;www.post-polio.org/faq.html.

33. Ramlow J., Alexander M., LaPorte R. i wsp. Epidemiology ofthe post-polio syndrome. Am J Epidemiol 1992; 136: 769-786.

Ewa Matyja



34. Jubelt B. Post-polio syndrome. Curr Treat Options Neurol 2004;6: 87-93.

35. Ragonese P., Fierro B., Salemi G. i wsp. Prevalence and riskfactors of post-polio syndrome in a cohort of polio survivors. J Neurol Sci 2005; 236: 31-35.

36. Takemura J., Saeki S., Hachisuka K. i wsp. Prevalence of post-polio syndrome based on a cross-sectional survey in Kitakyushu,Japan. J Rehabil Med 2004; 36: 1-3.

37. Tillett S.G., Mozena J.D. The reappearance of polio. Postpoliosyndrome. J Am Podiatr Med Assoc 1999; 89: 183-187.

38. Burger H., Marincek C. The influence of post-polio syndromeon independence and life satisfaction. Disabil Rehabil 2000; 22:318-322.

39. Farbu E., Rekand T., Gilhus N.E. Post-polio syndrome and totalhealth status in a prospective hospital study. Eur J Neurol 2003;10: 407-413.

40. Ivanyi B., Nollet F., Redekop W.K. i wsp. Late onset polio se -quelae: disabilities and handicaps in a population-based cohortof the 1956 poliomyelitis outbreak in The Netherlands. Arch PhysMed Rehabil 1999; 80: 687-690.

41. Herndon C.N., Jennings R.G. A twin-family study of suscep -tibility to poliomyelitis. Am J Hum Genet 1951; 3: 17-46.

42. Nee L., Dambrosia J., Bern E. i wsp. Post-polio syndrome intwins and their siblings. Evidence that post-polio syndrome candevelop in patients with nonparalytic polio. Ann N Y Acad Sci1995; 753: 378-380.

43. Jubelt B., Drucker J. Post-polio syndrome: an update. SeminNeurol 1993; 13: 283-290.

44. Halstead L.S. Assessment and differential diagnosis for post-polio syndrome. Orthopedics 1991; 14: 1209-1217.

45. Jubelt B., Agre J.C. Characteristics and management of post -polio syndrome. JAMA 2000; 284: 412-414.

46. Klein M.G., Whyte J., Keenan M.A. i wsp. The relation betweenlower extremity strength and shoulder overuse symptoms:a model based on polio survivors. Arch Phys Med Rehabil 2000;81: 789-795.

47. Stolwijk-Swuste J.M., Beelen A., Lankhorst G.J. i wsp. The course of functional status and muscle strength in patientswith late-onset sequelae of poliomyelitis: a systematic review. ArchPhys Med Rehabil 2005; 86: 1693-1701.

48. McComas A.J., Quartly C., Griggs R.C. Early and late lossesof motor units after poliomyelitis. Brain 1997; 120: 1415-1421.

49. Bruno R.L., Creange S.J., Frick N.M. Parallels between post-polio fatigue and chronic fatigue syndrome: a commonpathophysiology? Am J Med 1998; 105: 66S-73S.

50. Bruno R.L., Sapolsky R., Zimmerman J.R. i wsp. Patho phy -siology of a central cause of post-polio fatigue. Ann N Y Acad Sci1995; 753: 257-275.

51. Agre J.C. The role of exercise in the patient with post-polio syn -drome. Ann N Y Acad Sci 1995; 753: 321-334.

52. Nollet F., Beelen A., Prins M.H. i wsp. Disability and fun ctionalassessment in former polio patients with and without postpoliosyndrome. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 136-143.

53. Packer T.L., Martins I., Krefting L. i wsp. Activity and post-polio fatigue. Orthopedics 1991; 14: 1223-1226.

54. Willen C., Grimby G. Pain, physical activity, and disability inindividuals with late effects of polio. Arch Phys Med Rehabil 1998;79: 915-919.

55. Thoren-Jonsson A.L., Grimby G. Ability and perceived diffi -culty in daily activities in people with poliomyelitis sequelae. J Rehabil Med 2001; 33: 4-11.

56. Grimby G., Jonsson A.L. Disability in poliomyelitis sequelae.Phys Ther 1994; 74: 415-424.

57. On A.Y., Oncu J., Atamaz F. i wsp. Impact of post-polio-relatedfatigue on quality of life. J Rehabil Med 2006; 38: 329-332.

58. Bruno R.L., Galski T., DeLuca J. The neuropsychology of post-polio fatigue. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 1061-1065.

59. Bruno R.L., Frick N.M. Stress and “type A” behavior as preci -pitants of post-polio sequelae: the Felician/Columbia Survey. BirthDefects Orig Artic Ser 1987; 23: 145-155.

60. Schillings M.L., Kalkman J.S., Janssen H.M. i wsp. Experienc -ed and physiological fatigue in neuromuscular disorders. ClinNeurophysiol 2007; 118: 292-300.

61. Ostlund G., Borg K., Wahlin A. Cognitive functioning in post-polio patients with and without general fatigue. J Rehabil Med2005; 37: 147-151.

62. Ostlund G., Wahlin A., Sunnerhagen K.S. i wsp. Post polio syn -drome: fatigued patients a specific subgroup? J Rehabil Med 2011;43: 39-45.

63. Werhagen L., Borg K. Analysis of long-standing nociceptive andneuropathic pain in patients with post-polio syndrome. J Neurol2010; 257: 1027-1031.

64. Widar M., Ahlstrom G. Experiences and consequences of pain inpersons with post-polio syndrome. J Adv Nurs 1998; 28: 606-613.

65. Widar M., Ahlstrom G. Pain in persons with post-polio. The Swe-dish version of the Multidimensional Pain Inventory (MPI).Scand J Caring Sci 1999; 13: 33-40.

66. Lonnberg F. Late onset polio sequelae in Denmark. Results ofa nationwide survey of 3,607 polio survivors. Scand J Rehabil MedSuppl 1993; 28: 1-32.

67. Bach J.R. Management of post-polio respiratory sequelae. AnnN Y Acad Sci 1995; 753: 96-102.

68. Dean E., Ross J., Road J.D. i wsp. Pulmonary function in indi -viduals with a history of poliomyelitis. Chest 1991; 100: 118-123.

69. Kidd D., Howard R.S., Williams A.J. i wsp. Late functional dete -rioration following paralytic poliomyelitis. QJM 1997; 90: 189-196.

70. Dahan V., Kimoff R.J., Petrof B.J. i wsp. Sleep-disordered breath -ing in fatigued postpoliomyelitis clinic patients. Arch Phys MedRehabil 2006; 87: 1352-1356.

71. Coelho C.A., Ferranti R. Incidence and nature of dysphagia inpolio survivors. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 1071-1075.

72. Baugh R.F. Otolaryngology manifestation of postpolio syndrome.J Natl Med Assoc 1993; 85: 689-691.

73. Sonies B.C. Dysphagia and post-polio syndrome: past, present,and future. Semin Neurol 1996; 16: 365-370.

74. Sonies B.C., Dalakas M.C. Dysphagia in patients with the post-polio syndrome. N Engl J Med 1991; 324: 1162-1167.

75. Abaza M.M., Sataloff R.T., Hawkshaw M.J. i wsp. Laryngealmanifestations of postpoliomyelitis syndrome. J Voice 2001; 15:291-294.

76. Sonies B.C., Dalakas M.C. Progression of oral-motor and swa -llow ing symptoms in the post-polio syndrome. Ann N Y Acad Sci1995; 753: 87-95.


77. Silva T.M., Moreira G.A., Quadros A.A. i wsp. Analysis of sleepcharacteristics in post-polio syndrome patients. Arq Neuropsiquiatr2010; 68: 535-540.

78. Bruno R.L. Abnormal movements in sleep as a post-polio se -quelae. Am J Phys Med Rehabil 1998; 77: 339-343.

79. Araujo M.A., Silva T.M., Moreira G.A. i wsp. Sleep disordersfrequency in post-polio syndrome patients caused by periodic limbmovements. Arq Neuropsiquiatr 2010; 68: 35-38.

80. Bruno R.L., Johnson J.C., Berman W.S. Vasomotor abnormalitiesas post-polio sequelae: functional and clinical implications.Orthopedics 1985; 8: 865-869.

81. Bruno R.L. Cold intolerance and ‘polio feet’ as post-polio se -quelae. Post-Polio Sequelae Monograph Series. Vol. 9. HarvestPress; Hackensack: http://www.postpolioinfo.com/library/gcold.pdf.

82. Lambert D.A., Giannouli E., Schmidt B.J. Postpolio syndromeand anesthesia. Anesthesiology 2005; 103: 638-644.

83. Suneel P.R., Sinha P.K., Unnikrishnan K.P. i wsp. Anesthesiafor craniotomy in a patient with previous paralytic polio. J ClinAnesth 2008; 20: 210-213.

84. Matheson M.J. Practical tips on postpolio syndrome. Can FamPhysician 1995; 41: 669-672.

85. Rao U., Shetty K.R., Mattson D.E. i wsp. Prevalence of lowplasma IGF-I in poliomyelitis survivors. J Am Geriatr Soc 1993;41: 697-702.

86. Trojan D.A., Collet J., Pollak M.N. i wsp. Serum insulin-likegrowth factor-I (IGF-I) does not correlate positively withisometric strength, fatigue, and quality of life in post-polio syn -drome. J Neurol Sci 2001; 182: 107-115.

87. Perry J., Barnes G., Gronley J.K. The postpolio syndrome. An overuse phenomenon. Clin Orthop Relat Res 1988; 233: 145-162.

88. Rekand T., Korv J., Farbu E. i wsp. Lifestyle and late effects afterpoliomyelitis. A risk factor study of two populations. Acta NeurolScand 2004; 109: 120-125.

89. Dalakas M.C. Pathogenetic mechanisms of post-polio syndrome:morphological, electrophysiological, virological, and immunologicalcorrelations. Ann N Y Acad Sci 1995; 753: 167-185.

90. Gonzalez H., Khademi M., Andersson M. i wsp. Prior polio -myelitis-evidence of cytokine production in the central nervoussystem. J Neurol Sci 2002; 205: 9-13.

91. Silver J.K. Polio returns from the dead. Rehab Manag 2001; 14:70: 72-73.

92. Stalberg E., Grimby G. Dynamic electromyography and musclebiopsy changes in a 4-year follow-up: study of patients witha history of polio. Muscle Nerve 1995; 18: 699-707.

93. Grimby G., Stalberg E., Sandberg A. i wsp. An 8-year longi -tudinal study of muscle strength, muscle fiber size, and dynamicelectromyogram in individuals with late polio. Muscle Nerve 1998;21: 1428-1437.

94. Wiechers D.O. Reinnervation after acute poliomyelitis. BirthDefects Orig Artic Ser 1987; 23: 213-221.

95. Wiechers D.O., Hubbell S.L. Late changes in the motor unitafter acute poliomyelitis. Muscle Nerve 1981; 4: 524-528.

96. Maselli R.A., Wollmann R., Roos R. Function and ultrastructureof the neuromuscular junction in post-polio syndrome. Ann N Y Acad Sci 1995; 753: 129-137.

97. Kaminski H.J., Tresser N., Hogan R.E. i wsp. Pathologicalanalysis of spinal cords from survivors of poliomyelitis. Ann N Y Acad Sci 1995; 753: 390-393.

98. Leon-Monzon M.E., Dalakas M.C. Detection of poliovirusantibodies and poliovirus genome in patients with the post-poliosyndrome. Ann N Y Acad Sci 1995; 753: 208-218.

99. Julien J., Leparc-Goffart I., Lina B. i wsp. Postpolio syndrome:poliovirus persistence is involved in the pathogenesis. J Neurol1999; 246: 472-476.

100.Melchers W., de Visser M., Jongen P. i wsp. The postpolio syn -drome: no evidence for poliovirus persistence. Ann Neurol 1992;32: 728-732.

101.Gromeier M., Mueller S., Solecki D. i wsp. Determinants ofpoliovirus neurovirulence. J Neurovirol 1997; 3 (supl. 1): S35-S38.

102.Muir P., Nicholson F., Sharief M.K. i wsp. Evidence for persistententerovirus infection of the central nervous system in patientswith previous paralytic poliomyelitis. Ann N Y Acad Sci 1995;753: 219-232.

103.Miller D.C. Post-polio syndrome spinal cord pathology. Case reportwith immunopathology. Ann N Y Acad Sci 1995; 753: 186-193.

104.Kaminski H.J., Tresser N., Hogan R.E. i wsp. Spinal cord histo -pathology in long-term survivors of poliomyelitis. Muscle Nerve1995; 18: 1208-1209.

105.Pezeshkpour G.H., Dalakas M.C. Long-term changes in thespinal cords of patients with old poliomyelitis. Signs of conti nuousdisease activity. Arch Neurol 1988; 45: 505-508.

106.Fordyce C.B., Gagne D., Jalili F. i wsp. Elevated serum infla -mmatory markers in post-poliomyelitis syndrome. J Neurol Sci2008; 271: 80-86.

107.Farbu E., Rekand T., Vik-Mo E. i wsp. Post-polio syndromepatients treated with intravenous immunoglobulin: a double-blinded randomized controlled pilot study. Eur J Neurol 2007;14: 60-65.

108.Trojan D.A., Cashman N.R., Shapiro S. i wsp. Predictive factorsfor post-poliomyelitis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1994;75: 770-777.

109.Bartholdi D., Gonzalez H., Borg K. i wsp. Absence of SMN genedeletion in post-polio syndrome. Neuromuscul Disord 2000; 10: 99.

110.Dalakas M.C. Morphologic changes in the muscles of patientswith postpoliomyelitis neuromuscular symptoms. Neurology 1988;38: 99-104.

111.Dalakas M. Postpolio syndrome. Curr Opin Rheumatol 1990; 2: 901-907.

112.Mulder D.W., Rosenbaum R.A., Layton D.D., Jr. Late pro -gression of poliomyelitis or forme fruste amyotrophic lateralsclerosis? Mayo Clin Proc 1972; 47: 756-761.

113.Falconer M., Bollenbach E. Late functional loss in nonparalyticpolio. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79: 19-23.

114.Bruno R.L. Paralytic vs. “nonparalytic” polio – dstinction withouta difference? Am J Phys Med Rehabil 2000; 79: 4-12.

115.Sharrard W.J. The distribution of the permanent paralysis in the lower limb in poliomyelitis; a clinical and pathological study. J Bone Joint Surg Br 1955; 37-B: 540-558.

116.Illa I., Leon-Monzon M., Agboatwalla M. i wsp. Antigangliosideantibodies in patients with acute polio and post-polio syndrome.Ann N Y Acad Sci 1995; 753: 374-377.

Ewa Matyja



117.Sharief M.K., Hentges R., Ciardi M. Intrathecal immune res -ponse in patients with the post-polio syndrome. N Engl J Med1991; 325: 749-755.

118.Leparc I., Kopecka H., Fuchs F. i wsp. Search for poliovirus inspecimens from patients with the post-polio syndrome. Ann N Y Acad Sci 1995; 753: 233-236.

119.Ryniewicz B., Rowinska-Marcinska K., Emeryk B. i wsp. Dis -integration of the motor unit in post-polio syndrome. Part I.Electrophysiological findings in patients after poliomyelitis.Electromyogr Clin Neurophysiol 1990; 30: 423-427.

120.Gawne A.C., Pham B.T., Halstead L.S. Electrodiagnostic fin -dings in 108 consecutive patients referred to a post-polio cli nic.The value of routine electrodiagnostic studies. Ann N Y Acad Sci1995; 753: 383-385.

121.Luciano C.A., Sivakumar K., Spector S.A. i wsp. Electro -physiologic and histologic studies in clinically unaffectedmuscles of patients with prior paralytic poliomyelitis. Muscle Nerve1996; 19: 1413-1420.

122.Feldman R.M. The use of EMG in the differential diagnosisof muscle weakness in post-polio syndrome. Electromyogr ClinNeurophysiol 1988; 28: 269-272.

123.Wiechers D.O. Acute and latent effect of poliomyelitis on themotor unit as revealed by electromyography. Orthopedics 1985;8: 870-872.

124.Lange D.J. Post-polio muscular atrophy. An electrophysiologicalstudy of motor unit architecture. Ann N Y Acad Sci 1995; 753:151-157.

125.Emeryk B., Rowinska-Marcinska K., Ryniewicz B. i wsp. Dis -integration of the motor unit in post-polio syndrome. Part II.Electrophysiological findings in patients with post-poliosyndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol 1990; 30: 451-458.

126. Trojan D.A., Gendron D., Cashman N.R. Stimulation frequency-dependent neuromuscular junction transmission defects inpatients with prior poliomyelitis. J Neurol Sci 1993; 118: 150-157.

127.Rodriquez A.A., Agre J.C., Harmon R.L. i wsp. Electromyo -graphic and neuromuscular variables in post-polio subjects. ArchPhys Med Rehabil 1995; 76: 989-993.

128.Waring W.P., Davidoff G.,Werner R. Serum creatine kinase inthe post-polio population. Am J Phys Med Rehabil 1989; 68: 86-90.

129.Maynard F.M. Post-polio sequelae – differential diagnosis andmanagement. Orthopedics 1985; 8: 857-861.

130.Naganska E., Matyja E. Amyotrophic lateral sclerosis – look -ing for pathogenesis and effective therapy. Folia Neuropathol 2011;49: 1-13.

131.Shimada A., Lange D.J., Hays A.P. Amyotrophic lateral scle -rosis in an adult following acute paralytic poliomyelitis in earlychildhood. Acta Neuropathol 1999; 97: 317-321.

132.Okumura H., Kurland L.T., Waring S.C. Amyotrophic lateralsclerosis and polio: is there an association? Ann N Y Acad Sci 1995;753: 245-256.

133.Terao S., Miura N., Noda A. i wsp. Respiratory failure in a patientwith antecedent poliomyelitis: amyotrophic lateral sclerosis or post-polio syndrome? Clin Neurol Neurosurg 2006; 108: 670-674.

134.Trojan D.A., Cashman N.R. Fibromyalgia is common in a post -poliomyelitis clinic. Arch Neurol 1995; 52: 620-624.

Zespó³ post-polio Czêœæ I. „Dziedzictwo” zapomnianej ... post-polio czI.pdf · ostrego...

Documents

Transcript of Zespó³ post-polio Czêœæ I. „Dziedzictwo” zapomnianej ... post-polio czI.pdf · ostrego...