OTPOL-128; No. of Pages 5

Artykuł oryginalny/Original research article

Zępopochodne stany zapalne tkanek miękkichtwarzy i szyi w materiale Oddziału OtolaryngologiiSzpitala Wojewódzkiego im. św. Łukaszaw Tarnowie – obserwacja 5-letnia

Odontogenic inflammations of head and neck area treated in theDepartment of Otolaryngology in St. Łukasz RegionalHospital – five years observation

Agnieszka Wojtarowicz *, Wiesław DobrośOddział Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza w Tarnowie, Ordynator: dr hab. nauk med.Wiesław Dobroś, Tarnów, Polska

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 3 ) x x x – x x x

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 24.08.2013

Zaakceptowano: 27.11.2013

Dostępne online: xxx

Słowa kluczowe:� etiologia odzębowa� leczenie� drenaż

Keywords:� Odontogenic ethiology� Treatment� Dreinage

a b s t r a c t

Introduction: In the ethology of inflammations within the head and neck area, odontoge-

nic ethology still plays an important role. Early recognition, diagnosis and management

of odontogenic infections are requisites for avoiding or minimizing the development of

potential complications. The aim of the study: The aim of this study was to retrospecti-

vely analyze the clinical presentation, surgical management and cost implications of

patients treated for odontogenic inflammations of head and neck area at the Department

of Otolaryngology in the Regional Hospital in Tarnów in last 5 years. Materials and

methods: The study was based on medical documentations of 65 patients, 34 males and

31 females between the age of 16–83 years. Results: Despite common accessibility of who-

lesome education and dental prevention, a lot of patients disregard their disorders. That's

why treatment of odontogenic inflammations is often difficult and prolonged. The authors

reveal a cost burden in a public health care as a result of odontogenic inflammations.

© 2013 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish

Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery Society.

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol

Wstęp

Jedną z częstych przyczyn stanów zapalnych w obrębietkanek miękkich głowy i szyi są zapalenia zębopochodne. Ze

* Adres do korespondencji: Oddział Otolaryngologii Szpitala WojewódTarnów, Polska. Tel.: +48 506 360 684.

Adres email: awojtarowicz@interia.pl (A. Wojtarowicz).

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Wojtarowicz A, Dobroś

materiale Oddziału Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łhttp://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.11.002

0030-6657/$ – see front matter © 2013 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z

http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.11.002

względu na uwarunkowania anatomiczne procesy zapalnew obszarze tkanek okołozębowych szybko szerzą się natkanki i przestrzenie sąsiadujące i są stałą przyczyną hospita-lizacji. Celem pracy była ocena kliniczna chorych leczonychz powodu zębopochodnych stanów zapalnych w obrębie

zkiego im. św. Łukasza w Tarnowie, ul. Lwowska 178a, 33-100

W. Zępopochodne stany zapalne tkanek miękkich twarzy i szyi wukasza w Tarnowie – obserwacja 5-letnia. Otolaryngol Pol. (2013),

o.o. on behalf of Polish Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery Society.

Tabela I – Dane demograficzne pacjentówTable I – Patients demographic data

Ogółem mężczyźni kobiety Miejscezamieszkania

Wiek chorych

miasto wieś < 20 21–30 31–40 41–50 > 50

65 34 31 21 44 24 18 6 7 10% 52 48 32 68 37 28 9 11 15

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 3 ) x x x – x x x2

OTPOL-128; No. of Pages 5

głowy i szyi w latach 2007–2011 w Oddziale OtolaryngologiiSzpitala Wojewódzkiego im. św. Łukasza w Tarnowie orazpodkreślenie roli wczesnego rozpoznania i leczenia tychstanów dla uniknięcia powikłań, które bywają bardzo niebez-pieczne dla pacjenta, a także generują dodatkowe koszty.

Materiał i metody

Obserwacje przeprowadzono na podstawie analizy doku-mentacji 65 chorych hospitalizowanych z powodu zębopo-chodnych stanów zapalnych (ZSZ) w latach 2007–2011 (5lat), w Oddziale Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego im.św. Łukasza w Tarnowie. Wykorzystano dokumentacjęmedyczną, tj. historie chorób, karty przyjęć ambulatoryjnychoraz zapisy w książkach operacyjnych. W badanej grupiechorych było 34 mężczyzn (52%) i 31 kobiet (48%), w wieku16–83 lat. Najliczniejszą grupę wiekową, bo 42 (65%) chorych,stanowiły osoby poniżej 30. roku życia. W okresie jednegoroku kalendarzowego leczono średnio 13 osób z powoduZSZ. Najwięcej chorych, bo 20, leczono w 2010 r., najmniej,tj. 5 chorych, leczono w 2007 r.

Wyniki

W latach 2007–2011 w Oddziale Otolaryngologii Wojewódz-kiego Szpitala im. św. Łukasza w Tarnowie leczono 65chorych z powodu ZSZ w obrębie głowy i szyi, co stanowiło0,9% wszystkich pacjentów oddziału w ciągu całego pięciole-cia. Zdecydowaną większość, bo 42 pacjentów (65%), stano-wili pacjenci młodzi, poniżej 30. roku życia. Tereny wiejskiezamieszkiwało 44 pacjentów (68%) (Tab. I).

Najliczniejszą grupę, bo 37 (57%) chorych (20 kobiet i 17mężczyzn), leczono z powodu nacieków zapalnych. Z powoduzębopochodnych ropni twarzy i szyi leczono 23 chorych(35%), 10 kobiet i 13 mężczyzn. U 17 pacjentów (26%)stwierdzono ropień zewnątrzustny, najczęściej zlokalizowanyw okolicy podżuchwowej, rzadziej w okolicy podbródkowejoraz przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej. U 6 pacjentów (9%)zdiagnozowano ropień wewnątrzustny, tj. ropień przedsionka

Tabela II – Postacie kliniczne zapaleń zębopochodnych głowyTable II – Clinical typs of odontogenic inflammations in head and

Ogółem Naciek zapalny Ropień zewnątrzu

65 37 17

% 57 26

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Wojtarowicz A, Dobrośmateriale Oddziału Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łhttp://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.11.002

jamy ustnej, podniebienia, dołu nadkłowego lub dna jamyustnej.

Ropowicę zębopochodną twarzy i szyi rozpoznano u 5pacjentów (8%), 4 mężczyzn oraz 1 kobiety (Tab. II). Jedenz chorych zgłosił się z rozległą ropowicą obejmującą tkankimiękkie klatki piersiowej. W grupie tej wiek chorych byłzróżnicowany. Były to osoby zaniedbane, często nadużywa-jące alkoholu, lekceważące narastające dolegliwości. Pacjen-tów tych cechował rozległy obrzęk tkanek miękkich częstoz zaznaczonym trzeszczeniem tkanek, bolesnością, wysokągorączką, pogarszającym się stanem ogólnym.

U większości chorych, bo aż u 48 (74%), stwierdzonozaawansowaną próchnicę zębów. Uwagę zwraca wysoki odse-tek pacjentów, u których rozwój procesu zapalnego w obrębietkanek twarzy i szyi poprzedzała interwencja stomatolo-giczna. 17 pacjentów (26%) trafiło do szpitala w niedługimczasie po leczeniu stomatologicznym, które obejmowało naj-częściej rozwiercenie zęba bądź jego usunięcie (Tab. III).

Rozpoznanie choroby w zdecydowanej większości przy-padków opierało się na badaniu fizykalnym, jednak u częścichorych konieczne było wykonanie badań obrazowych zewzględu na niejednoznaczny obraz kliniczny. Najczęściejwykonywanym badaniem obrazowym w przypadku trudno-ści diagnostycznych było badanie ultrasonograficzne, zaśw każdym przypadku ropowicy diagnostykę poszerzanoo tomografię komputerową (Ryc. 1).

Stan kliniczny pacjentów znajdował odzwierciedleniew wynikach badań laboratoryjnych. Charakterystyczny byłwysoki poziom CRP, w niemal wszystkich przypadkach ponad100 mg/l, leukocytoza przekraczająca 10 tys./mikrolitr.

W leczeniu nacieków zapalnych stosowano dożylną anty-biotykoterapię, leki przeciwzapalne oraz przeciwbólowe.Średnia długość hospitalizacji wynosiła 4 dni. Leczenie ropnipolegało zawsze na ich nacięciu i drenażu w skojarzeniuz antybiotykoterapią, trwało średnio 6 dni. W przypadkuropowicy podstawą leczenia było szerokie nacięcie skóryi tkanki podskórnej, ewakuacja zalegających tkanek martwi-czych oraz drenaż przestrzeni objętych zakażeniem. Lecze-nie to połączone było z dożylną antybiotykoterapią orazwyrównaniem zaburzeń gospodarki wodnoelektrolitowej.Hospitalizacja trwała średnio 2 tygodnie (Tab. IV).

i szyi neck area

stny Ropień wewnątrzustny Ropowica

6 59 8

W. Zępopochodne stany zapalne tkanek miękkich twarzy i szyi wukasza w Tarnowie – obserwacja 5-letnia. Otolaryngol Pol. (2013),

Tabela III – Przyczyna zapaleń zębopochodnychTable III – Cause of the odontogenic inflammations

Ogółem Nieleczonapróchnica zębów

Nieskuteczneleczenie stomatologiczne

65 48 17% 74 26

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 3 ) x x x – x x x 3

OTPOL-128; No. of Pages 5

W leczeniu farmakologicznym zapaleń zębopchodnychnajczęściej stosowanymi chemioterapeutykami były amok-sycylina z kwasem klawulonowym, cefalosporyny II genera-cji, klindamycyna i metronidazol.

Omówienie

Częstą przyczyną nagle pojawiającego się bolesnego obrzękuw obrębie twarzy i szyi z towarzyszącym szczękościskiemoraz podwyższoną ciepłotą ciała są zębopochodne stanyzapalne (ZSZ). Z przeglądu literatury z ostatnich lat wynika,ze etiologia odzębowa zakażeń obszaru głowy i szyi stanowiok. 10% [1, 2]. Dla porównania w opracowaniu Willsai Vernona z 1981 r. etiologia odzębowa tych zakażeństanowiła 30% [3]. W grupie tzw. niezębopochodnych przy-czyn stanów zapalnych w obszaru głowy i szyi należywymienić infekcje gardła, zwłaszcza migdałków, zapaleniagruczołów ślinowych, zapalenia zatok obocznych nosa, węz-łów chłonnych, stany zapalne wywodzące się ze skóry i jejprzydatków [1, 2]. Ze względu na uwarunkowania anato-miczne, procesy zapalne w obszarze tkanek okołozębowychszerzą się głównie przez ciągłość, co sprzyja szybkiemu ichprzemieszczaniu się na tkanki i przestrzenie sąsiadujące [1,4]. Najczęstszą formą ZSZ zarówno w naszym opracowaniu,jak i w pracach innych autorów, były nacieki zapalne orazropnie [1, 2, 4–6]. Podobny materiał w swym opracowaniuprzedstawiają Ziętek i Malec [2], na podstawie leczenia naprzestrzeni 20 lat 43 pacjentów z zakażeniami przestrzeniszyi, z czego aż 70% stanowili pacjenci z ropowicą. Uwagęzwraca wysoki odsetek zgonów w tym materiale – 7%, któryw przypadku zajęcia przez proces ropny śródpiersia wzrastałdo 40%. W naszym materiale znajdowało się 5 pacjentówz ropowicą tkanek szyi (8%), w tym jeden pacjent, któryzgłosił się z rozległą zębopochodną ropowicą obejmującą nietylko szyję, ale również obustronnie tkanki miękkie klatkipiersiowej. Dzięki szybkiej i prawidłowej diagnostyce orazinterwencji chirurgicznej polegającej na szerokim nacięciui drenażu zmienionych chorobowo tkanek, a także farmako-terapii o szerokim spektrum działania, leczenie tegopacjenta było skuteczne i zakończyło się terapeutycznym

Tabela IV – LeczenieTabele IV – Treatment

Postać kliniczna Średnia długość hospitalizacji

Antyb

Naciek zapalny 4 dni

Ropień 6 dni

Ropowica 14 dni

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Wojtarowicz A, Dobroś

materiale Oddziału Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łhttp://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.11.002

sukcesem. Zarówno mniejsza ilość powikłań w postaci ropo-wicy, jak i mniejsza śmiertelność w przypadku rozwinięciasię ropowicy może wiązać się z postępem diagnostykiobrazowej na przestrzeni ostatnich lat oraz unowocześnie-niem antybiotykoterapii.

W dobie antybiotykoterapii leczenie chirurgiczne ropnii ropowic nadal odgrywa bardzo ważną rolę, gdyż antybiotykinie przenikają do wnętrza ropni i martwych tkanek, copodkreślają w swym opracowaniu Ziętek i Malec. Wczesnepodjęcie leczenia chirurgicznego ma zasadniczy wpływ narokowanie w ropniach i ropowicach szyi [2]. Ropowice głowyi szyi występują w różnym wieku. Markowski i wsp. [7]zaobserwowali dwa szczyty zachorowań, które wykazałyzależność od punktu wyjścia zmian. Z ich analizy wynika, żew grupie czterdziestoletnich pacjentów ropowice w dużejmierze związane były ze zmianami próchniczymi w uzębie-niu.

Podstawą rozpoznania ZSZ jest badanie przedmiotowe.Choroba ma jednak charakter dynamiczny, postacie zapale-nia ewoluują, a obraz kliniczny bywa niejednoznaczny, copodkreślają inni autorzy [1, 3–8]. Według Ziętka i Malca,tylko w 9% przypadków ropnia badalny jest objaw chełbota-nia, tak charakterystyczny dla zbiornika płynu, którym jestropień. Zdaniem autorów podobnych opracowań, związanejest to ze stosowaniem antybiotyków, co powoduje niepełneklasyczne objawy ogólne rozwijającego się ropnia lub ropo-wicy [9]. W diagnostyce jak i w monitorowaniu postępuleczenia nieocenioną rolę odgrywają badania obrazowe, jakUSG i TK (Ryc. 1 i 2). Badanie ultrasonograficzne pozwala naróżnicowanie torbieli od zmian o charakterze litym, tak więcułatwia lokalizację zbiornika ropy, w przypadku gdyw badaniu fizykalnym brak jest charakterystycznych cechropnia, jak również pozwala określić wielkość zmiany orazstosunek do sąsiednich narządów [8]. Jako badanie niedrogiei powszechnie dostępne pozwala monitorować przebiegleczenia. Tomografia komputerowa dodatkowo umożliwiaocenę drogi szerzenia się zakażenia, co ma znaczeniew ocenie zaawansowania ropowicy. Pozwala również namonitorowanie przebiegu leczenia przez ocenę skutecznościdrenażu [3–6].

Z przeprowadzonej analizy wynika, że ZSZ są konsekwen-cją zaniedbań i opóźnień w leczeniu stomatologicznym orazbraku nawyku okresowej kontroli stomatologicznej, copotwierdzają inni autorzy [5, 7]. W naszym materiale domi-nowali pacjenci młodzi, dwukrotnie częściej mieszkańcy wsi.Uwagę zwraca wysoki odsetek pacjentów, u których mimowdrożonego leczenia stomatologicznego rozwinął się odzę-bowy stan zapalny w obrębie głowy i szyi. Podejrzeniezakażenia zębopochodnego opierało się wówczas najczęściej

Sposób leczenia

iotykoterapia skojarzone antybiotyk + nacięcie i drenaż

+ �+ ++ +

W. Zępopochodne stany zapalne tkanek miękkich twarzy i szyi wukasza w Tarnowie – obserwacja 5-letnia. Otolaryngol Pol. (2013),

Ryc. 1 – a–h Obraz ropowicy szerzącej się z okolicy podżuchwowej po stronie lewej, ku dołowi na tkanki klatki piersioweji częściowo śródpiersiaFig. 1 – a–h Image of the phlegmonous cellulitis spreading from submaxillary area on the left, downwards to tissues of the chest andpartially mediastinum

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 3 ) x x x – x x x4

OTPOL-128; No. of Pages 5

na bezpośrednim związku czasowym z zabiegami stomatolo-gicznymi, braku innych źródeł infekcji u osób z rozległąpróchnicą lub okołozębowymi zmianami ropnymi. Z obserwa-cji własnych wynika, że pacjenci, u których rozwinął się ZSZ,często lekceważyli narastające dolegliwości. Dopiero bóli trudności w jedzeniu (szczękościsk) skłoniły ich do szukaniapomocy. Interwencja stomatologiczna była wtedy zbyt późnalub niemożliwa ze względu na szczękościsk. Mimo powszech-nej dostępności leczenia stomatologicznego niezmierniewielu pacjentów wymagało kosztownego, połączonego

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Wojtarowicz A, Dobrośmateriale Oddziału Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łhttp://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.11.002

z hospitalizacją leczenia ZSZ. Średnia długość leczenia szpi-talnego ZSZ wynosiła w naszym materiale 8 dni, podobnie jakw innych ośrodkach 6–14 dni [3, 5].

Rozliczenie NFZ to obecnie 22 punkty, co stanowi około1150 zł. Średni koszt leczenia szpitalnego ZSZ w zależnościod długości pobytu w oddziale może wahać się 1750–6125 zł,tak więc powikłania zębopochodne stanowią nie tylkopoważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów, lecz sąrównież znacznym obciążeniem finansowym dla oddziałówszpitalnych.

W. Zępopochodne stany zapalne tkanek miękkich twarzy i szyi wukasza w Tarnowie – obserwacja 5-letnia. Otolaryngol Pol. (2013),

Ryc. 2 – a, b Zastosowanie badania USG w ocenie ropniaokolicy podżuchwowejFig. 2 – a, b Application of ultrasound in the assessment of thesubmandibular area abscess

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 3 ) x x x – x x x 5

OTPOL-128; No. of Pages 5

Podsumowanie

1. Pomimo powszechnej dostępności leczenia stomatolo-gicznego oraz podniesienia poziomu oświaty zdrowotnejwielu pacjentów opóźnia leczenie próchnicy zębów, coprowadzi do rozwoju zębopochodnych stanów zapalnych.

2. Ze względu na dynamikę procesu zapalnego i związanez tym trudności w różnicowaniu ZSZ dużą wartośćdiagnostyczną przedstawiają badania obrazowe, a przedewszystkim tanie i powszechnie dostępne badanie ultraso-nograficzne oraz tomografia komputerowa.

3. Opóźnienia w diagnostyce oraz leczeniu ZSZ mogą pro-wadzić do groźnych dla życia następstw w postaci ropo-wicy szyi i śródpiersia.

4. Leczenie ZSZ bywa długotrwałe i kosztowne, a NFZ niepokrywa w całości tych kosztów.

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Wojtarowicz A, Dobroś

materiale Oddziału Otolaryngologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Łhttp://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.11.002

Wkład autorów/Authors' contributions

AW – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych,przygotowanie literatury. WD – koncepcja pracy i akceptacjaostatecznej wersji.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Lewandowski B, Cubera T. Zapalenia zębopochodne twarzyi szyi w materiale Oddziału Chirurgii Sczękowo-TwarzowejWojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie –

obserwacje 5-letnie. Dent Med Probl 2010;47(1):41–46.[2] Ziętek E, Malec M. Zakażenia głębokich przestrzeni szyi

w dobie antybiotyków. Otolaryngologia Polska 1998;1:5–10.

[3] Wills P, Vernon R. Complications of space infections of thehead and neck. Laryngoscope 1981;91(7):1129.

[4] Kawczyński M, Amernik K, Kelar I, Jaworska E, Paradowska-Opałka B. Zakażenia ropne głębokich przestrzeni szyiw Klinice Otolaryngologii PUM w okresie ostatnich 5 lat. PolPrzegląd Otolaryngol 2012;14:314–318.

[5] Prokop-Franaszek M, Gackowska M, Gołda T. Ropnie tkanekprzyzębia i ropnie zębopochodne – diagnostyka,różnicowanie i leczenie. Implantoprotetyka 2007;8(3):15–20.

[6] Lewandowski L, Grodzki J. Zębopochodne ropowice szyi –

opis dwóch przypadków. Dental Forum 2005;32(1):91–93.[7] Markowski J, Dziubdziela W, Wardas P, Piotrowska A,

Sowińska-Krzyżanowska I, Gierek T, et al. Ropowice głowyi szyi – diagnostyka i leczenie – obserwacje własne.Otolaryngologia Polska 2012;66(3):207–213.

[8] Dobroś W, Małczak J. Przydatność badaniaultrasonograficznego w ocenie zmian zapalnych tkanekmiękkich szyi. Opis trzech przypadków. UltrasonografiaPolska 1996;6(2):94–101.

[9] Hora C. Deep neck infections. Arch Otolaryngol 1963;77(2):129.

W. Zępopochodne stany zapalne tkanek miękkich twarzy i szyi wukasza w Tarnowie – obserwacja 5-letnia. Otolaryngol Pol. (2013),