PEPO-211; No. of Pages 4

Kazuistyka/Case report

Zatorowość płucna w praktyce pediatrycznej – opisprzypadku

Pulmonary embolism in pediatrics – case report

Agata Misiek 1,2, Dagmara Smektała 1,2, Joanna Mitkowska 3,Katarzyna Derwich 4,*1SKN Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej II KatedryPediatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Polska2SKN Pediatrii przy Specjalistycznym Zespole Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu,Oddział Dzieci Starszych I, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu, Polska3Oddział Dzieci Starszych I, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu, Polska4Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznegow Poznaniu, Polska

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 4 ) x x x – x x x

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 16.03.2014

Zaakceptowano: 09.04.2014

Dostępne online: xxx

Słowa kluczowe:� żylna choroba zakrzepowo-

-zatorowa� zapalenie płuc� wrodzona trombofilia

Keywords:� Venous thromboembolism� Pneumonia� Congenital thrombophilia

a b s t r a c t

Venous thromboembolic disease is a rare condition in the pediatric population. In the

current paper the case of a 17-year-old patient with pulmonary embolism was presented.

The patient was admitted to the hospital with signs and symptoms of respiratory infec-

tion. The pneumonia was diagnosed and standard doses of antibiotics were introduced,

however, no improvement was observed. Because of lingering increase of D-dimer

plasma concentration and constant chest pain, laboratory examinations were extended

and finally the diagnosis of pulmonary embolism was established. A clinical data, diag-

nostics and treatment of the patient with pulmonary embolism were presented in this

case report. Attention is drawn to the importance of risk factors of thromboembolic

disease in pediatric patients.

© 2014 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All

rights reserved.

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo

Wstęp

Zatorowość płucna jest chorobą występującą głównieu pacjentów dorosłych [1]. W krajach Europy Zachodniej

* Adres do korespondencji: II Katedra Pediatrii, Klinika Onkologii, HemUM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Szpitalna 27/33 60-5

Adres email: kderwich@poczta.onet.pl (K. Derwich).

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Misiek A, et al. Zatorow(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.04.005

http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.04.0050031-3939/© 2014 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban

zapadalność na tę jednostkę chorobową wynosi około 70przypadków na 100 tysięcy [2]. Rozpoznanie opiera się nastwierdzeniu obecności zamykającego naczynie lub naczyniazatoru w krążeniu płucnym. W większości przypadków mate-riał zatorowy stanowią skrzepliny pochodzące z żył głębokich

atologii i Transplantologii Pediatrycznej,72 Poznań, Polska. Tel./Fax: +48 61 8474356.

ość płucna w praktyce pediatrycznej – opis przypadku. Pediatr Pol.

& Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

Ryc. 1 – Zdjęcie RTG klatki piersiowej. Zagęszczenia zapalnew obu dolnych płatach, zamknięcie kąta przeponowo--żebrowego po stronie prawej, niewielka ilość płynuw prawej jamie opłucnejFig. 1 – Chest X-ray. Bilateral inflammatory changes, closedright costophrenical angle, tiny pleural effusion in the rightpleural cavity

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 4 ) x x x – x x x2

PEPO-211; No. of Pages 4

kończyn dolnych, rzadziej jest to zator powietrzny, tłuszczowy,zator płynem owodniowym lub spowodowany przez ciało obce.Zgodnie z przedstawioną przez Virchowa tezą, warunkiemkoniecznym powstania zatoru jest wystąpienie przynajmniejjednego z czynników triady: zwolnienie przepływu krwi, uszko-dzenie śródbłonka naczyń krwionośnych lub stan podwyższo-nej krzepliwości. U dorosłych częściej rozpoznaje się żylnąchorobę zakrzepowo-zatorową niż u dzieci i młodzieży –

naturalnie chronionych przed stanem podwyższonej krzepli-wości poprzez niższe niż u dorosłych stężenie trombiny,zwiększone stężenie a-2-makroglobuliny oraz antyagregacyjne,fibrynolityczne i antykoagulacyjne właściwości śródbłonkanaczyń krwionośnych [3]. W omawianej grupie wiekowejzatorowość związana jest ze współwystępowaniem kilku czyn-ników ryzyka, które są stwierdzane w mniej niż połowieprzypadków tej choroby u dorosłych [4]. Do istotnych czynni-ków ryzyka należą zaburzenia krzepnięcia krwi pod postaciązarówno trombofilii wrodzonych, jak i nabytych [5]. Wśródwrodzonych przyczyn trombofilii wyróżnia się: oporność naaktywowane białko C, niedobór białka C, niedobór białka S,podwyższony poziom czynnika VIII, dysfibrynogenemie, dys-plazminogenemie, mutacje genu protrombiny 20210 A, mutacjegenu Leiden G16119 A (najczęstsza wrodzona przyczyna zabu-rzeń krzepnięcia) i homocysteinemię. Z kolei do nabytychprzyczyn trombofilii zalicza się m.in. obecność przeciwciałantyfosfolipidowych. Obecność antykoagulantu tocznia usposa-bia do wystąpienia zaburzeń krzepnięcia w układzie żylnym,podczas gdy stwierdzenie przeciwciał antykardiolipinowychwiąże się z ryzykiem wystąpienia zarówno zakrzepicy żył, jaki tętnic [6]. Warto również podkreślić, że nowotwory, obecnośćcewników w żyłach centralnych i niektóre leki cytostatyczne(L-asparaginaza, winkrystyna), także zwiększają ryzyko wy-stąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej [7].

Opis przypadku

Do szpitala przyjęto 17-letniego chłopca, skarżącego się nanasilający się od dwóch dni ból w klatce piersiowej po stronieprawej, a także trwającą od poprzedniego dnia gorączkę-398C. Według relacji matki, chłopiec odkrztuszał podbarwionąkrwiście plwocinę. Wywiad ujawnił infekcję górnych drógoddechowych, leczoną objawowo od dwóch tygodni. U pa-cjenta pół roku wcześniej rozpoznano schizofrenię paranoi-dalną i od tego czasu leczono go rysperydonem. W badaniuprzedmiotowym lekarz izby przyjęć stwierdził spłyconyoddech, osłuchowo osłabienie szmeru pęcherzykowego nadpolami płucnymi i objawy zapalenia gardła. Zwracała uwagęotyłość (BMI 30,2 kg/m2) i apatyczne zachowanie chłopca.W badaniu przeglądowym RTG klatki piersiowej (Ryc. 1)stwierdzono zagęszczenia u podstawy obu płuc, najprawdo-podobniej o charakterze zapalnym, zamknięcie prawego kątaprzeponowo-żebrowego i niewielką ilość płynu w prawejjamie opłucnowej. Sylwetka serca została opisana jako pra-widłowa. W USG klatki piersiowej potwierdzono obecnośćpłynu w tylnym kącie prawej jamy opłucnowej o grubości0,8 cm oraz u podstawy pomiędzy płucem a przeponąo grubości 1,9 cm. W badaniach laboratoryjnych stwierdzononastępujące odchylenia: WBC 14,1 G/l, CRP 54,08 mg/l, fibry-nogen 5,6 g/l i D-dimery 3,0 mg/ml. Ze względu na stan

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Misiek A, et al. Zatorow(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.04.005

kliniczny i wiek pacjenta wykonano oznaczenie swoistychprzeciwciał przeciwko Mycoplasma pneumoniae (będących naj-częstszym czynnikiem etiologicznym zapaleń płuc w tej grupiewiekowej) i Chlamydophila pneumoniae. Uzyskano wyniki ujemnezarówno w klasie IgM, jak i IgG. Wobec braku identyfikacjipatogenu, włączono antybiotykoterapię empiryczną o szerokimspektrum przeciwbakteryjnym. Choremu podano cefotaksymw dawce 2,0 g 3 razy dziennie dożylnie oraz klarytromycynęw dawce 500 mg 2 razy dziennie doustnie, jednakże po 7 dniachterapii nie uzyskano poprawy stanu klinicznego. U pacjentanadal występowały dolegliwości bólowe w obrębie klatki pier-siowej i odkrztuszanie krwistej wydzieliny, zaś w kontrolnymRTG klatki piersiowej utrzymywały się zmiany podobne jakw dniu przyjęcia. W kolejnym badaniu USG klatki piersiowejzaobserwowano narastanie ilości płynu u podstawy prawegopłuca do 26 mm. Mając na względzie pogarszający się stanpacjenta, zastosowano amikacynę w dawce 1350 mg raz dzien-nie dożylnie i wankomycynę w dawce 1,0 g 2 razy dzienniedożylnie oraz kontynuowano terapię klarytromycynąw dotychczasowej dawce.

Po 14 dniach hospitalizacji ponownie oznaczono stężenieprzeciwciał przeciwko Mycoplasma pneumoniae – wynik ujemny.W ramach diagnostyki różnicowej wykonano badaniaw kierunku zakażenia prątkami gruźlicy, uzyskując ujemnewyniki próby tuberkulinowej i testu Quantiferon TB-Gold.Zważywszy na narastanie stężenia D-dimerów (wartościw przedziale 3,5–9,7 mg/ml), rozszerzono diagnostykę w kie-runku zatorowości płucnej. W badaniu metodą tomografiikomputerowej (TK) (Ryc. 2) zidentyfikowano w płucu prawymognisko zawału w segmencie X o wymiarach 43 � 28 mmz cechami rekanalizacji i w segmencie IX – o średnicy 14 mm.W obu segmentach widoczne były pasmowate ogniska niedod-my. W prawej jamie opłucnowej wykryto płyn o grubości

ość płucna w praktyce pediatrycznej – opis przypadku. Pediatr Pol.

Ryc. 2 – Tomografia komputerowa klatki piersiowej.W segmencie X prawego płuca obwodowo ognisko zawału43 T 28 mm z centralnym przejaśnieniem – ewolucjazawału w trakcie rekanalizacji; w sąsiedztwie pasmaniedodmy i niewielka ilość płynu w jamie opłucnowej;po lewej stronie śladowe zmiany o podobnym charakterze,lepiej widoczne w głębszych warstwachFig. 2 – Chest computed tomography. In the segment X of theright lung peripherally infract of 43 � 28 mm with a brightercenter – the evolution of pulmonary infarction duringrecanalization; in the neighborhood atelectasis bands and tinypleural effusion in the pleural cavity; on the left minimalchanges of the same characteristics, more visible in the deeperlayers

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 4 ) x x x – x x x 3

PEPO-211; No. of Pages 4

17 mm, natomiast w płucu lewym (w segmencie IX i X)stwierdzono obwodowe ogniska zawałowe bez cech rekanali-zacji. Wykonano także USG doppler naczyń, podczas któregonie znaleziono cech zakrzepicy w naczyniach żylnych obukończyn dolnych. Nie stwierdzono nieprawidłowości w bada-niach elektro- i echokardiograficznym. Zgodnie ze standar-dami obowiązującymi w terapii osób dorosłych [8] włączonoleczenie przeciwkrzepliwe, podając podskórnie fraxiparynęw dawce 0,01 ml/kg masy ciała 2 razy dziennie przez 3 tygod-nie. Po 2 tygodniach stosowania heparyny drobnocząsteczko-wej dołączono warfarynę w dawce 0,2 mg/kg masy ciała podkontrolą INR (2–3), utrzymując podawanie fraxiparyny doczasu uzyskania wartości terapeutycznych INR. Leczenie war-faryną kontynuowano przez kolejne 6 miesiecy. Przeprowa-dzono także badania różnicujące przyczyny trombofilii,stwierdzając polimorfizm G20210A genu protrombiny, obni-żoną aktywność antytrombiny (61,5% przy normie 78–122%),obniżoną aktywność białka C (69,6% przy normie 70–140%)oraz obecność przeciwciał przeciwkardiolipinowych w klasieIgM. W trakcie prowadzenia leczenia przeciwkrzepliwegodoszło do obniżenia stężenia D-dimeru do wartości 0,37 mg/ml.Wykonano kontrolne badanie USG klatki piersiowej, w którymzaobserwowano zmniejszanie się ilości płynu w prawej jamieopłucnej z 26 mm do 7 mm. Regresję zmian stwierdzonotakże w kontrolnym badaniu RTG klatki piersiowej.

Po 2 miesiącach przeprowadzono kontrolne badanie TKklatki piersiowej z podaniem środka cieniującego. Stwierdzono

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Misiek A, et al. Zatorow(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.04.005

w segmencie X prawego dolnego płata podopłucnowe pasmo-wate ogniska niedodmy z pogrubieniem opłucnej na wysokościtych zmian oraz podobne, śladowe zmiany w podopłucnowej,przypodstawnej części segmentu IX lewego dolnego płata, przybraku zmian ogniskowych w obrębie pozostałych pól płucnychoraz wykładników obecności płynu w obu jamach opłucno-wych. Wykazano prawidłową morfologię gałęzi tętnicy płucnejbez ubytków zakontrastowania. W badaniach laboratoryjnychstwierdzono prawidłowe stężenie homocysteiny w surowicy(10,27 mmol/l), aktywność antytrombiny granicach normy(84,7%) i brak przeciwciał przeciwkardiolipinowych.

Omówienie

Zatorowość płucna u dzieci powoduje znaczne trudności diag-nostyczne, wynikające zwłaszcza z występowania mało charak-terystycznych objawów, jak również z częstego nakładania sięobjawów chorób współistniejących. Różnorodność obrazu kli-nicznego, obejmująca objawy podmiotowe i przedmiotowe,często obecne także w wielu innych chorobach układu ser-cowo-naczyniowego i oddechowego, takie jak gorączka, kaszel,ból w klatce piersiowej, tachykardia i tachypnoe, niejednokrot-nie opóźnia ustalenie właściwego rozpoznania. Konieczne jestprzeprowadzenie szerokiej diagnostyki różnicowej, zwłaszczaw sytuacji braku poprawy stanu klinicznego po włączeniuodpowiedniego leczenia. Wykonanie zdjęcia RTG klatki piersio-wej okazuje się zazwyczaj badaniem niewystarczającym dopotwierdzenia ostatecznego rozpoznania. Obserwowane niepra-widłowości mogą być interpretowane m. in. jako zapalenie płuclub niedodma. Do różnicowania wyżej wymienionych jedno-stek chorobowych niezwykle przydatnym badaniem jest obra-zowanie klatki piersiowej metodą spiralnej tomografii kompu-terowej [9]. Badanie to umożliwia uwidocznienie materiałuzatorowego, jak i określenie jego wielkości. Wśród kluczowychmetod diagnostycznych zatorowości płucnej w populacji doro-słych wymieniane jest także przezklatkowe badanie echokar-diograficzne, które pozwala na ujawnienie cech przeciążeniaprawej komory, a także może uwidocznić obecność materiałuzatorowego w jamach serca lub naczyniach płucnych [10, 11].Istotne znaczenie ma stwierdzenie dodatniego objawu McCon-nella (hipokineza wolnej ściany prawej komory z zachowanąkurczliwością jej koniuszkowego segmentu) oraz obecność takzwanego objawu 60/60 (skrócenie do mniej niż 60 ms czasuprzyspieszenia przepływu w tętnicy płucnej, przy skurczowymgradiencie ciśnień przez zastawkę trójdzielną poniżej 60 mmHg), których łączne występowanie w badaniu echokardiogra-ficznym umożliwia rozpoznanie ostrej zatorowości płucnejz 94% swoistością [12]. W opisywanym przypadku przeprowa-dzone badanie echokardiograficzne, mające tak szerokie zasto-sowanie u pacjentów dorosłych, nie wniosło istotnych informa-cji do procesu diagnostycznego, co mogło być spowodowanezajęciem jedynie niewielkiego obszaru płucnego łożyska naczy-niowego.

Istotna jest także analiza zarówno wrodzonych, jaki nabytych czynników ryzyka, gdyż zachorowanie na zatoro-wość płucną w tej grupie wiekowej uwarunkowane jestgłównie ich występowaniem, co potwierdzono w opisywanymprzypadku. U pacjenta stwierdzono zarówno czynniki wro-dzone: polimorfizm G20210A genu protrombiny i obniżoną

ość płucna w praktyce pediatrycznej – opis przypadku. Pediatr Pol.

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 4 ) x x x – x x x4

PEPO-211; No. of Pages 4

aktywność antytrombiny, jak i nabyte: obecność przeciwciałprzeciwkardiolipinowych w klasie IgM. Dodatkowym nabytymczynnikiem ryzyka była także otyłość oraz mała aktywnośćruchowa pacjenta, wynikająca z charakteru choroby podsta-wowej. Ponadto należy zwrócić uwagę na fakt, że pacjentprzyjmował od 6 miesięcy rysperydon, który może powodo-wać zwiększenie ryzyka występowania żylnej choroby zakrze-powo-zatorowej [13]. Wydaje się celowe, aby przed rozpoczę-ciem leczenia, jak i w trakcie terapii rysperydonem zidentyfi-kować występowanie innych, dodatkowych czynników ryzykai podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze czy nawetmonitorować parametry układu krzepnięcia.

Leczenie zatorowości płucnej w populacji dziecięcej pozo-staje nadal istotnym problemem klinicznym. Z powodu brakustandardów postępowania u dzieci, zarówno diagnostyka, jaki leczenie, opierają się na wytycznych dotyczących dorosłychpacjentów [3, 8]. W terapii u pacjentów z łagodną i umiar-kowaną postacią choroby stosuje się głównie leki przeciw-krzepliwe, początkowo podawane podskórnie, a następniedoustnie. Tego typu postępowanie zostało wdrożone w opisy-wanym przypadku i doprowadziło do uzyskania znacznejpoprawy stanu klinicznego pacjenta. Ze względu na potrzebęleczenia doustnymi antykoagulantami i związaną z tym ko-nieczność regularnej kontroli wskaźnika INR, co u dzieci jestszczególnie trudne – procedura badania obejmuje pobraniekrwi – pewną nadzieję stanowią nowe doustne antykoagu-lanty, którymi są bezpośrednie inhibitory trombiny (dabiga-tran) lub inhibitory czynnika Xa (rivaroxaban, apixaban), a ichstosowanie nie wymaga kontroli wskaźnika INR [14]. Dotych-czas nie ustalono jednak bezpieczeństwa stosowania i skute-czności wspomnianych preparatów u dzieci i młodzieży,w związku z czym leki te nie zostały zarejestrowane dostosowania u chorych poniżej 18. roku życia [13].

U pacjenta znajdującego się w ciężkim stanie możnarozważyć terapię fibrynolityczną, jednak aktualnie nie majednoznacznych wytycznych dotyczących sposobu dawko-wania, czasu terapii oraz działań niepożądanych w przy-padku wyboru takiego leczenia u dzieci [3]. Należy jednakwspomnieć, że prospektywne badania porównujące skutecz-ność leczenia fibrynolitycznego i przeciwzakrzepowego w za-krzepicy żylnej u dzieci wykazują, iż tromboliza jest sku-teczna w rekanalizacji naczyń w 90% przypadków, podczasgdy terapia wyłącznie lekami przeciwkrzepliwymi wiąże sięz 50% skutecznością [15].

Podziękowania

Autorzy dziękują Pracownikom Zakładu Diagnostyki Obrazo-wej przy Specjalistycznym Zespole Opieki Zdrowotnej nadMatką i Dzieckiem w Poznaniu za pomoc w opracowaniuwyników badań obrazowych.

Wkład autorów/Authors' contributions

AM, DS – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych,przygotowanie literatury. JM – zebranie danych, akceptacjaostatecznej wersji. KD – koncepcja pracy, zebranie danych,akceptacja ostatecznej wersji.

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Misiek A, et al. Zatorow(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.04.005

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism:clinical outcomes in the International Cooperative PulmonaryEmbolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386–1389.

[2] Targowski T. Epidemiologia zatorowości płucnej ipostępowanie profilaktyczne. Pol Merkuriusz Lek 2008;24:21.

[3] Wasilewska E, Bałanda A, Kaczorowska-Hać B, MincewiczG, Aloszko A. Zatorowość płucna w wieku rozwojowym.Alerg Astma Immun 2007;12:184–190.

[4] Ferrari E, Baudouy M, Cerboni P, Tibi T, Guigner A, LeonettiJ, et al. Clinical epidemiology of venous thromboembolicdisease. Results of a French Multicentre Registry. Eur Heart J1997;18:685–691.

[5] Horwitz N, Brenner B. Thrombophilia and cancer.Pathophysiol Haemost Thromb 2008;36:131–136.

[6] Bick RL, Baker WF. Antiphospholipid syndrome andthrombosis. Semin Thromb Hemost 1999;25:333–350.

[7] Nowak-Göttl U, Kenet G, Mitchell LA. Thrombosis inchildhood acute lymphoblastic leukemia: epidemiology,aetiology, diagnosis, prevention and treatment. Best PractRes Clin Haematol 2009;22:103–114.

[8] Zawilska K, Bała M, Błędowski P, Chmielewski DW,Dobrowolski Z, Frączek M, et al. Polskie wytyczne profilaktykii leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.Aktualizacja 2012. Med Prakt wyd specj 2012;30–54.

[9] Windyga J, Podolak-Dawidziak M, Chojnowski K. Zasadyrozpoznawania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.Hematologia 2010;1:93–101.

[10] Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Angelli G, Galiè N,Pruszczyk P, et al. Guidelines on the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism: the Task Forcefor the Diagnosis and Management of Acute PulmonaryEmbolism of the European Society of Cardiology (ESC). EurHeart J 2008;29:2276–2315.

[11] Pruszczyk P. Zatorowość płucna – zalecenia EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego Anno Domini 2008. Kard naco Dzień 2009;4:73–75.

[12] Lipiec P, Plewka M, Krzemińska-Pakuła M, Drożdż J,Kasprzak JD. Diagnosis and evaluation of therapy outcomein acute pulmonary embolism by transthoracicechocardiography. Kardiol Pol 2004;60:399–401.

[13] http://leki.urpl.gov.pl[14] Zawilska K. Nowe leki przeciwkrzepliwe 2011. Acta Haemat

Pol 2011;42:395–400.[15] Manco-Johnson MJ. How I treat venous thrombosis in

children. Blood 2006;107:21–29.

ość płucna w praktyce pediatrycznej – opis przypadku. Pediatr Pol.