Zastosowanie pozycji “na brzuchu” (prone position) w leczeniu ciężkiego uszkodzenia płuca

Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiCMKP Warszawa

Zastosowanie pozycji

“na brzuchu” (prone position)

w leczeniu ciężkiego uszkodzenia płuca

Małgorzata Myć


Prone position

Ułożenie pacjenta i wentylacja na brzuchu w celu poprawy oksygenacji.

Metoda ta znalazła zastosowanie w leczeniu chorych z ciężkim uszkodzeniem płuca.


Następstwa ułożenia na brzuchu w warunkach fizjologii - układ krążenia

• zastój żylny, obejmujący naczynia twarzy, szyi, mózgowia.

• spadek powrotu żylnego, spadek rzutu i wskaźnika sercowego, wzrost oporu naczyniowego w krążeniu płucnym i systemowym,

• brak wpływu na średnie ciśnienie tętnicze (MAP), ciśnienie w prawym przedsionku (RAP), ciśnienie zaklinowania (PCWP).


Następstwa ułożenia na brzuchu w warunkach fizjologii - układ oddechowy

• zmniejszenie rozmiarów płuc w wymiarze AP, a w przypadku ucisku na brzuch również wzdłuż osi długiej. Prowadzi to do spadku podatności płuc i konieczności stosowania wyższych ciśnień wdechowych,

• w przypadku braku ucisku na brzuch– spadek FRC mniejszy niż w pozycji na wznak i na boku,

• pod wpływem ciężaru trzewi spada ciśnienie w jamie brzusznej, co ułatwia fazę wdechową,


Wpływ ruchomości przepony na dystrybucję wentylacji:

• Podczas spontanicznego oddychania - większa ruchomość zależnej od grawitacji (grzbietowej)części przepony, czemu towarzyszy lepsza wentylacja tej części płuc

• Podczas mechanicznej wentylacji zarówno ruchomość przepony jak i wentylacja jest lepsza w niezależnych od grawitacji (brzusznych)częściach płuc.


Gradient ciśnienia transpulmonarnego w wymiarze strzałkowym powoduje:

• W ułożeniu na plecach - zmniejszenie regionalnej inflacji w partiach grzbietowych, Ciśnienie transpulmonarne jest niższe w grzbietowych partiach płuc a wyższe w brzusznych.

• W ułożeniu na brzuchu rozkład ciśnienia opłucnowego jest bardziej jednolity. Mniejszy gradient ciśnienia transpulmonarnego powoduje bardziej jednolitą regionalną inflację.


Gradient ciśnienia transpulmonarnego w wymiarze strzałkowym :

W pozycji na plecach część płuc pozostaje nie wentylowana z powodu niemożności przekroczenia przez ciśnienie transpulmonarne w końcu wdechu wartości niezbędnych do otwarcia dróg oddechowych.

To zjawisko poprawia się w ułożeniu na brzuchu, kiedy obserwuje się mniejszą ilość zapadniętych pęcherzyków.


Następstwa ułożenia na brzuchu w warunkach fizjologii - układ

oddechowy

• Całe płuco jest perfundowane jak strefa 3 Westa.


P. Pelosi, L. D’Andrea i wsp. Vertical gradient of regional lung inflation in adult

respiratory distress syndrome.

Grupa z ARDS(17)

Grupa kontrolna(12)

Całkowita objętośćwarstwy

43 +/- 2,3ml x m2 49 +/- 2,5ml x m2

Tkankowa objętośćwarstwy

31,6 +/-1,7 ml x m2 16,7 +/-0,8 ml x m2

Współczynnikgaz/tkanka napoziomie 1 warstwy

1,2 +/- 0,2 4,7 +/- 0,5

Im bliżej 10 warstwy (grzbietowej) tym niższy współczynnikgaz/tkanka w obu grupach


Następstwa ułożenia na brzuchu w ARDS

ucisku zdrowych pęcherzyków przez obrzęknięte płuca, serce

lepsza wentylacja grzbietowych partii płuc

lepsza ewakuacja wydzieliny

produkcjisurfaktantu

V/ Q

FRC

przylegania płuc do klatki piersiowej

gradientu ciśnienia transpulmonarnego

regionalnej inflacji

zapadania się pęcherzyków

VILIprzecieku śródpłucnego

Poprawa oksygenacji

średniego ciśnienia i plateau

przecieku przez foramen ovale

Niewielki podatności


Prone position - wskazania

W naszym OIT stosujemy prone position

u pacjentów wymagających wentylacji FiO2>0,7, PEEP>5 cm, nie reagujących poprawą utlenowania na zwiększanie FiO2 czy PEEP.


Prone position

• Chorego układa się na brzuchu na 2 - 12 godzin.

• W przypadku braku korzystnych efektów, odwraca się go z powrotem na plecy.

• Procedurę tę powtarza się codziennie.


Prone position

• Obowiązuje monitorowanie parametrów hemodynamicznych, gazometrii krwi tętniczej

w pozycji na plecach, po 30 min od ułożenia na brzuchu, po 120 minutach, po odwróceniu na plecy,

• Za korzystny efekt można uznać wzrost współczynnika PaO2 / FIO2 > 15% w ciągu 120 minut.


Uwaga!

Zmiana pozycji pacjenta w stanie krytycznym, usypianego, często zwiotczanego nie jest zabiegiem obojętnym.


Powikłania prone position

• obrzęk twarzy,• utrata dostępów naczyniowych,• zastój w żołądku mogący upośledzać prowadzenie

żywienia enteralnego• przypadkowa ekstubacja,• owrzodzenia na skórze w miejscu zwiększonego

ucisku,• uszkodzenia nerwów obwodowych,• uszkodzenie spojówki, rogówki oka,


Prone position


Pozycjoner VOLLMAN


Dlaczego niektórzy pacjenci bardzo dobrze i szybko

odpowiadają na wentylację na brzuchu, inni zaś reagują tylko

niewielką i krótkotrwałą poprawą

i mają o wiele gorsze rokowanie?


M.K. l 19 zator tłuszczowy


W.P. l 30 śródmiąższowe zapalenie płuc


„Responders” w porównaniu z grupą „non-responders”

• 2/3 pacjentów stanowi grupę „responders”• Chorzy ci mają bardziej nasiloną hipoksję• Chorzy ci mają bardziej nasiloną hiperkapnię• Upłynęło mniej czasu od rozpoznania ARDS do

odwrócenia na brzuch. K. M. Vollman , J. J. Bander Improved oxygenation utilizing in patients

with ARDS, L. Blanch , M. Mancebo i wsp. : Short-term effects of prone position in critically ill patients with ARDS.

.


Zastosowanie NO w inhalacji jak i ułożenie pacjentów na brzuchu zwiększa skuteczność

wentylacji mechanicznej w leczeniu ARDS. „Responders” PO2/ Fi O2 Przeciek żylny

Wentylacja na plecach Grupa 14 chorychz ARDS

110 mmHg 38%

Wentylacja na brzuchu 10/14 161 mmHg 30%

Wentylacja na plecach+ inhalacja NO

5/14 134 mmHg 35%

Wentylacja na brzuchu+ inhalacja NO

13/14 197 mmHg 27%

M. Martinez, E. Diaz i wsp: Inhaled nitric oxide (NO) and prone position improvearterial oxygenation in patients with ARDS.


Podsumowując, uważamy, że metoda “prone position” – odwracania chorych na brzuch - słusznie zyskuje sobie coraz powszechniejsze uznanie jako prosty sposób poprawy utlenowania krwi.

Wyniki licznych prac potwierdzają nasze obserwacje, poczynione na pacjentach z ciężkim uszkodzeniem płuc o rozmaitej etiologii.


T.R. l 24 zaczadzenie, oparzenie twarzy, dróg oddechowych

Zastosowanie pozycji “na brzuchu” (prone position) w leczeniu ciężkiego uszkodzenia płuca

Documents

Transcript of Zastosowanie pozycji “na brzuchu” (prone position) w leczeniu ciężkiego uszkodzenia płuca