Zastosowanie monitorowania gł ęboko ści snu anestetycznego oraz oksygenacji mózgowej w

trakcie znieczulenia w celu zapobieganiu ró żnym powikłaniom. powikłaniom.

Tomasz Gaszyński

Katedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytetu Medycznego w Łodzi

Przebudzenia śródoperacyjne.

Rozdział 1.

• Częstość przebudzeń śródoperacyjnych ocenia się na 0,1 – 0,2 %;

• Powszechne stosowanie NMBA wpływa na większy odsetek nierozpoznanych na większy odsetek nierozpoznanych incydentów przebudzeń śródoperacyjnych;

• Pacjenci słyszą (48%), czują ból (24%) i nie mogą się poruszyć (48%);

• U ponad połowy z nich rozwija się PTSD (posttraumatic stress disorder).

Częstość przebudze ń

Liu 1991 0.2% (0.3) 1000 (684)Nordström 1997 0.2% (0.2) 1000 (1000)Ranta 1998 0.4 - 0.7% 2612Myles 2000 0.11% 10811

Number of patientsNumber of patients

Pamiętają, że nie spali lub mają wspomnienia tego co było mówione lub robione w trakcie operacji

YearYear IncidenceIncidence

Myles 2000 0.11% 10811Sandin 2000 0.15% (0.18) 11785 (7757)

With kind permission from Dr Rolf Sandin, Kalmar, Sweden

•Szereg badań potwierdza, że obserwacja typowych parametrów życiowych odzwierciedla poziom analgezji, a nie głębokość snu;•Większości przebudzeń śródoperacyjnych nie towarzyszyły objawy hemodynamiczne (Domino 1999);

Przyczyny śródoperacyjnych wybudzeń

• Błędy terapeutyczne – podanie samego środka zwiotczającego.

• Uszkodzenie parownika, lub problemy z układem okrężnym – 13-20%.

• Niestabilność hemodynamiczna, zmuszająca do zmniejszenia dawki leku znieczulającego (w tym zmniejszenia dawki leku znieczulającego (w tym prowadzenie znieczulenia wyłącznie mieszaniną N2O/ O2 – 5-36%.

• Awaria pompy strzykawkowej lub linii naczyniowej (dla TIVA).

• Przedłużająca się intubacja – 6%.

• Znieczulanie skrajnie otyłych.

• Trudno ści z właściwym doborem dawek anestetyków –zmieniona farmakologia

Problemy anestezjologiczne u pacjentów otyłych sprzyjające

przebudzeniom śródoperacyjnym:

farmakologia anestetyków.

• Potencjalnie trudna intubacja.

• Obci ążenia układu sercowo-naczyniowego –chwiejno ść hemodynamiczna.

Przypadki kliniczne:- „trudna intubacja”

- „standardowa” intubacja- „standardowa” intubacja- spadek ciśnienia tętniczego

Przypadek 2: „trudna intubacja” mężczyzna, 37 lat, 180 kg, 180 cm, M, DM, HA, SAP

W tym przypadku pacjent był wentylowany mieszaniną sewofluranu i tlenu

Ponieważ nie była możliwa nawet intubacja fiberoskopowa

Tachykardia, hypertensja po „standardowej” intubacji mogą

być wskaźnikiem być wskaźnikiem przebudzenia

Podano anestetyk, następnie środek zwiotczający, wentylowano pacjenta przez 2 minuty i zaintubowano

Co się stało?Głę

bokoś

ć

“ standard ”

znieczuleni Time

VIMA/ TIVA

Zanim zadziałał środek zwiotczający „prawie” przestał działać anestetyk

Głę

bokoś

ć

“ standard ”

znieczuleni Time

VIMA/ TIVA

Żeby temu zapobiec można stosować techniki ciągłe

Spłycenie znieczulenia może też być wynikiem niewłaściwej analgezji od

początku zabiegu:

Spłycenie znieczulenia może też być wynikiem niewłaściwej analgezji od

początku zabiegu:

Żeby tego uniknąć wskazane jest podanie pełnej dawki analgetyku przed intubacją lub najpóźniej

Pacjent miał względną hypotensję, więc anestezjolog „bał

się” zwiększyć stężenie środka wziewnego

Częsta sytuacja:Hypertensja w trakcie

znieczulenia może być objawem „płytkiej” anestezji, a nie choroby „płytkiej” anestezji, a nie choroby

nadciśnieniowej

Pacjentka w trakcie zabiegu i znieczulenia miała hypertensję, którą kojarzono z współistniejącą chorobą –HA, znieczulający anestezjolog chciał to leczyć śródoperacyjnie podażą urapidilu, ale zwiększenie stężenia

desfluranu było rozwiązaniem problemu

Trudności z obliczeniem dawki propofolu u otyłych mogą

przyczyniać się do incydentów przebudzeń śródoperacyjnych, jeżeli znieczulenie opiera się o jeżeli znieczulenie opiera się o

kliniczne cechy głębokości znieczulenia

Z naszych obserwacji wynika, że nawet do 10% znieczuleń pacjentów otyłych obserwuje się w zapisie BIS epizody zwiększonej aktywności mózgu,zwiększonej aktywności mózgu,Klinicznie nie obserwuje się w tak wysokim odsetku objawów spłycenia znieczulenia.

Indywidualizacja dawki anestetyku, podawanego we

wlewie do znieczulenia pacjentów z grupy większego

ryzyka przebudzeniami śródoperacyjnymi np. otyłych,

dzięki monitorowaniu BIS, podnosi bezpieczeństwo

znieczulenia.

Pandazi A; Bourlioti A; Kostopanagiotou G; Bispectral Index (BIS) monitoring in morbidly obese patients undergoing gastric bypass surgery: experience in 23 patients. Obesity surgery; 2005 (1): 58-62

Zastosowano znieczulenie kombinowane: zewnątrzoponowe i TIVA propofolowa, Dawkowanie miareczkowane w celu uzyskania Dawkowanie miareczkowane w celu uzyskania BIS około 60, Oceniano stabilność, hemodynamiczną, szybkość budzenia i satysfakcję pacjenta,U pacjentów otyłych poddawanych zabiegom RYGBP, Monitorowanie BIS pozwalało na redukcję

Masuda T; Yamada H; Takada K; Sagata Y; Yamaguchi M; Tomiyama Y; Oshita S; [ Bispectral index monitoring is useful to reduce total amount of propofol and to obtain immediate recovery after propofol anesthesia] Masui The Japanese journal of anesthesiology; 2002 (4): 394 -9

46 pacjentów otyłych włączono do badania i podzielono na 2 podgrupy: BIS i ocena kliniczna podzielono na 2 podgrupy: BIS i ocena kliniczna głębokości znieczulenia,Znieczulenie TIVA propofolowa, Monitorowanie BIS prowadziło do zredukowania dawki propofolu oraz pozwalało na szybsze wybudzenie .

Do badania włączono 38 pacjentów otyłych. Dzięki monitorowaniu głębokości snu anestetycznego (CSM) uzyskano redukcję dawek propofolu i remifentanylu

Badania własne:

Gaszynski T, Strzelczyk J, Machała W, Gaszynski W. Reduction of a Total Propofol Consumption in Morbidly Obese Patients during General Obese Patients during General Anesthesia due to BIS Monitoring.Obesity Surgery 2005; 15(7): 1084

W grupie badanej obserwowano dłuższe czasy przy wybudzaniu, bez istotności statystycznej

Grupa badana Grupa kontrolna

Czas do reakcji po zakończeniu wlewu (min)

7,6 ±2,4 (5-10) 6,8 ±2,04

Czas do oddechu po zakończeniu wlewu (min)

10 ±2,5 (5-12) 8,5 ±2,02

Czas do ekstubacji po zakończeniu wlewu (min)

12,2 ±2,77 (9-15) 10,86 ±4,81

Grupa badana Grupa kontrolna

Całkowite zużycie (mg) 1210 ±369,97 (700-1640) 2012 ±310,19 (1620-2350)

Szybkość wlewu (mg/kg/h) 5,84 10

Czas wlewu (min) 131 ±27,48 (90-160) 127,5 ±21,62 (90-150)

Wyniki - ocena wlewu propofolu:

• Całkowite zużycie propofolu było znacząco wyższe w grupie kontrolnej.

• Średnia szybkość wlewu propofolu podczas całego zabiegu w grupie kontrolnej była prawie dwa razy wyższa

W trakcie badania w grupie kontrolnej zaobserowano 3 przypadki (10%) zmian w BIS sugerujących śródoperacyjne przebudzenie.przebudzenie.

W grupie badanej nie zaobserwowano epizodów przebudzeń śródoperacyjnych.

Wniosek:

Dzięki zastosowaniu BIS możliwa była indywidualizacja i w konsekwencji zredukowanie dawki propofolu co ma szczególnie duże znaczenie dla bezpieczeństwa znieczulenia w tej grupie pacjentów, bez ryzyka wystąpienia tej grupie pacjentów, bez ryzyka wystąpienia śródoperacyjnych przebudzeń.

Użycie BIS zmniejsza zużycie SEVO

Ibraheim O, AlShaer A, Mazen K, Eldawlatly A, Turkistani A, Alkathery K, Al-Zahrani T, Al-Dohayan A, Bukhari A. Effect of Bispectral Dohayan A, Bukhari A. Effect of Bispectral index (BIS) monitoring on postoperative recovery and Sevoflurane consumption among morbidly obese patients undergoing laparoscopic gastric banding. Saudi J Anaesth 2007;1:8

Dla przepływu 2 l/min

Redukcja dawkowania dzięki BIS dotyczy nie tylko pacjentów otyłych:Ellerkmann E et al. Reduction in anaesthetic drug consumption is

correlated with mean titrated intra -operative Bispectral Index values. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [2006, 50(10):1244-9]

Metaanaliza 14 badań do 2006 roku, w sumie Metaanaliza 14 badań do 2006 roku, w sumie 2582 pacjentów.

Wniosek: niezależnie od sposobu znieczulenia wykazano liniową zależność pomiędzy redukcją dawkowania a wartością mierzonego BIS.

Inne korzyści stosowania monitorowania głębokości snu

anestetycznego:anestetycznego:

Monitorowanie BIS może zmniejszyć częstość POCD

Głębsze znieczulenie było związane z mniejszym odsetkiem Post Operative Cognitive Disfunction – pooperacyjnych

Monitorowanie BIS pozwala na lepsze i szybsze budzenie pacjentów

geriatrycznych

Dzięki monitorowaniu BIS i odpowiedniemu dawkowaniu anestetyków uzyskano lepsze i

NIRS, zaburzenia hemodynamiczne i POCD u

pacjentów z innych grup

Rozdział 3.

pacjentów z innych grup wiekowych

Zastosowanie NIRS może zmniejszyć ilość POCD zmniejszyć ilość POCD

Hoppenstein D i wsp. The effects of general vs spinal anesthesia on fron tal cerebral oxygen saturation in geriatric patients un dergoing emergency surgical fixation of the neck of femur . J Clin Anesth 2005; 17(6): 431-438

Zbadano 60 pacjentów (>60 lat) znieczulanych ogólnie lub przewodowo,Mierzono przezczaszkowo wysycenie tlenem tkanki mózgowej (rSO2) na płatach tlenem tkanki mózgowej (rSO2) na płatach czołowych przed, w trakcie i po znieczuleniu,W grupie pacjentów znieczulanych przewodowo zanotowano częściej spadki rSO2,

NIRS w zapobieganiu ciężkim powikłaniom ze strony OUNpowikłaniom ze strony OUN