2012

1

Zastosowanie dodatnich ciśnień

wydechowych PEEP i CPAP oraz

manewrów rekrutacyjnych

podczas wentylacji mechanicznej

Katowice 19.03.2012

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego

Bielsko - Biała

Katarzyna Kuchnicka

2012

2

Jak „zrobić” PEEP ?

• Na ramieniu wydechowym niskooporowa

(do 100 l/min) zastawka

• Hydrostatyczna

• Pneumatyczna

• Mechaniczna

• Kulkowa

• Sprężynowa

• Elektromagnetyczna

2012

3

PEEP – kiedy i po co ?

• Naśladowanie reakcji fizjologicznych

• Reakcje baroreceptorowe

• Wahania rezystancji drzewa oskrzelowego

• Patofizjologia płuc

• Niedodma absorbcyjna

• Niedodma kompresyjna

• Wzrost elastancji z obniżeniem FRC

Bendixen HH et al. N Engl J Med. 1963,263,991-6Heinrichs W. , Anaesthesist 1992,41,653-69

2012

4

PEEP - problemy:

• Hyperinflacja pęcherzyków o prawidłowej

stałej czasowej• Wzrost przestrzeni martwej Vd

• Spadek ciśnienia przezpłucnego

• Uszkodzenie pęcherzyków i oskrzelików

• Narastanie przecieku płucnego

• Narastanie EVLW

• Hyperinflacja oskrzelików w strefach

niedodmy – obrzęknięty pęcherzyk

• Nie zapominajmy o oskrzelach !!!

Chelucci GL et al. Intensive Care Med. 2000,26

2012

5

Najlepszy PEEP

najlepsza podatność ???

V

PP

V

LIP

UIP

PEEP to nie zjawisko „wszystko albo nic”Pelosi P.et al. Am J Resp Crit Care Med. 1999,157,

Sutter PM,Fairley B,Isenberg MD . New Engl J Med. 1975,292,284-9

2012

6

PEEP powinien:

• Zmniejszyć niedodmę i jej następstwa-utrzymać FRC

• Otwarcie zamkniętych pęcherzyków

• Utrzymanie średnicy zapadających się

• Poprawić dystrybucję objętości oddechowej• Wzrost w niedodomowych częściach płuc

• Gattinoni L et al.AJRCCM1995,151,1807-14

• Pokonać ciśnienia nałożone• Grawitacja – gradient przednio-tylny

• Gradient ogonowoczaszkowy -ciśnienia przezprzeponowe (IAH,ACS)

• Masa własna serca

• Puybasset et al.AJRCCM 1998,158

2012

7

Jaki PEEP?koncepcje wentylacyjno-oksygenacyjne

2012

8

Jaki PEEP ?

- intereptacja krzywej PV

Amato MBP et al N Engl J Med. 1998,98,338Harris RS et al. AJRCCM 2000,161,432

LIP

UIP

2-4 cmH2O

Metody :1.strzykawkowa2.przerywanego przepływu3.ciągłego przepływu

2012

9

Jak wyznaczyć punkty zgięcia ?

• Pacjent: odessany, zwiotczony, stabilny

• Manewr rekrutacyjny 3 x 40/15 s. i iPEEP=0

• Dolny punkt LIP przy wentyl. objętościowej• I: E 1:2 VT 0,5 PEEP =2 cm Flow 50 l

• Co 10 oddechów PEEP o 2 cm do 20 cm i ocena podatności

• J. 3 wzrastające poziomy PEEP nie wywołują wzrostu C to jest LIP

• Górny punkt UIP przy went. ciśnieniowej• Pplat=Pinsp, PEEP > LIP I: E 1:2, f=14 /min

• Pinsp obniża się o 2 cm co 5 oddechów i obserwuje podatność C

• J. 3 poziomy Pinsp wykażą najlepsze C to jest UIP

2012

10

Problemy z interpretacją PV

• Zależność statyczna od VT i „otwartych” pęcherzyków

• Suter PM ISICEM 2001 r

• Co najmniej 4 rodzaje krzywych PV

• Matamis D. i wsp.Chest,1984,86

• Analiza informatyczna PV –tylko 57% identyfikacji LIP

• Vieira SR i wsp. AJRCCM 1999, 159

• Subiektywna interpretacja LIP• Harris RS i wsp AJRCCM 2000,

161

• Problem technologii uzyskania krzywej PV

• Ward NS, Levy M ISICEM 2002,298

2012

11

PEEP przez eliminację ograniczeń przepływu wydechowego

PEEP

2012

12

Jaki PEEP ?-koncepcje na XXI wiek

• Zwiększać stopniowo PEEP nie przekraczając Ppl 30 cm H2O, VT= 6 ml/kg, aż do gwałtownego Ppl i C

• Użyć manewru rekrutacji PIP 40 cm , PEEP do 25 -30 cm od LIP (co 2 min)

• Użyć manewru pełnej rekrutacji od PEEP 25 cm zmniejszanego co 4 min., tak aby PaO2 + PaCO2 > 400 (Hickling i wsp. 2001 CCM)

• Tymczasem…

Guerrin C. Minerva Anestesiol 2011,77,835-45

2012

13

PEEP stopniowo rosnący

• PEEP stopniowo zwiększany przy VT na niezmienionym poziomie ale ciśnienia mogą znacznie przekraczać 28-32 cm H2O

• Gwałtowny spadek poziomu ciśnienia plateau wskaże rekrutację znacznej części płuc

• Zupełnie spadnięte płuca wymagają co najmniej PEEP 25 cm H2O

2012

14

PEEP jako manewr rekrutujący

• I sposób• PEEP podnosimy do 40 cm i utrzymujemy przez

40 sekund

• Następnie obniżamy PEEP i utrzymujemy 2 cm powyżej LIP i zapewniamy driving pressure przez 4 minuty dla osiągnięcia VT 6ml/kg

• II sposób• PEEP 25 cmH2O przy driving pressure 15 cmH2O

(PIP=40) przez 4 minuty

• PEEP 30 cm H2O przez 2 minuty

• PEEP powracamy do 25 na 2 minuty

• Podobnie dla 35,40,45 cm H2O

2012

15

Definicja RM

• Manewry rekrutacyjne (recruitment

maneuvers RM) – def: nadobowiązkowa strategia

przemijającego zwiększenia ciśnienia przezpłucnego w

celu ponownego otwarcia tych jednostek płucnych, które

nie są upowietrznione lub są słabo upowietrznione ale

zdolne do otwarcia

• Konwencjonalny respirator lub urządzenie do HFO

• Pozycja na plecach (supine) lub odwrócona (prone)

Guerin et al. Annals of Intensive Care 2011;1:9.

2012 Koncepcja i fizjologia

Kluczowy cel unikania VILI: zmniejszenie liczby

jednostek płucnych poddanych zwiększonym

napięciom w miejscach skupiających siły

uszkadzające, najczęściej na łączu pomiędzy

upowietrznionymi i zamkniętymi jednostkami

płucnymi

Jednostki płucne „wysokiego ryzyka”, na granicy

stref, choć występują w niewielkiej ilości, zdaniem

wielu badaczy, są punktem wyjściowym

rozprzestrzeniającego się VILI (VALI)

16

2012

Heterogeniczna struktura

uszkodzonych płuc

17

Lapinsky SE, Mehta S.

Bench-to-bedside

review: Recruitment

and recruiting

maneuvers. Crit Care

2005; 9: 60-65.

2012 Niedodma w ALI/ARDS

18

2012

• Aby zrekrutować płuca w ALI/ARDS w czasie

konwencjonalnej wentylacji, ciśnienie w

drogach oddechowych > krytyczne ciśnienie

otwarcia pęcherzyków na końcu wdechu

i musi być utrzymane powyżej ciśnienia

zamykającego na końcu wydechu

• Ciśnienie otwarcia w uszkodzonych płucach

może wynosić znacznie powyżej 30 cmH2O

• Większość raz otwartych jednostek płucnych

może pozostać w stanie otwarcia przy

prawidłowo wyznaczonym PEEP

19

2012 Jakie są korzyści z RM?

• Zdaniem wielu rekrutacja płuc jest strategią wentylacyjną, która

może zapobiegać VILI*

• 2 mechanizmy:

wzrost upowietrznionej masy płuca co zmniejsza

heterogeniczność miąższu płuc i zwiększa rozmiar „baby lung”

zapobieganie powtarzanemu otwieraniu i zamykaniu

jednostek płucnych

• ALE: RM mogą również przyczynić się do VILI (translokacja

bakterii i cytokin do systemowego krążenia)**

• Przez lata celem: poprawa oksygenacji

*Guerin et al. Annals of Intensive Care 2011;1:9.

**Pelosi et al.New and conventional strategies for lung recruitment in ARDS.

Critical Care 2010; 14:210.

20

2012

Co decyduje o korzystnej

odpowiedzi na RM?

• Natura i rozmiar zasadniczego

uszkodzenia płuc (bezpośrednie

uszkodzenie płuc- płucny ARDS versus

pośrednie uszkodzenie – pozapłucny

ARDS)

• Niedodmowe obszary płuca w

pozapłucnym ARDS lepiej

„rekrutowalne” niż w płucnej postaci

ARDSPelosi et al.New and conventional strategies for lung recruitment in ARDS. Critical

Care 2010; 14:210. 21

2012

Sposoby przeprowadzania

RMA. Zastosowanie CPAP (sustained inflation) 30-

50 cmH2O przez 30-40 sek, najpowszechniej znany RM: 40 cmH2O przez 40 sek

B. Westchnienie (sigh): prawdopodobnie najstarsza forma RM, zwiększenie Vt lub PEEP na 1 lub kilka oddechów, tak by osiągnąć żądane podwyższenie Pplat

C. Rozszerzone westchnienie (extended sigh): niższy poziom ciśnienia + progresywny wzrost ciśnienia + dłuższy czas aplikacji

D. PCV z wzrastającym PEEP i Pplateau (przy stałej ∆ P)= high PCV

22

2012 Inne sposoby RM

• Prone position (przezpłucne ciśnienie

obszarów grzbietowych rośnie)

• HFO (podtrzymanie wysokiej wydechowej

objętości płuc)

• Częściowa wentylacja płynowa : perfluorokarbon w ilości ≤ FRC

wprowadzony do tchawicy (PEEP in bottle)

• TGI

23

2012 TGI- co to jest?

• Tracheal Gas Insufflation – dodatkowa

technika wspomagająca oddychanie

spontaniczne i wentylację mechaniczną

• Świeży gaz (O2 lub O2/AIR ) jest

podawany bezpośrednio do tchawicy

przez cienki cewnik, koniec cewnika

powinien się znajdować 1-3 cm ponad

rozwidleniem tchawicy24

2012 TGI – jak to działa?Wydechowy gaz znajdujący się w

tchawicy, rurce dotchawiczej

i proksymalnym odcinku głównych

oskrzeli jest usuwany

i zastępowany przez świeży gaz

dostarczany przez cewnik, to

powoduje że w kierunku

pęcherzyków z następnym

wdechem nie podąża już

uprzednio wytchnięty gaz.

Wzrost AUTO-PEEP

Wywołanie przepływu burzliwego

w drogach oddechowych

2012

Sposoby przeprowadzania

RM przykład 1• RM poprzez 40 cmH2O CPAP przez 30 sek

• 50 pacjentów z ARDS – RM w ciągu pierwszych 24 h od spełnienia

kryteriów ARDS

• Cel: ocena dynamiki rekrutacji i zmian hemodynamicznych w celu

wyznaczenia optymalnego czasu trwania RM u chorych z ARDS

• Wyniki: we wczesnym ARDS większość rekrutacji następuje w ciągu

pierwszych 10 sek RM wykonywanego przez ciągłą inflację. Do

upośledzenia hemodynamiki dochodzi dopiero po 10 sek trwania RM,

(zmiany hemodynamiczne są przemijające, wartości wracają do

wyjściowych- sprzed RM- w ciągu 30 sek po RM)

Arnal JM, Paquet J, Wysocki M, Demory D, Donati S, Granier I, Corno G, Durand-

Gasselin J. Optimal duration of a sustained inflation recruitment maneuver in ARDS

patients. Intensive Care Med. 2011;37:1588-94.

26

2012

Zmierzch rekrutacji poprzez

CPAP?Zdaniem wielu badaczy (Marini, Okamoto, Borges) RM poprzez

CPAP 40 cmH2O jest nieefektywny i mniej bezpieczny od RM przez

stopniowe zwiększanie P plateau i PEEP przy stałym ciśnieniu napędowym (∆ P )

Inny argument za stopniowym zwiększaniem ciśnienia: najwyższe

P plateau jest stosowane przy już bardziej homogennej strukturze

miąższu, unikając przemijających „pików” ciśnienia

przezpłucnego, co zmniejsza ryzyko barotraumy

W czasie CPAP średnie zastosowane ciśnienie=szczytowe

ciśnienie przez cały czas RM. W czasie RM poprzez PCV średnie

ciśnienie jest bliższe PEEP niż szczytowemu! Ponadto w czasie

PCV zachodzi eliminacja CO2

Okamoto VN, Borhes JB, Amato MB. Recruitment Maneuvers in ARDS. Mechanical Ventilation. Ed.

Vincent JL. Springer 2005

Marini J. Recruitment by sustained inflation: time for a change. Int Care Med. 2011; 37:1572-4. 27

2012

Sposoby przeprowadzania RMPrzykład 2

• PCV, FiO2 1.0, Peak pressure: 40 cmH2O, PEEP 20 cm H2O, f oraz Tinsp ustawione

indywidualnie do każdego pacjenta, RM czas trwania- 1-3 min w zależności od

tolerancji, po RM powrót do VCV i bezwzględnie przeprowadzić decremental PEEP

trial zaczynając od 20 cmH2O (znaleźć PEEP zapewniający najlepszą podatność

płuc), końcowy PEEP to best compliance PEEP + 2 cm H2O

• Teraz ponownie zrekrutuj płuca i nastaw PEEP na uprzednio wyznaczonym

poziomie z wentylacją ustawioną jak przed RM

• 20 do 30 min później oceń gazometrię krwi tętniczej

• Gdy brak zadowalających efektów powtórz cały proces z wyższymi ciśnieniami 25

cm H2O PEEP i 45 PIP

• Jeśli znów nie ma efektu a pacjent toleruje RM, najwyższe polecane ciśnienia to PIP

50 cmH2O przy PEEP 30 cmH2O (przy takich ciśnieniach zachować maks. uwagę

jeśli chodzi o barotraumę i zaburzenia hemodynamiczne)

Kacmarek RM, Villar J. Lung recruitment maneuvers during acute respiratory distress

syndrome: is it useful? Minerva Anestesiol 2011; 77: 85-9.

28

2012

Sposoby przeprowadzania

RM Przykład 3

EXTENDED SIGH

• Zmiana trybu wentylacji do PCV i zwiększanie poziomu ciśnienia co 30 sek aby sukcesywnie uzyskać 35…..40……45 cmH2O peak inspiratory pressures (PIP).

• Przy 45 cmH2O PIP, 30-sek końcowo-wdechową pauza (używając inspir. pause function)

• Podczas RM I:E 1:1

• Podstawowe parametry wentylacji (lung protective ventilation strategy): niskie Vt, ciśnienie plateau<30 cmH2O, adekwatny PEEP (6-14 cmH2O), I:E 1:2 do 1:3

• Ten sposób przeprowadzania RM stosowano zarówno w pozycji na plecach (supineposition- SP) jak też odwróconej (prone position-PP)

• Połączenie PP i RM dało najwyższą poprawę PaO2 i wzrost wskaźnika oksygenacjiPaO2/FiO2 przy braku znaczących efektów ubocznych

• W czasie PP oraz po każdym RM obserwowano zmniejszenie ciśnienia plateau w drogach oddechowych oraz spadek PaCO2: korzystne zmiany podatności płuc i rzeczywisty efekt rekrutacji pęcherzyków

Rival at al. Prone position and recruitment manoeuvre: the combined effect improvesoxygenation. Critical Care 2011;15: R125.

29

2012

Sposoby przeprowadzania RMPrzykład 3

Rival at al. Prone position and recruitment manoeuvre: the combined effect improves

oxygenation. Critical Care 2011;15: R125.30

2012

Sposoby przeprowadzania RMPrzykład 4

Przez całą procedurę FiO2 1.0

Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ at al.Reversibility of Lung Collapse and Hypoksemia in Early

ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:268-278. 31

2012

Obraz wyjściowy

Po RM z 40 cm H2O CPAP

przez 40 sek, następnie

wyznaczono PEEP 2 cm

powyżej dolnego punktu

załamania

Po RM z PCV, Pplateau

55cmH2O,PEEP 40 cmH2O

przez 2 min, obraz uzyskano

podczas CPAP 25 cmH2O

MAKSYMALNA

REKRUTACJA!!!!!

Po decemental PEEP trial

ustalono optymalny PEEP

na 23 cmH2O

32

2012 RM przykład 4- wnioski

• Potwierdzono zależność pomiędzy PaO2 a zawartością zapadniętej masy

płuca w obrazach TK

• PaO2+PaCO2 ≥ 400 mmHg (przy FiO2 1.0) dobrym wskaźnikiem

maksymalnej rekrutacji płuc= mniej niż 5% zapadniętych obszarów

• Skuteczność rekrutacji musi być podtrzymana przez właściwy poziom PEEP

(tu wyznaczony poprzez decremental PEEP trial wyniósł średnio 20 cmH2O)

• W czasie RM niewielki ↓ CI, bez pogorszenia SvO2 oraz MAP (uprzednia

optymalizacja wolemii, infuzji wazopresorów, rekrutacja poprzez high PCV

bezpieczniejsza dla hemodynamiki niż ciągła inflacja, stopniowy protokół

RM indywidualizuje aplikowane ciśnienia otwarcia)

• Potwierdzono możliwość odwrócenia hipoksemii we wczesnym ARDS

poprzez upowietrznienie zapadniętych obszarów płuc dających shunt

Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ at al.Reversibility of Lung Collapse and

Hypoksemia in Early ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:268-278.

33

2012

Sposoby przeprowadzania RMPrzykład 5

• Badanie skuteczności RM w serii pacjentów z ARDS wentylowanych zgodnie z protokołem ARDSnet

• RM: 40 cm H2O CPAP przez 40 sek

• 2 grupy pacjentów: responders (>50% wzrost PaO2/FiO2) i non-responders

• Głównym czynnikiem różniącym pacjentów pomiędzy grupami był czas zastosowania RM!!!!

• Responders: wczesny ARDS (1±0.3 dnia)

• Non-responders: późna rekrutacja (7±1 dzień)

• Brak indywidualnego ustawiania PEEP, w rezultacie: korzystne efekty oksygenacji raptownie znikały

Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, Slutsky AS, Marco Ranieri V. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiology2002; 96:795-802.

34

2012

Strategia maksymalnej

rekrutacji 2012• MRS (max. recruit. strategy) pod kontrolą TK 2 części:

- Wzrastające kroki PCV (aż do 60 cmH2O PIP, ▲P 15)

ustalić ciśnienie otwarcia

- Znaleźć minimalny PEEP (decremental PEEP steps 25….10

cmH2O) do utrzymania płuc w stanie otwarcia

51 pacjentów z ciężkim ARDS, w czasie MRS sedacja FNT+midazolam, zwiotczenie cis-

atrakurium, PPV<13%, ScvO2>70%

Śr ciśnienie otwarcia 59.6 (± 5.9) cmH2O

Śr PEEP ustalony po MRS 24.6 (± 2.9) cmH2O

Po MRS wzrost PaO2/FiO2 ze 125 (± 43) do 300 (± 103)

Bezpowietrzny miąższ płucny zmalał z 53.6% do 12.7%

de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges

JB, Amato MB, Barbas CS. .How large is the lung recruitability in early ARDS: a prospective case

series of patients monitored by CT. Crit Care 2012; 16:R4.

35

2012

Strategia maksymalnej

Rekrutacji 2012

36

de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges JB, Amato MB, Barbas CS.

.How large is the lung recruitability in early ARDS: a prospective case series of patients monitored by CT. Crit Care 2012;

16:R4.

2012

Strategia maksymalnej

Rekrutacji 2012

37

2012

Strategia maksymalnej

Rekrutacji 2012AE: przemijające zmniejszenie ciśnienia tętniczego bez

konieczności przerywania MRS

Odma śródpiersia u 2 pacjentów, ale po ponad 48 h od

MRS

Dlatego uznano MRS jako bezpieczną strategię

odwracania hipoksemii we wczesnym ARDS

Skuteczna wczesna rekrutacja! Pierwsze 72 h od

początku ARDS

Nie odnotowano istotnego przyrostu hyperinflacji

(ocena skanów TK w jednostkach Hunsfielda po MRS)

mimo znacznego zwiększenia PEEP!de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges

JB, Amato MB, Barbas CS. .How large is the lung recruitability in early ARDS: a prospective case

series of patients monitored by CT. Crit Care 2012; 16:R4. 38

2012

Kiedy rozpocząć

wykonywanie RM?

Tak wcześnie jak to tylko możliwe w

przebiegu ALI/ARDS

Im dłużej trwa ALI/ARDS tym większe

prawdopodobieństwo niekorzystnych

reakcji i ograniczeń rekrutacji

KacmarekRM, Kallet RH. Should Recruitment Maneuvers Be Used in

the Management of ALI and ARDS? Respiratory Care 2007; 52 (5):

622-631

39

2012 RM- Czy u każdego???

Zachować zdrowy rozsądek przy doborze pacjentów

wymagających RM

Unikać RM u pacjentów z poważnymi zaburzeniami

hemodynamicznymi

Unikać u chorych ze stwierdzonymi w RTG kl.p. pęcherzami

rozedmowymi

Unikać u chorych z już istniejącą barotraumą

Skrajna ostrożność powinna być zachowana u chorych z

podwyższonym ICP (względne przeciwskazanie do RM)

40

2012

• Szczególne obawy co do stosowania RM budzą chorzy z urazami głowy

i jednoczesnym ALI/ARDS

• W tej grupie chorych opisywano 17% zmniejszenie CPP oraz wyraźny stały spadek wysycenia tlenem krwi żyły szyjnej z 69 do 59%

Bein T, Kuhr LP at al. Lung recruitment maneuver in patients with cerebralinjury: efects on intracranial pressure and cerebral metabolism. IntensiveCare Med. 2002; 28: 554-8.

41

2012

Kacmarek RM, Villar J. Lung recruitment maneuvers during

acute respiratory distress syndrome: is it useful? Minerva

Anestesiol 2011; 77: 85-9.

• W literaturze poważne kontrowersje dotyczące rzeczywistej zdolności RM do rekrutacji płuc i możliwości podtrzymania w czasie ew. korzystnych efektów

• Wiele badań pokazało przynajmniej przemijające korzyści z zastosowania RM

• Badania można podzielić na te, w których odnotowano znaczącą poprawę oksygenacjidzięki RM, ale ten efekt zniknął w ciągu krótkiego czasu oraz takie, w których poprawa oksygenacji była zrównoważona w kilka godzin po RM

• Główna różnica pomiędzy tymi badaniami polega na odmiennym podejściu do ustawienia PEEP w ślad po przeprowadzonym RM

• W badaniach, w których oksygenacja nie była trwała, poziom PEEP niezbędny do podtrzymania zrekrutowanych płuc w stanie otwarcia- nie był specyficznie wyznaczany

• W badaniach z trwalszą poprawą oksygenacji, PEEP wyznaczano z użyciem decrementalPEEP trial

• Trzecia grupa badań wykazuje minimalne lub zerowe korzyści z zastosowania RM. Liczne czynniki mogą posłużyć do wyjaśnienia braku korzystnej odpowiedzi na RM: np. opóźnione włączenie RM (wiele dni od diagnozy ARDS), zastosowanie relatywnie niskich ciśnień podczas RM, niewłaściwy sposób wyznaczania PEEP czy użycie empirycznych bardzo niskich wartości PEEP po RM

42

2012

43

PEEP jako pełne otwarcie płuc

• W pełni otworzyć płuca PEEP 25 cmH2O

• Następnie w etapach po 2 cm co 4 minuty obniżać wartość dopóki suma PaO2+PaCO2 była powyżej 380 mmHg

• Następnie podnieść PEEP do wartości PaO2+PaCO2 > 400 mmHg – płuco jest wówczas całkowicie otwarte – średni PEEP określony tą metodą 20 cmH2O(Hickling i wsp. 2001 CCM)

2012

44

PEEP w oparciu o ramię

zstępujące PV – po otwarciu płuc

V

P

„Trzymaj

wentylację na

wydechowym

ramieniu pętli

PV”

2012

45

Decremential PEEP• VCV 6 ml/kg należnej masy ciała (PBW)

• Toaleta i uszczelnienie mankietu rurki intubacyjnej do 40 cm H2O

• Parametry wentylacji:• Pplat < 30 cm H2O

• I:E =0,33

• FiO2 0,8 lub więcej tak żeby PaO2 > 55 mmHg i/lub SatO2 > 88%

• PIP (ciśnienie szczytowe) do 40 cm H2O na 30 sek, następnie:

• PEEP na poziomie 24 cm H2O na 10 min a VT tak żeby Pplat było na poziomie 32 cm H2O

2012

46

Decremential PEEP

• Następnie PEEP obniżać z szybkością 4 cm H2O na każde 10 min aż do zera.

• Po każdej zmianie pomiar Cstat i gazometria tętnicza

• Optymalny PEEP definiowany jako PEEP poniżej którego PaO2/FiO2 spadł przynajmniej o 20%

• Jeśli tej wartości nie dało się osiągnąć jako optymalny zdefiniować PEEP przy najlepszym PaO2

2012

47

Jaki PEEP ? -koncepcja wzorca tomograficznego

• Zmiany rozlane- PEEP 18-25 cmH2O

• Zmiany płatowe- PEEP 12-15 cmH2O

• Zmiany plamiste – PEEP 6-10 cm H2O

Puybasset L et al. Intensive Care Med. 2000,26,857

Rouby JJ et al. Intensive Care Med. 2000,26,1046

2012

48

Dystrybucja

objętości oddechowej

OAiIT Bielsko-Biała 2000 r

Puybasset L. et al. CT Scan ARDS Stoudy Group

Am J Respir Crit Care Med. 1998,158

Pelosi P et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999,159

0-4 cm H2O

4-7 cm H2O

10-20 cm H2O

2012

49

PEEP i ciśnienia nałożone

• 30 świń poddano anestezji i wentylacji

• Założono wytworzenia za pomocą balonu

śródbrzusznego trzech poziomów nadciśnienia w

jamie brzusznej 3,18 i 26 mmHg przy stosowaniu

czterech poziomów PEEP 5, 8, 12 i 15 cmH2O• Pomiar : IAP (Kronn) ,FRC,CO, DO,Sat

• Jeśli obniżało się FRC zwiększano PEEP

• Przy IAP 26 mmHg PEEP znamiennie obniżał CO i DO

• PEEP do wartości 15 cm H2O nie zapobiegał redukcji FRC pod

wpływem wzrastającego IAP co dawało obniżenie DO i CO

• Wniosek: niskie poziomy PEEP nie mogą być

stosowane podczas IAP (ACS) dla utrzymania FRC

Regli A, Hockings LE, Musk GC et al.Commonly applied positive end-expiratory

pressures do not prevent functional residual capacity decline in the setting of intra-

abdominal hypertension: a pig model. Crit Care. 2010;14(4):R128

2012

50

PEEP - nowe możliwości ?

Elektryczna tomografia impendacyjna

Obrazowanie odpowiedzi wibracyjnej

Frerichs I., Scholz J., Weiler N . ISICEM 2006, 437

2012

51

Pierwsze doświadczenia

• Optymalizacja PEEP za pomocą EITn=10 przez ocenę homogenności płuc wskaźnikiem GI• Gr I. PEEP metoda tradycyjną podatność

dynamicznej (VT/C)

• Gr II PEEP od 0 do 28 po 2 do uzyskania homogenności płuc w EIT

• Nie ma istotnych różnic (12.2+/-4.6 mbar) (11.4+/-2.3 mbar, P > 0.6) ale:

• Zastosowanie EIT pozwala lepiej ocenić dystrybucję objętości oddechowej

Zhao Z, Steinmann D, Frerichs I. et al. PEEP titration guided by ventilation homogeneity: a

feasibility study using electrical impedance tomography. Crit Care. 2010, 30;14(1)

2012

52

Vibration Response Imaging ICU

• Informacja powstaje głównie w wyniku ruchu powietrza w drogach oddechowych i rejestracji zjawisk przepływu przez mikrofony urządzenia o częstotliwości 50-400 Hz

• Każda rejestracja wymaga ciszy i trwa 20 sekund - jest przetwarzana elektronicznie do dynamicznego obrazu całych płuc

• Rejestracja pozwala również na ocenę analogową odsetkową, rozproszenia energii wibracji w każdym płucu podzielonym na trzy regiony

• Krzywa przepływu pozwala na ocenę obrazu płuc w każdym miejscu cyklu wentylacji

• Badanie można wykonać w pozycji leżącej lub siedzącej pacjenta

2012

53

Wykonanie pomiaru

Medical Intensive Care Unit , Regional Teaching Hospital Bielsko Biala POLAND

2012

54

Wykonanie pomiaru

Medical Intensive Care Unit , Regional Teaching Hospital Bielsko Biala POLAND

2012

55

Ciągłe dodatnie ciśnienie

w drogach oddechowych

• Oddychanie spontaniczne z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych we wszystkich fazach oddechu

• Wysiłek oddechowy proporcjonalny do amplitudy ciśnień

• Różnica w stosunku do PEEP to inny zakres ciśnień w opłucnej, gradient przezpłucny oraz fakt,że CPAP tp średnie ciśnienie wentylacji a PEEP najniższe !!!

• Dodatnie ciśnienie co najmniej utrzymuje FRC i pozwala na poprawę oksygenacji przy:

• Zmniejszonym przecieku

• Wzroście wentylacji przestrzeni martwej

• Poprawa stosunku wentylacja/ perfuzja

• Zmniejszenie WOB

2012

56

2012

57

PEEP wysoki czy niski ?

• MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (1996-2010), conference proceedings (2004-Jan 2010)

• N=2299, 3 triale

• Wszyscy pacjenci: 374 zgonów/ 1136 pacjentów (32.9%)- wysoki PEEP versus 409 zgonów/ 1163 pacjentów (35.2%)niski PEEP (p = 0.25)

• ARDS: 324 zgony/1892 pacjentów (34.1%) wysoki PEEP 368zgonów/1443 (39.1%)niski PEEP (p = 0.049)

• Pacjenci bez kryteriów ALI/ARDS: (n =404) 50 zgonów (27.2%)-wysoki PEEP, 44(19.4%) - niski PEEP (p = 0.07)

• Częstość stosowania wazopresorów i częstość odmy opłucnowej nieznamiennie równa w każdej z grup.

• Stosowanie wysokiego PEEP nie poprawia przeżycia. Jednak wysoki PEEP poprawia przeżycie pacjentów z ciężkim ARDS.

Briel M, Meade M, Mercat A et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in

patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic

review and meta-analysis. JAMA. 2010, 3;303(9):865-73.

2012

58

PEEP wysoki czy niski ?

• 4 RCT –ALI/ARDS (VCV,PCV): MEDLINE, CENTRAL,

EMBASE, CINAHL, Web of Science.

• n=2360, śmiertelność 28 dniowa

• brak różnic stat. w częstości barotraumy

• Wysoki PEEP nie wpływa na przeżycie i nie zwiększa

ryzyka barotraumy

• Nie można dostrzec jednoznacznych korzyści ze

stosowania wysokiego PEEP w przebiegu ALI/ARDS

Dasenbrook EC, Needham DM, Brower RG, Fan E. Higher Positive End-Expiratory

Pressure in Patients with Acute Lung Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Respir Care. 2011 58(1)

2012

59

PEEP – szkoła mediolańska

• Wysoki PEEP – wysokie przeżycie• Definitywnie potwierdzono, że ciśnienie otwarcia płuc w

niewydolności miąższowej waha się od 5-10 do 30-40 cm H2O

• Dla otwarcia regionów wysoko zależnych czas trwania ciśnienia musi wynosić 2 sekundy

• Najlepszym wskaźnikiem rekrutacji płuc jest CT• Ocena tomografii impendacyjnej ciekawa i trwa

• Monitorowanie biomechaniczne i ocena prężności gazów maja znaczenie wtórne

• Podstawa oznaczenia jest ramię zstępujące PV• Ocena w oparciu o ciśnienie przezpłucne obiecująca ale

jeszcze mało doniesień

Gattinoni L, Carlesso E, Brazzi L, Caironi P Positive end-expiratory pressure. Curr Opin

Crit Care. 2010,16(1),39-44.

2012

60

Odpowiedni PEEP

• Rezygnacja ze starszych metod

wyznaczania PEEP

• Rezygnacja z PEEP opartego na

ramieniu wstępującym krzywej PV• Podatność, saturacja, przeciek i in.

• Szerokie stosowanie wartości PEEP

w oparciu o rekrutację płuc i ramię

zstępujące krzywej PV

• Zadowalające próby stosowania Poe

• Nowe możliwości CT, EIT, VRIMeade M.O et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvres and

High PEEP for ALI and ARDS JAMA 2008, 299, 637-645

2012 Dziękuję za uwagę!

61