Pieczęć zakładu pracy Zaświadczenie ważne jest jeden miesiąc od daty wystawienia

........................................................ r. (miejscowość i data – miesiąc słownie)

ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH NETTO Niniejszym zaświadcza się, iż Pan(i) ......................................................................................................

(nazwisko i imię kredytobiorcy/ poręczyciela) (imię ojca)

................................................................................................................................................................. (nazwisko rodowe mężatki) (data urodzenia)

zam. w ..................................................................................................................................................... dowód osobisty .......................................................................................................................................

seria numer data wydania wydany przez

Nr PESEL ............................................. jest zatrudniony(a) w naszym Przedsiębiorstwie jako ............................................................................. od dnia ....................................................................... r.

(miesiąc słownie)

Umowa zawarta jest na czas nieokreślony* / oznaczony do dnia .......................................r z wynagrodzeniem

miesięcznym (netto) z ostatnich 3 miesięcy ............................... zł (słownie złotych

..................................................................................................................................................................).

Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* / jest

obciążone kwotą ..................................................... zł.

Wyżej wymieniony(a) nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę*, ani w okresie próbnym/*

nie jest pracownikiem sezonowym. Przedsiębiorstwo nie* jest w okresie zwolnień grupowych, zagrożone upadłością, likwidacją. * niepotrzebne skreślić

............................................................. Kierownik Przedsiębiorstwa lub osoba przez niego Upoważniona – podpis i pieczątka