zarządzanie środkami publcznymi w poslkich szpitalach

ZARZĄDZANIE ŚRODKAMI PUBLICZNYMI W POLSKICH SZPITALACH

Elżbieta Malinowska-MisiągWojciech Misiąg Marcin Tomalak

ZARZĄDZANIE ŚRODKAMI PUBLICZNYMI W POLSKICH SZPITALACH

Warszawa 2008

Elżbieta Malinowska-Misiąg, Wojciech Misiąg, Marcin TomalakZarządzanie środkami publicznymi w polskich szpitalach

Redakcja naukowa:Wojciech Misiąg

Współpraca:Joanna Mackiewicz-Łyziak

Korekta:Alicja Dąbrowska

© Instytut Badań nad Gospodarką Rynkową Ul. Do Studzienki 6380–227 Gdańsk

Projekt finansowany w ramach “Transparency and Accountability Project”, wspólnego przedsięwzięcia

Brookings Institution oraz Results for Development Institute.

Zarówno Brookings, jak i Results for Development są prywatnymi organizacjami non-profit, mającymi siedzibę w Waszyngtonie (DC)

i działającymi na rzecz niezależnych badań oraz poszukiwania nowatorskich rozwiązań spraw publicznych.

CIP – Biblioteka Narodowa

Malinowska-Misiąg, ElżbietaZarządzanie środkami publicznymi w polskich szpitalach /

Elżbieta Malinowska-Misiąg, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak. –Warszawa ; Gdańsk : Instytut Badań nad Gospodarką Rynkową, 2008

ISBN 978-83-7615-016-1

Druk i oprawa: Zakład Wydawnictw StatystycznychAl. Niepodległości 208, 00– 925 Warszawa

5

Spis treści

Wstęp ....................................................................................................................7

1. System opieki zdrowotnej w Polsce ..........................................................131.1. Kasy chorych i Narodowy Fundusz Zdrowia ....................................151.2. Zakłady opieki zdrowotnej.................................................................181.3. Finansowanie opieki zdrowotnej........................................................21

Składka na ubezpieczenie zdrowotne ........................................................... 21Budżet państwa i budżety jednostek samorządu terytorialnego................... 22

2. Szpitale w Polsce .........................................................................................252.1. Organizacja i działalność....................................................................252.2. Infrastruktura i wyposażenie medyczne.............................................292.3. Próby restrukturyzacji finansowej......................................................30

3. Finanse szpitali w latach 2004–2006.........................................................333.1. Ogólna charakterystyka badanej populacji ........................................333.2. Podział badanej populacji szpitali według poziomu zadłużenia ..........353.3. Przychody, koszty i zobowiązania szpitali w latach 2004–2006.......403.4. Finanse szpitali według liczby łóżek i osobodni w roku 2006.............48

Analiza według liczby łóżek ......................................................................... 49Analiza według liczby osobodni leczenia..................................................... 57

4. Zadłużenie szpitali ......................................................................................654.1. Najbardziej zadłużone szpitale ...........................................................654.2. Grupy decylowe..................................................................................684.3. Analiza regionalna ..............................................................................69

5. Studia przypadków.....................................................................................775.1. Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem.....805.2. Szpital Wojewódzki w Opolu.............................................................875.3. Szpital Powiatowy w Kluczborku......................................................945.4. Szpital Praski w Warszawie .............................................................106

6. Wnioski i rekomendacje...........................................................................115

6

Aneks A. Zmiany zobowiązań szpitali w latach 2004–2006.......................127

Aneks B. Kwestionariusz wywiadów w szpitalach......................................137

Aneks C. Lista osób, z którymi przeprowadzono wywiady.......................141

Aneks D. Skrót dyskusji podsumowującej wyniki raportu .......................143

Aneks E. Ekonometryczny model zadłużenia szpitali ................................153

7

Wstęp

Projekt zatytułowany Zarządzanie środkami publicznymi w polskich szpitalach jest kontynuacją projektu Centralne finansowanie ochrony zdrowia i edukacji w Polsce. Analiza regionalna zrealizowanego w ramach międzynarodowego projektu badawczego Transparency & Accountability1, którego celem jest wspieranie niezależnych ośrodków monitorujących finanse publiczne. Przed-sięwzięciem tym kierują wspólnie dwie pozarządowe instytucje mieszczące się w Waszyngtonie – Brookings Institution oraz Results for Development Institute.

Celem badania prowadzonego przez Instytut Badań nad Gospodarką Rynkową była analiza:

sposobu przekazywania środków dla szpitali publicznych, przyczyn, dla których część szpitali jest zadłużona, a część – nie, problemów wspólnych dla zadłużonych szpitali, działań podjętych przez kierownictwo zadłużonych szpitali w celu redukcji

deficytu.

Wyniki tego badania stały się podstawą sformułowania wniosków i rekomen-dacji dotyczących organizacji i finansowania szpitali.

Postanowiliśmy skupić się na szpitalach, gdyż to ich zadłużenie stanowi naj-większy i ciągle aktualny problem finansowy polskiej służby zdrowia. Ogra-niczyliśmy się przy tym do szpitali ogólnych, by w ten sposób zwiększyć jednorodność badanej populacji.

W 2007 r. wysokość zobowiązań samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej przekroczyła 10 mld zł, co odpowiadało niemal ¼ całego budżetu

1 Termin Transparency & Accountability nie jest łatwy do przetłumaczenia. Wyraz transparency tłuma-czony jest zazwyczaj jako „przejrzystość”, jednak w odniesieniu do finansów publicznych dokładniejsze byłoby tłumaczenie transparency na „jawność i przejrzystość”. Dla accountability nie ma – jak dotąd –polskiego odpowiednika oprócz fatalnie brzmiącej „rozliczalności”. Tu accountability oznacza „podatność na kontrolę zewnętrzną”.

8

Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) – centralnej instytucji rządowej kon-traktującej usługi medyczne finansowane ze środków publicznych.

Po wejściu Polski do Unii Europejskiej problem zrównoważenia finansów szpitali stał się bardziej skomplikowany. Zarówno lekarze, jak i pielęgniarki domagają się wyższych płac, grożąc porzuceniem pracy i wyjazdem za granicę.Niektórzy specjaliści już wyjechali. Regulacje wprowadzające nowe limity czasu pracy dla personelu medycznego powodują problemy związane z zatrud-nieniem wystarczającej liczby lekarzy, co zwiększa presję na dyrektorów szpi-tali, by zwiększać płace.

Źródłem zadłużenia szpitali są przede wszystkim zaległości płatnicze. Szpitale, których przychody są mniejsze od ich kosztów nie opłacają należnych składek na ubezpieczenia społeczne pracowników, zalegają z płatnościami wobec dostawców, czasem nie wypłacają pracownikom części należnych im wyna-grodzeń. Tylko niewielką część zadłużenia szpitali stanowią kredyty zacią-gnięte w celu finansowania inwestycji. Problem zadłużenia szpitali jest więc problemem niedostosowania kosztów do przychodów.

Zadłużone szpitale wyjaśniają zazwyczaj konieczność ponoszenia wysokich kosztów potrzebą zapewnienia należnej opieki medycznej swym pacjentom oraz koniecznością utrzymania właściwego standardu usług medycznych. Innymi słowy, najczęstszym wyjaśnieniem przyczyn zadłużenia szpitali jest stwierdzenie, iż środki przekazywane szpitalom są zbyt małe. Środowiska medyczne żądają podwyższenia składek opłacanych przez obywateli na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia. Z kontraktów finansowanych przez NFZ po-chodzi obecnie ponad 90% wszystkich przychodów szpitali.

Czy rzeczywiście środki, którymi dysponuje NFZ są zbyt małe, by zapewnić normalne funkcjonowanie szpitali? Czy jest to jedyna (albo główna) przyczyna finansowych problemów szpitali?

Za odpowiedzią „tak” przemawiają rozmiary zadłużenia szpitali. Przeciw –istotne różnice poziomu dochodów, kosztów i zadłużenia szpitali ogólnych. Te zróżnicowania mogą wynikać z niejednolitego dostępu do środków publicz-nych, dystrybuowanych przez regionalne oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia, ale mogą też mieć swe źródło w organizacji i jakości zarządzania szpi-talami.

Jest bardzo prawdopodobne, że szpitale, których sytuacja finansowa jest sta-bilna zdołały to osiągnąć nie dlatego, że są faworyzowane przy podziale pub-licznych środków na ochronę zdrowia, lecz dzięki temu, że dostosowały strukturę świadczonych usług do potrzeb pacjentów i prowadzą politykę ścisłej kontroli kosztów. Prawdopodobne jest też, że sprawą kluczową dla sytuacji finansowej szpitala jest racjonalna polityka kadrowa i płacowa. Ta hipoteza nie została jednak zweryfikowana, i jak dotąd w żadnej publikacji nie podjęto nawet próby wyjaśnienia, dlaczego sytuacja finansowa polskich szpitali jest aż tak zróżnicowana.

9

Nasza analiza opierać się będzie, między innymi, na wynikach poprzedniego projektu Centralne finansowanie ochrony zdrowia i edukacji w Polsce. Analiza regionalna2. Wnioski z tego badania i najważniejsze rekomendacje dotyczące ochrony zdrowia, są następujące.

1. Zarówno jakość usług medycznych finansowanych ze środków publicz-nych, jak i dostęp do tych usług charakteryzuje znaczące zróżnicowanie regionalne.

2. Istnieje silna zależność pomiędzy rozmiarami transferów środków pub-licznych do poszczególnych województw a jakością usług medycznych oraz dostępem do tych usług.

3. Obowiązujący system podziału środków na służbę zdrowia jest bardzo nieelastyczny. Nie zapewnia on równości finansowania i nie promuje jakości usług medycznych oraz łatwego do nich dostępu. Nie przewidziano istnienia żadnych systemowych instrumentów pozwalających na korygo-wanie skutków niewłaściwego podziału środków publicznych. Algorytm podziału składki zdrowotnej pomiędzy regionalne oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia jest korzystny dla regionów z dobrą infrastrukturą ochrony zdrowia, osiągających dodatnie saldo wymiany usług medycz-nych. Oznacza to, że procedury stosowane przez NFZ utrwalają istniejące nierówności w stanie infrastruktury medycznej, i w rezultacie pogłębiają międzywojewódzkie dysproporcje w dostępie do usług medycznych.

4. Nierozwiązany pozostaje problem nadmiernego zadłużenia publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Próba jego zmniejszenia została przeprowa-dzona w 2005 roku, ale okazała się ona nieskuteczna. Jedynym efektem była konwersja części zaległych (przeterminowanych) płatności z tytułu dostaw towarów i usług na zobowiązania długoterminowe. W naszej ocenie jed-nym z głównych powodów niepowodzenia był brak dostatecznego nadzoru nad placówkami ochrony zdrowia, które otrzymały środki publiczne na re-dukcję zadłużenia.

5. Dokonywanie ze środków publicznych spłat zadłużenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej powinno być dozwolone jedynie wtedy, gdy jednocześnie określono dla zadłużonego zakładu program naprawczy i ustanowiono zarząd komisaryczny, odpowiedzialny za reali-zację tego programu.

6. Ilościowe limity w kontraktach zawieranych między Narodowym Fundu-szem Zdrowia oraz zakładami opieki zdrowotnej powinny zostać znie-sione. Jednocześnie powinien zostać wprowadzony system ostrej kontroli wykonywania kontraktów przez świadczeniodawców.

2 Wyniki projektu zostały opublikowane w książce: E. Malinowska-Misiąg, W. Misiąg, M. Tomalak, Centralne finansowanie ochrony zdrowia i edukacji w Polsce. Analiza regionalna, Instytut Badań nad Gospodarką Rynkową, Warszawa 2008. Publikacja została również wydana w języku angielskim.

10

W badaniach, których najważniejsze wyniki przedstawiliśmy powyżej, posługi-waliśmy się wyłącznie danymi zagregowanymi do szczebla województw. W drugiej fazie badań, którą zamyka niniejszy raport, wykorzystaliśmy dane zdezagregowane, opisujące finanse i działalność pojedynczych szpitali. Dało to znacznie większe możliwości analizy czynników wpływających na stan finansówszpitali. Pozwoliło też na analizę zróżnicowania sytuacji finansowej szpitali w poszczególnych województwach.

Posługiwaliśmy się danymi z lat 2004–2006 (statystyka z wcześniejszego okre-su jest bardzo niekompletna) dla 491 szpitali, pochodzącymi ze sporządzanych przez wszystkie szpitale sprawozdań finansowych Mz-03. Dla roku 2006 dysponowaliśmy dodatkowo danymi ze sprawozdań Mz-29, zawierającymi podstawowe dane o działalności szpitali.

Prezentowany poniżej raport składa się z sześciu rozdziałów. Dwa pierwsze stanowią wprowadzenie – opisaliśmy w nich organizację i funkcjonowanie polskiego systemu ochrony zdrowia i podstawowe problemy (prawne i ekono-miczne) dotyczące funkcjonowania szpitali w Polsce.

Dwa kolejne rozdziały zawierają analizę danych o szpitalach i próbę ustalenia –przy pomocy metod statystycznych – czynników powodujących zadłużenie szpitali. Próbowaliśmy ( jak się dalej okaże – bez pozytywnych efektów) usta-lić, które zmienne charakteryzujące organizację i funkcjonowanie szpitali sąnajsilniej skorelowane z wielkością zadłużenia. Analizowaliśmy również roz-kład zadłużenia szpitali wewnątrz województw.

Uzupełnieniem analizy przedstawionej w rozdziałach trzecim i czwartym jest rozdział piąty, w którym opisaliśmy cztery studia przypadku (case studies) –historie czterech różnych szpitali podejmujących próby zmniejszenia swoich kosztów i zadłużenia. Zdajemy sobie sprawę, iż jest to próba zbyt mała, by na jej podstawie wyciągać daleko idące, kategoryczne wnioski. Mimo to uwa-żamy, że wyniki prezentowane w rozdziale piątym są godne uwagi – jako zachęta do podjęcia szerzej zakrojonych badań, a także jako przyczynek do toczącej się obecnie dyskusji nad przyszłym kształtem organizacyjnym polskiej służby zdrowia.

Z czterech omawianych w raporcie przykładów restrukturyzacji szpitali, trzy zakończyły się sukcesem. Prawdopodobnie proporcja udanych i nieudanych prób restrukturyzacji w całej populacji szpitali, które podjęły próbę poprawy swej sytuacji finansowej, nie jest aż tak dobra. Dla nas najistotniejsze było jednak nie to, by proporcję taką oszacować, lecz by na konkretnych przy-kładach pokazać, że rozwiązanie problemów finansowych szpitala jest możliwe bez nadzwyczajnych nakładów finansowych. Prezentowane przykłady wykazały też – i uważamy to za jeden z ważniejszych wniosków z naszych badań – iż pomyślna restrukturyzacja finansowa nie wymaga zmiany orga-nizacyjnej formy szpitala. Od formy organizacyjnej ważniejsza okazała się jakość zarządzania i determinacja we wdrażaniu programu restrukturyzacji.

11

Wnioski z badań przedstawiliśmy w zamykającym raport rozdziale szóstym. Zawiera on syntetyczne wnioski wynikające z przeprowadzonych analiz oraz propozycje zmian w systemie organizacji i finansowania ochrony zdrowia.Ponadto w aneksach zamieściliśmy wykresy obrazujące zmiany sytuacji finansowej szpitali w różnych województwach, kwestionariusz wykorzys-tywany przy wywiadach prowadzonych w szpitalach, a także pełną listę osób, które udzielały nam informacji wykorzystanych w raporcie.

Wszystkim, którzy udzielili nam pomocy w pracach nad tym raportem,pragniemy gorąco podziękować. Szczególne podziękowania od autorów należą się Panu Leszkowi Sikorskiemu, dyrektorowi Centrum Systemów Informa-cyjnych Ochrony Zdrowia oraz dyrektorom analizowanych w raporcie szpitali i przedstawicielom władz samorządowych nadzorujących te szpitale.

Raport niniejszy poprzedzony został publikacją prezentującą wyniki badań w języku angielskim3. Wersja polska nie jest wiernym tłumaczeniem tamtego raportu. Pominęliśmy w niej część wyjaśnień, które dla polskiego czytelnika są zbędne, dodaliśmy natomiast komentarze odnoszące się do obecnego stanu prac nad nową organizacją publicznej służby ochrony zdrowia.

3 E. Malinowska-Misiąg, W. Misiąg, M. Tomalak, The use of public resources in hospitals. Case study of Poland, Instytut Badań nad Gospodarką Rynkową, Warszawa 2008.

13

1. System opieki zdrowotnej w Polsce

Do roku 1999 opieka zdrowotna w Polsce finansowana była przede wszystkim ze środków budżetu państwa, a większość instytucji świadczących usługi medyczne miała status jednostki budżetowej. Podstawą systemu był „bezpłat-ny” dostęp do usług medycznych. Państwo było organizatorem służby zdrowia, będąc jednocześnie właścicielem placówek medycznych i podmiotem odpo-wiedzialnym za finansowanie wydatków na ochronę zdrowia. Wydatki z bud-żetu państwa obejmowały:

– wydatki instytucji państwowych dostarczających świadczenia opieki zdrowotnej,

– wydatki na dopłaty do lekarstw, z których większość wydawana była bez-płatnie lub za odpłatnością w wysokości 30% ceny rynkowej.

Sytuację tę poprawić miała reforma systemu ochrony zdrowia, zapoczątkowana w roku 1999 wejściem w życie ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym4. Wprowadzono obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne i utworzono kasy chorych, co oznaczało oddzielenie świadczenia usług medycznych od ich finansowania. Prawo do objętych ubezpieczeniem usług opieki zdrowotnej zostało powiązane z opłacaniem składek na ubez-pieczenie. Składki te stały się podstawowym źródłem przychodów kas chorych oraz – poprzez te instytucje – głównym źródłem finansowania usług medycz-nych. Reforma systemu ochrony zdrowia rozszerzyła ponadto krąg podmiotów mogących świadcząc usługi medyczne – kasy chorych mogły kontraktować usługi medyczne dla ubezpieczonych zarówno w publicznej służbie zdrowia, jak i w sektorze prywatnym. O ile jednak w sferze podstawowej opieki zdrowotnej sektor prywatny – niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej i lekarze prowadzący indywidualne praktyki lekarskie – szybko osiągnął znaczącą pozycję, to opieka stacjonarna (szpitale) pozostała – i nadal pozostaje – domeną publicznej służby zdrowia. 4 Dz. U. Nr 28, poz. 153; z późn. zm. Ustawa utraciła moc z dniem 1 kwietnia 2003 r.

14

Większość publicznych instytucji ochrony zdrowia przekształcona została w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej: osoby prawne prowa-dzące samodzielną gospodarkę finansową. Głównym źródłem ich finansowania stały się przychody z tytułu świadczenia usług medycznych opłacanych ze środków kas chorych.

Obecnie niemal wszyscy polscy obywatele, a w szczególności:

− osoby zatrudnione oraz członkowie ich rodzin,− rolnicy indywidualni wraz z domownikami,− żołnierze oraz członkowie ich rodzin,– emeryci i renciści,− osoby bezrobotne i ich rodziny,− uczniowie i studenci,– funkcjonariusze resortu spraw wewnętrznych i administracji (policja, straż

pożarna, straż graniczna) i resortu sprawiedliwości (straż więzienna) oraz członkowie ich rodzin,

mają prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W niektórych przypadkach (np. zagrożenia życia) upraw-nienie do korzystania z takich świadczeń jest bezwarunkowe.

Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych są udzie-lane przez:

− zakłady opieki zdrowotnej,− lekarzy i lekarzy dentystów prowadzących praktyki lekarskie,

na podstawie kontraktów zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia –następcą kas chorych. Niektóre z procedur wysokospecjalistycznych finanso-wane są bezpośrednio przez Ministerstwo Zdrowia ze środków budżetu pań-stwa.

Zakres usług medycznych objętych ubezpieczeniem zdrowotnym był określony w ogólny sposób w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, zas-tąpionej później przez kolejne akty prawne z lat 2003 i 2004.

Jako pacjent publicznego systemu opieki zdrowotnej, każda osoba ma prawo do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki i położnej, jak również – na podstawie skierowania od lekarza podstawowej opieki zdro-wotnej (lekarza rodzinnego) – do ambulatoryjnych specjalistycznych usług opieki zdrowotnej oraz hospitalizacji. Skierowanie nie jest wymagane na świadczenia w zakresie takim jak m.in.: dermatologia, ginekologia, okulistyka, onkologia, stomatologia. Do dzisiaj nie uchwalono jednak szczegółowego wy-kazu usług, do których uprawnia ubezpieczenie.

Usługi opieki zdrowotnej są świadczone w ramach kontraktów zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wybór świadczeniodawców przeprowa-dzany jest w formie konkursu ofert. Pacjenci muszą płacić za świadczenia ponad-standardowe, takie jak niektóre formy operacji plastycznych i kosmetycznych.

15

1.1. Kasy chorych i Narodowy Fundusz Zdrowia

W 1999 r. utworzono 16 regionalnych kas chorych z siedzibami w stolicach województw oraz jedną „mundurową” kasę branżową – dla żołnierzy i dla funkcjonariuszy służb podległych Ministerstwu Spraw Wewnętrznych i Admi-nistracji oraz Ministerstwu Sprawiedliwości. Mimo że branżowa kasa chorych była teoretycznie otwarta również dla osób cywilnych, podpisywała ona jednak kontrakty tylko z niewieloma zakładami opieki zdrowotnej znajdującymi się w dużych miastach. Tak więc większość ubezpieczonych nie miała praktycznie żadnego wyboru – każda z kas była na swoim terenie monopolistą, choć for-malnej „rejonizacji” nie wprowadzono i każdy ubezpieczony miał prawo swobodnego wyboru kasy, do której chciał należeć.

Kasy chorych były autonomicznymi instytucjami non-profit, posiadającymi osobowość prawną. Zajmowały się gromadzeniem składek na ubezpieczenie zdrowotne, zarządzaniem tymi środkami i kontraktowaniem usług medycznych.Zasady alokacji środków przez kasy chorych, oparte na konkurencyjnychprzetargach na usługi medyczne, zostały określone w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Tabela 1. Przychody i koszty kas chorych w latach 1999–2002

Wyszczególnienie1999 2000 2001 2002

mln zł

Przychody ogółem 22.662 24.955 28.929 30.557w tym: składka na ubezpieczenie zdrowotne 21.617 23.399 26.855 26.452

Koszty ogółem 23.471 24.717 28.482 31.211w tym: koszty usług medycznych 21.516 23.009 26.415 28.676

Źródło: sprawozdania kas chorych.

W 1999 r. kasy chorych były zobowiązane do zawierania umów z każdym publicznym lub prywatnym dostarczycielem usług zdrowotnych, o ile spełnił on niezbędne wymagania i wyraził gotowość do zawarcia umowy. Zasada ta miała zakładom opieki zdrowotnej ułatwić „łagodne przejście” do nowego systemu. Kasy mogły swobodnie określać proporcje środków przeznaczanych na poszczególne kategorie usług, definiować usługi, których miały dotyczyć zawierane kontrakty, oraz negocjować ceny usług.

Po 1999 r. wymogi i standardy lokali oraz wyposażenia dla dostawców usługzdrowotnych zostały sformułowane na nowo. Kasy chorych starały się bardziej precyzyjnie formułować definicje określonych usług. W celu poprawy kontrak-towania usług szpitalnych, w 2000 r. niektóre kasy chorych wprowadziły włas-ny system jednorodnych (ze względu na rozpoznanie schorzenia i stosowane metody leczenia) grup pacjentów. Szpitale zobowiązano do przedstawiania listy stosowanych testów diagnostycznych i procedur terapeutycznych. Analiza rzeczywistych kosztów leczenia pacjentów w poszczególnych grupach diag-

16

nostycznych była wykorzystywana do określenia (kalkulacji) cen usług dla tych grup5.

Kasy chorych miały pozycję monopolisty i chętnie to wykorzystywały poprzez narzucanie cen usług i limitów ich liczby. Takie praktyki doprowadziły wielu dostarczycieli usług medycznych do poważnych problemów finansowych.

Działalność kas chorych budziła poważne zastrzeżenia również ze strony pacjentów. Widoczne było zróżnicowanie liczby i jakości usług między regio-nami, spowodowane między innymi przez stosowanie różnych zasad kontrak-towania usług w poszczególnych kasach chorych i różnych cen tych samych usług. Ubezpieczeni sygnalizowali trudności z uzyskaniem skierowania do lekarza, długie oczekiwanie na podstawowe badania, brak jasno określonego zakresu usług medycznych objętych ubezpieczeniem. Kasom chorych zarzuca-no też nadmierne zbiurokratyzowanie i wysokie koszty administracyjne i złe zarządzanie środkami publicznymi.

W kwietniu 2003 r., na mocy ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszech-nym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia6, która zastąpiła ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, kasy chorych zostały zastąpione scentralizowanym Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Oddziały NFZ zachowały jednak duży zakres niezależności − pozostawiono im własne limity wydatków (w ramach planu finansowego Funduszu) oraz prawo zawierania kon-traktów na świadczenia opieki zdrowotnej dla ludności swojego województwa.

Do 2002 r. każda z regionalnych kas chorych dysponowała własnymi przycho-dami, a dysproporcje między województwami były wyrównywane przy pomocymechanizmu wyrównawczego. Najbogatsze kasy musiały przekazywać część swoich przychodów kasom najbiedniejszym. System transferów między kasamizostał wprowadzony w 2000 r. Kwoty wyrównujące dla regionalnych kas chorych o niższych przychodach ustalane były na podstawie dwóch czynników:

– przychodów na mieszkańca ze składek na ubezpieczenie zdrowotne,– udziału ludności w wieku powyżej 60 lat w ogólnej liczbie mieszkańców

województwa.

Wyrównaniu podlegało tylko 40% przychodów ze składki. Dlatego nawet po uwzględnieniu wyrównania zróżnicowanie potencjału finansowego kas chorychbyło bardzo duże, a w niektórych województwach środki przekazywane do kas chorych były zdecydowanie za małe dla zapewnienia mieszkańcom woje-wództwa właściwej opieki zdrowotnej. Skutki stosowania takiego mechanizmu podziału środków widoczne są jeszcze dzisiaj.

Od 2003 r. przychody ze składek na ubezpieczenie zdrowotne (przysługujące teraz Narodowemu Funduszowi Zdrowia) są traktowane jako jednorodna pula 5 K. Kuszewski, Ch. Gericke, Health Systems in Transition. Poland, World Health Organization, Co-penhagen 2005, s. 88–89.6 Dz. U. Nr 45, poz. 391, z późn. zm. Ustawa utraciła moc z dniem 1 października 2004 r.

17

środków, podlegająca podziałowi pomiędzy centralę NFZ i oddziały woje-wódzkie NFZ7.

Głównym celem zastąpienia kas chorych przez NFZ było wyrównanie dostępu do usług medycznych we wszystkich regionach. Cel ten nie został osiągnięty –w praktyce skutki reformy były wręcz odwrotne. W roku 2000 przychody wojewódzkiej kasy chorych o najwyższych przychodach na jednego ubezpie-czonego stanowiły 106,3% średnich ogólnopolskich przychodów na mieszkańca, a w kasie o najniższych przychodach relacja ta wynosiła 95,3%. W roku 2006 najwyższe przychody na ubezpieczonego stanowiły już 112,6% średniej, a najniższe – tylko 87,5% średniej. Rozpiętość skrajnych wskaźników wrosła więc na przestrzeni sześciu lat niemal trzykrotnie. Dodać należy, że najniż-szymi przychodami charakteryzują się województwa słabiej zurbanizowane, w których zapewnienie dobrego dostępu do usług zdrowotnych wymaga większych nakładów.

W styczniu 2004 r. niektóre przepisy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia zostały uznane przez Trybunał Konsty-tucyjny za niezgodne z Konstytucją. Nową ustawę – ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – uchwalono w dniu 27 sierpnia 2004 r.8.

Status i zakres działalności Narodowego Funduszu Zdrowia pozostał w dużej mierze niezmieniony. NFZ nie może prowadzić działalności gospodarczej. Niemoże także posiadać praw własności ani do zakładów opieki zdrowotnej, ani też do osób prawnych zarządzających takimi zakładami. Nadzór nad dzia-łalnością NFZ sprawuje Minister Zdrowia, a w sprawach gospodarki finanso-wej – Minister Finansów.

Wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia są zdominowane przez wydatki na lecznictwo szpitalne, stanowiące ok. 45% wszystkich kosztów NFZ. Drugą co do wielkości pozycją w strukturze kosztów NFZ jest refundacja aptekom cen leków wydawanych ubezpieczonym bezpłatnie, lub sprzedawanym po obniżo-nych cenach. Ważną pozycją kosztów NFZ jest także finansowanie podsta-wowej opieki zdrowotnej oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Łącznie na świadczenia zdrowotne NFZ przeznaczył w latach 2004–2006 kwotę rzędu 100 mld zł.

Roczne wydatki NFZ odpowiadają w przybliżeniu 5% produktu krajowego brutto, w tym wydatki na świadczenia zdrowotne – 3% produktu krajowego brutto. Drugą co do wielkości pozycję kosztów NFZ stanowią refundacje leków. Wbrew obiegowym opiniom koszty administracyjne NFZ nie są bardzo wysokie, i stanowią w przybliżeniu 1% ogólnej kwoty wydatków NFZ. 7 Algorytm obliczania limitów kosztów oddziałów wojewódzkich NFZ został opisany w: E. Malinowska-Misiag, W. Misiag, M. Tomalak, Centralne finansowanie ochrony zdrowia i edukacji w Polsce. Analiza regionalna, IBnGR, Warszawa 2008, s. 76-78.8 Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027.

18

Tabela 2. Koszty świadczeń zdrowotnych poniesione przez NFZ w latach 2004–2006

Wyszczególnienie2004 2005 2006

mln zł %% mln zł %% mln zł %%

Ogółem 30.487 100,0 33.004 100,0 35.966 100,0w tym:– lecznictwo szpitalne i leczenie uzależnień 13.241 43,4 14.570 44,1 15.688 43,6– refundacja cen leków 6.118 20,1 6.323 19,2 6.696 18,6– podstawowa opieka zdrowotna 3.508 11,5 3.619 11,0 3.988 11,1– ambulatoryjna opieka specjalistyczna 2.033 6,7 2.342 7,1 2.672 7,4– opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień 1.026 3,4 1.081 3,3 1.170 3,3- leczenie stomatologiczne 909 3,0 952 2,9 1.058 2,9- pomoc doraźna i transport sanitarny 882 2,9 933 2,8 1.016 2,8- rehabilitacja medyczna 815 2,7 915 2,8 1.036 2,9- świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie 772 2,5 872 2,6 958 2,7

Źródło: Sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia, NFZ, Warszawa 2005–2007, www.nfz.gov.pl

1.2. Zakłady opieki zdrowotnej

Zgodnie z ustawą z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej9, zakład opieki zdrowotnej jest wyodrębnionym organizacyjnie zespołem osób i środków majątkowych utworzonych i utrzymywanych w celu udzielania świad-czeń zdrowotnych i promocji zdrowia. Zakładem opieki zdrowotnej jest m.in.:

– szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanatorium, prewentorium, hospicjum stacjonarne;

– przychodnia, ośrodek zdrowia, poradnia, ambulatorium;– pogotowie ratunkowe;– medyczne laboratorium diagnostyczne;– pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji;– zakład rehabilitacji leczniczej;– żłobek;– stacja sanitarno-epidemiologiczna;– wojskowy ośrodek medycyny prewencyjnej;– jednostka organizacyjna publicznej służby krwi.

Zasadniczą cechą odróżniającą publiczne i niepubliczne placówki służby zdro-wia jest to, że są one założone przez różne podmioty prawne. Publiczny zakład opieki zdrowotnej może być utworzony przez:

– ministra lub centralny organ administracji rządowej, – wojewodę lub jednostkę samorządu terytorialnego, 9 Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późn. zm.

19

– państwową uczelnię medyczną,– państwową uczelnię prowadzącą działalność dydaktyczną i badawczą w dzie-

dzinie nauk medycznych.

Niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej mogą być tworzone przez: kościoły, związki wyznaniowe, pracodawców, fundacje, związki zawodowe, samorządy zawodowe, stowarzyszenia, inne krajowe lub zagraniczne osoby prawne lub fizyczne oraz przez spółki bez osobowości prawnej.

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej mogą prowadzić działalność w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (SPZOZ), jednostki bu-dżetowej lub zakładu budżetowego. Samodzielne zakłady opieki zdrowotnej są podstawową formą organizacyjną – inne formy są dopuszczalne tylko w przy-padku, gdy prowadzenie działalności w formie SPZOZ byłoby bezcelowe lub przedwczesne.

Przed reformą systemu ochrony zdrowia, czyli do roku 1998, większość pub-licznych zakładów opieki zdrowotnej miało status jednostek budżetowych, co oznacza, że były one finansowane bezpośrednio z budżetu. Wszystkie dochody uzyskiwane przez te jednostki były przekazywane do budżetu, a wielkość przekazywanych środków budżetowych była niezależna od wpłacanych kwot.

W 1999 roku zakłady opieki zdrowotnej zostały przekształcone w SPZOZ, co oznacza, że zmieniono system ich finansowania – głównym źródłem środków na działalność stały się przychody ze sprzedaży usług medycznych kasom chorych. Długi zaciągnięte przez placówki służby zdrowia przed rokiem 1999 zostały przejęte przez Skarb Państwa, by SPZOZ rozpoczynały działalność bez ciężaruzobowiązań „odziedziczonych” po swych prawnych poprzedniczkach. Zamiast rachunkowości i sprawozdawczości budżetowej, reforma wprowadziła doSPZOZ ogólne zasady rachunkowości stosowane w podmiotach gospodarczych.

Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej są rejestrowane w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) i wraz z wpisem do rejestru uzyskują osobowość prawną. Rejestracja w KRS musi być poprzedzona wpisem do rejestru zakładów opieki zdrowotnej, prowadzonego przez Ministra Zdrowia lub przez wojewodę.

Dla większości publicznych zakładów opieki zdrowotnej organami nadzorują-cymi są jednostki samorządu terytorialnego. Najczęściej nie są to zakłady faktycznie utworzone przez samorządy lokalne, lecz przekazane im w 1998 r.

Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej prowadzą działalność finan-sową na podstawie planu ustalonego przez ich dyrektorów. Głównym źródłem finansowania SPZOZ są opłaty na usługi medyczne świadczone w ramach kontraktów zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia.

SPZOZ są instytucjami samofinansującymi się, a ich dochody powinny pokry-wać wszystkie koszty działalności i zawartych zobowiązań. Jeśli SPZOZ nie jest w stanie pokryć swojej straty, założyciel instytucji podejmuje decyzję w sprawie zmiany formy działalności zakładu lub o jego likwidacji, przejmując

20

jednocześnie należności i zobowiązania likwidowanego zakładu. Samodzielnypubliczny zakład opieki zdrowotnej nie może jednak zostać zlikwidowany, o ile inny podmiot nie podejmie jego misji i obowiązków.

Obecnie dostarczycielami usług medycznych w Polsce są przede wszystkim lekarze prowadzący praktyki lekarskie oraz publiczne i niepubliczne placówki ochrony zdrowia.

Zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 1997 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty10,na podstawie której prowadzone są praktyki medyczne (indywidualne, indy-widualne specjalistyczne i grupowe), lekarze mogą leczyć pacjentów zarówno z wykorzystaniem publicznych, jak i prywatnych funduszy. Finansowanie usług medycznych ze środków publicznych wymaga formalnego podpisania kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Wszyscy publiczni i niepubliczni świadczeniodawcy usług medycznych, którzy zawarli umowy z NFZ, są zobowiązani do świadczenia usług w ramach ogól-nego systemu ubezpieczeń zdrowotnych.

Ambulatoryjną opiekę zdrowotną zapewniają praktyki medyczne i zakłady opieki zdrowotnej, w większości niepubliczne. Stacjonarna opieka zdrowotnaopiera się głównie na szpitalach ogólnych, z których niemal wszystkie należądo sektora finansów publicznych. Niektóre szpitale samorządowe przekształ-cono już w spółki prawa handlowego, wyłączając je tym samym z sektora finansów publicznych.

Tabela 3. Placówki opieki zdrowotnej w Polsce w latach 2000–2006

Wyszczególnienie 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Zakłady ambulatoryjnej opieki zdrowotnej 8.188 8.011 10.361 11.978 12.101 12.273 13.473 w tym: publiczne 4.717 3.751 3.130 3.575 3.369 3.258 3.154Praktyki medyczne 5.080 6.419 7.004 7.847 7.975 7.587 8.162Szpitale ogólne 716 736 739 732 790 781 742Szpitale psychiatryczne 51 52 50 50 50 50 50Ośrodki leczenia odwykowego 11 14 13 14 16 17 18Ośrodki rehabilitacyjne dla narkomanów 44 45 47 48 52 53 55Regionalne ośrodki psychiatrii sądowej 3 3 3 3 4 4 4Zakłady opiekuńczo-lecznicze* 126 149 174 190 227 251 300Zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze* 60 92 100 104 119 128 119Hospicja 26 36 41 45 46 56 59Sanatoria rehabilitacyjne 26 21 28 27 21 21 15Lecznictwo uzdrowiskowe 231 . . 226 224 222 229

* W 2000 r. bez zakładów typu psychiatrycznegoŹródło: Rocznik statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2001–2007.

10 Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857.

21

1.3. Finansowanie opieki zdrowotnej

Reforma zapoczątkowana w 1999 roku zmieniła główne źródło finansowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Do tego czasu najważniejszym źródłem finansowania był budżet państwa. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdro-wotnym wprowadziła kasy chorych, by pokrywały one bezpośrednie koszty usług zdrowotnych w ramach kontraktów z dostawcami usług. Przychody kas chorych, a następnie – Narodowego Funduszu Zdrowia pochodzą ze składek na ubezpieczenie zdrowotne, zatem to składki są obecnie głównym źródłem finan-sowania opieki zdrowotnej.

Drugim ważnym źródłem środków publicznych na opiekę zdrowotną jest bu-dżet państwa i budżety samorządów lokalnych.

Uzupełniającym źródłem finansowania opieki zdrowotnej w Polsce są wydatki prywatne. Środki prywatne przeznaczane są głównie na leki, wyroby medyczne i niepubliczne świadczenia zdrowotne; tylko w niewielkim stopniu wydatki te związane są z płatnościami lub współpłatnościami za świadczenia instytucji publicznych. Część środków osób prywatnych przeznaczana jest także na nie-formalne – a więc praktycznie niemierzalne – płatności dla personelu medycz-nego (prezenty i łapówki).

Według Narodowego Rachunku Zdrowia za rok 2006, sporządzonego przez Główny Urząd Statystyczny11, wydatki na ochronę zdrowia wyniosły w tym roku 65,7 mld zł, z czego 94,4% stanowiły wydatki bieżące. Publiczne wydatki bieżące wyniosły 43,1 mld zł, odpowiadając 4,1% PKB. Prywatne wydatki bieżące w kwocie 19,1 mld zł były zdominowane przez wydatki bezpośrednie gospodarstw domowych (16,8 mld zł).

Składka na ubezpieczenie zdrowotne

Składka na ubezpieczenie zdrowotne jest opłacana przez podatników podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT). Składka za rolników, osoby bezrobot-ne i inne osoby podlegające ubezpieczeniu, które nie płacą PIT, jest płacona ze środków publicznych. W 2007 r. wpływy ze składki wyniosły 41,6 mld zł, co odpowiadało 4% PKB oraz niemal 10% wydatków publicznych.

W 1998 r. stawka składki została ustalona jako 7,5% dochodu do opodatko-wania. Podstawa opodatkowania jest taka sama jak stosowana do obliczenia składek na ubezpieczenia społeczne, i obejmuje niemal wszystkie dochody oso-by ubezpieczonej, co oznacza, że podstawa jest podobna do dochodów podle-gających opodatkowaniu z PIT. Składkę można było w całości odliczyć od podatku na podstawie rocznych deklaracji podatkowych.

11 http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/PUBL_narodowy_rachunek_zdrowia_2006.pdf

22

Podstawa obliczenia składki nie jest jednak identyczna dla wszystkich ubezpie-czonych. Na przykład rolnicy, których przychody nie podlegają opodatkowaniu podatkiem od dochodów osobistych – są ubezpieczeni w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, i to ta instytucja przekazuje składki do Narodowe-go Funduszu Zdrowia. Podstawą obliczenia składki zdrowotnej rolników jest średnia cena 0,5 kwintala żyta z każdego hektara w standardowych polach uprawnych w danym gospodarstwie (powyżej 50 ha).

W 2001 r. wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne zwiększyła się do 7,75%, a w 2003 r. do 8% podstawy opodatkowania. Przyjęto, że składka bę-dzie wrastać corocznie o 0,25 punktów procentowych, tak aby w 2007 r. osiągnąć 9% podstawy opodatkowania. Tylko 7,75% podstawy opodatkowania może być odliczone od podatku dochodowego od osób fizycznych. Limit odli-czenia został ustalony w 2003 roku.

Ze względu na to, że składka ubezpieczenia zdrowotnego jest powiązana bez-pośrednio z podatkiem dochodowym od osób fizycznych, może być onatraktowana jako quasi-podatek. Tezę tę potwierdzają następujące cechy składki na ubezpieczenie zdrowotne:

– podstawą obliczania składki są wszystkie przychody z pracy i nierolniczej działalności gospodarczej,

– nie ma pułapu określającego poziom dochodów, – podstawy obliczania stawki składki są zróżnicowane, – nie ma powiązania między ryzykiem ubezpieczenia oraz zakresem ubez-

pieczenia w ramach jednej składki ubezpieczenia zdrowotnego dla człon-ków rodziny ubezpieczonego12.

Tabela 4. Składki na ubezpieczenie zdrowotne w latach 2000–2006


Wartość składki zdrowotnej, w mln zł 23.500 26.348 26.185 28.758 31.468 34.004 37.072Wysokość składki, w %% 7,50 7,75 7,75 8,00 8,25 8,50 8,75- w tym odliczana od PIT (%%) 7,50 7,75 7,75 7,75 7,75 7,75 7,75

Źródło: Raport. Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – Zielona Księga, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2004, Informacja Rządu na temat obecnej sytuacji ochrony zdrowia w Polsce z dnia 22 stycznia 2008 r.

Budżet państwa i budżety jednostek samorządu terytorialnego

W latach dziewięćdziesiątych rola Ministerstwa Zdrowia ewoluowała od roli organizatora opieki zdrowotnej i dostarczyciela usług medycznych do roli orga-nizatora polityki zdrowotnej i regulatora. Administracyjna odpowiedzialność Ministerstwa dotyczy tylko tych zakładów opieki zdrowotnej, które są finanso- 12 K. Kuszewski, Ch. Gericke, op. cit., s. 26.

23

wane bezpośrednio z jego budżetu. Ministerstwo jest odpowiedzialne za re-alizację krajowych programów zdrowia publicznego, szkolenia dla personelu medycznego oraz określenie i monitorowanie standardów opieki zdrowotnej.

W 1998 r. ponad 97% publicznych wydatków na opiekę zdrowotną było finan-sowane z budżetu państwa. Po reformie systemu ochrony zdrowia udział bud-żetu państwa i budżetów jednostek samorządu terytorialnego w finansowaniu opieki zdrowotnej został znacząco ograniczony.

Tabela 5. Wydatki budżetu państwa na ochronę zdrowia w latach 2000–2006


Wydatki na ochronę zdrowia - w mln zł 4.300 4.601 3.594 3.714 3.835 3.864 3.848 - jako procent wydatków budżetu państwa 2,8 2,7 2,0 2,0 1,9 1,9 1,7 - jako procent PKB 0,6 0,6 0,5 0,5 0,4 0,4 0,4

Źródło: Rocznik statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2001–2007.

Większość środków z budżetu państwa jest przeznaczana na sfinansowanie składek dla niektórych grup osób, takich jak na przykład emerytowani woj-skowi i policjanci. Wydatki budżetu państwa na opiekę zdrowotną obejmują również: wysokospecjalistyczne procedury medyczne, inwestycje szpitali ogól-nych i klinicznych, banki krwi, studia podyplomowe i szkolenia medyczne. Środki budżetu państwa są również przeznaczane na realizację programów zdrowotnych nadzorowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

Opieka zdrowotna finansowana jest nie tylko z budżetu Ministerstwa Zdrowia, ale również z budżetów wojewodów oraz z budżetów Ministerstwa Obrony Na-rodowej, Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz Ministerstwa Sprawiedliwości. Finansują one m.in. inwestycje podległych im zakładów opie-ki zdrowotnej oraz składki za niektóre grupy osób (wojewodowie).

Tabela 6. Wydatki budżetu państwa na ochronę zdrowia w latach 2004–2006

Wyszczególnienie2004 2005 2006

mln zł %% mln zł %% mln zł %%

Ogółem 3.835 100,0 3.864 100,0 3.848 100,0w tym:- szpitale ogólne 396 10,3 316 8,2 234 6,1- szpitale kliniczne 271 7,1 343 8,9 194 5,0- Inspekcja Sanitarna 656 17,1 688 17,8 704 18,3- programy polityki zdrowotnej 557 14,5 541 14,0 604 15,7- świadczenia wysokospecjalistyczne 486 12,7 390 10,1 385 10,0- składki oraz świadczenia dla osób nieobjętych obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego 685 17,9 703 18,2 761 19,8- staże i specjalizacje medyczne 250 6,5 267 6,9 264 6,9

Źródło: Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2005-2008.

24

Środki samorządu terytorialnego są przeznaczane na ochronę zdrowia zgodnie z kompetencjami i zadaniami przypisanymi każdemu ze szczebli samorządu.

Tabela 7. Wydatki jednostek samorządu terytorialnego na ochronę zdrowia w latach 2000-2006

Wyszczególnienie2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

mln zł

Ogółem 2.698 3.474 1.974 1.910 2.107 2.582 3.067Gminy 434 374 360 345 373 408 443Miasta na prawach powiatu 631 693 506 455 607 667 785Powiaty 1.088 1.698 634 608 606 641 805Województwa 546 709 474 502 521 866 1.034

Źródło: Rocznik statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2001–2007.

W roku 2006 środki jednostek samorządu terytorialnego przeznaczone były przede wszystkim na szpitale ogólne. Istotnymi pozycjami było także przeciw-działanie alkoholizmowi oraz finansowanie składek na ubezpieczenie zdrowot-ne osób nieobjętych obowiązkiem ubezpieczenia społecznego.

Tabela 7. Wydatki jednostek samorządu terytorialnego na ochronę zdrowia w 2006 r.

WyszczególnienieGminy

Miasta na prawach powiatu

PowiatyWoje-

wództwaOgółem

mln zł

Ogółem 443 805 785 1.034 3.066w tym:- szpitale ogólne 20 383 294 654 1.350- lecznictwo ambulatoryjne 49 5 72 29 155- przeciwdziałanie alkoholizmowi 302 1 185 25 513- składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz świadczenia dla osób nieobjętych obo- wiązkiem ubezpieczenia społecznego 0 336 103 0 439- staże i specjalizacje medyczne - - - 103 103

Źródło: Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2008.

25

2. Szpitale w Polsce

Szpitale są podstawową formą stacjonarnej opieki zdrowotnej w Polsce. Od czasu wprowadzenia reformy systemu ochrony zdrowia w 1999 r. szpitale działające jako podmioty samodzielne i samofinansujące borykają się ze zna-czącymi problemami finansowymi. Mają one wiele różnych przyczyn. Nafinanse szpitali najsilniej oddziałują koszty pracy i leków, duże znaczenie ma również niedostosowana do potrzeb struktura łóżek (zbyt wiele łóżek opieki krótkoterminowej), zły stan infrastruktury technicznej oraz przestarzałe wypo-sażenie.

2.1. Organizacja i działalność

Dla większości publicznych szpitali ogólnych organem założycielskim jest powiat lub województwo.

Tabela 9. Szpitale ogólne w Polsce w latach 2000–2006


Szpitale ogólne 752 774 777 767 790 781 742 w tym: publiczne 714 696 683 664 643 611 589Łóżka (tys.) 191,3 188,8 190,5 187,5 183,3 179,5 176,7 w tym: w szpitalach publicznych 189.7 185.4 185.0 181.7 175.6 171.3 167.4Pacjenci (tys.) 6.278,1 6.352,6 6.651,9 6.881,1 7.001,0 6.948,9 7.168,0Przeciętny pobyt chorego (dni) 8,5 8,4 8,0 7,5 6,9 6,7 6,4Stopień wykorzystania łóżek1

(%%) 76,1 77,1 76,8 74,8 71,8 71,0 70,41 Stopień wykorzystania łóżek to liczba pacjentów pomnożona przez przeciętny pobyt chorego w szpitalu, podzielona przez 365 i podzielona przez liczbę łóżek w szpitalu.Źródło: Biuletyn statystyczny Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdro-wia, Warszawa 2005–2007.

26

W 1999 r. wprowadzono pojęcie: poziomy referencyjne szpitali. Chociaż sys-tem ten działał tylko do momentu ustanowienia Narodowego Funduszu Zdrowia w roku 2003, i obecnie brak jest podstaw prawnych do stosowania tej terminologii, jest ona nadal spotykana.

Zgodnie z ustaloną klasyfikacją istniały trzy poziomy referencyjne szpitali:

– pierwszy poziom referencyjny – szpitale udzielające świadczeń zdrowot-nych w następujących podstawowych specjalnościach medycznych: cho-rób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, położnictwa i ginekologii, pediatrii, anestezjologii i intensywnej terapii;

– drugi poziom referencyjny – szpitale świadczące usługi w tych samych spec-jalizacjach co szpitale poziomu pierwszego oraz dodatkowo w co najmniej czterech specjalnościach, takich jak: kardiologia, neurologia, dermatologia, okulistyka, urologia, patologia ciąży i noworodka, laryngologia, chirurgia urazowa, neurochirurgia, chirurgia dziecięca, chirurgia onkologiczna;

– trzeci poziom referencyjny – szpitale kliniczne oraz jednostki badawczo-rozwojowe Ministerstwa Zdrowia (Instytut – Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka w Międzylesiu).

Szpitale pierwszego poziomu referencyjnego były szpitalami powiatowymi, a szpitale drugiego poziomu – szpitalami wojewódzkimi.

Najwięcej szpitali publicznych znajduje się na Śląsku i na Mazowszu. W latach 2004–2006 liczba szpitali zmniejszyła się o 54. Największe spadki odnotowanow województwie dolnośląskim i śląskim. W 2006 r. na 100.000 mieszkańców przy-padało średnio 1,5 szpitala publicznego.

Tabela 10. Publiczne szpitale ogólne w latach 2004–2006

Województwo2004 2005 2006

Liczba ogółem

Na 100 tys. mieszkańców

Liczba ogółem


Liczba ogółem


Polska 643 1,7 611 1,6 589 1,5Dolnośląskie 57 2,0 52 1,8 48 1,7Kujawsko-Pomorskie 26 1,3 24 1,2 22 1,1Lubelskie 36 1,6 34 1,6 33 1,5Lubuskie 18 1,8 17 1,7 16 1,6Łódzkie 50 1,9 47 1,8 46 1,8Małopolskie 46 1,4 44 1,3 40 1,2Mazowieckie 81 1,6 80 1,6 80 1,5Opolskie 20 1,9 16 1,5 16 1,5Podkarpackie 27 1,3 27 1,3 27 1,3Podlaskie 23 1,9 23 1,9 23 1,9Pomorskie 28 1,3 28 1,3 27 1,2Śląskie 98 2,1 88 1,9 86 1,8Świętokrzyskie 21 1,6 21 1,6 19 1,5Warmińsko-Mazurskie 26 1,8 25 1,7 25 1,8Wielkopolskie 56 1,7 56 1,7 52 1,5Zachodniopomorskie 30 1,8 29 1,7 29 1,7

Źródło: Biuletyn statystyczny Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdro-wia, Warszawa 2005–2007.

27

Zmniejszeniu liczby szpitali towarzyszyły zmiany w ich wewnętrznej struktu-rze. W latach 2000–2006 liczba łóżek w szpitalach publicznych zmniejszyła się o 11,8%. Co ciekawe, równocześnie ze spadkiem liczby łóżek zmniejszało się także ich obłożenie. W roku 2000 wykorzystanie łóżka w szpitalu wynosiło średnio 76,1%, a sześć lat później – już tylko 70,9%.

W 2000 r. najwyższy wskaźnik wykorzystania łóżek szpitalnych odnotowano na oddziałach psychiatrycznych (93,1%) oraz hematologicznych (89,4%). Naj-niższe obłożenie łóżek miało miejsce na oddziałach chorób zakaźnych (57,3%) oraz obserwacyjno-zakaźnych (58,3%). W roku 2006 łóżka szpitalne wyko-rzystywane były – w zależności od rodzaju oddziału – zarówno w bardzo dużym stopniu (na oddziałach psychiatrycznych – średnio 93,0%), jak też na poziomie nieprzekraczającym nawet połowy ich potencjału (oddziały chirurgii szczękowo-twarzowej – 45,8%, okulistyczne – 49,0%).

Tabela 11. Łóżka i ich wykorzystanie w szpitalach publicznych, według oddziałów

WyszczególnienieLiczba łóżek Wykorzystanie łóżek (%%)

2000 2003 2006 2000 2003 2006

Ogółem 189.707 181.674 167.355 76,1 75,1 70,9w tym oddział:- chorób wewnętrznych 32.230 29.960 26.998 87,0 83,7 78,3- chirurgiczny ogólny 26.450 24.488 21.585 75,9 73,4 67,0- ginekologiczno- położniczy 23.710 20.290 18.184 61,5 61,4 61,1- pediatryczny 13.500 11.416 10.536 62,3 59,5 57,6- gruźlicy i chorób płuc 10.475 9306 8.246 81,2 80,5 76,2- chirurgii urazowo- ortopedycznej 10.407 10.223 9.649 78,0 74,6 67,9- rehabilitacyjny 7.396 8.871 10.525 82,9 84,4 88,1- neurologiczny 7.089 7.334 7.103 86,1 84,1 78,6- kardiologiczny 6.352 7.239 7.426 86,8 84,0 76,4- intensywnej terapii 2.603 2.635 2.654 62,8 62,3 59,2


W 2000 r. w szpitalach publicznych leczyło się 6,2 mln pacjentów13, a w ciągu kolejnych sześciu lat liczba ta się zwiększyła o 9,3%. Rosnącej liczbie pacjen-tów towarzyszyło skracanie się czasu pobytu chorego w szpitalu, co zrekompen-sowało zmniejszenie liczby łóżek szpitalnych.

W 1997 r. średni pobyt chorego w szpitalu wynosił 10,4 dnia. W kolejnych la-tach czas hospitalizacji skracał się systematycznie, by w 2006 r. wynieść 6,4 dnia.Efekt takiego skrócenia średniego pobytu pacjenta można porównać do budo-wy nowych obiektów z ok. 25.000 łóżek.

Najdłuższy przeciętny pobyt chorego w 2000 r. odnotowano na oddziałach: psychiatrycznych (31 dni), przewlekle chorych (25 dni) oraz rehabilitacyjnych 13 Łącznie z ruchem chorych między oddziałami szpitala.

28

(20 dni). W ciągu następnych lat przeciętny pobyt na oddziałach szpitalnych ulegał stopniowemu skróceniu. W roku 2006 pacjenci na oddziałach psychia-trycznych przebywali średnio 27 dni, na oddziałach przewlekle chorych – 23 dni, a na oddziałach rehabilitacyjnych – 22 dni.

Tabela 12. Leczeni i przeciętny pobyt chorego w szpitalach publicznych, według oddziałów

WyszczególnienieLiczba leczonych (tys.) Przeciętny pobyt chorego (dni)

2000 2003 2006 2000 2003 2006

Ogółem 6.207,4 6.653,3 6.786,3 8,5 7,5 6,4w tym oddział:- chorób wewnętrznych 1.167,2 1.197,0 1.130,7 8,8 7,7 6,9- chirurgiczny ogólny 964,4 1.023,0 960,5 7,7 6,4 5,6- ginekologiczno- położniczy 1.013,9 997,5 975,1 5,3 4,6 4,2- pediatryczny 440,7 415,5 423,9 7,1 6 5,3- gruźlicy i chorób płuc 196,1 208,3 202,6 16,0 13,2 11,3- chirurgii urazowo- ortopedycznej 293,3 341,2 345,0 10,2 8,2 7,0- rehabilitacyjny 109,0 136,8 152,1 20,4 19,6 22,2- neurologiczny 203,0 237,9 240,8 10,9 9,5 8,5- kardiologiczny 261,9 348,8 394,3 7,5 6,3 5,2- intensywnej terapii 102,0 89,0 90,4 5,8 6,7 6,4


Ważne miejsce w strukturze szpitala odgrywają specjalistyczne pracownie i za-kłady. Najbardziej popularne są pracownie rentgenodiagnostyki oraz ultrasono-grafii. W szpitalach działa również duża liczba różnego rodzaju pracowni dia-gnostycznych i pracowni badań czynnościowych.

Tabela 13. Pracownie i zakłady w szpitalach ogólnych1 w latach 2003–2006

Wyszczególnienie 2003 2004 2005 2006

Pracownie badań czynnościowych 735 744 764 778Pracownie echokardiografii 441 449 467 472Pracownie elektroencefalografii 228 229 228 232Pracownie elektromiografii 66 66 69 74

Pracownie diagnostyczne 1.158 1.114 1.103 1.075Pracownie diagnostyki laboratoryjnej 655 625 607 598Pracownie bakteriologii 415 408 402 390Pracownie wirusologii 88 81 94 87

Zakłady radiologii i diagnostyki izotopowej 1.634 1.625 1.631 1.651

Pracownie rentgenodiagnostyki 663 649 653 646Pracownie ultrasonografii 671 667 670 669Pracownie diagnostyki izotopowej 66 66 62 56Pracownie tomografii komputerowej 188 192 199 226Pracownie rezonansu magnetycznego 46 51 47 54

1 Bez szpitali MON, MSWiA oraz Ministerstwa Sprawiedliwości.Źródło: Biuletyn statystyczny Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdro-wia, Warszawa 2004–2007.

29

2.2. Infrastruktura i wyposażenie medyczne

Średni wiek budynków szpitalnych użytkowanych przez zakłady opieki zdro-wotnej utworzone przez jednostki samorządu terytorialnego wynosi 42 lata, a średni wiek budynków szpitalnych użytkowanych przez szpitale kliniczne i instytuty – 48 lat.

Tabela 14. Budynki szpitalne w Polsce1

Data budowySzpitale jednostek samorządu

terytorialnegoSzpitale kliniczne i instytuty

Liczba %% Liczba %%

Ogółem 4.165 100,0 583 100,0Do 1800 r. 3 0,1 4 0,71801–1850 28 0,7 4 0,71851–1900 102 2,4 56 9,61901–1949 748 18,0 165 28,31950–1959 257 6,2 40 6,91960–1969 704 16,9 72 12,31970–1979 672 16,1 78 13,41980–1989 860 20,6 92 15,81990–1999 584 14,0 50 8,62000–2006 207 5,0 22 3,8

1 Na podstawie ankiety przeprowadzonej przez Ministerstwo Zdrowia w 2006 r. Na ankietę odpo-wiedziało 73,2% publicznych szpitali, część z nich nie określiło daty budowy budynków.Źródło: Informacja dla Sejmu RP o sytuacji w ochronie zdrowia, druk sejmowy nr 622, złożony w Sejmie w dniu 31 maja 2006 r.

Według informacji zakładów opieki zdrowotnej, w latach 2000–2005 na re-monty i modernizację budynków JST przeznaczono 1,9 mld zł, a na remonty budynków szpitali klinicznych i instytutów – ok. 1,0 mld zł14.

Przestarzała jest także duża część sprzętu i aparatury medycznej. Przeciętny wiek stacjonarnych aparatów RTG to 16 lat, a przenośnych – 13 lat. Większościszpitali nie stać na zakup ani nowego, ani nawet używanego sprzętu medyczne-go, tak więc zbyt mała liczba takich urządzeń jest również problemem.

Tabela 15. Wybrane rodzaje aparatury medycznej w szpitalach1 w latach 2003–2006

Wyszczególnienie 2003 2004 2005 2006

Tomograf komputerowy 200 209 221 244Rezonans magnetyczny 47 52 52 49Stanowiska dializacyjne 1.614 1.604 1.568 1.455

1 Bez szpitali MON, MSWiA oraz Ministerstwa Sprawiedliwości.Źródło: Biuletyn statystyczny Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdro-wia, Warszawa 2004–2007.

14 Informacja dla Sejmu RP o sytuacji w ochronie zdrowia, druk sejmowy nr 622, złożony w Sejmie w dniu 31 maja 2006 r., s. 82 i 83.

30

Według danych z ankiety przeprowadzonej w 2006 r. przez Ministerstwo Zdrowia, do roku 2010 jednostki samorządu terytorialnego planują wydać 43 mln zł na modernizację sprzętu medycznego i 1.856 mln zł na zakupy nowe-go sprzętu. Uczelnie medyczne oraz ministrowie planują natomiast do 2010 r. wydatki na modernizację wyposażenia medycznego w kwocie 73 mln zł, a na zakup nowych urządzeń – ok. 1.360 mln zł15.

2.3. Próby restrukturyzacji finansowej

Od roku 1999 wartość zobowiązań samodzielnych publicznych zakładów opie-ki zdrowotnej znowu zaczęła rosnąć. Największe przyspieszenie wzrostu dłu-gów odnotowano po roku 2002. Najbardziej zadłużone są zakłady utworzone przez jednostki samorządu terytorialnego.

Utworzenie Narodowego Funduszu Zdrowia, a więc centralizacja finansowania publicznej opieki zdrowotnej, nie rozwiązała problemu zobowiązań SPZOZ. W latach 2004–2006 wartość zobowiązań samodzielnych publicznych zakładówopieki zdrowotnej wynosiła średnio ok. 10 mld zł. Taki stan utrzymuje się do chwili obecnej. Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że w dniu 30 czerwca 2008 r. zadłużenie SPZOZ wynosiło 9.656,9 mln zł, z czego 2 636,8 mln zł stanowiły zobowiązania wymagalne.

Większość zadłużenia publicznego systemu opieki zdrowotnej jest lokalizowa-na w szpitalach. Ich problemy finansowe wynikają z kilku powodów. Minis-terstwo Zdrowia w swoich analizach zwraca uwagę na fakt, iż zadłużenie szpitali spowodowane jest gwałtownym obniżeniem cen i liczby usług finanso-wanych ze środków publicznych. Szpitale, jako podmioty o stosunkowo wyso-kim poziomie kosztów stałych, mogą dostosować się do nowych warunków rynkowych tylko do pewnego stopnia. Co więcej, kalkulacja cen oferowanychprzez NFZ nie obejmuje wszystkich kosztów świadczeń medycznych.

W dniu 15 kwietnia 2005 roku Sejm uchwalił ustawę o pomocy publicznej i re-strukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej16. Restrukturyzacja obejmowała powstałe w latach 1999–2004 zobowiązania publicznoprawne i cywilnoprawne, w tym dotyczące indywidualnych roszczeń pracowniczych wynikających z tzw. ustawy 203. Restrukturyzacja polegała na umorzeniu części zobowiązań publicznoprawnych oraz zawieraniu ugód z wierzyciela-mi. Organy restrukturyzacyjne (Minister Zdrowia i wojewodowie) wszczęły postępowania restrukturyzacyjne w 565 zakładach. Wysokość zobowiązań zakładów opieki zdrowotnej objętych procesem restrukturyzacji finansowej wyniosła ogółem 4,1 mld zł. 15 Op.cit., s. 85-86.16 Dz. U. Nr 78, poz. 684, z późn. zm.

31

Restrukturyzacja finansowana była przede wszystkim z pożyczek Skarbu Państwa oraz kredytów bankowych.

Pożyczki udzielane były zakładom, które spełniły ustawowo sformułowane warunki, takie jak np.:

– uzyskanie postanowienia o wszczęciu postępowania restrukturyzacyjne-go,

– posiadanie projektu programu restrukturyzacyjnego pozytywnie zaopi-niowanego przez Ministra Skarbu Państwa (w odniesieniu do zakładów utworzonych przez ministra, centralny organ administracji rządowej lub wojewodę),

– ustanowienie zabezpieczenia na rzecz Skarbu Państwa na wypadek rosz-czeń wynikających z niewypełnienia warunków umowy o pożyczkę,

– złożenie pisemnego oświadczenia o wysokości średniorocznego zatrud-nienia w zakładzie w latach 2001 i 2002.

Działania restrukturyzacyjne wspierane były środkami budżetu państwa, z których udzielano dotacji na:

restrukturyzację zatrudnienia, zmiany w strukturze organizacyjnej zakładu, inne działania mające na celu poprawę sytuacji ekonomicznej zakładu,

bądź jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Do połowy września 2007 r. postępowanie restrukturyzacyjne zostało zakoń-czone w 261 placówkach służby zdrowia, czyli w 46% zakładów uczestniczą-cych w programie.

Restrukturyzacja długu SPZOZ nie przyniosła spodziewanych efektów. W miej-sce umorzonych zobowiązań powstały nowe. Wprawdzie wartość zobowiązań wymagalnych wyraźnie się zmniejszyła, lecz poprawa sytuacji jest krótko-okresowa, gdyż wkrótce upłynie termin wymagalności zaciągniętych kredytów i pożyczek – i sytuacja wróci do punktu wyjścia, powodując jeszcze większe napięcia.

Dzięki ustawie zakłady podjęły działania mające na celu poprawę ich sytuacji finansowej. Program tych działań wraz ze wskazaniem ich finansowania był jednym z dokumentów wymaganych do wszczęcia postępowania restruktury-zacyjnego. Ustawa nie przewidziała jednak żadnych sankcji za zaniechanie realizacji programu naprawczego lub za niepełne jego wykonanie. Nie usta-nowiono nawet instrumentów umożliwiających kontrolę realizacji tych pro-gramów.

W efekcie tak przeprowadzanej restrukturyzacji nie doprowadzono ani do ograniczenia kosztów, ani do zmniejszenia zadłużenia, ani do zahamowania procesu zaciągania nowych zobowiązań. Restrukturyzacja przyniosła więc tylko chwilową ulgę, pozwalając na zamianę zaległych zobowiązań na zobo-wiązania długoterminowe, nie spowodowała jednak – a to było zasadniczym

32

celem całej operacji – strukturalnych zmian w kosztach zadłużonych jednostek, umożliwiających im dalsze, samodzielne działanie.

Tabela 16. Zobowiązania wymagalne SPZOZ w latach 2002–2007

Wyszczególnienie2002 2003 2004 2005 2006 2007

mln zł, stan na 31 grudnia

SPZOZ 3.249 4.733 5.684 4.875 3.604 2.631 Samorządowe 2.717 4.023 4.761 4.050 2.687 1.830 Rządowe 532 710 924 826 917 801

Źródło: dane Ministerstwa Zdrowia (http://www.mz.gov.pl/).

33

3. Finanse szpitali w latach 2004–2006

Analiza finansów szpitali oparta jest na danych zebranych przez Centrum Sys-temów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, w szczególności na danych z kwes-tionariuszy MZ-03 – Sprawozdanie o finansach samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej i kwestionariuszy MZ-29 – Sprawozdanie z dzia-łalności szpitala ogólnego. Ponieważ kwestionariusz MZ-03 został wprowa-dzony w roku 2003, pierwsze wiarygodne dane dotyczą roku 2004.

Badana populacja obejmuje publiczne szpitale ogólne, które działały w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w całym okresie obję-tym analizą (2004–2006). Są to szpitale jedno- i wielospecjalistyczne17, z wy-jątkiem szpitali psychiatrycznych i odwykowych.

Na początku badania szpitale zostały podzielone na dwie grupy, według rela-tywnego poziomu ich zadłużenia, tj. według wartości wskaźnika zobowiązań wymagalnych do kosztów ogółem w latach 2004–2006. Podział ten umożliwił przeprowadzenie analizy oddzielnie dla szpitali zadłużonych i niezadłużonych.

3.1. Ogólna charakterystyka badanej populacji

Wykorzystana w naszych badaniach baza danych CSIOZ zawiera informacje o 491 publicznych szpitalach ogólnych działających w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. W latach 2004–2006 liczba ta odpo-wiadała średnio ok. 78% wszystkich jedno- i wielospecjalistycznych szpitali publicznych. Wśród analizowanych szpitali najmniej znajduje się w województ-wach: lubuskim (13), opolskim (14) i świętokrzyskim (15), a najwięcej –w województwie śląskim (70) i mazowieckim (62). 17 W klasyfikacji zakładów opieki zdrowotnej badany zestaw szpitali obejmuje samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej zaliczane do grup HP 1.1 i HP 1.3.

34

W roku 2006 na szpitale w województwie lubuskim i opolskim przypadałotylko ok. 5% łącznej liczby łóżek i pacjentów zarejestrowanych we wszystkich analizowanych podmiotach, podczas gdy dla szpitali województwa śląskiego i mazowieckiego wskaźnik ten wynosił łącznie ok. 25%. Nie świadczy to o istotnych dysproporcjach w rozmieszczeniu szpitali i łóżek szpitalnych, gdyż w 2006 roku w województwie śląskim i mazowieckim zamieszkiwało łącznie ok. 25,8% wszystkich mieszkańców Polski.

Tabela 17. Ogólna charakterystyka analizowanych szpitali, stan na koniec 2006 r.

WojewództwoLiczbaszpitali

Liczbałóżek

Liczba pacjentów

Liczba osobodni

Polska 491 152.901 5.980.203 38.229.021Dolnośląskie 39 10.749 449.626 2.353.305Kujawsko-Pomorskie 20 7.490 283.852 1.708.522Lubelskie 29 10.010 404.986 2.761.429Lubuskie 13 3.615 137.293 921.463Łódzkie 30 9.370 377.744 2.371.405Małopolskie 34 12.552 475.215 3.373.555Mazowieckie 62 19.482 788.176 4.992.497Opolskie 14 3.780 141.954 950.685Podkarpackie 26 9.117 361.963 2.369.522Podlaskie 21 5.772 216.177 1.425.457Pomorskie 24 7.642 320.538 1.805.904Śląskie 70 22.407 694.247 5.452.537Świętokrzyskie 15 4.975 218.859 1.328.285Warmińsko-Mazurskie 22 4.865 209.095 1.196.476Wielkopolskie 49 14.222 627.320 3.546.969Zachodniopomorskie 23 6.853 273.158 1.671.010

w %%

Polska 100,0 100,0 100,0 100,0Dolnośląskie 7,9 7,0 7,5 6,2Kujawsko-Pomorskie 4,1 4,9 4,7 4,5Lubelskie 5,9 6,5 6,8 7,2Lubuskie 2,6 2,4 2,3 2,4Łódzkie 6,1 6,1 6,3 6,2Małopolskie 6,9 8,2 7,9 8,8Mazowieckie 12,6 12,7 13,2 13,1Opolskie 2,9 2,5 2,4 2,5Podkarpackie 5,3 6,0 6,1 6,2Podlaskie 4,3 3,8 3,6 3,7Pomorskie 4,9 5,0 5,4 4,7Śląskie 14,3 14,7 11,6 14,3Świętokrzyskie 3,1 3,3 3,7 3,5Warmińsko-Mazurskie 4,5 3,2 3,5 3,1Wielkopolskie 10,0 9,3 10,5 9,3Zachodniopomorskie 4,7 4,5 4,6 4,4

Źródło: dane Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

W latach 2004–2006 łączna wartość zobowiązań analizowanych szpitali wzrosła z 6751 mln zł do 8019 mln zł. Wartość zobowiązań wymagalnych wynosiła w 2004 r. 3810 mln zł i do roku 2006 zmniejszyła się ona do kwoty 2688 mln zł.

35

Wykres 1. Udział zobowiązań analizowanych szpitali w zobowiązaniach SPZOZ

60

62

64

66

68

70

72

74

76

78

80

2004 2005 2006

%%

zob

owią

zań

ogół

em

Udział w zobow iązaniach ogółem Udział w zobow iązaniach w ymagalnych

Źródło: obliczenia własne na podstawie danych Ministerstwa Zdrowia oraz Centrum Systemów Infor-macyjnych Ochrony Zdrowia.

W roku 2004 udział zobowiązań analizowanych szpitali w łącznej kwocie zobowiązań wszystkich SPZOZ (nie tylko szpitali) wynosił 71,4%, a w ciągu następnych dwóch lat wzrósł o 6,1%. Analizując taki sam wskaźnik dla zobo-wiązań wymagalnych, zauważamy, że w roku 2005 r. był on niższy zarówno od wskaźnika z roku 2004, jak i z roku 2006. Jest to spowodowane umorzenia-mi zobowiązań oraz konwersją części wymagalnych zobowiązań na kredytyi pożyczki, dokonanymi w ramach programu restrukturyzacji finansowej SPZOZ, realizowanego na mocy ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r.18

Wyraźny wzrost udziału zadłużenia wymagalnego analizowanych szpitali w zobowiązaniach wymagalnych wszystkich SPZOZ dokonał się jednocześnie ze spadkiem bezwzględnej wartości ich zobowiązań wymagalnych. Oznacza to, że w latach 2004–2006 musiał się radykalnie zmniejszyć poziom wymagal-nych zobowiązań innych SPZOZ. Tak istotnie było – pomiędzy końcem roku 2003 i końcem roku 2006 wymagalne zobowiązania wszystkich SPZOZ, poza analizowanymi przez nas szpitalami, zmniejszyły się o ponad 51% – z kwoty 1874 mln zł do 916 mln zł. Problem zadłużenia SPZOZ jest więc w istocie rzeczy problemem zadłużenia szpitali.

3.2. Podział badanej populacji szpitali według poziomu zadłużenia

W pierwszym etapie naszych badań cała populacja analizowanych szpitali została podzielona na dwie grupy, określane dalej (nie w pełni precyzyjnie) jakoszpitale zadłużone i szpitale niezadłużone. 18 Por. s. 30.

36

Podział został dokonany według poziomu wskaźnika obrazującego relacjęzobowiązań wymagalnych (na koniec roku) do całkowitych kosztów z danego roku. Przyjęliśmy, że szpitalami niezadłużonymi będziemy umownie nazywaćte szpitale, w których w całym analizowanym okresie wskaźnik ten nie prze-kraczał 3%.

W drugim etapie szpitale zadłużone podzielono na dwie podgrupy:

szpitale, w których wskaźnik: zobowiązania wymagalne/koszty ogółem był w 2006 r. wyższy niż w 2004 r. (szpitale z rosnącym zadłużeniem – Z↑),

szpitale, w których wskaźnik: zobowiązania wymagalne/koszty ogółem był w 2006 r. niższy niż w 2004 r. (szpitale z malejącym zadłużeniem – Z↓).

Średni – dla lat 2004–2006 – wskaźnik zobowiązań wymagalnych do całkowi-tych kosztów w szpitalach z rosnącym zadłużeniem wynosił średnio 39,4%, a w szpitalach z malejącym zadłużeniem – 21,1%. Dla szpitali niezadłużonych wskaźnik ten był znacząco niższy i wynosił 0,3%.

Tabela 18. Liczba szpitali zadłużonych i niezadłużonych w latach 2004–2006

WojewództwoSzpitale ogółem

Szpitale zadłużone Szpitale nie-

zadłużoneOgółem Z↑ Z↓

Polska 491 372 64 308 119Dolnośląskie 39 34 5 29 5Kujawsko-Pomorskie 20 17 4 13 3Lubelskie 29 25 1 24 4Lubuskie 13 11 2 9 2Łódzkie 30 27 4 23 3Małopolskie 34 27 2 25 7Mazowieckie 62 48 12 36 14Opolskie 14 10 0 10 4Podkarpackie 26 17 5 12 9Podlaskie 21 15 1 14 6Pomorskie 24 22 2 20 2Śląskie 70 47 12 35 23Świętokrzyskie 15 11 3 8 4Warmińsko-Mazurskie 22 16 1 15 6Wielkopolskie 49 28 6 22 21Zachodniopomorskie 23 17 4 13 6


W 119 szpitalach analizowanej populacji (24,2% liczby analizowanych szpi-tali) wskaźnik relacji zobowiązań wymagalnych do kosztów ogółem był –w każdym roku z okresu 2004–2006 – mniejszy od 3%. Najwięcej niezadłu-żonych szpitali miało województwo śląskie i wielkopolskie. Największymudziałem szpitali niezadłużonych charakteryzowały się województwa wielko-polskie (42,9%), podlaskie (34,6%) i małopolskie (32,9%), natomiast najniż-szym – województwo zachodniopomorskie (8,3%).

Spośród analizowanych szpitali 80 nie miało w 2004 r. żadnych zobowiązań wymagalnych. W roku 2006 liczba takich szpitali znacznie się zwiększyła – już

37

103 szpitale (prawie 21% badanej populacji) nie wykazywały żadnych za-ległych zobowiązań. Były wśród nich także placówki, które jeszcze w roku 2006 były głęboko zadłużone. „Rekordzistą” jest szpital, którego zobowiązania wymagalne na koniec 2004 roku były równe 68,7% jego kosztów z tego roku, a który w końcu roku 2006 nie miał już żadnych zobowiązań wymagalnych.

Fakt, iż znacząca grupa szpitali działających w formie samodzielnych Publicz-nych zakładów opieki zdrowotnej potrafiła funkcjonować, regulując swoje zobowiązania terminowo, wskazuje na możliwość sprawnego zarządzania szpitalem bez konieczności zmiany jego formy organizacyjnej. Jest to stwier-dzenie tym ważniejsze, że – jak dalej wykażemy – niezadłużone szpitale nie korzystały ze szczególnych preferencji finansowych.

W 64 szpitalach z analizowanej bazy danych relacja zobowiązań wymagalnych do kosztów była w 2006 r. gorsza niż w 2004 r. Najwięcej takich szpitali zlokalizowanych było w województwie mazowieckim i śląskim. W całej bazie rosnące (w relacji do kosztów) zobowiązania wymagalne wykazywało 13%szpitali, przy bardzo silnym zróżnicowaniu tego wskaźnika dla województw. W województwie opolskim nie odnotowano żadnego szpitala z rosnącym po-ziomem relacji zobowiązań wymagalnych do kosztów, natomiast w woje-wództwie kujawsko-pomorskim oraz w województwie świętokrzyskim pogor-szenie relacji zobowiązań wymagalnych do kosztów miało miejsce w co piątymszpitalu.

W szpitalach z rosnącym poziomem zadłużenia średni wskaźnik zobowiązań wymagalnych do całkowitych kosztów wzrósł z 34,7% w 2004 r. do 45,3% w roku 2006. Największy wzrost wskaźnika zobowiązania wymagalne/koszty ogółem odnotowano w województwie wielkopolskim, gdzie jego wartość w ro-ku 2006 była około trzy razy wyższa niż w roku 2004, przy czym wartość no-minalna tego wskaźnika nie była zbyt duża (wzrost z 2,7% w 2004 r. do 8,8% w 2006 r.). Warto jednak zauważyć, że w dwóch województwach (lubuskim i warmińsko-mazurskim) zobowiązania wymagalne szpitali były wyższe niż ich całkowite roczne koszty.

Największą grupę – 308 szpitali, czyli 62,7% badanej populacji– stanowiły szpitale, w których wskaźnik relacji zobowiązań wymagalnych do całkowitych kosztów przekraczał przynajmniej w jednym roku 3%, ale w latach 2004–2006wykazywał tendencję malejącą. Największy udział szpitali z malejącym zadłużeniem w ogólnej liczbie szpitali odnotowano w województwie pomors-kim (83,3%) i lubelskim (82,8%), natomiast najmniejszy – w województwie wielkopolskim (44,9%) i podkarpackim (46,2%).

W województwie dolnośląskim, kujawsko-pomorskim i podkarpackim relacja zobowiązań wymagalnych do kosztów ogółem w roku 2005 była niższa niż w roku 2004, jednak w roku 2006 ponownie się zwiększyła. Oznacza to, że kondycja finansowa szpitali w tych województwach poprawiła się jedynie na bardzo krótko, co potwierdza znaczący wzrost wskaźnika w roku 2006. Innymi

38

słowy, pomoc publiczna udzielona w ramach programu restrukturyzacji finansowej szpitali umożliwiła im spłatę części zadłużenia, ale nie spowodowa-ła żadnych zmian strukturalnych ani znaczącego obniżenia bieżących kosztów.Nie daje to nadziei na trwałą poprawę sytuacji finansowej zadłużonych jed-nostek.

W latach 2004–2006 stosunek zobowiązań wymagalnych do całkowitych kosz-tów w szpitalach z malejącym zadłużeniem obniżył się o 16,7% – z 29,5% do 12,8%. W szpitalach niezadłużonych wartość tego wskaźnika spadła z 0,4% w roku 2004 do 0,2% w roku 2006.

Tabela 19. Relacja zobowiązań wymagalnych do kosztów ogółem szpitali w latach 2004–2006

Województwo

Szpitale z rosnącym zadłużeniem

Szpitale z malejącym zadłużeniem

Szpitaleniezadłużone

2004 2005 2006 2004 2005 2006 2004 2005 2006

%%

Polska 34,7 38,2 45,3 29,5 21,0 12,8 0,4 0,2 0,2Dolnośląskie 98,0 91,2 122,8 77,9 60,7 40,7 1,2 0,1 0,5Kujawsko-Pomorskie 29,7 26,0 37,0 23,9 19,6 14,4 0,0 0,0 0,0Lubelskie 65,6 72,9 68,3 24,5 18,6 7,7 0,2 0,0 0,0Lubuskie 113,1 148,3 164,1 54,4 19,0 10,3 0,3 0,0 0,0Łódzkie 13,8 22,2 24,2 43,0 29,0 16,9 0,2 0,0 0,2Małopolskie 4,0 8,7 7,7 20,8 13,3 9,2 0,5 0,0 0,2Mazowieckie 15,3 25,5 23,0 24,3 17,8 12,1 0,1 0,4 0,2Opolskie - - - 17,3 5,1 2,0 0,1 0,1 0,0Podkarpackie 6,0 5,3 9,8 16,9 6,4 7,2 0,6 0,3 0,1Podlaskie 0,0 1,2 6,2 26,2 15,3 9,7 0,0 0,1 0,0Pomorskie 39,0 42,0 52,9 38,0 33,8 17,5 1,6 0,0 0,1Śląskie 18,3 21,6 27,4 24,4 19,1 13,5 0,2 0,1 0,1Świętokrzyskie 10,8 12,6 16,6 38,8 33,9 15,1 0,6 0,6 0,6Warmińsko-Mazurskie 110,5 126,6 136,7 18,2 9,9 3,9 0,0 0,5 0,3Wielkopolskie 2,7 6,2 8,8 13,5 7,0 4,3 0,4 0,3 0,1Zachodniopomorskie 37,1 38,4 43,3 20,7 14,4 7,3 0,6 0,2 0,0


W roku 2006 we wszystkich analizowanych szpitalach pracowało 37.708 leka-rzy, z czego 62,1% – w szpitalach z malejącym poziomem zobowiązań wyma-galnych (Z↓). W szpitalach pracowało też 96.367 pielęgniarek oraz 12.992 po-łożnych.

Na 10 łóżek szpitalnych w 2006 r. przypadało średnio 2,6 lekarza, przy czym w szpitalach najbardziej zadłużonych wskaźnik ten było o prawie 26% większyniż w szpitalach niezadłużonych. Średnia liczba pielęgniarek przypadających na 10 łóżek w szpitalach z największym zadłużeniem była o 13,1% większa niż w szpitalach niezadłużonych. Różnica była więc mniejsza niż w przypadku lekarzy, choć nadal znacząca. Na 10 łóżek w szpitalu niezadłużonym przypa-dało średnio 6,26 pielęgniarki, w szpitalach z najwyższym i rosnącym zadłu-żeniem – 7,08 pielęgniarki.

39

Łącznie na 10 łóżek w najbardziej zadłużonych szpitalach przypadało 11,22 osoby personelu medycznego (lekarzy, pielęgniarek i położnych), a w szpita-lach niezadłużonych – 9,44 osoby. Pamiętać należy, że dane te obejmują jedynie osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę. Zwrócić też warto uwagę na bardzo duże zróżnicowanie wojewódzkich wskaźników liczby leka-rzy przypadających na 10 łóżek, w tym – na bardzo wysokie wskaźniki zatrudnienia w województwach: pomorskim, łódzkim i mazowieckim.

Tabela 20. Liczba lekarzy i pielęgniarek przypadających na 10 łóżek szpitalnych w 2006 r.1

WojewództwoLekarze Pielęgniarki

Z↑ Z↓Niezadłu-

żoneZ↑ Z↓

Niezadłu-żone

Polska 3,1 2,5 2,5 7,1 6,6 6,3Dolnośląskie 3,3 2,5 2,7 7,6 7,0 5,7Kujawsko-Pomorskie 2,9 1,1 1,5 5,1 5,5 5,9Lubelskie – 3,0 3,1 6,9 7,0 6,9Lubuskie 2,2 1,8 0,5 6,7 6,9 4,6Łódzkie 5,7 2,7 7,2 7,3 5,9 8,4Małopolskie 1,3 3,2 2,6 5,6 7,5 6,4Mazowieckie 3,2 3,2 2,9 7,7 6,8 6,3Opolskie x 1,8 3,0 x 5,6 7,4Podkarpackie 2,3 2,2 2,0 7,6 7,3 6,5Podlaskie 0,9 3,1 3,0 4,8 6,8 6,8Pomorskie 7,2 2,5 2,7 9,2 6,8 4,2Śląskie 2,8 2,6 2,5 6,7 6,3 6,2Świętokrzyskie 2,6 2,0 3,8 8,2 6,2 8,1Warmińsko-Mazurskie 0,9 1,2 1,3 7,9 6,7 4,9Wielkopolskie 2,9 2,2 1,9 6,9 6,7 6,0Zachodniopomorskie 0,5 1,1 1,4 6,0 5,7 5,1

1 Tylko osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę.Źródło: dane Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Do danych dotyczących liczby personelu medycznego należy podchodzić z dużąostrożnością. Różnice w liczbie zatrudnionych przypadających na 10 łóżek mają bowiem wiele przyczyn, wśród których zwłaszcza wskazać należy fakt, iż podczas gdy w niektórych szpitalach niemal cały personel medyczny na podstawie umów o pracę, to w innych szpitalach normę stanowi już zatrud-nianie na podstawie umów cywilnoprawnych (kontraktów). Pewien wpływ ma też na pewno zróżnicowana struktura oddziałów szpitalnych. Mimo tych zas-trzeżeń wydaje się jednak pewne, że nadmierne zatrudnienie jest jedną z charakterystycznych cech zadłużonych szpitali.

W 2006 r. liczba pacjentów we wszystkich analizowanych szpitalach wyniosła niemal 6 milionów, z czego większość (79,3%) przypadała na szpitale zadłu-żone, głównie szpitale z malejącym poziomem zobowiązań wymagalnych (ok.3 mln 870 tys. pacjentów). Średnia na jeden szpital przypadało 12.180 pacjen-tów, przy czym najmniejszą liczbę pacjentów na jeden szpital odnotowanow województwie warmińsko-mazurskim (9.504), a największą – w województ-wie świętokrzyskim (14.591).

40

Tabela 21. Liczba pacjentów przypadających na jeden szpital w 2006 r.

Województwo Szpitale ogółem

Szpitale zadłużone Szpitale niezadłu-

żoneOgółem Z↑ Z↓

Polska 12.180 12.747 13.688 12.552 10.405Dolnośląskie 11.529 10.866 16.997 9.809 16.033Kujawsko-Pomorskie 14.193 15.084 14.051 15.401 9.144Lubelskie 13.965 14.414 2.279 14.919 11.162Lubuskie 10.561 12.016 21.819 9.837 2.560Łódzkie 12.592 12.579 8.313 13.321 12.700Małopolskie 13.977 15.189 13.673 15.310 9.303Mazowieckie 12.713 13.095 9.642 14.247 11.400Opolskie 10.140 9.205 – 9.205 12.476Podkarpackie 13.922 15.565 17.996 14.551 10.818Podlaskie 10.294 11.325 4.431 11.817 7.718Pomorskie 13.356 14.284 34.142 12.299 3.141Śląskie 9.918 10.935 14.874 9.584 7.840Świętokrzyskie 14.591 13.436 11.457 14.177 17.767Warmińsko-Mazurskie 9.504 10.783 4.542 11.199 6.094Wielkopolskie 12.802 13.992 18.232 12.836 11.216Zachodniopomorskie 11.876 10.500 5.777 11.953 15.777


Istnieje znaczne zróżnicowanie regionalne liczby pacjentów w obrębie grupy szpitali zadłużonych i niezadłużonych. Przykładowo, w szpitalach z rosnącympoziomem zobowiązań wymagalnych najmniejszą średnią liczbę pacjentów przypadających na jeden szpital odnotowano w województwie lubelskim, gdzie wyniosła ona 2279, podczas gdy w województwie pomorskim na jeden szpital przypadało 34.142 pacjentów – niemal dwa i pół razy więcej niż średnio dla tej grupy szpitali.

3.3. Przychody, koszty i zobowiązania szpitali w latach 2004–2006

W latach 2004–2006 przychody ogółem szpitali rosły równomiernie, osiągając w 2006 roku 117% wartości przychodów sprzed dwóch lat. W przypadku szpitali zadłużonych najbardziej wzrosły przychody jednostek z województwa lubus-kiego (o 32%) i pomorskiego (o 21%), najmniej natomiast – z województwa świętokrzyskiego (o 5%). Wśród szpitali niezadłużonych największe przyrosty odnotowano w placówkach województwa pomorskiego (o 26%) oraz lubel-skiego (o 24%).

Szpitale zadłużone generują największe przychody w województwach: mazo-wieckim, śląskim i małopolskim, najmniejsze zaś w województwie opolskim. W przypadku szpitali niezadłużonych najwyższe wartości przychodów odnoto-wano w województwie śląskim i wielkopolskim, a najmniejsze – w lubuskim.

W przeliczeniu na jeden szpital przychody zadłużonych placówek były większe o 4,6% od przychodów szpitali niezadłużonych.

41

Tabela 22. Przychody szpitali w latach 2004–2006

Województwo

Szpitale zadłużone Szpitale niezadłużone

2004 2005 2006 2004 2005 2006

mln zł

Polska 11.301,8 12.323,9 13.243,1 3.466,6 3.748,4 4.064,1Dolnośląskie 851,1 918,0 993,4 169,9 188,8 204,7Kujawsko-Pomorskie 648,0 701,0 773,5 112,9 125,2 138,1Lubelskie 827,3 895,7 964,3 127,1 148,1 158,0Lubuskie 305,5 403,5 404,0 9,9 10,5 10,9Łódzkie 806,7 856,3 944,9 103,9 108,4 117,0Małopolskie 1.069,2 1.163,5 1.261,8 220,9 238,8 258,0Mazowieckie 1.707,0 1.820,3 1.965,3 401,0 438,0 476,3Opolskie 194,7 220,9 232,1 159,7 173,9 187,9Podkarpackie 605,4 661,0 708,3 246,4 261,3 289,2Podlaskie 421,7 439,2 491,5 112,7 115,2 127,9Pomorskie 774,8 895,7 940,5 19,0 21,4 23,9Śląskie 1.173,6 1.289,4 1.378,4 640,2 691,1 722,4Świętokrzyskie 304,1 341,6 320,2 212,4 221,2 241,4Warmińsko-Mazurskie 411,8 427,5 465,1 76,5 82,5 87,6Wielkopolskie 790,8 852,3 943,8 566,4 621,7 683,7Zachodniopomorskie 410,0 438,0 456,1 287,6 302,3 337,1


Łączna kwota przychodów analizowanych szpitali wzrosła pomiędzy rokiem 2004 i 2006 o 17,2%. Takie samo tempo wzrostu odnotowały szpitale zadłu-żone i niezadłużone. Znaczne było natomiast regionalne zróżnicowanie tempa wzrostu przychodów – od 31,5% w województwie lubuskim do 8,7% w świę-tokrzyskim.

Najważniejszym źródłem przychodów szpitali są środki za usługi kontrakto-wane przez NFZ. W latach 2004–2006 stanowiły one w każdym roku ok. 87% wszystkich przychodów analizowanych szpitali. Tempo wzrostu przychodów w szpitalach zadłużonych było identyczne jak w szpitalach niezadłużonych.

Istotna była natomiast różnica tempa wzrostu przychodów z NFZ w przekroju terytorialnym. Najniższy udział przychodów z tego tytułu odnotowano w woje-wództwie dolnośląskim (szpitale zadłużone) oraz w kujawsko-pomorskim (szpi-tale niezadłużone).

Udział sprzedaży dla NFZ w przychodach szpitali zadłużonych i niezadłużonych kształtuje się na zbliżonym poziomie. W przypadku szpitali zadłużonych udział ten jest nieco wyższy w placówkach ze zmniejszającym się poziomem zobo-wiązań wymagalnych. W latach 2004–2006 różnica wielkości analizowanego wskaźnika pomiędzy wyodrębnionymi dwiema grupami szpitali zadłużonych zmniejszyła się średnio o 0,6 pkt procentowego.

W grupie szpitali zadłużonych znacznie bardziej wzrosły przychody szpitaliz malejącym poziomem zobowiązań wymagalnych. W 2006 r. ich przychody ogółem były średnio o 19% wyższe niż w 2004 r., a w województwie lubuskim wzrost ten wyniósł aż 52,7%. Wśród szpitali z rosnącym zadłużeniem wzrost

42

przychodów ogółem wyniósł 11%, a największe tempo wzrostu (o 44,6%) od-notowano w województwie lubelskim.

Tabela 23. Przychody zadłużonych szpitali w latach 2004–2006

Województwo

Szpitale z rosnącym zadłużeniem Szpitale z malejącym zadłużeniem

2004 2005 2006 2004 2005 2006

mln zł

Polska 2.274,4 2.407,6 2.517,2 9.027,4 9.916,3 10.725,8Dolnośląskie 232,4 257,7 256,0 618,7 660,3 737,4Kujawsko-Pomorskie 206,7 217,6 226,8 441,3 483,4 546,6Lubelskie 5,6 6,3 8,1 821,7 889,4 956,2Lubuskie 128,2 130,5 133,4 177,3 273,0 270,7Łódzkie 136,4 140,7 147,2 670,2 715,6 797,6Małopolskie 64,2 67,2 72,8 1.005,1 1.096,3 1.189,0Mazowieckie 316,9 326,0 353,1 1.390,1 1.494,3 1.612,2Opolskie – – – 194,7 220,9 232,1Podkarpackie 215,6 237,5 256,7 389,9 423,6 451,6Podlaskie 12,0 12,4 13,0 409,7 426,7 478,5Pomorskie 250,2 254,1 253,4 524,6 641,5 687,0Śląskie 385,1 419,8 432,0 788,5 869,6 946,4Świętokrzyskie 79,2 81,2 79,3 224,9 260,4 240,9Warmińsko-Mazurskie 8,8 8,9 10,6 403,0 418,6 454,5Wielkopolskie 188,5 203,2 227,5 602,3 649,2 716,3Zachodniopomorskie 44,6 44,4 47,3 365,5 393,6 408,8


Koszty badanych szpitali wykazywały tendencję rosnącą, przy czym szybciej rosły koszty szpitali niezadłużonych. Co więcej, w szpitalach niezadłużonych, których koszty wzrosły pomiędzy rokiem 2004 i 2006 o 17,7%, wzrost kosztów był szybszy (choć nieznacznie) niż wzrost przychodów. W pięciu województwach – dolnośląskim, lubelskim, opolskim, pomorskim i wielko-polskim – koszty szpitali niezadłużonych w roku 2006 wzrosły od roku 2004 o więcej niż 20%, a największy wzrost zanotowano w województwie pomor-skim (o 26,9%). W województwie pomorskim najbardziej (o 18,8%) wzrosły też koszty szpitali zadłużonych.

Wyjaśnienia takich proporcji wzrostu kosztów szukać należy w toczących się w latach 2005–2006 procesach restrukturyzacyjnych. Szpitalom silnie zadłu-żonym dały one przede wszystkim możliwość spłaty najpilniejszych zobo-wiązań. Dla szpitali w lepszej kondycji finansowej dodatkowe środki otrzy-mane w ramach procesu restrukturyzacji zadłużenie nie tylko pozwoliły na rozwiązanie tego problemu, ale również – na podjęcie inwestycji lub zwiększe-nie wydatków bieżących.

Inaczej kształtowała się sytuacja szpitali zadłużonych, w których koszty wzrosływ tym samym okresie o 11%, a więc znacznie mniej niż przychody tych szpitali. Jak stąd widać, wdrożenie programów naprawczych nie spowodowało ograniczenia kosztów zadłużonych szpitali. Co więcej, ich koszty rosły w latach2004–2006 nie tylko w ujęciu nominalnym. Pozornie niezbyt szybki wzrost

43

kosztów zadłużonych szpitali oznaczał bowiem wzrost realnej wartości kosz-tów (odnoszonej do indeksu cen towarów i usług konsumpcyjnych19) o ponad 5%.

Podobnie jak w przypadku przychodów, znaczące były różnice pomiędzy wojewódzkimi wskaźnikami wzrostu kosztów. Najwolniej rosły koszty szpitali w województwach podlaskim (6,5%) i zachodniopomorskim (6,7%), najszyb-ciej – w województwie opolskim (20,5%).

Tabela 24. Koszty ogółem szpitali w latach 2004–2006

Województwo

Szpitale zadłużone Szpitale niezadłużone

2004 2005 2006 2004 2005 2006

mln zł

Polska 12.410,6 13.051,8 13.773,6 3.504,4 3.730,6 4.124,2Dolnośląskie 999,7 1.040,9 1.047,6 159,7 176,3 194,7Kujawsko-Pomorskie 724,4 756,3 812,7 122,1 130,1 139,6Lubelskie 892,7 909,0 982,4 124,1 142,8 154,4Lubuskie 379,6 441,7 428,3 9,8 10,8 10,9Łódzkie 897,9 936,8 987,6 97,1 101,0 113,7Małopolskie 1.164,4 1.211,0 1.281,3 228,3 242,9 262,3Mazowieckie 1.876,8 1.935,8 2.104,5 405,0 425,6 475,3Opolskie 194,1 215,4 230,4 159,7 174,3 196,1Podkarpackie 635,7 681,1 723,8 246,1 255,8 290,1Podlaskie 444,1 447,1 471,3 112,3 114,0 121,0Pomorskie 866,3 996,0 1.029,4 20,1 22,0 25,5Śląskie 1.285,0 1.359,2 1.471,2 641,3 683,6 750,1Świętokrzyskie 332,4 348,7 330,1 232,8 252,1 276,9Warmińsko-Mazurskie 430,5 434,3 461,7 79,1 81,2 94,0Wielkopolskie 837,1 870,2 949,1 565,6 612,8 681,0Zachodniopomorskie 449,8 468,3 462,4 301,1 305,4 338,6


Koszty szpitali z rosnącym zadłużeniem zwiększyły się w latach 2004–2006 średnio o 9%, przy czym w trzech województwach (lubuskim, warmińsko-mazurskim i podlaskim) odnotowano spadek kosztów. Największy wzrost kosz-tów szpitali z rosnącym zadłużeniem miał miejsce w województwie lubelskim (o 51%)20. Wśród szpitali z malejącym zadłużeniem spadek kosztów odno-towano jedynie w województwie świętokrzyskim, zaś największy wzrost kosztów w województwie lubuskim (o 38%). Odnotować też warto przypadek woje-wództwa świętokrzyskiego – jedynego, w którym zmniejszyły się łączne koszty wszystkich szpitali zadłużonych.

19 Według danych GUS ceny towarów i usług konsumpcyjnych wzrosły w 2005 r. o 3,5%, a w 2006 r. –o 2,1% (por. Roczne wskaźniki cen towarów i usług konsumpcyjnych w latach 1950-2007, dostępne na stronie internetowej GUS: www.stat.gov.pl/gus/45_1634_PLK_HTML.htm). Pomiędzy rokiem 2004 i 2006 ceny towarów i usług konsumpcyjnych wzrosły więc o 5,7%. Trzeba jednak pamiętać, że wskaźnik wzrostu cen towarów i usług konsumpcyjnych nie jest precyzyjnym deflatorem dla kosztów szpitali, przede wszystkim ze względu na wysoki udział kosztów osobowych. Gdy wynagrodzenia w szpitalach szybko rosną, nawet przy „realnym wzroście” kosztów konieczne może być ograniczanie kosztów rzeczowych.20 Jest to wskaźnik dla jedynego w tym województwie szpitala z rosnącym zadłużeniem.

44

Tabela 25. Koszty ogółem zadłużonych szpitali w latach 2004–2006

Województwo

Szpitale z rosnącym zadłużeniem Szpitale z malejącym zadłużeniem

2004 2005 2006 2004 2005 2006

mln zł

Polska 2.610,4 2.724,1 2.846,1 9.800,2 10.327,7 10.927,5Dolnośląskie 295,7 314,9 306,5 704,0 725,9 741,1Kujawsko-Pomorskie 240,2 251,5 253,7 484,2 504,8 558,9Lubelskie 6,3 6,3 9,5 886,5 902,7 972,8Lubuskie 189,5 172,0 166,2 190,1 269,6 262,1Łódzkie 147,3 152,1 162,8 750,6 784,7 824,8Małopolskie 64,6 69,3 76,5 1.099,8 1.141,7 1.204,9Mazowieckie 367,4 367,2 392,5 1.509,4 1.568,7 1.712,0Opolskie 0,0 0,0 0,0 194,1 215,4 230,4Podkarpackie 235,1 258,9 270,5 400,5 422,2 453,3Podlaskie 12,1 11,8 12,0 432,1 435,3 459,3Pomorskie 277,8 301,8 316,6 588,5 694,2 712,8Śląskie 430,8 458,2 491,0 854,2 901,0 980,2Świętokrzyskie 83,2 86,2 87,6 249,2 262,4 242,5Warmińsko-Mazurskie 12,0 11,0 11,8 418,4 423,3 449,9Wielkopolskie 199,0 215,4 238,2 638,2 654,7 711,0Zachodniopomorskie 49,3 47,4 50,8 400,5 420,9 411,6


Koszty szpitali zdominowane są przez koszty osobowe. W latach 2004–2006 ich średni udział w kosztach ogółem wyniósł 45,1% – w przypadku szpitali zadłużonych i 42,3% – w szpitalach niezadłużonych. Warto jednak zauważyć, że największe udziały kosztów osobowych w strukturze kosztów szpitali w poszczególnych województwach odnotowano w szpitalach niezadłużonych. W województwie lubuskim udział ten wyniósł średnio 53,1%, w pomorskim –52,3%, a w warmińsko-mazurskim – 51,6%. W przypadku szpitali zadłużo-nych największy udział kosztów osobowych (50,1%) odnotowano w woje-wództwie opolskim.

W grupie szpitali z rosnącym zadłużeniem średni udział kosztów osobowych w całkowitej strukturze kosztów wyniósł 43,2%. Najniższą wartość tego wskaź-nika odnotowano w szpitalach województwa pomorskiego (34,0%) i dolnośląs-kiego (36,5%), a najwyższą – w szpitalach w województwie podlaskim (56,6%) i lubelskim (54,2%).

Szpitale z malejącym zadłużeniem ponosiły koszty osobowe na średnim pozio-mie odpowiadającym 45,6% ogółu ich kosztów, jednak w ich przypadku średni udział kosztów osobowych w ogólnej strukturze kosztów w województwie wy-nosił maksymalnie 51,5% (podkarpackie).

Analiza przychodów i kosztów przypadających na jeden szpital wykazuje, że:

– najwyższe wartości przychodów i kosztów są najczęściej spotykane wśród szpitali z rosnącym poziomem zobowiązań wymagalnych,

– różnica między średnimi przychodami w szpitalach zadłużonych i nieza-dłużonych nie jest znacząca.

45

Tabela 26. Średnie przychody i koszty szpitali w 2006 r.

WyszczególnienieSzpitale ogółem



mln zł, na 1 szpital

Przychody ogółem 35,2 35,6 39,3 34,8 34,2w tym:- sprzedaż dla NFZ 30,6 30,9 34,0 30,3 29,6

Koszty ogółem 36,5 37,0 44,5 35,5 34,7w tym:- koszty osobowe1 19,9 20,5 23,8 19,8 17,9- koszty usług obcych2 2,6 2,6 3,1 2,5 2,6- leki 4,6 4,4 5,3 4,2 5,4- sprzęt jednorazowy3 2,5 2,4 3,2 2,2 2,6- inne materiały i energia 2,8 2,9 3,4 2,8 2,5

1 Razem z kosztami usług medycznych.2 Z wyjątkiem usług medycznych.3 Razem z kosztami zakupu odczynników chemicznych oraz materiałów diagnostycznych.Źródło: dane Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Relacja przychodów ogółem do kosztów ogółem pokazuje, jak duża cześć kosz-tów pokrywana jest z osiąganych przychodów. Zgodnie z intuicyjnym przy-puszczeniem, wskaźnik ten był najwyższy w szpitalach niezadłużonych (w latach 2004–2006 średnio 99,3%), w szpitalach z malejącym udziałem zobowiązań wymagalnych wynosił średnio 95,4%, najniższe wartości osiągając w szpitalach z rosnącymi zobowiązaniami wymagalnymi (88,0%).

Tabela 27. Relacja przychodów ogółem do kosztów ogółem w latach 2004–2006

Województwo

Szpitale

Z rosnącym zadłużeniem Z malejącym zadłużeniem Niezadłużone

2004 2005 2006 2004 2005 2006 2004 2005 2006

%%

Polska 87,1 88,4 88,4 92,1 96,0 98,2 98,9 100,5 98,5Dolnośląskie 78,6 81,8 83,5 87,9 91,0 99,5 106,4 107,1 105,2Kujawsko-Pomorskie 86,1 86,5 89,4 91,1 95,8 97,8 92,5 96,2 99,0Lubelskie 89,2 99,9 85,1 92,7 98,5 98,3 102,4 103,7 102,3Lubuskie 67,7 75,9 80,3 93,3 101,3 103,3 100,4 96,9 99,8Łódzkie 92,6 92,5 90,4 89,3 91,2 96,7 107,0 107,3 102,9Małopolskie 99,3 97,0 95,2 91,4 96,0 98,7 96,8 98,3 98,3Mazowieckie 86,3 88,8 90,0 92,1 95,3 94,2 99,0 102,9 100,2Opolskie – – – 100,3 102,6 100,7 100,0 99,8 95,8Podkarpackie 91,7 91,7 94,9 97,3 100,3 99,6 100,1 102,1 99,7Podlaskie 99,6 105,6 108,8 94,8 98,0 104,2 100,4 101,1 105,7Pomorskie 90,1 84,2 80,1 89,1 92,4 96,4 94,7 96,9 94,0Śląskie 89,4 91,6 88,0 92,3 96,5 96,6 99,8 101,1 96,3Świętokrzyskie 95,2 94,2 90,6 90,3 99,2 99,4 91,2 87,8 87,2Warmińsko-Mazurskie 72,8 81,4 89,6 96,3 98,9 101,0 96,7 101,7 93,2Wielkopolskie 94,7 94,3 95,5 94,4 99,2 100,7 100,1 101,5 100,4Zachodniopomorskie 90,4 93,7 93,2 91,3 93,5 99,3 95,5 99,0 99,6


46

Wartość zobowiązań szpitali zwiększyła się w latach 2004–2006 o kwotę 1,269mln zł, tj. prawie o 19%. Tak znaczny przyrost wartości zobowiązań jest konsekwencją ich wzrostu w większości województw. Tylko w dwóch woje-wództwach (warmińsko-mazurskim i opolskim) zobowiązania ogółem szpitali na koniec 2006 r. były niższe niż dwa lata wcześniej. Województwa te gene-rowały jednak najniższe wartości zobowiązań, co w konsekwencji bardzo nie-znacznie wpłynęło na ogólną wartość zobowiązań wszystkich szpitali.

Tabela 28. Zobowiązania szpitali w latach 2004–2006

Wyszczególnienie2004 2005 2006 2005 2006

mln zł Rok poprzedni = 100

Zobowiązania ogółem 6.750,5 7.617,9 8.019,0 112,8 105,3Szpitale zadłużone 6.239,4 7.083,9 7.393,7 113,5 104,4- z rosnącym poziomem zobowiązań wymagalnych 1.406,3 1.785,3 2.097,6 126,9 117,5- z malejącym poziomem zobowiązań wymagalnych 4.833,0 5.298,6 5.296,1 109,6 100,0Szpitale niezadłużone 511,2 534,0 625,2 104,5 117,1

Zobowiązania wymagalne 3.810,1 3.213,0 2.688,1 84,3 83,7Szpitale zadłużone 3.797,6 3.205,6 2.681,7 84,4 83,7- z rosnącym poziomem zobowiązań wymagalnych 905,9 1.041,2 1.287,9 114,9 123,7- z malejącym poziomem zobowiązań wymagalnych 2.891,6 2.164,4 1.393,8 74,8 64,4Szpitale niezadłużone 12,6 7,4 6,4 59,0 86,4


W latach 2004–2006 istotnie zmniejszyła się wartość zobowiązań wymagalnych analizowanych szpitali. Zobowiązania, których wartość na koniec roku 2004 wynosiła 3810 mln zł zostały zmniejszone na koniec roku 2006 prawie o 30%, do poziomu 2688 mln zł. Spadek zadłużenia wystąpił we wszystkich woje-wództwach, lecz w różnym tempie. Najwyższa, bo ponad siedmiokrotna redukcja zobowiązań wymagalnych wystąpiła w szpitalach opolskich, które cha-rakteryzują się najniższym poziomem zobowiązań wymagalnych, co w rezul-tacie oznaczało nominalnie niewielki spadek wartości zobowiązań (o 29 mln zł).

W ujęciu wartościowym najbardziej zmniejszyły się zobowiązania szpitali z województw: łódzkiego (o 164 mln zł), dolnośląskiego (o 161 mln zł) oraz lubelskiego (o 140 mln zł). Mimo istotnego zmniejszenia wartości zobowiązań wymagalnych, największe wartości tych zobowiązań odnotowują nadal szpitale z województwa dolnośląskiego.

O ile w przypadku szpitali zadłużonych z malejącymi zobowiązaniami tenden-cja spadkowa jest bardzo wyraźna (w latach 2004–2006 spadek o prawie 50%), o tyle w przypadku szpitali z rosnącym zadłużeniem odnotowano przyrost wartości zobowiązań wymagalnych sięgający 42,2%. Świadczy to o dążeniu do oddłużenia jedynie części szpitali. Wartość zobowiązań wymagalnych w obu wyodrębnionych grupach szpitali zadłużonych wyraźnie zbliżyła się do tego samego poziomu. Biorąc jednak pod uwagę liczbę szpitali sklasyfikowanych

47

w poszczególnych grupach, otrzymany wynik przekłada się na niemal pięcio-krotną różnicę w wartości zobowiązań wymagalnych na jedną placówkę.

Wśród szpitali ze zwiększającym się zadłużeniem relacja zobowiązań wyma-galnych do kosztów ogółem wynosiła w latach 2004–2006 średnio od 2,5% (podlaskie) do 141,8% (lubuskie). W województwach lubuskim, jak i war-mińsko-mazurskim, a w 2006 roku – także w województwie dolnośląskim,zobowiązania wymagalne przekraczały koszty ponoszone przez te szpitale. W grupie szpitali ze zmniejszającym się zadłużeniem najniższy wskaźnik wynosił średnio 8,1% oraz 8,3% (odpowiednio: w województwach opolskim i wielko-polskim), a najwyższy odnotowano w szpitalach w województwie dolno-śląskim – 59,8%.

Udział zobowiązań wymagalnych w ogólnej kwocie zobowiązań szpitali zmniejszył się w latach 2004–2006 z 56,4% do poziomu 33,5%. Decydujący wpływ na wartość tego wskaźnika miał relatywnie wysoki udział zobowiązań wymagalnych w zobowiązaniach ogółem w województwach generujących naj-wyższe wartości zobowiązań wymagalnych (lubuskie, dolnośląskie). Ponadto w województwach tych dynamika zmian relacji zobowiązań wymagalnych do zobowiązań ogółem była najniższa, co oznacza najniższe tempo oddłużania się szpitali zlokalizowanych na obszarze tych województw.

W latach 2004–2006 średnia wartość zobowiązań wymagalnych zadłużonych szpitali w przeliczeniu na jedną placówkę zmalała o 3,0 mln zł (z 10,209 mln zł do 7,209 mln zł). W przypadku szpitali niezadłużonych wartość ta spadła ze 106 tys. zł do 54 tys. zł.

Tabela 29. Średnia wartość zobowiązań wymagalnych szpitali w latach 2004–2006

Województwo

Szpitale ogółem



tys. zł, na jeden szpital

Polska 6.593 8.678 16.849 6.980 74Dolnośląskie 19.199 21.994 63.544 14.830 198Kujawsko-Pomorskie 8.759 10.304 19.201 7.567 0Lubelskie 5.465 6.337 5.074 6.389 15Lubuskie 23.686 27.992 123.684 6.727 6Łódzkie 8.703 9.665 7.791 9.991 46Małopolskie 4.975 6.242 2.409 6.549 90Mazowieckie 5.889 7.585 6.663 7.892 74Opolskie 1.177 1.641 - 1.641 19Podkarpackie 2.366 3.570 3.639 3.541 91Podlaskie 3.572 4.998 295 5.334 6Pomorskie 13.690 14.929 67.098 9.712 57Śląskie 3.940 5.849 8.676 4.880 39Świętokrzyskie 5.806 7.783 3.820 9.269 368Warmińsko-Mazurskie 2.722 3.728 14.467 3.012 40Wielkopolskie 1.407 2.412 2.201 2.469 68Zachodniopomorskie 3.395 4.544 4.874 4.442 142


48

Wyraźnie najtrudniejszą sytuację finansową szpitali zaobserwować można w województwie lubuskim, dolnośląskim i pomorskim. Średnia wartość zobo-wiązań wymagalnych przypadających na jeden lubuski szpital (28,0 mln zł) ponad trzykrotnie przewyższała średnią wartość zobowiązań przypadających na jeden szpital w kraju (8,7 mln zł). W przypadku tych województw średnia wartość zobowiązań wymagalnych w przeliczeniu na placówkę jest ponad-czterokrotnie wyższa od wartości zanotowanych w pozostałych regionach.

W 2006 r. średnia wartość zobowiązań wymagalnych przypadających na jedne-go pacjenta wyniosła 450 zł, przy czym w szpitalach z rosnącym zadłużeniem wartość ta była ponad trzykrotnie wyższa. Średnia wartość zobowiązań wyma-galnych w przeliczeniu na jeden osobodzień wyniosła 70 zł, a w przeliczeniu na jedno łóżko – 17,6 tys. zł.

Tabela 30. Średnia wartość zobowiązań wymagalnych w 2006 r., w przeliczeniu na jednego pacjenta, na jeden osobodzień i na jedno łóżko.

WyszczególnienieSzpitale ogółem



zł

Na jednego pacjenta 450 566 1,470 361 5Na jeden osobodzień 70 89 232 57 1Na jedno łóżko 17.581 22.116 57.401 14.105 203


3.4. Finanse szpitali według liczby łóżek i osobodni w roku 2006

Do naszej analizy włączymy teraz zmienne obrazujące wielkość badanych szpitali, a mianowicie:

– liczbę łóżek,– liczbę osobodni, czyli łączną liczbę dni pobytu pacjentów w szpitalu21,

ustalone na podstawie sprawozdań MZ-29 za rok 2006. Uwzględnienie tych wielkości powoli nam na ocenę „jednostkowych” kosztów leczenia, a dzięki temu – na ocenę efektywności gospodarowania środkami publicznymi w anali-zowanych grupach szpitali.

Nie znaleźliśmy przesłanek do przyjęcia założenia, że przychody i koszty szpitali rosną liniowo wraz ze wzrostem liczby łóżek i osobodni. Dlatego zarówno przy badaniu zależności przychodów, kosztów i zadłużenia szpitali od liczby łóżek, jak i przy analogicznym badaniu dla liczby osobodni, całą popu-lację szpitali podzieliliśmy na cztery podgrupy, charakteryzujące się podobną liczbą łóżek i podobną liczbą zrealizowanych osobodni. W ramach każdej 21 Dzień przyjęcia i wypisania liczony jest jako jeden dzień pobytu.

49

z podgrup wyróżnialiśmy nadal – według zdefiniowanych wcześniej kryteriów –szpitale niezadłużone, szpitale z rosnącym zadłużeniem i szpitale z malejącym zadłużeniem.

Dla każdej podgrupy szpitali analizowaliśmy następujące dane finansowe:

– przychody ogółem, w tym przychody z Narodowego Funduszu Zdrowia,– koszty ogółem, w tym: koszty osobowe, koszty usług obcych, koszty ma-

teriałów i energii, obejmujące np. koszty leków, – zysk/stratę netto,– aktywa finansowe.

Analiza według liczby łóżek

Populacja szpitali (491 podmiotów) została podzielona – w zależności od licz-by łóżek – na cztery grupy:

– posiadające do 140 łóżek,– posiadające od 141 do 250 łóżek,– posiadające od 251 do 400 łóżek,– posiadające powyżej 400 łóżek.

Tabela 31. Szpitale w 2006 r., według liczby łóżek

Liczba łóżek szpitalnych

Szpitale ogółem

Szpitale zadłużone Szpitale niezadłużoneOgółem Z↑ Z↓

Liczba szpitali

Ogółem 491 372 64 308 119Do 140 125 80 13 67 45141–250 127 104 17 87 23251–400 113 91 14 77 22Powyżej 400 126 97 20 77 29

Średnia liczba łóżek

Ogółem 296,5 309,0 335,7 303,5 257,3Do 140 91,7 96,5 88,4 98,1 83,2141–250 187,6 187,4 186,4 187,6 188,6251–400 314,3 315,8 305,7 317,6 308,2Powyżej 400 593,3 608,2 644,3 598,9 543,2

Źródło: dane Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia

Średnia wartość całkowitych przychodów i kosztów w przeliczeniu na 1 szpital w każdej z grup kształtowała się następująco:

– wśród podmiotów z najmniejszą liczbą łóżek średnia wartość przychodów i kosztów odpowiadała ok. 25% średniej dla całej badanej populacji;

– w szpitalach z liczbą łóżek od 140 do 250 – średnia ta odpowiadała ok. 54% wartości, jaką odnotowano dla wszystkich szpitali;

– wśród szpitali z liczbą łóżek od 250 do 400 średnie wartości przychodów i kosztów stanowiły 96–97% średnich ogólnopolskich;

50

– w największych szpitalach przychody i koszty przekraczały średnią ogól-nopolską o ponad 110%.

Tabela 32. Średnie przychody i koszty szpitali w 2006 r., według liczby łóżek, na jeden szpital

WyszczególnienieDo 140 łóżek 141-250 łóżek 251-400 łóżek Powyżej 400 łóżek

Średnia wartość na jeden szpital = 100

Przychody ogółem 25,3 54,8 97,4 211,1Koszty ogółem 24,7 54,0 96,2 212,1

w tym:- koszty osobowe1

28,1 59,3 100,0 200,5- leki 15,2 41,3 93,5 241,3- sprzęt jednorazowy2

12,0 40,0 80,0 244,0- inne materiały i energia 25,0 53,6 92,9 221,4

1 Razem z kosztami usług medycznych.2 Razem z kosztami zakupu odczynników chemicznych oraz materiałów diagnostycznych.Źródło: dane Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Uwagę zwraca fakt, iż rozpiętości obserwowane dla kosztów osobowych są znacznie mniejsze niż dla pozostałych wyróżnionych rodzajów kosztów. Świadczy to, że wraz z wielkością szpitali zmienia się struktura ich kosztów.

Oczywiście średnie przychody i koszty w przeliczeniu na jedno łóżko nie były tak zróżnicowane jak w przypadku wskaźników na jeden szpital. Niemniej jed-nak średnia wartość kosztów jednorazowego sprzętu, odczynników chemicznych, materiałów diagnostycznych i leków charakteryzuje się znaczną rozpiętością.

Tabela 33. Średnie przychody i koszty szpitali w 2006 r., według liczby łóżek, na jedno łóżko

WyszczególnienieDo 140 łóżek 141-250 łóżek 251-400 łóżek Powyżej 400 łóżek

Średnia wartość na jedno łóżko = 100


w tym:- koszty osobowe1 96,9 98,4 96,9 101,6- leki 46,7 66,7 86,7 120,0- sprzęt jednorazowy2 37,5 75,0 75,0 125,0- inne materiały i energia 88,9 88,9 88,9 111,1


Jak widzimy, wraz ze wzrostem liczby łóżek rosną też koszty przypadające na jedno łóżko. Istotne jest przy tym, że o ile jednostkowe koszty osobowe są niemal identyczne we wszystkich grupach szpitali (w szpitalach największych koszty osobowe na jedno łóżko są o 4,9% większe niż w szpitalach najwięk-szych), to w przypadku leków i sprzętu jednorazowego, a więc w przypadku kosztów bezpośrednich, rzeczowych kosztów leczenia, obserwujemy już dras-tyczne różnice – koszty jednostkowe leków w największych i najmniejszych

51

szpitalach mają się do siebie jak 2,57 : 1, a dla kosztów sprzętu jednorazowego proporcja ta równa jest 3,33 : 1.

Szczegółowe wyjaśnienie przyczyn tak znacznych różnic w kosztach leków i sprzętu jednorazowego na jedno łóżko wymagałoby pogłębionych badań w szpitalach – dostępne dane statystyczne nie będą podstawą do jednoznacz-nego wyjaśnienia tej kwestii. Prawdopodobnie główną przyczyną takiego stanurzeczy jest odmienna struktura oddziałów w małych i dużych szpitalach. W grupie szpitali o najmniejszej liczbie łóżek dominują małe, cztero- lub pięcio-oddziałowe szpitale powiatowe, oferujące stosunkowo wąski zakres usług, bez droższych procedur specjalistycznych. Pewną rolę może też odgrywać słabsza dyscyplina finansowa (kontrola kosztów) w dużych szpitalach.

Przychody ogółem przypadające na jeden szpital z grupy jednostek o najmniej-szej liczbie łóżek wynosiły średnio 8,9 mln zł. Największe przychody przypa-dały na szpitale z rosnącym zadłużeniem, a najmniejsze – na szpitale niezadłu-żone. Przychody szpitali z liczbą łóżek od 140 do 250 wyniosły średnio 19,3 mln zł, a najwyższe wartości odnotowały placówki niezadłużone (średnio 26,7 mln zł na szpital).

Szpitale z liczbą łóżek od 250 do 400 zrealizowały przychody w średniej wyso-kości 34,3 mln zł, przy czym wartość przychodów przypadająca na szpitale niezadłużone była o 26% wyższa. W grupie szpitali z największą liczbą łóżek rozpiętości przychodów pomiędzy szpitalami zadłużonymi i niezadłużonymi nie są już tak istotne, ale warto zauważyć, że największe przychody przypadały na szpitale z rosnącym zadłużeniem.

Bardzo podobne zależności zauważamy, analizując przychody z tytułu sprze-daży produktów dla Narodowego Funduszu Zdrowia. Jedyna różnica dotyczy szpitali z liczbą łóżek od 140 do 250 – tam najniższe przychody przypadają na szpitale oddłużające się, a nie – jak w przypadku przychodów ogółem – na szpitale z rosnącym zadłużeniem.

Tabela 34. Przychody szpitali w 2006 r., według liczby łóżek, na jeden szpital


Szpitale ogółem


mln zł, na jeden szpital

Przychody ogółem

Do 140 8,9 9,5 10,8 9,3 7,8140–250 19,3 17,3 17,9 17,2 26,7250–400 34,3 32,3 37,3 31,3 43,2Powyżej 400 74,3 74,9 75,3 74,8 72,1

w tym: przychody ze sprzedaży usług dla NFZ

Do 140 7,5 8,0 9,2 7,7 6,7140–250 16,9 15,2 14,5 15,4 23,4250–400 29,5 28,0 32,1 27,2 36,3Powyżej 400 64,8 65,2 66,0 65,0 63,3


52

Zarówno w przypadku przychodów ogółem, jak i przychodów ze sprzedaży usług dla NFZ, w większości przypadków najwyższe średnie wartości przy-chodów w przeliczeniu na jedno łóżko przypadają na szpitale niezadłużone, jedynie w grupie szpitali z najmniejszą liczbą łóżek najwyższe średnie przychody odnotowują placówki z rosnącym poziomem zobowiązań wymagalnych.

Tabela 35. Przychody szpitali w 2006 r., według liczby łóżek, na jedno łóżko


Szpitale ogółem


tys. zł, na jedno łóżko

Przychody ogółem


w tym: przychody ze sprzedaży usług dla NFZ



O wielkości przychodów szpitali decydują przychody ze sprzedaży usług na rzecz NFZ. Decyduje o tym nie tylko udział NFZ w całkowitych przychodach (prawie 87% wszystkich przychodów szpitali pochodzi z NFZ), ale i fakt, że w żadnej grupie szpitali (klasyfikowanych według wielkości i stopnia zadłu-żenia) udział przychodów pochodzących spoza NFZ nie odbiega wyraźnie od średniego udziału w całej populacji badanych szpitali. Oznacza to, że rozmiary przychodów uzyskiwanych przez szpitale poza NFZ nie są czynnikiem różni-cującym ich sytuację finansową. W przychodach spoza NFZ mieszczą się rów-nież wszystkie przychody „niemedyczne”, więc rola NFZ na rynku usług szpitali jest zdecydowanie dominująca.

W grupie szpitali o najmniejszej liczbie łóżek największe (w przeliczeniu na jeden szpital) koszty ogółem, koszty osobowe i koszty usług obcych odnotowały szpitale z rosnącym zadłużeniem. Wśród szpitali z liczbą łóżek od 140 do 250 najwyższe koszty w każdej z tych kategorii odnotowały szpitale niezadłużone.

Największe zróżnicowanie zauważamy, analizując szpitale z liczbą łóżek od 250 do 400. Najwyższe koszty ogółem w przeliczeniu na jeden szpital przypa-dały na podmioty niezadłużone, a najwyższe koszty osobowe były udziałem zarówno szpitali zadłużających się, jak i niezadłużonych.

Znacznie większe zróżnicowanie kosztów niż przychodów odnotowały szpitale z największą liczbą łóżek. Najwyższe koszty ogółem i koszty osobowe, stano-wiące ok. 112% średniej, przypadały na szpitale z rosnącym zadłużeniem.

53

Tabela 36. Koszty ogółem i koszty osobowe szpitali w 2006 r., według liczby łóżek, na jeden szpital


Szpitale ogółem



Koszty ogółem

Do 140 9,0 9,8 11,3 9,5 7,8140–250 19,7 17,9 19,9 17,5 26,7250–400 35,1 32,9 40,9 31,4 45,0Powyżej 400 77,4 78,7 86,9 76,7 72,9

w tym: koszty osobowe1

Do 140 5,6 6,0 6,6 5,9 4,8140–250 11,8 11,1 11,8 10,9 14,7250–400 19,9 19,2 22,8 18,5 22,8Powyżej 400 39,9 41,0 44,4 40,2 36,1

1 Razem z kosztami usług medycznych.Źródło: dane Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Średnie koszty ogółem w przeliczeniu na jedno łóżko były najwyższe w więk-szości szpitali niezadłużonych – jedynym wyjątkiem są szpitale najmniejsze –tam najwyższe koszty przypadają na szpitale z rosnącym zadłużeniem. W szpi-talach z największą liczbą łóżek najwyższe koszty ogółem na jedno łóżko odno-towano w szpitalach niezadłużonych i w szpitalach z rosnącym zadłużeniem.

Najwyższe koszty osobowe w przeliczeniu na jedno łóżko przypadały w 2006 roku na szpitale z rosnącym poziomem zobowiązań wymagalnych, z jednym tylko wyjątkiem – w grupie szpitali z liczbą łóżek od 140 do 250 najwyższe koszty osobowe na łóżko odnotowano w szpitalach niezadłużonych.

Tabela 37. Koszty ogółem i koszty osobowe szpitali w 2006 r., według liczby łóżek, na jedno łóżko


Szpitale ogółem



Koszty ogółem





54

W grupie szpitali z najmniejszą liczbą łóżek najwyższe koszty materiałów i energii ponosiły placówki z rosnącym udziałem zobowiązań wymagalnych.

W przypadku szpitali z liczbą łóżek od 140 do 400 najwyższe średnie koszty materiałów i energii przypadały na szpitale niezadłużone, a średni koszt leków w przeliczeniu na jeden taki szpital był niemal dwukrotnie wyższy niż średnia dla wszystkich szpitali.

Średnie koszty sprzętu jednorazowego, odczynników chemicznych, materiałów diagnostycznych oraz energii i pozostałych materiałów innych niż leki w prze-liczeniu na jeden szpital z największą liczbą łóżek osiągały największe war-tości w grupie szpitali z rosnącym zadłużeniem.

W przypadku leków najwyższe średnie koszty przypadały na szpitale nieza-dłużone. Szpitale te odnotowały też wyraźnie niższe koszty energii oraz pozos-tałych materiałów, poza kosztami sprzętu jednorazowego i odczynników.

Tabela 38. Koszty materiałów i energii szpitali w 2006 r., według liczby łóżek, na jeden szpital


Szpitale ogółem



Leki

Do 140 0,7 0,7 1,0 0,7 0,5140–250 1,9 1,5 1,6 1,5 3,5250–400 4,3 3,4 4,7 3,1 8,3Powyżej 400 11,1 10,8 11,3 10,7 12,0

Sprzęt jednorazowy, odczynniki chemiczne i materiały diagnostyczne

Do 140 0,3 0,3 0,4 0,3 0,2140–250 1,0 0,8 1,5 0,7 1,8250–400 2,0 1,8 2,5 1,7 2,6Powyżej 400 6,1 5,9 6,9 5,7 6,8

Pozostałe materiały i energia

Do 140 0,7 0,7 0,8 0,7 0,6140–250 1,5 1,4 1,4 1,4 2,1250–400 2,6 2,4 2,8 2,4 3,1Powyżej 400 6,2 6,4 7,2 6,2 5,3


Zróżnicowanie kosztów leków oraz sprzętu jednorazowego na jedno łóżko jest znacznie większe niż w przypadku innych rodzajów kosztów. W zamieszczo-nej poniżej tabeli zwrócić należy uwagę nie tylko na wyższe koszty leków w przeliczeniu na jedno łóżko w większych szpitalach, ale również na bardzo znaczną różnicę w poziomie wydatków na leki pomiędzy szpitalami zadłużo-nymi i niezadłużonymi – w tych ostatnich są one aż o 42,9% większe. Wyjaśnienie tego faktu, niemożliwe na gruncie dostępnych danych statys-tycznych, wydaje się konieczne, gdyż bardzo prawdopodobne jest, że niskie

55

koszty leków w zadłużonych szpitalach są raczej efektem braku środków na ich zakup, niż skutkiem bardzo racjonalnego gospodarowania lekami. Fakt, iż w zadłużonych szpitalach z malejącą wielkością zadłużenia wydatki na leki są wyższe niż w szpitalach, których zadłużenie rośnie, zdaje się ponadto wskazy-wać na to, że programy naprawcze (tam, gdzie próbuje się je wdrożyć) polegały raczej na redukcji kosztów rzeczowych, niż na redukcji kosztów osobowych.

Tabela 39. Koszty materiałów i energii szpitali w 2006 r., według liczby łóżek, na jedno łóżko


Szpitale ogółem



Leki







Straty odnotowywane przez szpitale rosną wraz z liczbą łóżek. W grupie szpi-tali z liczbą łóżek nie przekraczającą 250 jedynie wśród jednostek niezadłużo-nych średni wynik nie był ujemny. Niezależnie od liczby łóżek najwyższe straty ponosiły szpitale z rosnącym zadłużeniem, chociaż w szpitalach z liczbą łóżek od 250 do 400 wynik znacznie gorszy od średniego odnotowały także szpitale niezadłużone.

Wartość aktywów przypadających na jeden szpital rośnie wraz proporcjonalnie do liczby łóżek. Najmniejsze zróżnicowanie wartości aktywów szpitalizadłużonych i niezadłużonych zauważamy w grupie szpitali największych, choć widoczna jest wyraźnie większa niż w innych szpitalach wartość aktywów szpitali z rosnącym zadłużeniem.

We wszystkich grupach szpitali o liczbie łóżek do 400 wartość aktywów rzeczowych szpitali niezadłużonych jest znacząco większa niż szpitalizadłużonych. Wnosić stąd należy, że szpitale te dysponują lepszym wyposa-

56

żeniem. Inaczej jest w grupie szpitali największych – tu aktywa szpitali z ros-nącym zadłużeniem są wyraźnie większe niż aktywa szpitali zaliczanych do pozostałych grup zadłużenia. Wartość aktywów nie jest więc czynnikiem decydującym o kondycji finansowej szpitala. Pamiętać też należy, że budynki szpitalne na ogół nie są własnością szpitali.

Tabela 40. Zysk netto i aktywa szpitali w 2006 r., według liczby łóżek, na jeden szpital


Szpitale ogółem



Zysk netto

Do 140 -0,2 -0,3 -0,5 -0,2 0,0140–250 -0,5 -0,6 -2,1 -0,3 0,0250–400 -0,9 -0,7 -3,6 -0,1 -1,8Powyżej 400 -3,2 -3,8 -11,7 -1,9 -0,8

Aktywa trwałe i obrotowe

Do 140 7,3 6,7 6,6 6,7 8,3140–250 15,1 12,7 11,9 12,9 24,1250–400 32,2 27,3 32,5 26,3 54,3Powyżej 400 61,8 61,9 69,2 60,1 61,2


Szpitale z rosnącym zadłużeniem odnotowały w 2006 r. najwyższe straty netto w przeliczeniu na jedno łóżko, a w przypadku szpitali z liczbą łóżek od 140 do 250 straty te były ponadpięciokrotnie wyższe niż średnia dla tych szpitali.

Tabela 41. Zysk netto i aktywa szpitali w 2006 r., według liczby łóżek, na jedno łóżko


Szpitale ogółem



Zysk netto

Ogółem -4 -4 -15 -2 -2Do 140 -2 -3 -6 -2 0140–250 -2 -3 -11 -2 0250–400 -3 -2 -11 0 -6Powyżej 400 -5 -6 -17 -3 -2




Najwyższa wartość aktywów trwałych i obrotowych w przeliczeniu na jednołóżko przypadała na szpitale niezadłużone, przy czym grupa szpitali najwięk-szych charakteryzowała się najmniejszą rozpiętością tych kwot.

57

W szpitalach o najmniejszej liczbie łóżek średnie największe przychody w prze-liczeniu na jeden szpital i na jedno łóżko odnotowano wśród podmiotów o rosnącym poziomie zobowiązań wymagalnych. W niemal wszystkich pozos-tałych przypadkach największe dochody na jeden szpital i na jedno łóżko obserwowano wśród szpitali niezadłużonych.

W szpitalach najmniejszych i największych, średnie koszty ogółem na jedenszpital i na jedno łóżko przypadały na placówki z rosnącym zadłużeniem, natomiast w przypadku szpitali o liczbie łóżek pomiędzy 140 i 400 – na pod-mioty niezadłużone. Można również zauważyć znaczne rozpiętości poziomu niektórych rodzajów kosztów wśród szpitali zadłużonych i niezadłużonych. Za szczególnie niepokojące zjawisko uważamy bardzo niewielkie wydatki na leki w szpitalach o rosnącym zadłużeniu. Hipotezy, iż poziom tych wydatków jest nie tylko niski, ale i zaniżony w stosunku do potrzeb nie mogliśmy zweryfiko-wać na podstawie dostępnych danych. Ponownie podkreślamy jednak ko-nieczność dogłębnej analizy tego problemu.

Badanie relacji między stanem finansów szpitali i liczbą łóżek wskazuje na to, iż w małych placówkach, wśród których dominującą grupą są kilkuoddziałowe szpitale ogólne, o stanie finansów decyduje przede wszystkim poziom kosztów, natomiast w większych szpitalach czynnikiem determinującym kondycję finan-sową szpitala jest raczej poziom przychodów niż poziom kosztów.

Warto też podkreślić wyraźnie widoczny brak zależności kosztów osobowych przypadających na jedno łóżko od wielkości szpitala i od jego sytuacji finan-sowej. W naszym przekonaniu świadczy to o tym, iż możliwości racjonalizacji zatrudnienia w szpitalach są – jak dotychczas – wykorzystywane w zbyt małym stopniu.

Analiza według liczby osobodni leczenia

O ile liczba łóżek określa potencjalną zdolność szpitala do świadczenia usług medycznych i kształtuje znaczną część jego stałych kosztów (w tym – kosztów osobowych), to liczba osobodni – podobnie jak liczba pacjentów – jest miarą rzeczywistych rozmiarów prowadzonej działalności.

Analiza finansów szpitali prowadzona z uwzględnieniem liczby osobodni pozwala więc z jednej strony na ocenę efektywności gospodarowania przez szpitale środkami publicznymi, z drugiej zaś – daje podstawę do oceny stopnia, w jakim szpital wykorzystuje swoje potencjalne możliwości.

Za podstawową miarę stopnia wykorzystania możliwości szpitala uważać będziemy wskaźnik przeciętnego wykorzystania łóżek. Wskazuje on wyrażony w procentach udział czasu, w jakim przeciętnie jedno łóżko szpitalne zajęte jest przez pacjentów. Wskaźnik ten przydatny jest nie tylko do mierzenia efektyw-ności funkcjonowania pojedynczych szpitali. Rozpiętość indywidualnych (dla poszczególnych szpitali) wskaźników wykorzystania łóżek jest też dobrą miarą

58

dopasowania rozmieszczenia i struktury oddziałowej szpitali do potrzeb pa-cjentów.

Dla potrzeb badania finansów szpitali z uwzględnieniem liczby zrealizowanych osobodni, populacja szpitali została podzielona na cztery grupy:

– do 35 tys. zarejestrowanych osobodni leczenia,– między 35 tys. a 60 tys. osobodni,– między 60 tys. a 100 tys. osobodni,– powyżej 100 tys. osobodni.

Tak jak w przypadku analizy według liczby łóżek, przedziały liczby osobodni dobrane zostały w ten sposób, by każda z grup miała podobną liczebność.

Tabela 42. Szpitale w 2006 r., według liczby osobodni

Liczba osobodniSzpitale ogółem


Ogółem 491 372 64 308 119Do 35 tys. 121 82 12 59 4235 tys.–60 tys. 117 93 16 84 2660 tys.–100 tys. 118 89 16 83 22Powyżej 100 tys. 135 108 20 82 29

Średnia liczba osobodni

Ogółem 77.859,5 80.606,9 86.838,5 79.312,0 69.271,2Do 35 tys. 22.397,7 22.976,6 22.177,4 23.141,2 21.180,335 tys.–60 tys. 45.801,7 45.715,2 45.116,9 45.821,3 46.136,760 tys.–100 tys. 78.247,2 78.074,3 74.310,1 78.837,3 78.777,9Powyżej 100 tys. 155.014,3 156.495,7 166.709,3 154.030,4 149.088,7

Średnia wykorzystanie łóżek (w %%)

Ogółem 72,0 71,5 70,9 71,6 73,8Do 35 tys. 65,1 62,1 62,5 62,0 73,035 tys.–60 tys. 69,7 68,0 68,6 67,9 77,460 tys.–100 tys. 70,4 70,7 68,6 71,1 69,7Powyżej 100 tys. 74,3 74,0 72,9 74,3 75,5


Jak widzimy, wykorzystanie łóżek w szpitalach niezadłużonych jest nieco wyższe niż w szpitalach zadłużonych. Różnice są jednak znaczące tylko w gru-pie mniejszych szpitali – w których zarejestrowano do 60 tys. osobodni –w tych grupach szpitali przeciętne łóżko było w szpitalach niezadłużonych wykorzystywane (w roku) o ponad miesiąc dłużej niż w szpitalach zadłu-żonych. W grupie szpitali z liczbą osobodni od 60 do 100 tysięcy wykorzys-tanie łóżek jest nawet nieznacznie lepsze w szpitalach niezadłużonych. Oznacza to, że wyniki analizy przychodów i kosztów w przeliczeniu na osobo-dni nie będą – w przypadku większych szpitali – istotnie różne od wyników prezentowanej powyżej analizy według liczby łóżek.

Mimo że średnie przychody ogółem i koszty ogółem w każdej z analizowanych grup w porównaniu do średniej ogólnopolskiej były bardzo podobne, zauwa-

59

żalne są wyraźne różnice w takich kategoriach jak: koszty sprzętu jedno-razowego, odczynników chemicznych i materiałów diagnostycznych, jak również koszty leków.

Tabela 43. Średnie przychody i koszty szpitali w 2006 r., według liczby osobodni, na jeden szpital

Wyszczególnienie

Liczba osobodni

Do 35 tys.35 tys.–60 tys.

60 tys.–100 tys.

Powyżej100 tys.

Średnia wartość na jeden szpital = 100




Przychody i koszty na jeden osobodzień w największych szpitalach są około 10% wyższe niż w szpitalach najmniejszych, a różnice w poziomie kosztów są znacz-nie bardziej zróżnicowane niż w przypadku przychodów. Potwierdza to nasze wcześniejsze obserwacje dotyczące struktury kosztów: w małych szpitalach ko-szty osobowe są wysokie, co powoduje konieczność obniżenia wydatków na leki, sprzęt jednorazowy, odczynniki chemiczne i materiały diagnostyczne.

Warto również zauważyć, że tylko w największych szpitalach, w których w ro-ku 2006 zarejestrowano ponad 100 tys. osobodni, średni koszt na jeden osobo-dzień był wyższy niż przychody na jeden osobodzień. Takie szpitale nie są w stanie poprawić swojej sytuacji finansowej poprzez zwiększenie liczby pac-jentów; w pierwszej kolejności powinny one obniżyć swoje koszty stałe.

Tabela 44. Średnie przychody i koszty szpitali w 2006 r., według liczby osobodni,na jeden osobodzień

Wyszczególnienie

Liczba osobodni

Do 35 tys.35 tys.–60 tys.

60 tys.–100 tys.

Powyżej100 tys.

Średnia wartość na jeden osobodzień = 100




60

Najwyższe średnie przychody ogółem w grupie szpitali, w których odnotowano mniej niż 35 tys. osobodni leczenia oraz powyżej 100 tys. osobodni leczenia przypadały na placówki z rosnącym poziomem zadłużenia. W przypadku szpitali, w których liczba osobodni leczenia zawierała się w przedziale od 35 tys. do 100 tys. najwyższe średnie wartości przychodów realizowały szpitale niezadłużone.

Tabela 45. Przychody szpitali w 2006 r., według liczby osobodni, na jeden szpital




Przychody ogółem


w tym: przychody ze sprzedaży produktów dla NFZ


Źródło: dane Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia

W większości przypadków największe średnie przychody w przeliczeniu na jeden osobodzień obserwowano w szpitalach niezadłużonych. Wyjątek stano-wiły szpitale z najmniejszą liczbą osobodni – tam najwyższe przychody gene-rowane były przez placówki z rosnącym poziomem zobowiązań wymagalnych.

Tabela 46. Przychody szpitali w 2006 r., według liczby osobodni, na jeden osobodzień



zł, na jeden osobodzień

Przychody ogółem


w tym: przychody ze sprzedaży produktów dla NFZ



61

Najwyższe koszty ogółem wśród szpitali ze skrajnymi liczbami osobodni odno-towano w szpitalach z rosnącym zadłużeniem. Na szpitale te przypadały także, w większości przypadków, najwyższe średnie koszty osobowe. Wyjątkiem były tylko szpitale z liczbą osobodni od 60 tys. do 100 tys., w których najwyż-sze koszty ogółem, jak i najwyższe koszty osobowe obserwowano wśród szpitali niezadłużonych. Szpitale niezadłużone z liczbą zarejestrowanych oso-bodni od 35 tys. do 60 tys. odnotowały także najwyższe średnie koszty ogółem.

Tabela 47. Koszty ogółem i koszty osobowe szpitali w 2006 r., według liczby osobo-dni, na jeden szpital




Koszty ogółem

Do 35 tys. 9,8 10,6 11,7 10,4 8,035 tys.–60 tys. 19,9 19,0 22,8 18,4 23,360 tys.–100 tys. 34,1 31,6 32,2 31,4 41,9Powyżej 100 tys. 76,7 77,1 89,6 74,1 75,4




Największe średnie koszty ogółem i koszty osobowe na jeden osobodzień przypa-dały na szpitale z rosnącym zadłużeniem, za wyjątkiem szpitali z liczbą osobodni od 60 tys. do 100 tys., gdzie najwyższe koszty realizowały szpitale niezadłużone.

Tabela 48. Koszty ogółem i koszty osobowe szpitali w 2006 r., według liczby osobo-dni, na jeden osobodzień




Koszty ogółem





62

W grupie szpitali, w których liczba zarejestrowanych osobodni leczenia nie przekraczała 35 tys. najwyższe średnie koszty materiałów i energii przypadały na placówki ze zwiększającym się poziomem zobowiązań wymagalnych.

W zakładach z liczbą osobodni leczenia od 35 tys. do 60 tys. najwyższe takie koszty odnotowywano najczęściej w szpitalach niezadłużonych, natomiast w szpitalach, w których liczba osobodni leczenia przekraczała 100 tys. naj-wyższe średnie koszty materiałów i energii przypadały najczęściej na szpitale z rosnącym poziomem zadłużenia.

Tabela 49. Koszty materiałów i energii szpitali w 2006 r., według liczby osobodni, na jeden szpital




Leki







Wśród szpitali z liczbą osobodni od 35 tys. do 100 tys. najwyższe koszty ma-teriałów i energii w przeliczeniu na jeden osobodzień odnotowywano naj-częściej w placówkach niezadłużonych, podczas gdy w przypadku szpitali z liczbą osobodni nieprzekraczającą 35 tys. największe koszty przypadały na szpitale z rosnącym poziomem zobowiązań wymagalnych.

Najwyższe koszty leków na jeden osobodzień leczenia obserwowano wśród szpitali niezadłużonych; wyjątkiem były jedynie szpitale najmniejsze – tam najwyższe wartości kosztów generowały szpitale z rosnącym zadłużeniem.

Koszty sprzętu jednorazowego, odczynników chemicznych i materiałów dia-gnostycznych oraz koszty pozostałych materiałów i energii wykazywały większe zróżnicowanie najwyższych wartości w przeliczeniu na jeden osobodzień w zależności od liczby zarejestrowanych osobodni leczenia oraz od sytuacji finansowej szpitala.

63

Tabela 50. Koszty materiałów i energii szpitali w 2006 r., według liczby osobodni, na jeden osobodzień




Leki







Największe straty netto odnotowały szpitale z rosnącym zadłużeniem. Im więk-sza była liczba osobodni leczenia, tym niższy średni wynik finansowy szpitala.

Średnia największa wartość aktywów trwałych i obrotowych charakteryzowała się dużym zróżnicowaniem pomiędzy szpitalami zadłużonymi, w zależności od liczby zarejestrowanych osobodni leczenia. Największe rozpiętości tych war-tości obserwowano w szpitalach z liczbą osobodni leczenia od 35 tys. do 100 tys.

Tabela 51. Zysk netto i aktywa szpitali w 2006 r., według liczby osobodni, na jeden szpital




Zysk netto

Do 35 tys. -0,3 -0,4 -1,1 -0,2 -0,135 tys.–60 tys. -0,4 -0,6 -2,1 -0,3 0,360 tys.–100 tys. -0,5 -0,6 -2,9 -0,2 -0,1Powyżej 100 tys. -3,4 -3,7 -11,5 -1,8 -2,3




64

Podobnie jak w przypadku największych strat na jeden szpital, największe straty na jeden osobodzień można było zaobserwować wśród szpitali z rosną-cym poziomem zobowiązań wymagalnych, bez względu na liczbę zarejestro-wanych osobodni.

We wszystkich analizowanych grupach szpitali największe wartości aktywów w przeliczeniu na jeden osobodzień odnotowano w szpitalach niezadłużonych.

Tabela 52. Zysk netto i aktywa szpitali w 2006 r., według liczby osobodni, na jeden osobodzień




Zysk netto

Ogółem -16 -18 -59 -8 -8Do 35 tys. -13 -16 -50 -9 -635 tys.–60 tys. -9 -13 -47 -7 760 tys.–100 tys. -6 -8 -39 -2 -1Powyżej 100 tys. -22 -23 -69 -12 -15




65

4. Zadłużenie szpitali

W tym rozdziale spróbujemy ustalić przyczyny zróżnicowania sytuacji finanso-wej szpitali i przyczyny niepowodzenia rządowego programu restrukturyzacji. Będziemy analizować strukturę i dynamikę zobowiązań szpitali, jak również charakterystyczne cechy najbardziej zadłużonych szpitali.

W celu wyraźnego rozróżnienia specyficznych cech najbardziej zadłużonych szpitali, w kolejnych tabelach będziemy wyodrębniać – jako elementy całej populacji – następujące grupy szpitali:

TOP 25 – 25 szpitali z najwyższą wartością wskaźnika zobowiązania wy-magalne/koszty na koniec 2006 r.,

TOP 50 – 50 szpitali z najwyższą wartością wskaźnika zobowiązania wy-magalne/koszty na koniec 2006 r.,

NAJMNIEJ ZADŁUŻONE – szpitale z wartością wskaźnika zobowią-zania wymagalne/koszty poniżej 3% na koniec 2006 r.

Będziemy również analizować dane dotyczące grup decylowych szpitali z bazy danych Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Grupa decylo-wa jest definiowana jako 50 jednostek (I grupa decylowa) lub 49 jednostek, uszeregowanych od najwyższej do najniższej wartości wskaźnika zobowiąza-nia wymagalne/koszty w końcu 2006 r. Tak więc w grupie I znalazły się szpi-tale najbardziej (w relacji do ich kosztów) zadłużone, w grupach VII, IX i X –szpitale z najmniejszymi wymagalnymi zobowiązaniami lub bez takich zobo-wiązań. Grupa TOP 50 jest więc tożsama z pierwszą grupą decylową.

4.1. Najbardziej zadłużone szpitale

Próbą określenia przyczyn wysokiego zadłużenia niektórych szpitalach było porównanie wybranych parametrów szpitali o najwyższym wskaźniku zadłuże-

66

nie wymagalne/koszty ogółem (dla roku 2006) z odpowiednimi parametrami dla całej populacji analizowanych podmiotów. Wyniki tego porównania zamiesz-czone są w poniższej tabeli.

Tabela 53. Czynniki kształtujące zadłużenie szpitali w 2006 r.

WyszczególnienieWszystkie szpitale

TOP 25 TOP 50Najmniej

zadłużone

Liczba szpitali 491 25 50 212%% 100,0 5,1 10,2 43,2

Średnia liczba łóżek 311 314 321 274

Relacja dług/koszty (2006) 15,0 116,5 80,6 0,4

Udział w zadłużeniu ogółem 2004 %% 100,0 17,0 26,8 20,4 2005 %% 100,0 17,8 28,1 19,1 2006 %% 100,0 18,1 29,3 17,9Średni pobyt pacjenta dni 6,4 5,7 6,1 6,5Wskaźnik wykorzystania łóżek %% 68,5 64,8 65,8 69,6Przychody na jednego pacjenta zł 2.894,1 2.617,7 2.606,6 3.033,9Przychody na jeden osobodzień zł 452,7 459,1 431,7 468,0Koszty na jednego pacjenta zł 2.992,8 2.993,6 3.021,9 3.039,2Koszty na jeden osobodzień zł 468,2 525,0 500,5 468,8Tempo wzrostu zobowiązań (2006/2004) %% 18,8 26,6 29,7 4,1Tempo wzrostu zobowiązań wymagalnych %% -29,5 11,9 5,6 -92,9


Jak widać, większość parametrów grup TOP 25 i TOP 50 nie różni się istotnie od odpowiadających im parametrów całej populacji. W przypadku parametrów takich jak liczba łóżek lub przychody i koszty na jednego pacjenta, różnice są zaskakująco małe. Możemy tylko zauważyć, że:

– średni pobyt pacjenta w tych szpitalach jest dużo krótszy niż w szpitalach niezadłużonych,

– wskaźnik wykorzystania łóżek w szpitalach z grupy TOP 50 jest wyraźnie niższy niż taki sam wskaźnik obliczony dla pozostałych szpitali22,

– zróżnicowanie wielkości przychodów na jednego pacjenta jest znacznie większe niż zróżnicowanie wskaźnika przychody na jeden osobodzień, co oznacza, że kalkulacja wielkości transferów dla szpitali z Narodowego Funduszu Zdrowia opiera się raczej na wielkościach kosztów na jeden oso-bodzień niż na jednego pacjenta; w naszej opinii może to być postrzegane jako niezamierzona zachęta do przedłużenia pobytu pacjenta w szpitalu,

ale – jak wynika z naszych wyliczeń – różnicami tymi nie można wyjaśnić złej sytuacji finansowej szpitali z grupy TOP 50.

Porównanie struktury kosztów szpitali dało podobne wyniki. Widzimy istotną różnicę w pozycji: pozostałe koszty (obejmującej m.in. koszty finansowe, takie 22 W 2005 r. średni wskaźnik wykorzystania łóżek w krajach OECD wyniósł 75%.

67

jak odsetki od zaległych zobowiązań i odsetki od zaciągniętych kredytów), ale udział tych kosztów w całości kosztów szpitali jest stosunkowo niewielki i nie mogą one – w chwili obecnej – silnie wpływać na sytuację finansową szpitali.

Tabela 54. Struktura kosztów szpitali w 2006 r.

WyszczególnienieWszystkie szpitale


zadłużone

Ogółem 100,0 100,0 100,0 100,0 Koszty osobowe 54,5 51,1 52,4 53,8 Materiały i usługi 7,8 6,8 8,1 7,7 Leki 12,7 11,0 10,5 14,0 Sprzęt jednorazowy1 6,7 6,0 5,5 7,2 Amortyzacja 5,2 2,6 4,0 5,9 Pozostałe koszty 5,9 16,7 12,8 4,0

1 Razem z odczynnikami chemicznymi i materiałami diagnostycznymi.Źródło: dane Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Niski udział amortyzacji w kosztach najbardziej zadłużonych szpitali jest istot-nym i bardzo trudnym problemem. W grupie TOP 25 poziom ten może być wy-nikiem niedostatecznego wyposażenia szpitali, ale może też oznaczać, że wyko-rzystują one majątek Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego. Na podstawie danych Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia nie można niestety odpowiedzieć na to pytanie.

Staraliśmy się również porównać wewnętrzną strukturę szpitali, używając w tym celu danych Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, do-tyczących oddziałów szpitalnych w roku 2006.

Tabela 55. Oddziały szpitalne w 2006 r.

Oddziały

Wszystkie szpitale


zadłużone

%% szpitali posiadających dany oddział

Oddział ratunkowy 30,6 24,0 24,0 27,8Choroby wewnętrzne 74,3 92,0 92,0 62,7Kardiologia 30,6 36,0 26,0 24,1Neurologia 35,0 40,0 48,0 27,4Anestezjologia 66,8 76,0 78,0 62,7Reumatologia 38,7 16,0 32,0 38,2Choroby zakaźne 17,7 32,0 28,0 12,7Pediatria 59,5 72,0 76,0 50,5Neonatologia 54,4 68,0 68,0 45,3Ginekologia i położnictwo 66,2 80,0 82,0 55,7Chirurgia ogólna 74,5 92,0 96,0 63,2Neurochirurgia 39,3 28,0 36,0 33,5Okulistyka 22,6 28,0 28,0 17,9Otolaryngologia 28,7 44,0 36,0 23,1Urologia 22,0 28,0 24,0 14,6


68

Jak widać, w grupie TOP 25 i TOP 50 udziały szpitali posiadających oddziały generujące najwyższe koszty (na pacjenta), takie jak: oddziały ratunkowe, kardiologiczne lub neurochirurgiczne, są – z pewnymi wyjątkami (m.in. oddziały chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, neonatologiczne, anestezjolo-giczne i położnicze) – podobne do odpowiadających im wskaźników dla całej analizowanej populacji szpitali.

Analizując powyższą tabelę, zauważamy natomiast, że w grupie szpitali naj-bardziej zadłużonych znacznie częściej niż w innych szpitalach występują takie oddziały jak interna, ginekologia z położnictwem, anestezjologia, czy chirurgia ogólna. Taki rozkład wydaje się dość zaskakujący, gdyż nie są to oddziały uważane za szczególnie kosztochłonne. Wydaje się, że taki układ oddziałów w grupie TOP 50 wynika stąd, iż wymienione powyżej oddziały tworzą typową strukturę niedużego szpitala ogólnego. Dane z tabeli 55 należy więc raczej interpretować jako wskazanie typu szpitali szczególnie „podatnych” nazadłużanie się, a nie jako wskazanie szczególnie kosztochłonnych oddziałów.

Ostateczna konkluzja jest więc negatywna – wysokiego zadłużenia szpitali z grupy TOP 50 nie można wyjaśnić prowadzeniem przez te szpitale oddziałów charakteryzujących się obiektywnie wysokimi kosztami.

4.2. Grupy decylowe

Analiza rozkładu zadłużenia szpitali pomiędzy grupami decylowymi wykazuje, że:

– prawie połowa całkowitego długu jest skumulowana w dwóch pierwszych grupach decylowych, a udział tych dwóch grup wzrasta z roku na rok,

– we wszystkich innych grupach decylowych tempo wzrostu całkowitego zadłużenia było niższe niż średnia dla całej badanej populacji szpitali.

Tabela 56. Rozkład zobowiązań szpitali, według grup decylowych

Grupy decylowe2004 2005 2006

Narastająco

2004 2005 2006

%%

I 26,8 28,1 29,3 26,8 28,1 29,3II 14,8 16,5 17,5 41,7 44,6 46,8III 11,5 11,5 11,3 53,2 56,1 58,1IV 10,8 10,7 10,6 64,0 66,8 68,7V 11,5 10,7 10,2 75,4 77,5 78,9VI 7,0 6,1 5,1 82,4 83,6 84,0VII 5,4 5,5 5,4 87,8 89,1 89,4VIII 5,5 4,7 4,3 93,4 93,8 93,8IX 4,2 3,8 3,9 97,6 97,5 97,6X 2,4 2,5 2,4 100,0 100,0 100,0

Ogółem 100,0 100,0 100,0


69

Oznacza to, że najbardziej zadłużone szpitale nie były zmuszane do wprowa-dzenia ścisłego reżimu finansowego, aby zatrzymać wzrost swych zobowiązań.

Rozkład zobowiązań wymagalnych różni się znacząco od rozkładu zobowiązań ogółem. W poniższej tabeli widzimy, że szpitale, których poziom zobowiązań wymagalnych w 2004 r. był stosunkowo niski, lepiej wykorzystały możliwości oferowane przez rządowy program restrukturyzacji. Dzięki temu programowi na koniec 2006 r. prawie 30% podmiotów z analizowanej bazy szpitali nie wykazywało żadnych zobowiązań wymagalnych.

Tabela 57. Rozkład zobowiązań wymagalnych szpitali, według grup decylowych

Grupy decylowe2004 2005 2006

Narastająco

2004 2005 2006

%%

I 38,7 47,1 58,0 38,7 47,1 58,0II 16,0 18,6 19,6 54,7 65,8 77,5III 11,5 9,9 8,7 66,2 75,6 86,3IV 9,4 9,0 6,5 75,6 84,6 92,7V 10,6 7,7 4,9 86,1 92,3 97,6VI 6,0 3,7 1,7 92,2 96,0 99,3VII 3,4 2,7 0,6 95,5 98,7 100,0VIII 2,4 0,8 0,1 98,0 99,5 100,0IX 1,0 0,1 0,0 99,0 99,7 100,0X 1,0 0,3 0,0 100,0 100,0 100,0

Ogółem 100,0 100,0 100,0


Musimy również zwrócić uwagę na fakt, że program restrukturyzacji nie zmie-nił sytuacji finansowej najbardziej zadłużonych szpitali (I i II grupy decylo-wej). W ostatnich dwóch latach ich zobowiązania wymagalne rosły nawet szybciej niż zobowiązania ogółem. Oznacza to, że najbardziej zadłużone szpi-tale praktycznie nie uczestniczyły w programie restrukturyzacji (lub ich uczest-nictwo nie przyniosło spodziewanych efektów).

Problem, dlaczego najbardziej zadłużone szpitale nie wykorzystały okazji, by zmniejszyć swoje zobowiązania, pozostaje nierozwiązany. W naszych dalszych pracach będziemy próbować ustalić, czy szpitale nie były w stanie spełnić wy-magań warunkujących uczestnictwo w programie restrukturyzacyjnym, czy też program nie był dla nich wystarczająco atrakcyjny.

4.3. Analiza regionalna

Sytuacja finansowa szpitali w województwach jest bardzo zróżnicowana. W końcu roku 2006 ponad 1/3 zobowiązań szpitali skoncentrowana była w trzech województwach, a koncentracja zobowiązań wymagalnych była nawetsilniejsza.

70

Tabela 58. Rozkład zadłużenia szpitali, według województw

Województwo

Zobowiązania ogółem Zobowiązania wymagalne

2004 2005 2006 2004 2005 2006

%%

Polska 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0Dolnośląskie 15,5 14,9 13,6 22,0 22,6 25,3Kujawsko-Pomorskie 4,8 5,0 5,3 4,9 5,1 6,5Lubelskie 6,0 6,0 5,9 5,8 5,4 3,0Lubuskie 5,4 5,5 5,9 8,3 9,5 11,1Łódzkie 8,2 7,8 8,0 9,0 8,1 6,7Małopolskie 7,6 7,6 7,6 6,1 4,9 4,4Mazowieckie 11,8 12,8 12,6 11,1 11,6 11,1Opolskie 1,6 1,5 1,3 0,9 0,4 0,2Podkarpackie 4,1 4,1 3,8 2,2 1,3 2,2Podlaskie 3,4 3,1 2,9 3,0 2,1 1,7Pomorskie 8,1 9,0 9,6 8,7 11,2 10,9Śląskie 10,0 10,0 10,7 7,6 8,4 10,0Świętokrzyskie 3,1 2,9 3,0 2,8 3,2 2,0Warmińsko-Mazurskie 3,0 2,6 2,2 2,3 1,8 1,3Wielkopolskie 4,5 4,4 4,8 2,5 1,9 1,9Zachodniopomorskie 3,0 2,8 2,8 2,7 2,5 1,9


Ponieważ województwa są bardzo niejednorodne pod względem liczby mieszkańców, a także liczby szpitali, celowe wydaje się analizowanie nie tylko rozkładu bezwzględnych kwot zobowiązań, ale i wskaźników zadłużenia skon-struowanych tak, by wyeliminować wpływ wielkości województwa. Za taką miarę przyjęliśmy poziom zadłużenia na jednego mieszkańca województwa.

Tabela 59. Zadłużenie szpitali na jednego mieszkańca, według województw

Województwo

Zobowiązania ogółem Zobowiązania wymagalne

2004 2005 2006 2004 2005 2006

zł, na jednego mieszkańca, według stanu na 31 grudnia

Polska 176,8 199,6 210,3 99,8 84,2 70,5Dolnośląskie 360,5 392,7 379,4 290,3 251,9 235,5Kujawsko-Pomorskie 156,1 183,4 206,5 90,5 79,4 84,3Lubelskie 184,7 208,3 218,6 101,5 79,0 37,6Lubuskie 359,4 416,2 472,5 315,0 303,6 297,0Łódzkie 214,9 229,5 249,2 132,5 101,4 69,7Małopolskie 157,9 178,2 185,1 71,4 48,3 35,8Mazowieckie 154,8 188,8 195,9 82,4 72,5 57,5Opolskie 101,2 110,4 96,5 32,0 10,7 4,5Podkarpackie 132,1 148,6 146,2 39,6 19,9 28,5Podlaskie 190,7 195,5 194,2 94,0 55,7 37,7Pomorskie 249,2 313,0 348,7 151,4 164,2 132,8Śląskie 143,3 162,3 183,1 61,4 57,9 57,3Świętokrzyskie 163,8 173,9 187,7 83,2 78,8 41,3Warmińsko-Mazurskie 139,6 139,4 124,0 62,5 39,5 23,8Wielkopolskie 90,1 99,1 112,9 27,8 18,1 15,5Zachodniopomorskie 120,5 126,9 134,4 60,8 46,7 30,7


71

Obraz rozkładu zadłużenia jest teraz zdecydowanie inny – największe zadłużenie szpitali na jednego mieszkańca odnotowaliśmy w małym województwie lubuskim, duży udział szpitali mazowieckich i śląskich w globalnej kwocie długu nie przekłada się na duże zadłużenie przypadające na jednego mieszkańca. Widzimy też, że wysoki udział zadłużenia szpitali dolnośląskich wynika zarówno z wielkości (mierzonej liczbą mieszkańców) województwa i gęstej sieci szpitali, jak i z bardzo dużego zadłużenia przypa-dającego na jednego mieszkańca.

Warto zwrócić uwagę na różnice i podobieństwa dwóch województw na obu krańcach skali zadłużenia mierzonego wielkością zobowiązań na jednego mieszkańca. Zarówno województwo lubuskie, jak i opolskie jest niewielkie, stosunkowo rzadko zaludnione i słabo uprzemysłowione. Oba mają też dość słabą infrastrukturę ochrony zdrowia. O ile jednak województwo opolskie korzysta z położenia między dwoma silnymi ośrodkami medycznymi (Wrocła-wiem i Katowicami), to województwo lubuskie „skazane” jest na samowystar-czalność. Niemal całe zadłużenie lubuskich szpitali skupione jest w dwóch wielooddziałowych placówkach, z których jedna zalicza się do najbardziej zadłużonych w całej Polsce. Dodać też należy, że o ile w województwie opolskim szpitale nigdy nie były bardzo zadłużone, to w lubuskim zadłużenie szpitali narastało od wielu lat, lecz dopiero w ostatnich latach podjęto bardziej energiczne próby poprawy kondycji finansowej najbardziej zagrożonych szpitali.

W 2004 r. administracja centralna i samorządowa zapoczątkowała – po raz drugi od rozpoczęcia reformy służby zdrowia w 1999 roku – proces restruktu-ryzacji zadłużenia szpitali. Głównym celem podjętych działań było zmniej-szenie zobowiązań wymagalnych. W efekcie we wszystkich szesnastu woje-wództwach zaobserwowaliśmy znaczne ograniczenie relacji zobowiązań wymagalnych do kosztów pomiędzy rokiem 2004 i 2006.

W województwie opolskim żaden ze szpitali nie odnotował wzrostu wartości zobowiązań wymagalnych, a w trzech innych województwach: lubelskim, pod-laskim i warmińsko-mazurskim był tylko jeden taki szpital. We wszystkich re-gionach większość szpitali znacznie zmniejszyła poziom swojego zadłużenia. Niestety działania restrukturyzacji zadłużenia nie miały żadnego wpływu na sy-tuację finansową w niektórych szpitalach charakteryzujących się wysokim poziomem zobowiązań wymagalnych.

Pomiędzy rokiem 2004 a 2006 w czternastu szpitalach wartość zobowiązań wymagalnych wzrosła znacznie powyżej poziomu 50% wartości ich całko-witych kosztów. Trzy szpitale z tej grupy były zlokalizowane w województwie dolnośląskim, natomiast w województwie lubuskim, pomorskim i śląskim znajdowały się po dwie takie placówki. Niemniej jednak, ocena krótkotermi-nowych skutków restrukturyzacji zadłużenia jest pozytywna i – co jest równie ważne – odnosi się to do wszystkich województw. Można jednak mieć wątpli-wości co do trwałości osiągniętej poprawy.

72

Mapa 1. Liczba szpitali ze znaczącym wzrostem23 zobowiązań wymagalnych, przekra-czających 50% ich kosztów ogółem, w latach 2004–2006, według województw

0 szpitali 1 szpital

2 szpitale 3 szpitale


Ocena procesu restrukturyzacji zmieni się, gdy analizie poddamy zmiany relacji wszystkich zobowiązań (wymagalnych i niewymagalnych) do kosztów szpitali. Tylko w trzech województwach – dolnośląskim, opolskim i podkar-packim – odnotowano zmniejszenie całkowitej wartości zadłużenia. W większości szpitali dziewięciu województw całkowita wartość zobowiązań wzrosła znacząco od roku 2004 do 2006, natomiast w czterech kolejnych woje-wództwach przyrosty zobowiązań były niewielkie.

Zwiększenie wartości zobowiązań ogółem i zmniejszenie wartości zobowiązań wymagalnych oznacza, że program restrukturyzacji zadłużenia nie zakończył się sukcesem. Szpitale otrzymały wsparcie ze środków publicznych na spłatę zobo-wiązań wymagalnych, ale w tym samym czasie w większości województw zo-bowiązania ogółem uległy zwiększeniu.

Bardzo interesującym przypadkiem jest województwo dolnośląskie, w którym zadłużenie szpitali należy do największych w Polsce. W roku 2006 liczba lud-ności tego województwa stanowiła tylko 7,6% ludności Polski, ale w tym sa- 23 Wzrost zobowiązań wymagalnych przekraczający 20% kosztów ogółem. Pod uwagę braliśmy tylko te szpitale, w których relacja zobowiązań wymagalnych do kosztów ogółem na koniec 2006 roku przekra-czała 50%.

73

mym czasie łączna wartość zobowiązań szpitali z tego regionu przekroczyła 13,6% ogółu zobowiązań wszystkich polskich szpitali, a w przypadku zobo-wiązań wymagalnych udział ten przekroczył 25%.

Pomiędzy rokiem 2004 i 2006 odnotowano bardzo znaczący wzrost zobowiązań wymagalnych w trzech dolnośląskich szpitalach. Jednocześnie większość szpitali tego województwa zmniejszyła swoje zobowiązania (wymagalne i cał-kowite), tak więc sytuacja finansowa poszczególnych jednostek w województ-wie dolnośląskim była bardziej zróżnicowana niż w innych województwach. W szpitalu będącym największym dłużnikiem relacja zobowiązań ogółem do kosztów wzrosła z 318% do 351%.

Mapa 2. Kierunek zmian wartości zobowiązań ogółem w relacji do kosztów w latach 2004–2006

Znaczący wzrost zobowiązań ogółem Małe zmiany

Znaczący spadek zobowiązań ogółemŹródło: dane Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Efekty restrukturyzacji zadłużenia szpitali w województwie dolnośląskim są wyraźnie widoczne na poniższych wykresach, które obrazują zmiany w pozio-mie zobowiązań i zaległości płatniczych. Każdy punkt odpowiada tutaj jednemu szpitalowi.

Widać wyraźnie, że działania restrukturyzacyjne doprowadziły do konwersji znacznej części zobowiązań wymagalnych w „regularne” zobowiązania. Jednak w większości szpitali publicznych redukcja całkowitych zobowiązań była nie-

74

znaczna. Co więcej, w wielu szpitalach łączna kwotę zobowiązań w roku 2006 była wyższa niż w roku 2004.

Wykres 2. Relacja zobowiązań wymagalnych i zobowiązań całkowitych do kosztów ogółem w szpitalach województwa dolnośląskiego w roku 2004 i 2006

Zobowiązania wymagalne Zobowiązania ogółem

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

2004

2006

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

2004

20

06


W województwie kujawsko-pomorskim trzy szpitale nie wykazywały żadnych zobowiązań wymagalnych na koniec 2004 r. i 2006 r., a 13 placówek zmniej-szyło wartość takich zobowiązań. Odnotowano mały wzrost zobowiązań wyma-galnych w trzech szpitalach i bardzo wysoki wzrost w jednym szpitalu, będącym największym dłużnikiem. Pomiędzy rokiem 2004 i 2006 relacja łącznych zo-bowiązań tego ostatniego szpitala do kosztów wzrosła z 107% do 167%, a dla zobowiązań wymagalnych wskaźnik ten wzrósł z 101% do 124%. Można po-wiedzieć, że poważny problem zadłużenia szpitali w województwie kujawsko-pomorskim dotyczy tylko jednej, nie bardzo dużej, placówki.

W województwie lubelskim tylko jeden szpital zwiększył wartość swoich zobo-wiązań wymagalnych, podczas gdy inne zakłady zmniejszyły swoje zaległości. Jednocześnie w dwunastu szpitalach wzrosła wartość zobowiązań ogółem, przy czym w dziewięciu podmiotach wzrost ten był znaczący. Dla tych szpitali jedy-nym efektem restrukturyzacji zadłużenia była spłata zobowiązań wymagalnych z nowych pożyczek, które zostały również wykorzystane na pokrycie innych wydatków. Pozostałe 12 lubelskich szpitali zmniejszyło swoje zobowiązaniaogółem, tak więc efekt restrukturyzacji zadłużenia w tym województwie okazał się neutralny.

W 2004 r. większość lubskich szpitali miało poważne problemy finansowe. Do roku 2006 zobowiązania wymagalne trzech szpitali zostały zredukowane do zera, a w innych czterech szpitalach ich wartość zmniejszyła się w sposób znaczący. Z dwóch pozostałych szpitali jeden był jednocześnie największym dłużnikiem w województwie i jednym z największych dłużników w Polsce. Od

75

roku 2004 do 2006 relacja zobowiązań wymagalnych do kosztów tego zakładu wzrosła z 183% do 285%, a dla zobowiązań ogółem relacja ta zwiększyła się z 194% do 291%.

W województwie łódzkim tylko cztery szpitale zwiększyły wartość swoich zo-bowiązań wymagalnych, podczas gdy w pozostałych wartość ta została zmniej-szona. Niemniej jednak całkowite zobowiązania większości szpitali istotnie wzrosły.

W województwie małopolskim zobowiązania wymagalne wzrosły tylko w dwóch szpitalach. Większość zakładów zwiększyła poziom całkowitych zo-bowiązań, ale w dwunastu placówkach odnotowano zmniejszenie zadłużenia, przy czym w trzech przypadkach spadek ten był znaczący. Podobnie jak w wo-jewództwie dolnośląskim, małopolskie szpitale charakteryzowały się zróżnico-wanymi wynikami w zakresie zmiany poziomu zadłużenia. Niektóre podmioty podjęły działania zmierzające do obniżenia zobowiązań, podczas gdy inne zwiększyły wartości swoich zobowiązań.

Wiele szpitali województwa mazowieckiego i śląskiego odnotowało duży wzrost całkowitych zobowiązań. Natomiast w większości szpitali opolskich na-stąpiło zmniejszenie wartości zobowiązań ogółem, co więcej – niemal do zera obniżono także poziom ich zobowiązań wymagalnych. Możemy więc powie-dzieć, że województwo opolskie było jedynym województwem, gdzie restru-kturyzacja zadłużenia została w pełni zakończona sukcesem.

Tylko w trzech szpitalach podkarpackich wartość zobowiązań wymagalnych ule-gła zwiększeniu. Większość placówek w tym województwie zmniejszyło poziom swoich całkowitych zobowiązań, ale w trzech szpitalach odnotowano do końca 2006 r. duży ich wzrost, mimo iż w roku 2004 poziom ich zadłużenia był stosun-kowo niewielki.

W województwie podlaskim tylko w jednym szpitalu wzrosła wartość zobo-wiązań wymagalnych. W większości placówek poziom całkowitych zobowiązań na koniec 2006 r. był zbliżony do poziomu z końca roku 2004.

Wartość swoich zobowiązań wymagalnych zwiększyły dwa szpitale pomorskie. W większości zakładów tego województwa wzrosły także całkowite zobowiąza-nia. Największe problemy finansowe miał jeden z większych szpitali, w którym relacja zobowiązań ogółem do kosztów wzrosła z 127% do 188%, a w przy-padku zobowiązań wymagalnych – z 114% do 164%. Oznacza to, że prawie wszystkie zobowiązania tego szpitala miały status zobowiązań wymagalnych i ich poziom znacznie się zwiększył.

W województwie świętokrzyskim większość szpitali zmniejszyła wartość swo-ich zobowiązań wymagalnych, ale nie były one w stanie powstrzymać wzrostu całkowitych zobowiązań. Dwóch największych dłużników odnotowało zwię-kszenie relacji zobowiązań ogółem do kosztów odpowiednio: z 95% do 122% i z 64% do 103%.

76

Zobowiązania wymagalne większości szpitali w województwie warmińsko-ma-zurskie były bliskie zeru. Od 2004 r. odnotowano wyraźne zmniejszenie pozio-mu zobowiązań wymagalnych. Tylko w dwóch szpitalach relacja zobowiązań wymagalnych do kosztów przekraczała 10%. Największy dłużnik obniżył ten wskaźnik z 192% w roku 2004 do 67% w roku 2006, ale w tym samym czasie relacja jego całkowitych zobowiązań do kosztów wzrosła z 193% do 279%.

W województwie wielkopolskim w większości szpitali nastąpiło zmniejszenie zobowiązań wymagalnych i zwiększenie zobowiązań całkowitych. Dług najbar-dziej zadłużonej placówki odpowiadał w 2004 r. 33% kosztów, a dwa lata póź-niej relacja ta wyniosła już 85%.

Prawie wszystkie szpitale zachodniopomorskie miały zobowiązania wymagalne niższe niż 40% ich całkowitych kosztów. W tym samym czasie jednak całko-wita wartość zobowiązań wzrosła, mimo że łączny poziom zadłużenia był sto-sunkowo niewielki. Jedynym wyjątkiem był największy dłużnik tego woje-wództwa, którego zobowiązania wymagalne wzrosły z 118% do 142% całkowi-tych kosztów, a poziom całkowitych zobowiązań uległ zmniejszeniu (z 155% do 145% całkowitych kosztów). W rezultacie, na koniec 2006 r. prawie wszystkie zobowiązania tego szpitala miały status zobowiązań wymagalnych.

77

5. Studia przypadków

W tym rozdziale przedstawimy cztery studia przypadków – historie prób po-prawy sytuacji finansowej czterech szpitali. Szpitale, których historię restruktu-ryzacji opisujemy poniżej:

– Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem,– Szpital Wojewódzki w Opolu,– Szpital Powiatowy w Kluczborku,– Szpital Praski p.w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie,

różnią się istotnie pod względem wielkości, funkcji, organu nadzorującego i obecnej sytuacji finansowej. Mają one jednak także pewne wspólne cechy. Każdy z tych szpitali:

– został utworzony przed 1998 r., – do końca 1998 r. był szpitalem państwowym finansowanym bezpośrednio

z budżetu państwa,– w 1999 r. został przekształcony w samodzielny publiczny zakład opieki

zdrowotnej, nadzorowany przez administrację samorządową,– nie został sprywatyzowany i nadal jest własnością odpowiedniej jednostki

samorządu terytorialnego,– jest wielooddziałowym szpitalem ogólnym,– jest finansowany głównie z Narodowego Funduszu Zdrowia, – po roku 1998 r. doznał znacznego pogorszenia sytuacji finansowej,– był przedmiotem procesów restrukturyzacyjnych prowadzonych przez ad-

ministrację samorządową.

Dobór próby analizowanych szpitali miał charakter celowy. Na taki sposób doboru zdecydowaliśmy się ze względu na konieczność – narzuconą ramami czasowymi i finansowymi programu badawczego, w którym uczestniczyliśmy –radykalnego ograniczenia wielkości próby badanych szpitali. Staraliśmy się więc wybrać taki ich zestaw, by był on wewnętrznie możliwie zróżnicowany pod względem cech, które mogą być istotne dla powodzenia lub niepowo-

78

dzenia działań restrukturyzacyjnych. W efekcie zastosowania takiego podejścia w analizowanej próbie złożonej z czterech szpitali znalazły się:

– szpitale położone w trzech różnych województwach, w miastach o różnej wielkości,

– dwa szpitale powiatowe, jeden szpital wojewódzki i jeden szpital miejski,– trzy szpitale działające w formie samodzielnego publicznego zakładu

opieki zdrowotnej i jeden szpital przekształcony w spółkę,– trzy szpitale, w których realizacja programu restrukturyzacyjnego

doprowadziła do uzdrowienia ich finansów i jeden, w którym nie udało się dotychczas zrealizować skutecznego programu naprawczego.

Mimo że pozycja wyjściowa wszystkich czterech szpitali była podobna, ich losy po roku 1998 bardzo się różnią. Dla każdego z omawianych szpitali program restrukturyzacji budowano inaczej, bardzo zróżnicowane były też jej efekty. Analizując nasze case studies, będziemy próbowali wskazać te cechy programów naprawczych, które najsilniej determinowały ostateczne efekty res-trukturyzacji i które decydowały o obecnej kondycji finansowej omawianych szpitali.

Podstawą opisu każdego z czterech szpitali były długie wywiady przepro-wadzane z dyrektorami szpitali i z urzędnikami samorządowymi. Analizowa-liśmy również materiały prasowe (w tym głównie artykuły z prasy lokalnej). Korzystaliśmy także z dokumentów, które były podstawą programów restru-kturyzacyjnych oraz z oficjalnych danych sprawozdawczych.

Punktem odniesienia dla przedstawionych poniżej historii udanych i nieudanych restrukturyzacji może być przypadek Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim, najbardziej zadłużonego szpitala w Polsce. Gorzów Wielkopolski jest dużym (125 tys. mieszkańców) miastem w północno-zachodniej Polsce, jedną z dwóch „stolic” województwa lubus-kiego24. Województwo jest słabo uprzemysłowione i ma niską gęstością zalud-nienia (72 mieszkańców na metr kwadratowy).

Szpital w Gorzowie Wielkopolskim jest nadzorowany przez samorząd woje-wództwa lubuskiego. Szpital został utworzony w 2002 roku przez połączenie trzech szpitali nadzorowanych przez samorząd województwa lubuskiego: dwóch szpitali ogólnych i szpitala psychiatrycznego. Każdy z nich znajdował się w in-nej części miasta, a od roku 2002 działają nadal jako niezależne jednostki.

W 2006 r. w gorzowskim szpitalu działało 35 oddziałów, na których znajdowało się ponad 1100 łóżek. Przeciętne wykorzystanie łóżka było stosunkowo wysokie – 73,2%, ale średnia długość pobytu pacjentów w szpitalu (7,94 dnia) znacznie przewyższała średnią krajową. W 2006 r. szpital zatrudniał ponad 2200 pracow-ników, lecz – według szpitalnych związków zawodowych – obsada kadrowa 24 Gorzów Wielkopolski jest siedzibą administracji państwowej (wojewody), a Zielona Góra – adminis-tracji samorządowej.

79

szpitala była niewystarczająca. Szpital był wtedy jednym z największych praco-dawców w regionie.

Szpitale w Gorzowie były mocno zadłużone jeszcze przed 1989 r., kiedy były one placówkami państwowymi. W roku 1999 wierzytelności szpitali zostały umorzone (a dokładniej – spłacane przez Skarb Państwa), ale od roku 2000 szpitale zaczęły znowu ponosić straty. W roku 2002, w momencie ich połącze-nia, całkowite zadłużenie trzech placówek wynosiło już 80 mln zł.

Reorganizacja szpitali nie poprawiała ich sytuacji finansowej. W kolejnych la-tach przychody szpitala były ciągle znacznie mniejsze niż jego koszty. W latach 2004–2006 straty szpitala wyniosły 117,2 mln zł, a jego zadłużenie szybko rosło. Na koniec 2004 r. dług szpitala wyniósł 181,6 mln zł (161,9% przy-chodów z 2004 r.), w 2005 r. – 229,6 mln zł (201,3% przychodów), na koniec 2006 r. – 277,5 mln zł, co odpowiadało 236,2% jego przychodów. Na początku roku 2007 zadłużenie szpitala przekraczało już rekordową dla Polski kwotę 300 mln zł. Zobowiązania wymagalne szpitala stanowiły 80% wszystkich zobo-wiązań. Największym wierzycielem szpitala był Zakład Ubezpieczeń Społecz-nych: zaległości szpitala z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne wynosiły ponad 130 mln zł.

Od 2006 r. szpital miał już poważne trudności w kontynuowaniu normalnej działalności. Szpitalne rachunki bankowe zostały zablokowane przez komornika sądowego, egzekwującego wierzytelności dostawców. Pracownicy prowadzili protesty i strajki, ponieważ ich pensje były wypłacane z opóźnieniem lub w nie-pełnej wysokości. Narodowy Fundusz Zdrowia, obserwując tę sytuację, ogra-niczył kontrakty na usługi medyczne.

Dopiero w tak krytycznej sytuacji postanowiono o podjęciu bardziej radykal-nych środków. Pod koniec 2006 r. na dyrektora szpitala wyznaczono nie leka-rza, lecz ekonomistę – panią Wandę Szumną, która rozpoczęła proces restruktu-ryzacji finansów szpitala.

Największym problemem szpitala był brak płynności finansowej i zagrożenie kolejnymi interwencjami komornika sądowego. Problem ten został rozwiązany ad hoc, poprzez zaciągnięcie kredytu (dzięki gwarancji udzielonej przez władze samorządowe) w wysokości 46,5 mln zł. Szpital otrzymał również niewielkie pożyczki z budżetu województwa, a prezydent Gorzowa umorzył zaległości szpitala z tytułu podatku od nieruchomości.

Zgodnie z porozumieniem zawartym z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych, szpital będzie spłacać zaległe składki na ubezpieczenia społeczne w systemie ratalnym. Szpitalowi dano także szansę – pod warunkiem terminowego spłaca-nia pierwszych rat – na umorzenie ok. 60 mln zł zaległości.

W 2007 r., na wniosek samorządu wojewódzkiego, firma Deloitte Consulting opracowała plan restrukturyzacji szpitala. Plan ten zaczęto realizować od drugiej połowy 2007 roku. Zakłada on przede wszystkim zmniejszenie liczby oddzia-

80

łów i istotną redukcję zatrudnienia – zgodnie z programem szpital nie powinien zatrudniać więcej niż 1500 pracowników.

Część programu została już wykonana, na przykład znacznie zmniejszono liczbę pielęgniarek i wyeliminowano całkowicie jedną z trzech części szpitala. Pozwoliło to na zmniejszenie kosztów i spłacenie części długu szpitala, mimo to zadłużenie nadal przekracza 200 mln zł.

W 2008 r. samorząd województwa podjął decyzję o udzieleniu szpitalowi kolej-nej pożyczki (85 mln zł). Postanowiono również przeznaczać na inwestycje ka-pitałowe (w tym inwestycje szpitalne) wpływy ze sprzedaży gruntów pozosta-łych po zamknięciu oddziałów szpitala (34 hektarów, szacowane wpływy: 50–70 mln zł). Stopniowo redukowane jest zatrudnienie, jest ono jednak nadal większe od limitu ustalonego w programie naprawczym.

Sytuacja szpitala w Gorzowie nie jest już tak trudna, jak dwa lata temu. Jednak historii restrukturyzacji tego szpitala nie można uznać za całkowicie udaną. Długi szpitala są nadal bardzo duże, a koszty przewyższają bieżące przychody. Nie jest pewne, czy pomoc finansowa samorządu okaże się wystarczająca i czy szpital będzie zdolny do samofinansującej się działalności. Pewne jest nato-miast, że koszty restrukturyzacji (a także koszty jej zbyt późnego rozpoczęcia) są ogromne.

5.1. Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chałubińskiego25 w Zakopanem

Szpital w Zakopanem powstał w 1899 r. Od 1945 r. działał jako szpital państwo-wy. Po reformie administracyjnej z 1998 r. stał się – od dnia 1 stycznia 1999 r. –szpitalem powiatowym. Organem nadzorującym jest powiat tatrzański. Szpital formalnie obsługuje pięć gmin powiatu tatrzańskiego (w tym: miasto Zakopa-ne), lecz praktycznie znaczna część jego pacjentów to turyści i mieszkańcy sąsiednich powiatów26. Najbliższy szpital o podobnym profilu oddalony jest o ponad 20 kilometrów.

Struktura organizacyjna szpitala jest dość złożona – oprócz dziewięciu od-działów szpitalnych:

– Anestezjologii i Intensywnej Terapii,– Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej,– Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej,– Ginekologiczno-Położniczego,– Chorób Wewnętrznych (z pododdziałem udarowym), 25 Tytus Chałubiński (1820–1899) – lekarz, jeden z pionierów turystyki w Tatrach, działacz społeczny, założyciel pierwszego szpitala w Zakopanem, zasłużony obywatel Zakopanego.26 W 2007 r. osoby spoza powiatu tatrzańskiego stanowiły 37,5% liczby osób hospitalizowanych, 18,6% osób, którym udzielono porady w przychodniach i ok. 54,6% pacjentów oddziału ratunkowego.

81

– Pediatrii,– Neonatologii, wyodrębnionego w ostatnich latach z Oddziału Ginekolo-

giczno-Położniczego,– Kardiologii,– Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (z pogotowiem ratunkowym),

w szpitalu działają liczne poradnie (ambulatoria) i pracownie27.

W 1999 r., po zmianie formy organizacyjnej (z państwowej jednostki budżeto-wej, której wydatki finansowane były z budżetu państwa, na samodzielny pu-bliczny zakład opieki zdrowotnej), szpital rozpoczął działalność bez zaległych zobowiązań, gdyż – zgodnie z zasadami reformy służby zdrowia – zobowią-zania szpitala powstałe przed 1 stycznia 1999 r. zostały przejęte przez Skarb Państwa. Sytuacja finansowa szpitala zaczęła się jednak szybko pogarszać. Ko-szty szpitala były w kolejnych latach znacznie wyższe od przychodów, których źródłem były w ok. 95% kontrakty z Małopolską Kasą Chorych.

Postawa powiatu tatrzańskiego wobec problemów finansowych szpitala w pier-wszych latach po roku 1999 była bierna. Szpital praktycznie nie otrzymywał wsparcia finansowego, nie dawały efektów kolejne zmiany dyrektorów. Nie-udana okazała się też próba połączenia szpitala z działającym również w Zako-panem specjalistycznym szpitalem chorób płuc.

Zadłużenie szpitala systematycznie wzrastało – z 4,6 mln zł w roku 1999 do 11,1 mln zł w roku 2001, a – po uchwaleniu „ustawy 203” – do 19,8 mln zł (łącznie z pochodnymi) na koniec 2002 roku.

W połowie 2003 r. sytuacja finansowa szpitala była już katastrofalna. Pracow-nikom wypłacano tylko część wynagrodzeń, z powodu braku personelu prak-tycznie przestał działać oddział ratunkowy, szpitalowi odcięto dostawy gazu, możliwe było odcięcie dostępu do energii elektrycznej, komornik egzekwował długi wobec dostawców, przejmując część przychodów szpitala z kasy cho-rych. Zadłużenie szpitala przekroczyło 20 mln zł, było więc większe niż roczne koszty jego funkcjonowania.

Dopiero w tej sytuacji podjęto bardziej aktywne działania. Dyrektorem szpitala została główna księgowa powiatu, a rada powiatu zaakceptowała program na-prawczy. W szpitalu utworzono stanowisko wicedyrektora ds. medycznych, odpowiedzialnego za działalność leczniczą.

Dlaczego działania naprawcze podjęto tak późno? Zdaniem starosty, dopiero wtedy, gdy sytuacja finansowa szpitala była bliska katastrofy, możliwe było uzyskanie akceptacji dla radykalnych działań restrukturyzacyjnych. Doświad-czenia innych szpitali wskazują, że ocena taka jest być może słuszna. Zauwa- 27 Poradnia Diabetologiczna, Poradnia Kardiologiczna, Poradnia Neurologiczna, Poradnia Dermatolo-giczna, Poradnia Otolaryngologiczna, Poradnia Okulistyczna, Poradnia Zdrowia Psychicznego, Poradnia Ginekologiczno-Położnicza, Poradnia Chirurgii Ogólnej, Poradnia Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Poradnia Rehabilitacyjna, Poradnia Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia od Alkoholu, Pracownia Endoskopii, Poradnia Lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Gabinet Zabiegowy, Punkt Szczepień.

82

żyć jednak warto, że tak późne uruchomienie programu naprawczego spowo-dowało poważne straty.

Działania podjęte przez nowe kierownictwo szpitala polegały w pierwszej kolejności na:

– podjęciu z wierzycielami negocjacji (w większości przypadków skutecz-nych) prowadzących do umorzenia karnych odsetek i do restrukturyzacji zadłużenia (wydłużenia okresu spłat),

– likwidacji dwóch oddziałów (zakaźnego i geriatrycznego), charaktery-zujących się drastycznie niskim stopniem wykorzystania łóżek,

– dostosowaniu liczebności personelu oddziałów szpitalnych do wielkości tych oddziałów,

– zawarciu z lekarzami umów na dyżury lekarskie – co pozwoliło na obni-żenie wydatków na ubezpieczenia społeczne i na podwyższenie łącznych wynagrodzeń lekarzy,

– znaczącym zmniejszeniu zatrudnienia w administracji,– wprowadzeniu nowego systemu ewidencji kosztów (koszty każdej jednost-

ki organizacyjnej ewidencjonowane są oddzielnie) i systematycznej anali-zie i kontroli tych kosztów,

– stopniowym renegocjowaniu – po wygaśnięciu kontraktów obowiązu-jących – kontraktów na usługi dla szpitala.

Zakres usług zakupywanych przez szpital praktycznie się nie zmienił. Tak jak do roku 2003, szpital zakupuje od podmiotów zewnętrznych usługi polegające na:

– przygotowywaniu i dostarczaniu posiłków dla chorych,– praniu,– wywożeniu i utylizacji odpadów komunalnych i medycznych,– serwisie urządzeń medycznych,

przy czym w przetargach na usługi, organizowanych po roku 2003, udało się wynegocjować ceny wyraźnie niższe od płaconych w poprzednich latach, przy co najmniej takich samych wymaganiach jakościowych. W skrajnym przy-padku (serwis tomografu) nowa cena usługi była ośmiokrotnie niższa od poprzedniej28.

Przeprowadzone zmiany spowodowały niemal natychmiastowe obniżenie bie-żących kosztów. Kluczowe znaczenie miało przy tym zmniejszenie zatrud-nienia w szpitalu o ponad 30% (z ok. 550 do ok. 360 osób29), a także wprowa-dzenie ścisłej kontroli wydatków rzeczowych (materiałowych).

Znaczące oszczędności przyniosła komputeryzacja gospodarki lekami. Dzięki niej radykalnie obniżono posiadane przez szpital zapasy leków. W 2007 r. prze-ciętny poziom zapasów leków odpowiadał trzydniowemu zużyciu leków, 28 Por: Spór o tomograf, „Tygodnik Podhalański”, 16 listopada 2006, s. 10.29 Liczba pracowników nadal maleje, choć już znacznie wolniej. W końcu 2007 r. w szpitalu zatrudnione były 352 osoby.

83

a kontrakt z dostawcą przewiduje uzupełnianie zapasów w terminie 24 godzin od zgłoszenia zamówienia.

Pierwsze efekty podjętych działań widoczne były w finansach szpitala już po kilku miesiącach. Naszym zdaniem świadczy to o tym, iż radykalną poprawę sytuacji finansowej można było osiągnąć, wykorzystując proste rezerwy i pos-ługując się bardzo prostymi metodami. Redukcja zatrudnienia i zaostrzenie dyscypliny finansowej pokazało, że zasadniczym problemem szpitala nie był niedostatek środków finansowych, lecz niewłaściwe zarządzanie tymi środkami.

Koszty generowane przez poszczególne oddziały są stale kontrolowane i szcze-gółowo analizowane w okresach miesięcznych. W żadnym okresie realizacji programu restrukturyzacyjnego nie przyjęto jednak założenia, iż wszystkie od-działy muszą w każdym roku wykazywać zysk. Według wyjaśnień kierow-nictwa szpitala konieczność dopuszczenia strat niektórych oddziałów wynika z trzech podstawowych przesłanek:

– po pierwsze – za cel restrukturyzacji uznano osiągnięcie równowagi finan-sowej szpitala jako całości, przy zachowaniu zakresu świadczonych usług medycznych,

– po drugie – cenniki usług medycznych ustalane przez NFZ nie są stabilne i nie zawsze odpowiadają rzeczywistym kosztom procedur medycznych re-alizowanych przez poszczególne oddziały,

– po trzecie – w obecnej fazie działalności szpitala na kolejnych oddziałach prowadzone są remonty, zwiększające okresowo koszty tych oddziałów30.

Ważnym elementem programu ratowania szpitala było podjęcie przez szpital, organizacje społeczne i starostwo wspólnej akcji promocyjnej. Przyniosła ona pewne efekty finansowe (w tym – środki z darów mieszkańców i lokalnych firm), ale najważniejsze były efekty pośrednie – presja na ograniczenie żądań płacowych, ułatwienie negocjacji z wierzycielami, zachęcenie gmin powiatu do udziału w akcji pomocy szpitalowi. Pokazano, że problemy szpitala są proble-mami władz samorządowych i wszystkich mieszkańców.

Opracowany w 2003 r. program naprawczy umożliwił szpitalowi szybkie otrzy-manie pomocy w ramach programu restrukturyzacji wprowadzonego ustawą z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej31. W ramach tego programu szpital otrzymał –jako pierwszy szpital w Polsce – kredyt w wysokości 5 mln zł na spłatę zo-bowiązań, w tym przede wszystkim na spłatę zobowiązań wobec pracowników wynikających z tzw. ustawy 20332. Spłatę tego kredytu zakończono w 2007 r.

Powodzenie restrukturyzacji potwierdzają dane liczbowe. Zobowiązania szpi-tala, które w końcu 2003 r. przekraczały 20 mln zł, zostały zmniejszone do ok. 30 W 2007 r. remonty prowadzono na Oddziale Chirurgii Ogólnej i w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym.31 Dz. U. Nr 78, poz. 684, z późn. zm.32 Por: http://www.trybunal.gov.pl/OTK/TEKSTY/OTKpdf/2002/K_43w01.pdf

84

5,9 mln zł w końcu 2006 r. i do 4,9 mln zł w końcu 2007 r. Zadłużenie na koniec 2007 r.33 było równe 14,8% rocznych przychodów i miało pokrycie w należnościach szpitala od NFZ (rozliczenia usług z grudnia i tzw. nadwyko-nania). Od końca 2006 r. szpital nie wykazuje opóźnień w spłacie zobowiązań.

Szybko rosną przychody szpitala – w 2007 r. były one o 47,4% większe niż w roku 2004 i o ok. 24,5% większe niż w roku 2006. O ok. 1,4% przekroczono uzgodnioną z NFZ liczbę wykonanych procedur medycznych34. Oznacza to, że restrukturyzacja szpitala nie spowodowała ograniczenia zakresu jego działal-ności.

W 2007 r. w szpitalu hospitalizowanych było ponad 11 tys. osób. W Szpital-nym Oddziale Ratunkowym udzielano pomocy 18,835 tys. razy, pogotowie ratunkowe wyjeżdżało prawie 5 tys. razy.

Zwiększanie przychodów szpitala odbywało się jednocześnie z redukcją liczby łóżek szpitalnych. Obecnie szpital dysponuje 213 łóżkami, podczas gdy w mo-mencie uruchomienia programu restrukturyzacyjnego było ich ok. 350. Oznacza to, że w toku restrukturyzacji szpitala udało się zwiększyć wskaźnik wykorzystania łóżek szpitalnych. W 2007 r. średni stopień wykorzystania łóżek wynosił 72,3%, a średni czas pobytu chorego w szpitalu – ok. 4,4 dnia. Należy więc uznać, że wartości parametrów określających wykorzystanie łóżek są już bliskie optymalnych35.

W końcu 2007 r. w szpitalu pracowały 352 osoby – o ok. 200 mniej niż w mo-mencie uruchamiania programu naprawczego. Ponadto 37 osób pracuje w szpi-talu (głównie w szpitalnym oddziale ratunkowym) na podstawie kontraktów cywilnych.

Już w 2004 r. szpital osiągnął zysk wynoszący ok. 1,4 mln zł. W kolejnych la-tach zysk był jeszcze większy – w 2005 r. wyniósł 6,5 mln zł, w roku 2006 –3,6 mln zł, a w roku 2007 – 3,2 mln zł. Zmniejszenie zysku wynika głównie z podjęcia w szpitalu intensywnych remontów36.

Zysk szpitala wykorzystywany jest częściowo na nagrody dla pracowników, lecz jego większa część przeznaczana jest na inwestycje. Źródłem finanso-wania inwestycji są też odpisy amortyzacyjne (ok. 1,2–1,4 mln zł rocznie). Środki te wykorzystano między innymi na zakup wyposażenia dla nowego od-

33 Większość zobowiązań na koniec 2007 r. stanowiły:– zobowiązania wobec pracowników z tytułu nagród z zysku za rok 2007,– zapłata za tomograf zakupiony w 2007 r. – zrealizowana, zgodnie z umową, w styczniu 2008 r.,a więc zobowiązania wynikające z normalnego trybu rozliczeń.34 W wyniku przeprowadzonych pod koniec 2007 r. negocjacji, NFZ zrefundował szpitalowi większość kosztów wynikających z „nadwykonań”. 35 Powiat tatrzański liczy ok. 65 tys. mieszkańców, w tym Zakopane – ok. 30 tys. mieszkańców. W okresie największego nasilenia ruchu turystycznego (styczeń – luty oraz sierpień – wrzesień) na terenie powiatu przebywa nie mniej niż 300–400 tys. turystów. Dlatego szpital musi dysponować pewną rezerwą wolnych łóżek.36 Główny budynek szpitala ma ponad 35 lat.

85

działu kardiologicznego, a także na stopniową wymianę mocno zużytego sprzętu medycznego – z własnych środków zakupiono np. w roku 2007 za ok. 1,5 mln zł tomograf komputerowy, a także 2 aparaty USG, echokardiograf, kolonoskop, myjnię do endoskopów, 3 kardiomonitory. Zakupiono również nową karetkę dla oddziału ratunkowego.

Stopień zużycia sprzętu jest jednak nadal wysoki – w końcu 2006 r. wskaźnik umorzenia sprzętu wynosił 86,0%, w końcu 2007 r. – 64,7%. Niższe są wskaź-niki zużycia środków transportu, wynoszące – odpowiednio na koniec 2006 i 2007 r. – 53,8 % i 43,8 %. Niepokojąco wysoki jest wskaźnik umorzenia dla środków trwałych zaliczanych do grupy „Urządzenia techniczne i maszyny” (techniczna infrastruktura szpitala) – w końcu 2007 r. wynosił on 87,8%.

Poprawa sytuacji finansowej umożliwiła również bardziej aktywne działania na rzecz pozyskania środków pozabudżetowych. Ze środków tzw. Mechaniz-mu Europejskiego Obszaru Gospodarczego i Grantu Norweskiego szpital otrzymał kwotę ponad 264 tys. euro. Została ona wykorzystana na dodatkowe zakupy inwestycyjne oraz na sfinansowanie programu wczesnego wykry-wania wad rozwojowych u płodów i noworodków oraz zmian nowotworowych u dorosłych. Trwają starania o pozyskanie środków z Unii Europejskiej w ra-mach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego. Szpital pozyskuje również przychody z dzierżawy swych pomieszczeń37. Wpływy te stanowią ok. 3% wszystkich przychodów szpitala.

Część inwestycji szpitala finansowana jest dotacjami jednostek samorząduterytorialnego. Dotacje te pokrywają jednak nie więcej niż 10–15% wydatków inwestycyjnych. Głównym źródłem tych dotacji jest budżet powiatu tatrzań-skiego. W 2007 r. dotacja z budżetu powiatu tatrzańskiego wyniosła 544 tys. zł. Mniejsze dotacje (na inwestycje) szpital otrzymał także od innych gmin powia-tu tatrzańskiego. Szpital otrzymał także mniejsze dotacje na inwestycje z budżetów gmin należących do powiatu tatrzańskiego oraz dotacje inwestycyjne (500 tys. zł) z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

Od 2003 r. w szpitalu nie było większych konfliktów płacowych. Rozwiązanie problemów finansowych szpitala umożliwiło znaczące zwiększenie wynagro-dzeń jego personelu. W 2007 r. średnie miesięczne wynagrodzenie lekarza wynosiło 4789 zł, a wynagrodzenie z wypłatami z tytułu dyżurów lekarskich: 7562 zł38. Średnie wynagrodzenie średniego personelu medycznego wynosiło 2506 zł, a średnie wynagrodzenie w administracji szpitala – 3179 zł. Pracow-nicy obsługi zarabiali w 2007 r. średnio 1744 zł miesięcznie. Wynagrodzenia 37 Na terenie szpitala działa apteka i sklep ze sprzętem ortopedycznym. Szpital dzierżawi również (firmie dostarczającej posiłki) pomieszczenia kuchenne.38 Do końca 2007 r. zatrudnieni w szpitalu lekarze pełnili dyżury lekarskie (poza podstawowym czasem pracy) na podstawie odrębnych umów (kontraktów). Od początku 2008 r. zakazane jest zawieranie takich umów z pracownikami szpitala. Może to spowodować konieczność dość istotnego zwiększenia wydatków szpitala na wynagrodzenia – chyba że część obecnych pracowników zdecyduje się zamienić umowę o pra-cę na umowę zlecenia (kontrakt).

86

w Szpitalu Powiatowym im. dr Tytusa Chałubińskiego są znacznie wyższe od przeciętnych dla Polski39.

Jeszcze wyższe były wynagrodzenia osób zatrudnionych na podstawie Kon-traktów – średnie miesięczne wynagrodzenie lekarzy kontraktowych wynosiło w 2007 roku 8858 zł.

Efekty działań podjętych w szpitalu im. Chałubińskiego ocenić trzeba bardzo pozytywnie. Szpital rozwiązał – choć z pomocą zewnętrzną – swoje problemy finansowe, rozszerzając przy tym działalność. Sytuacja szpitala jest obecnie stabilna, co więcej – ma on dziś szanse na dalszy rozwój. Warto zwrócić jednak uwagę na kilka problemów, budzących pewne wątpliwości.

Po pierwsze – restrukturyzację szpitala rozpoczęto zbyt późno. O tym, że szpi-tal ma zbyt wysokie koszty, wiedziano znacznie wcześniej. Gdyby proces res-trukturyzacji zaczęto choćby rok wcześniej, szpital byłby dziś w jeszcze lepszej kondycji finansowej, większy byłby też jego potencjał rozwojowy. Urucho-mienie procesu restrukturyzacji było jednak znacznie trudniejsze niż jej prze-prowadzenie.

Po drugie – mianowanie dyrektorem szpitala ekonomistki, osoby spoza środo-wiska medycznego, było bardzo dobrym pomysłem i zasadniczo przyspieszyło proces restrukturyzacji szpitala. Zastrzeżenia budzi jednak łączenie funkcji skarbnika (głównej księgowej) powiatu ze stanowiskiem dyrektora szpitala. Rozwiązanie zastosowane w Zakopanem – prawdopodobnie wymuszone sytu-acją kadrową powiatu i przepisami dotyczącymi wynagradzania dyrektorów szpitali – nie jest zgodne ze standardami obowiązującymi w instytucjach pub-licznych.

Po trzecie – z naszych obserwacji wynika, że analiza i kontrola kosztów szpi-tala opiera się bardziej na osobistym zaangażowaniu jego dyrektora, niż na sformalizowanych procedurach. W pierwszym okresie restrukturyzacji było to jedyne możliwe rozwiązanie. Obecnie, po kilku latach wdrażania nowego sys-temu zarządzania, konieczne wydaje się ustalenie stałych, formalnie okreś-lonych procedur. Jest to konieczny warunek utrwalenia osiągniętych rezul-tatów.

Po czwarte – potrzeby inwestycyjne szpitala są nadal duże. Jeśli w kolejnych latach wyniki finansowe szpitala będą podobne jak w ostatnich latach, to nie-zbędne inwestycje i remonty (w tym przede wszystkim odnowienie infrastru-ktury technicznej) będzie mogło być sfinansowane z własnych środków. Wiemy jednak, że na finanse szpitala wpływają silnie czynniki zewnętrzne –polityka NFZ, nowe akty prawne zwiększające wydatki szpitali, przepisy doty-czące środków budżetowych UE. 39 Dokładne dane o wynagrodzeniach lekarzy nie są publikowane. Według ankiety przeprowadzonej przez Ministerstwo Zdrowia w połowie 2007 r., w I kwartale 2007 r. przeciętne wynagrodzenie lekarzy ze specjalizacją wynosiły w poszczególnych województwach od ok. 5 tys. zł do 6,5 tys. zł. Należy przyjąć, że przeciętne wynagrodzenie w całym roku 2007 były o ok. 15% wyższe. Więcej szczegółów: Regionalne zróżnicowanie płac lekarzy, „Puls Medycyny” Nr 14 (157), 14 września 2007.

87

5.2. Szpital Wojewódzki w Opolu

Szpital Wojewódzki w Opolu został wpisany do rejestru ZOZ w dniu 11 grudnia 1988 r. Szpital ma status samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, którego organizatorem jest województwo opolskie. Dyrektorem szpitala jest pani Renata Ruman-Dzido.

Szpital w Opolu jest szpitalem wielospecjalistycznym, składającym się z dwu-nastu oddziałów:

– anestezjologii i intensywnej terapii, – chirurgii ogólnej, – chirurgii urazowo-ortopedycznej, – chorób zakaźnych, – dermatologii, – pulmonologii, – ratunkowego (SOR), – rehabilitacji, – chorób wewnętrznych, – kardiologii, – endokrynologii,– gastroenterologii.

Oprócz nich w strukturze szpitala funkcjonuje również, jako oddzielna komórka, izba przyjęć. Według rejestru zakładów opieki zdrowotnej szpital dysponuje 275 łóżkami.

Szpital posiada następujące certyfikaty:

Certyfikat Akredytacyjny Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia,

Certyfikat Systemu Zarządzania Jakością ISO 9001:2000, Certyfikat Systemu Zarządzania Środowiskowego ISO 14001:2004.

Szpital Wojewódzki w Opolu został wybrany spośród grupy zakładów, które dokonały udanej restrukturyzacji finansowej bez zmiany statusu prawnego. Jest to ścieżka restrukturyzacyjna inna od zastosowanej w Kluczborku, ale podobna do ścieżki przyjętej w szpitalu zakopiańskim.

Większość informacji na temat działalności szpitala oraz działań kluczowych dla udanej restrukturyzacji z punktu widzenia kierownictwa pochodzą z wywia-du przeprowadzonego z panią Renatą Ruman-Dzido, dyrektorem szpitala niemal od momentu utworzenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Pozostałe informacje pochodzą ze sprawozdań finansowych za poszczególne lata publikowanych w Monitorze Polskim B.

Proces restrukturyzacji Szpitala Wojewódzkiego w Opolu rozpoczęto już w pierwszych latach funkcjonowania samodzielnych publicznych zakładów

88

opieki zdrowotnej. Był to jeden z najważniejszych czynników, pozwalających w latach późniejszych na dosyć szybkie wyjście z kryzysu spowodowanego przyjęciem przez Sejm „ustawy 203”. Już w 1999 r. dyrekcja szpitala rozpoczęła realizację programu stopniowego dostosowania liczby pracowników do skali działania szpitala.

Zamiast stosowania grupowych zwolnień przyjęto zasadę, że redukcja zatrud-nienia będzie się odbywać stopniowo, wraz z przechodzeniem pracowników na emeryturę oraz likwidacją niepełnych etatów. Znacząco zredukowano zatrud-nienie w administracji, a sprzątanie zlecono firmie zewnętrznej. W efekcie od końca roku 1999 do końca roku 2004 liczba etatów zmniejszyła się z 760 do 488, czyli zatrudnienie spadło o 36%. W 2007 r. średnia liczba etatów wynosiła 499, była zatem zbliżona do poziomu z końca roku 2004.

Redukcja zatrudnienia w szpitalu przyniosła wymierne oszczędności. W roku 2001 koszty wynagrodzeń wyniosły 13,7 mln zł, a w latach 2004–2005 nie prze-kraczały 11 mln zł. Ograniczenie kosztów wynagrodzeń nie spowodowało pro-porcjonalnego wzrostu kosztów zakupu usług obcych, w związku z koniecznoś-cią zakupu usług świadczonych wcześniej przez pracowników. Pomiędzy rokiem 2001 i 2005 koszty wynagrodzeń zmniejszyły się o 2,8 mln zł, podczas gdy koszty zakupu usług obcych wzrosły o 1,6 mln zł.

Wykres 3. Koszty wynagrodzeń i usług obcych w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu w latach 1999–2006

0

5

10

15

20

25

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

mln

zł

Wynagrodzenia Usługi obce

Źródło: opracowanie własne na podstawie sprawozdań finansowych publikowanych w Monitorze Polskim B.

O ile lata 1999–2000 kończyły się jeszcze stratą, to już w roku 2001 szpital wy-pracował zysk. Uchwalenie „ustawy 203” spowodowało jednak konieczność wypłacenia wyższych wynagrodzeń pracownikom, mimo że szpital nie posiadał

89

wystarczających środków na podwyżki. Łączne podwyżki w latach 2001–2002 miały wynieść 313 zł dla każdego pracownika.

W efekcie rok 2002 i 2003 zakończył się wysoką stratą, wzrosły zobowiązania wymagalne, a szpital znalazł się blisko stanu likwidacji. Największymi wierzy-cielami szpitala byli pracownicy oraz firma farmaceutyczna dostarczająca leki.Pracownicy występowali masowo z pozwami do sądu. Pani dyrektor udało się jednak doprowadzić do ugody z wierzycielami. Propozycja dyrekcji szpitala polegała na rozłożeniu spłaty zaległości na okres 16 miesięcy.

Od roku 2004 szpital znowu wypracowuje zysk. W 2007 r. osiągnął on rekor-dową wysokość 3,9 mln zł.

Wykres 8. Wynik finansowy Szpitala Wojewódzkiego w Opolu w latach 1999–2007

-4000

-3000

-2000

-1000

0

1000

2000

3000

4000

5000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

tys.

zł

Źródło: dane Dyrekcji Szpitala Wojewódzkiego w Opolu

W efekcie rozmowy z panią dyrektor oraz po analizie danych finansowych mo-żna wskazać czynniki, które wpłynęły na szybkie przywrócenie równowagi fi-nansowej w szpitalu. Były to:

– zmniejszenie zatrudnienia,– lepsze zagospodarowanie zajmowanej powierzchni,– zlecenie niektórych usług na zewnątrz,– wprowadzenie wskaźnikowej oceny kosztów oddziałów,– umiejętne motywowanie pracowników do efektywnej pracy,– dostęp do środków z budżetu województwa,– pozyskanie przez szpital sponsorów,– wprowadzenie systemu jakości,– efektywna segregacja odpadów,– inwestycje termomodernizacyjne wspierane środkami wojewódzkiego fun-

duszu ochrony środowiska i gospodarki wodnej,– wsparcie ze strony województwa,– pożyczka restrukturyzacyjna z budżetu państwa.

90

Jednym z pierwszych działań służących wprowadzeniu oszczędności w szpitalu było lepsze zagospodarowanie jego powierzchni. Wcześniej szpital działał w kilku miejscach miasta, wynajmując budynki na działalność. Stopniowo sko-masowano działalność szpitala w jednym miejscu, ograniczając rosnące koszty wynajmu. Na działalność administracji przeznaczono jeden budynek zamiast dotychczasowych trzech.

Część usług wykonywanych dotychczas w szpitalu zaczęto zlecać na zewnątrz. W roku 1999 szpital na zakup usług obcych przeznaczał kwoty rzędu 3 mln zł, w 2001 r. wzrosły one do 4,8 mln zł, a w 2005 r. – do 6,4 mln zł. Obecnie szpi-tal kupuje usługi w zakresie sprzątania oraz prania ubrań i pościeli. Nie wszys-tkie usługi szpital kupuje, część nadal wykonuje samodzielnie. Na przykład, zakład sam prowadzi kuchnię oraz wykonuje badania diagnostyczne, wycho-dząc z założenia, że usługi te powinny się znajdować pod stałą kontrolą szpitala.

Ponadto pełnienie dyżurów lekarskich zlecono niepublicznemu zakładowiopieki zdrowotnej, wyłonionemu w drodze przetargu. Po wprowadzeniu sys-temu kontraktowego istotnie poprawiła się też efektywność pracy. Obecnie sys-tem kontraktowy obowiązuje we wszystkich poradniach przyszpitalnych, czego efektem jest dodatni wynik finansowych każdej z nich. Na oddziałach wpro-wadzenie systemu kontraktowego natrafia jednak na duże opory ze strony kadry.

Wprowadzono system wskaźnikowej oceny kosztów oddziałów. Każdy oddział prowadzi pełny rachunek kosztów oraz wykonywanych procedur. Dyrekcja analizuje każdorazowo takie wskaźniki dla oddziałów, jak:

– wynik finansowy, – liczba hospitalizowanych, – poziom wykorzystania łóżek, – liczba osobodni, – punkty uzyskane z wykonywanych procedur40, – liczba udzielonych porad, – liczba dializ,– liczba przeprowadzonych badań diagnostycznych, – zużycie leków, – wykorzystanie sprzętu, – koszt leków na jednego hospitalizowanego, – liczba hospitalizowanych na jednego lekarza i jedną pielęgniarkę, – udział kosztów niemedycznych w kosztach ogółem.

Dyrektor dokonuje co miesiąc analizy kosztów i wyliczonych wskaźników, i stara się wyjaśnić z ordynatorami przyczyny niewykonania planu. Po pewnym czasie ordynatorzy sami zaczęli pilnować realizacji planu i założonych 40 Wszystkie procedury są wyceniane w punktach. Narodowy Fundusz Zdrowia kupuje od szpitali liczbę punktów za każdą grupę procedur. Kwota przekazywana szpitalowi przez NFZ równa jest iloczynowi liczby wykonanych punktów i stawki za jeden punkt

91

wskaźników. Zdaniem dyrekcji obecne wykorzystanie łóżek na oddziałach jest bliskie 100%.

Ważnym czynnikiem osiągnięcia wyższej efektywności pracy i racjonalizacji kosztów jest umiejętność motywowania pracowników, połączona z kontrolą wykonania planu. Zdaniem Pani Dyrektor, odpowiedni system motywowania kadry jest skuteczniejszy od twardego systemu budżetowania. Dyrekcja nie wy-maga, aby każdy oddział przynosił zysk, gdyż różna jest dochodowość wykony-wanych procedur. Ważne jest jednak, aby każdy oddział pilnował wskaźników dynamiki kosztów oraz realizował plan pracy. W odróżnieniu od szpitala w Kluczborku, w opolskim szpitalu każdy lekarz ma dostęp do wszystkich leków i procedur, musi się jednak liczyć z tym, że w razie wątpliwości będzie musiał wyjaśnić powody podjętej decyzji. Premia dla pracowników nie jest uza-leżniona od wypracowania zysku przez oddział.

Podstawowym źródłem finansowania inwestycji szpitala są środki przekazywa-ne z Urzędu Marszałkowskiego w Opolu w formie dotacji. Ponadto niektóre bu-dynki szpitalne są własnością województwa opolskiego. Z punktu widzenia szpitala jest to sytuacja korzystna, gdyż uzyskane przychody z NFZ mogą po-krywać bieżące koszty prowadzonej działalności, a środki na inwestycje są po-zyskiwane z budżetu województwa.

Sytuacja taka zaciemnia jednak rachunek ekonomiczny prowadzonej działal-ności. Zachowując system mieszany (część kosztów pokrywają wpływy z NFZ, a część z budżetu organizatora, który w dodatku użycza swój majątek), do-chodzimy do sytuacji, kiedy nie bardzo wiadomo, jaka część kosztów ma być sfinansowana ze środków płatnika i jakie są faktyczne koszty wytworzenia da-nego rodzaju świadczeń. Stwarza to możliwość manipulowania cenami procedur przez NFZ, który przerzuca część kosztów wytworzenia świadczeń na organy założycielskie.

Warto zauważyć, że szpital, który finansuje inwestycje za pomocą dotacji z bu-dżetu samorządu terytorialnego, ma znacznie lepszą pozycję konkurencyjną od szpitala, który wykonuje inwestycje z własnych środków. Narusza to poważnie założenie o konkurencyjności rynku usług medycznych i poddaje w wątpliwość zasadę samofinansowania dużej części szpitali w Polsce, zwłaszcza szpitali pub-licznych. Nie po to wyodrębniano składki zdrowotne z budżetu państwa, aby teraz z budżetów samorządowych i budżetu państwa współfinansować koszty wytworzenia świadczeń kontraktowanych przez NFZ.

Od kilku lat Szpital Wojewódzki w Opolu pozyskuje dodatkowe środki na re-monty i drobne inwestycje od sponsorów. Dyrekcja zaangażowała w akcję po-zyskiwania środków od sponsorów również ordynatorów i pielęgniarki oddzia-łowe. Czynnik ten nie był kluczowy dla powodzenia restrukturyzacji, gdyż wpływy od sponsorów stanowią stosunkowo niewielkie kwoty.

Wprowadzenie systemów jakości znacznie uporządkowało i przyśpieszyło obieg informacji w szpitalu. Dzięki temu możliwe jest zarządzanie szpitalem

92

w oparciu o aktualne dane zbierane ze wszystkich oddziałów. W szpitalu fun-kcjonuje system zarządzania jakością ISO 9001:2000. Szpital otrzymał również Certyfikat Akredytacyjny Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdro-wia. W dokumentach księgowych i sprawozdawczych pojawia się mniej błędów i opóźnień, co jest dosyć istotne w rozliczeniach z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Szpital oszczędza na kosztach utylizacji odpadów, dokonując ich segregacji. Daje to roczne oszczędności rzędu120 tys. zł. Wprowadzenie systemu segregacji wymagało przeprowadzenia dokładnej analizy składu wyrzucanych odpadów i odkrycia błędów popełnianych przy segregowaniu. Później edukowano pracow-ników, jak prawidłowo segregować odpady.

Istotnym czynnikiem ograniczenia kosztów bieżących były inwestycje termo-modernizacyjne. Szpital wykonał potrzebne prace, wykorzystując pożyczkę z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej, która została w dużej części umorzona, a także dotacje z budżetu województwa.

W szpitalu wymieniono instalację centralnego ogrzewania oraz okna, ocieplono także ściany. W efekcie dyrekcja oszacowała roczne oszczędności uzyskane w drugim półroczu 2007 r. na 120 tys. zł. Ograniczenie kosztów energii było is-totne ze względu na wysoką dynamikę wydatków na zużycie materiałów i ener-gii w latach wcześniejszych. Pomiędzy rokiem 2004 i 2006 koszty zużycia ma-teriałów i energii wzrosły aż o 20%.

W opolskim szpitalu wpływ związków zawodowych jest bardzo silny. Restru-kturyzacja powiodła się także dlatego, że dyrekcja – przy podejmowaniu niepo-pularnych wśród załogi decyzji finansowych i kadrowych – miała mocne popar-cie dla swoich działań ze strony Urzędu Marszałkowskiego. Mimo dużych pro-blemów finansowych Szpitala Wojewódzkiego w Opolu w latach 2002–2003 pozycja dyrekcji była wystarczająco silna, aby przeprowadzić program restru-kturyzacji.

Na przełomie roku 2005 i 2006 szpital w Opolu skorzystał z pożyczki restruk-turyzacyjnej udzielonej z budżetu państwa na spłatę zobowiązań z tytułu „ustawy 203” wobec pracowników oraz na spłatę innych wymagalnych zobo-wiązań cywilnoprawnych. Stosunkowo późny termin udzielenia pożyczki oraz ograniczona kwota (1,2 mln zł, czyli 14% zobowiązań krótkoterminowych na koniec 2005 roku) przesądziły o tym, że pożyczka stanowiła czynnik dodat-kowy, nieprzesądzający o powodzeniu restrukturyzacji. Pozwoliła ona jednak na spłatę najpilniejszych zobowiązań. Co prawda już od roku 2004 nie-równowaga finansowa była opanowana i szpital przynosił zyski, ale w latach 2004–2006 zyski te były zbyt małe, aby można było spłacić dużą część zobo-wiązań powstałych w latach poprzednich. Pożyczka z budżetu państwa wypełniła tę lukę.

Chociaż pomiędzy rokiem 2004 i 2006 nie obserwowaliśmy znaczącej zmiany relacji zobowiązań ogółem do przychodów ogółem Szpitala Wojewódzkiego

93

w Opolu, to relacja zobowiązań krótkoterminowych do przychodów znacząco spadła. Zmniejszenie wartości zobowiązań krótkoterminowych było możliwe m.in. dzięki udzielonej pożyczce restrukturyzacyjnej z budżetu państwa. W roku 2004 zobowiązania krótkoterminowe wynosiły 27,2% przychodów szpitala, a po dwóch latach wartość tej relacji spadła do 21,1%.

Wykres 5. Udział zobowiązań ogółem i zobowiązań krótkoterminowych w przycho-dach ogółem Szpitala Wojewódzkiego w Opolu w latach 1999–2006

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

%%

Zobow iązania ogółem / przychody Zobow iązania krótkoterminow e / przychody

Źródło: opracowanie własne na podstawie sprawozdań finansowych publikowanych w Monitorze Polskim B.

Powyższe czynniki były – zdaniem dyrekcji szpitala – kluczowe dla przywróce-nia równowagi finansowej szpitala. Warto zwrócić uwagę, że wśród wymienio-nych czynników nie znalazła się zmiana zakresu działania szpitala. W Szpitalu Wojewódzkim w Opolu metodą na stabilizację sytuacji finansowej było zracjo-nalizowanie kosztów prowadzonej działalności w dotychczasowym zakresie, a nie zamykanie niedochodowych oddziałów lub wdrożenie nowych, bardziej dochodowych procedur. Wskazując na te przykłady, warto przestrzec szpitale, które cały czas borykają się z problemami finansowymi, przed przyjmowaniem założenia, że rozszerzenie działalności pozwoli automatycznie przywrócić równowagę finansową. Bez racjonalizacji dotychczasowej działalności będzie to bardzo ryzykowne.

Ocena przekształceń Szpitala Wojewódzkiego w Opolu jest pozytywna. Od roku 2004 szpital wypracowuje zyski, a procent wykorzystania łóżek jest bliski 100%. Szpital jest też aktywny inwestycyjnie. W 2004 r. stopień umorzenia aktywów trwałych wynosił 63,7%, a w roku 2007 – 45,6%.

Nie oznacza to jednak, że szpital rozwiązał wszystkie problemy finansowe. Zo-bowiązania ogółem na koniec 2006 r. stanowiły blisko 28% przychodów, a zo-

94

bowiązania krótkoterminowe – ponad 21%. Do spłacenia pozostały więc nadal stosunkowo duże kwoty. Duży zysk wypracowany w 2007 r. (prawie 4 mln zł), pozwolił na spłatę części zobowiązań. Do pełnej równowagi szpital będzie jesz-cze dochodził przez kilka lat, o ile tego procesu nie zahamuje eskalacja roszczeń pracowników i obowiązujące przepisy związane ze wzrostem wynagrodzeń i dostosowaniem stanu infrastruktury do nowych wymogów.

Gdy porównamy sytuację finansową Szpitala Wojewódzkiego w Opolu z sytu-acją niepublicznego szpitala w Kluczborku, zauważymy istotne różnice. Po pierwsze w opolskim szpitalu istotne znaczenie mają dotacje inwestycyjne z budżetu województwa, dlatego trudno dziś mówić o jego samofinansowaniu. W dodatku uzależnienie od dotacji samorządowych wpływać może na upoli-tycznienie procesu prowadzenia szpitala oraz zawirowania związane z finanso-waniem inwestycji wieloletnich, czego przykładem jest obecna sytuacja Szpitala Praskiego w Warszawie.

Po drugie w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu obserwujemy silną pozycję związ-ków zawodowych – jeszcze w 2007 r. strajki prowadzono tam na dużą skalę, podczas gdy w Kluczborku problem strajków zniknął wraz z likwidacją samo-dzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej.

Po trzecie publiczne szpitale ponoszą obciążenia związane z przynależnością do sektora finansów publicznych (ścisłe regulacje płac, dodatkowe obowiązki spra-wozdawcze). Istnieją tam również ograniczenia związane z możliwością odli-czania podatku VAT, chociaż samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej są zwolnione z podatku dochodowego od osób prawnych. Ograniczenia i obo-wiązki związane z przynależnością Szpitala Wojewódzkiego w Opolu do sekto-ra finansów publicznych wskazują, że przekształcenie tego szpitala w spółkę mogłoby przynieść dodatkowe korzyści.

5.3. Szpital Powiatowy w Kluczborku

Powiatowe Centrum Zdrowia S.A. Niepubliczny Zakład Opieki ZdrowotnejSzpital Powiatowy w Kluczborku (nazywany dalej w skrócie: Szpital Powiato-wy w Kluczborku) został zarejestrowany w rejestrze zakładów opieki zdrowot-nej w dniu 26 marca 2004 r. Kilka dni później, 1 kwietnia, szpital rozpoczął swoją działalność. W tym samym czasie szpital publiczny działający w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej został postawiony w stan likwidacji. Powiat kluczborski jest właścicielem 100% udziałów Szpi-tala Powiatowego w Kluczborku. Od początku prezesem szpitala jest pani Renata Jażdż-Zaleska.

Szpital Powiatowy w Kluczborku jest szpitalem wielooddziałowym, składają-cym się z pięciu oddziałów: wewnętrznego, pediatrycznego, chirurgii ogólnej, otolaryngologicznego oraz ginekologiczno-położniczego z pododdziałem nowo-

95

rodkowym. Oprócz nich funkcjonują również, jako oddzielne komórki: izba przyjęć, blok operacyjny, apteka szpitalna, poradnia neonatologiczna oraz pracownia endoskopii. Szpital posiada 171 łóżek.

Szpital Powiatowy w Kluczborku może służyć jako przykład udanego przekształ-cenia wielooddziałowego publicznego szpitala powiatowego, obarczonego wysokimi długami, w zakład niepubliczny, wykazujący od samego początku działalności dodatni wynik finansowy. Doświadczenia udanej restrukturyzacji szpitala w Kluczborku mogą być przydatne przy restrukturyzacji innych pla-cówek tego typu.

Większość danych na temat działalności szpitala uzyskaliśmy podczas rozmowyz panią prezes Renatą Jażdż-Zaleską. Pozostałe informacje pochodzą od pana Adama Radoma, sekretarza powiatu kluczborskiego, ze sprawozdań publi-kowanych przez szpital oraz ze stenogramów posiedzeń rady powiatu poświę-conych sytuacji szpitala.

Restrukturyzacja publicznej służby zdrowia w Kluczborku rozpoczęła się pod koniec lat dziewięćdziesiątych od prywatyzacji podstawowej i ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. W pierwszych latach po reformie ochrony zdrowia władze samorządowe nie zdecydowały się jednak na dokonanie przekształceń w sa-mym szpitalu.

Nierozwiązany pozostał między innymi problem restrukturyzacji zatrudnienia. W informacji Najwyższej Izby Kontroli na temat restrukturyzacji i prze-kształceń systemowych w ochronie zdrowia czytamy: starostwo powiatowe w Kluczborku analizowało sytuację podległego zakładu opieki zdrowotnej je-dynie w oparciu o przedkładane sprawozdania, nie przeprowadzając jednak żadnej kontroli w tym zakładzie. Fakt nieprawidłowego wykorzystania przez spzoz 138,8 tys. zł z 534,5 tys. zł dotacji przeznaczonej na restrukturyzację zatrudnienia otrzymanej w 2000 r. został ujawniony dopiero w 2001 r. przez kontrolę skarbową. Późne ujawnienie faktu nieprawidłowego wykorzystania dotacji skutkowało zwrotem do budżetu 92 tys. zł odsetek oraz nieprawidłowo wykorzystanej dotacji41.

Brak zdecydowanych działań w kierunku racjonalizacji zatrudnienia był zwią-zany, między innymi, ze szczególnym charakterze finansowania szpitali. W pierwszych latach po wprowadzeniu reformy ochrony zdrowia, szpitale otrzymywały środki za każdy dzień pobytu pacjenta w zakładzie. Z tego po-wodu nie były one zainteresowane ograniczaniem liczby łóżek i pracowników. Zamiast tego, szpitale zaczęły wydłużać czas pobytu pacjentów i zwiększać liczbę łóżek. Kiedy na początku nowej dekady kasy chorych zmieniły system rozliczania, płacąc za pacjenta, a nie za dzień jego pobytu w szpitalu, wydłu-żanie czasu leczenia straciło ekonomiczne uzasadnienie. Szpitale skróciły czas

41 Informacja o wynikach kontroli restrukturyzacji i przekształceń systemowych w ochronie zdrowia, Najwyższa Izba Kontroli, Warszawa 2004, s. 28.

96

leczenia pacjentów, pozostawiając jednocześnie na dotychczasowym poziomie liczbę łóżek oraz zatrudnienie. Spadkowi przychodów z kas chorych nie towa-rzyszyła w takich przypadkach redukcja kosztów. Nadmierne koszty funkcjo-nowania związane z dużą liczbą zatrudnionych i relatywnie niskim wykorzys-taniem łóżek doprowadziły do naruszenia równowagi finansowej między innymi w szpitalu powiatowym w Kluczborku.

Dodatkowym czynnikiem, niekorzystnym z punktu widzenia szpitala, była zmiana zasad przekazywania środków przez płatnika. W pierwszych latach ka-sy chorych wypłacały szpitalom co miesiąc równowartość 1/12 kwoty rocznego kontraktu, wynikającej z podpisanej umowy. W 2003 r. nastąpiła zmiana reguł rozliczania kontraktów – kasy chorych oraz ich sukcesor – Narodowy Fundusz Zdrowia – zaczęły przekazywać co miesiąc kwotę odpowiadającą faktycznie wykonanym i zaakceptowanym przez płatnika procedurom, lecz nie więcej niż 1/12 rocznej kwoty zapisanej w umowie. Przy sezonowości leczenia niektórych chorób taki system rozliczeń powodował dodatkowe problemy w tych miesiącach, w których szpital nie zdołał wykonać 1/12 liczby zakontra-ktowanych i zaakceptowanych przez płatnika procedur. Dla szpitali, w których wskaźniki wykorzystania łóżek kształtowały się na poziomie 40–50%, dodat-kowe ograniczenie wpływów prowadziło do narastania zobowiązań.

Kolejnym czynnikiem, który spowodował pogłębienie problemów finanso-wych szpitali, było uchwalenie na przełomie lat 2000 i 2001 ustawy nakazują-cej podwyższenie wynagrodzeń pracowników samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej o co najmniej 203 zł („ustawa 203”)42. Ponieważ szpitalom nie zapewniono wystarczających środków na wypłacenie wyższych wynagrodzeń, ustawa zachwiała gospodarką finansową nawet w jednostkach znajdujących się w dobrej kondycji. Sytuacja szpitali, które nie rozpoczęły restrukturyzacji zatrudnienia, była znacznie trudniejsza.

W 2003 r. szpital powiatowy w Kluczborku utracił płynność finansową oraz możliwość regulowania zobowiązań. Spowodowane to było przede wszystkim roszczeniami pracowników z tytułu „ustawy 203”, narastaniem innych zobo-wiązań oraz niższymi od planowanych wpływami z kas chorych i NFZ. Już od roku 1999 stale rosła nadwyżka kosztów nad przychodami, zwiększając wartość zobowiązań do 20 mln zł na koniec roku 2003. Kilka miesięcy wcześ-niej do szpitala wkroczył komornik, zajmując 25% wpływów od NFZ na poczet roszczeń pracowników. W ostatnich miesiącach funkcjonowania straty publicznego szpitala sięgały 300 tys. zł miesięcznie.

W takiej sytuacji możliwe były dwa rozwiązania. Władze powiatu mogły pozo-stawić szpital w dotychczasowej formie prawnej, przeprowadzając program restrukturyzacji szpitala i stopniowej spłaty zobowiązań. W 2003 r. było to już 42 Ustawa z dnia 22 grudnia 2000 r. o zmianie ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz o zmianie niektórych ustaw i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 45).

97

o tyle trudne, że rachunek SPZOZ został zajęty przez komornika, było więc za późno na prowadzenie postępowania ugodowego z wierzycielami. Według opi-nii pracowników urzędu osiągnięcie w 2002 roku porozumienia z pracowni-kami w sprawie spłaty zaległych wynagrodzeń było też niemożliwe ze względu na ich niechęć do ustępstw.

Władze powiatu wybrały zatem drugi wariant – wymusiły dostosowanie kosz-tów działalności szpitala do jego przychodów poprzez zmianę formy prawnej i przekształcenie szpitala w spółkę prawa handlowego, prowadzącą działalność nakierowaną na zysk. Władze powiatu kluczborskiego podjęły w listopadzie 2003 r. decyzję o likwidacji publicznego szpitala, a w jego miejsce powołano szpital będący spółką akcyjną, pod nazwą „Powiatowe Centrum Zdrowia S.A. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Kluczborku”. Właścicielem wszystkich akcji nowo powstałej spółki został powiat.

W związku z likwidacją szpitala działającego w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej nie obeszło się bez protestów. Pracow-nicy szpitala skupieni w związkach zawodowych wraz z częścią mieszkańców zorganizowali protest mający na celu zablokowanie zmian, jednak nie zdołali wstrzymać decyzji radnych w sprawie przekształcenia.

Znacznie większym problemem były jednak zobowiązania likwidowanej placówki. Zobowiązania te, wysokości 20 mln zł, przejął powiat, jednak ze względu na pięcioletni okres likwidacji szpitala spłata zobowiązań obciążała kilka kolejnych budżetów powiatu. W 2003 r. zobowiązania likwidowanego szpitala stanowiły 45% dochodów budżetu powiatu kluczborskiego.

W kwietniu 2004 r., po półrocznych przygotowaniach i analizach, szpital roz-począł działalność w formie spółki prawa handlowego. Część nieruchomości oraz sprzęt medyczny powiat wniósł aportem do nowej spółki, pozostałe bu-dynki szpital otrzymał w dzierżawę od powiatu. Proces naboru pracowników rozpoczął się od początku, dlatego udało się uniknąć problemów, jakie zwykle towarzyszą zwolnieniom ze strony związków zawodowych.

W nowym szpitalu zatrudnienie znalazło 200 pracowników, czyli znacznie mniej niż w szpitalu działającym w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w którym pracowało 325 osób. W lipcu 2008 r. szpital zatrudniał 198 pracowników, z czego 9 osób było pracownikami administracyj-nymi. Zmniejszono też liczbę łóżek w celu poprawy stopnia ich wykorzystania.

Redukcja zatrudnienia nie wpłynęła na ograniczenie liczby zabiegów, a w nie-których oddziałach można było nawet zaobserwować sytuację odwrotną. W szpitalu publicznym zatrudniano jedenastu chirurgów, którzy wykonywali zabiegi wyceniane na 7,5 tys. punktów miesięcznie, zaś w nowej spółce czterech chirurgów zdołało niemal podwoić tę liczbę. Szpital nie zlikwidował żadnego oddziału, ale niektóre usługi medyczne (takie jak np. testy diagnos-tyczne) są obecnie dostarczane przez prywatną instytucję. W 2002 r. przychody ze sprzedaży samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej wyniosły

98

10,3 mln zł. W roku 2005 przychody z tego tytułu generowane przez spółkę wyniosły 9 mln zł.

Wyboru ordynatorów dokonano w drodze konkursu – każdy kandydat na to stanowisko musiał wykazać, że kierowany przez niego oddział będzie gene-rował zysk nie tylko na działalności operacyjnej, ale także na działalności bilansowej, uwzględniającej odpowiednią część kosztów ogólnych związanych z funkcjonowaniem zarządu oraz utrzymaniem terenu szpitala. W ten sposób kierownictwo szpitala zabezpieczało się przed powstawaniem obszarów działa-nia, które od początku przynosiłyby straty. Na początku zdarzały się przekro-czenia planu, dlatego przez pierwsze miesiące zarząd pracował nad udoskona-leniem systemu.

Idea przyświecająca tworzeniu spółki była taka, że jeśli szpital miał przynosić zyski konieczne do finansowania działalności inwestycyjnej, to każdy oddział powinien dołożyć starań, aby partycypować w tworzeniu zysku. W pierwszych dziesięciu miesiącach szpital wypracował wynik finansowy brutto w kwocie 800 tys. zł, z czego znaczącą część przeznaczono na zakup sprzętu medycz-nego. Część zysku spółka musi odprowadzać do budżetu państwa w formie podatku dochodowego od osób prawnych (CIT).

Od momentu przekształcenia szpitala powiatowego w Kluczborku w spółkę prawa handlowego zmniejszył się wpływ samorządu na finanse szpitala. Nale-ży jednak podkreślić kluczową rolę, jaką władze powiatu odegrały, podejmując uchwałę o powołaniu spółki akcyjnej i przejmując spłatę ok. 20 mln zł zobo-wiązań likwidowanego podmiotu. Nawet w perspektywie roku 2008 decyzja ta może uchodzić za nowatorską i odważną, ponieważ samorządy cały czas liczą, że parlament oddłuży szpitale i nie będzie trzeba spłacać całości zobowiązańz budżetów samorządowych.

Powiat kluczborski zapłacił wysoką cenę za przejęcie zobowiązań szpitala, drastycznie pogarszając swoje wskaźniki finansowe i ograniczając możliwość finansowania innych zadań powiatowych. W latach 2005–2006 powiat niemal zaprzestał finansowania projektów inwestycyjnych. Mimo to w roku 2005 de-ficyt równy był 18% dochodów powiatu, a wydatki na obsługę długu stanowiły 10,5% dochodów. Wydatki bieżące były wyższe od przychodów ogółem aż o 15,8%. Całkowite zobowiązania powiatu, które w 2002 r. równe były 16,3% jego dochodów budżetowych, w 2005 r. wzrosły do 48,6% dochodów, a w ro-ku 2007 relacja zobowiązań powiatu do jego dochodów osiągnęła poziom 57,3%, bardzo już bliski ustawowej granicy dopuszczalnego zadłużenia.

Jednocześnie radykalnie zmniejszył się udział wydatków majątkowych w ogól-nej kwocie wydatków powiatu. W 2007 r. udział ten wynosił 5,2%. Był to wskaźnik wyższy niż w poprzednich latach, lecz znacznie niższy od udziału wydatków majątkowych w innych budżetach samorządowych. Istotne jest i to, że całość wydatków majątkowych jest obecnie finansowana zaciąganymi przez powiat zobowiązaniami, które na koniec 2007 r. stanowiły już prawie 58%

99

rocznych dochodów budżetowych. Budżet powiatu jest więc nadal daleki od równowagi finansowej, i sytuacja taka może potrwać kilka następnych lat.

Tabela 60. Finanse powiatu kluczborskiego w latach 2002–2007

Wyszczególnienie2002 2003 2004 2005 2006 2007

mln zł

Przychody ogółem 42,5 38,6 42,6 43,4 42,8 47,0Wydatki ogółem 44,3 42,1 46,0 51,3 45,3 50,1 Wydatki inwestycyjne 2,0 3,0 3,8 1,0 0,8 2,6 Wydatki na obsługę długu 0,0 0,2 1,2 5,4 1,2 1,2Wynik -1,8 -3,5 -3,5 -7,9 -2,5 -3,1Zobowiązania ogółem 6,9 9,9 13,4 21,1 23,5 26,9

%%

Wydatki inwestycyjne / wydatki ogółem 4,6 7,2 8,3 2,0 1,8 5,2Obsługa długu / wydatki ogółem 0,0 0,5 2,6 10,5 2,6 2,4Wynik / przychody ogółem -4,2 -9,0 -8,2 -18,1 -5,8 -6,6Nadwyżka operacyjna1 / przychody ogółem 0,6 -1,2 0,9 -15,8 -3,8 -1,1Zobowiązania ogółem / przychody ogółem 16,3 25,5 31,5 48,6 54,8 57,31 Nadwyżka operacyjna = przychody ogółem – wydatki bieżąceŹródło: sprawozdania finansowe Rb-27, Rb-28 i Rb-Z; obliczenia IBnGR.

W czerwcu 2008 r. rada powiatu przyjęła uchwałę43 w sprawie zmiany terminu zakończenia likwidacji szpitala publicznego, przesuwając ten termin z dnia 31 sierpnia 2008 r. na 31 grudnia 2009 r. Radni oczekują, że zaległości wobec Funduszu Ubezpieczeń Społecznych zostaną przejęte przez budżet państwa w drodze kolejnej ustawy restrukturyzacyjnej. Mogłoby to pomóc powiatowi osiągnąć wkrótce stan równowagi finansowej.

Ważne jest również, że od 2004 r. samorząd powiatowy nie ingerował w kwest-ie związane z zarządzaniem placówką, pozwalając jego władzom na realizację własnej wizji kierowania organizacją. Od samego początku skład zarządu spółki jest stały – szpitalem kieruje pani Renata Jażdż-Zaleska jako prezes oraz pan Józef Maciołek jako wiceprezes. Chociaż powiat posiada 100% akcji szpitala, to trzech członków rady nadzorczej wywodzi się spoza władz powiatu. Ma to uchronić radę nadzorczą spółki przed nadmiernym upolitycznieniem jej dzia-łania, a zarząd – przed próbami politycznej ingerencji w zarządzanie szpitalem.

W przypadku Kluczborka można zatem wskazać dwie istotne funkcje, jakie samorząd powiatowy miał do spełnienia: funkcję założycielską dla nowej spółki, powołanej na zasadach komercyjnych i nieobarczonej długami oraz funkcję właścicielską, polegającą na egzekwowaniu zasady samofinansowania, a nie na ingerowaniu w zarządzanie szpitalem.

Warto zauważyć, że kwestia dofinansowania spółki ze środków powiatu nie była istotna dla powodzenia tego przedsięwzięcia. Szpital w Kluczborku nie 43 Uchwała Rady Powiatu Kluczborskiego nr XXIV/131/2008 z dnia 12 czerwca 2008 r. – dostępna w BIP: http://kluczbork.starostwo.nowoczesnagmina.pl/?a=3306

100

uzyskuje od powiatu dotacji na finansowanie inwestycji. Powiat nie jest rów-nież poręczycielem zobowiązań szpitala, nie finansuje też jego działalności w formie pożyczek. Co więcej, w 2008 r. szpital wypłacił powiatowi dywiden-dę za rok 2007 w wysokości 80 tys. zł, a wcześniej, w roku 2005, odkupił od powiatu za 1 mln zł dzierżawiony budynek oddziału ginekologicznego. Warto też podkreślić, że wydatki inwestycyjne szpitala poniesione w 2007 r. z włas-nych środków wyniosły ponad 1,4 mln zł i z każdym rokiem znacząco rosną.

Sytuacja szpitala w Kluczborku jest na tyle dobra, że od roku 2004 nie było tam strajku, co więcej, pracownicy nie widzieli potrzeby tworzenia związków zawodowych ani rady pracowniczej.

W powiecie pojawił się pomysł sprzedania części akcji inwestorowi zewnęt-rznemu, jednak na określonych warunkach. Zdaniem Pani Prezes, inwestor strategiczny powinien najpierw rozwinąć sieć usług uzupełniających ofertę szpitala w Kluczborku, a dopiero później otrzymać prawo do odkupienia udzia-łów w samym szpitalu. Taka koncepcja nie była atrakcyjna dla potencjalnych inwestorów, którzy zamierzali przejąć szpital, po to aby świadczyć wyłącznie najbardziej dochodowe usługi. Inne czynniki, które zniechęcają prywatnych inwestorów do zaangażowania kapitału w szpitalach, to: niestabilność prawa, w tym niestabilność zasad finansowania działalności medycznej w Polsce, dużeroszczenia finansowe pracowników podsycane działalnością legislacyjną Sejmu, brak zabezpieczenia finansowego ze strony publicznego płatnika, brak regulacji związanych z dobrowolnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi.

Omawiając rolę władz samorządowych w procesie restrukturyzacji szpitala powiatowego w Kluczborku oraz innych szpitali w województwie opolskim warto również wskazać na władze wojewódzkie jako podmiot koordynujący przekształcenia na poziomie wojewódzkim. Zdaniem pani prezes Jażdż-Zaleskiej, pomimo tego, że wycena 1 punktu wynosiła 10,60 zł w szpitalach województwa opolskiego, a w szpitalach województwa dolnośląskiego – około 12 zł, to problemy finansowe szpitali w pierwszym z wymienionych woje-wództw były znacznie mniejsze niż w tym drugim. Wynikało to z przyjęcia w 2000 roku przez samorząd opolski wojewódzkiego planu zabezpieczenia usług zdrowotnych i konsekwentnej jego realizacji. W planie przyjęto założenie, że oddziały szpitalne o wykorzystaniu łóżek nieprzekraczającym 60%, zostaną zlikwidowane, a ich potencjalnych pacjentów przyjmą inne oddziały w województwie. W konsekwencji zlikwidowano 13 oddziałów szpitalnych w województwie, niespełniających warunku odpowiedniego stopnia wykorzys-tania łóżek.

Po kilku latach od reformy ochrony zdrowia okazało się, że te województwa, które dosyć wcześnie rozpoczęły realizację planu zabezpieczenia usług zdrowotnych, napotykały znacznie mniejsze problemy finansowe swoich szpi-tali. Ta prawidłowość dotyczyła również województw, które były pokrzyw-dzone przy podziale publicznych środków ze składki zdrowotnej pomiędzy poszczególne regionalne kasy chorych. Okazało się, że mniejsze wpływy

101

z tytułu wykonywania procedur medycznych w szpitalach wcale nie muszą przekładać się na gorszą sytuację finansową – ważniejsza była racjonalizacjakosztów wykonywania usług medycznych na poziomie województwa oraz w poszczególnych szpitalach. Opinia pani prezes Jażdż-Zaleskiej w tej sprawie jest zbieżna z opinią pana Ryszarda Wasińskiego, dyrektora Departamentu Zdrowia w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Warmińsko-Mazur-skiego.

Jednym z problemów systemu publicznej ochrony zdrowia, który do dziś nie został rozwiązany, są tak zwane „nadwykonania”, polegające na udzieleniu przez świadczeniodawcę większej liczby usług medycznych niż wynika z kontraktu zawartego z NFZ. W nagłych sytuacjach każdy szpital musi pomóc pacjentowi bez względu na kontrakt. W szpitalu w Kluczborku zdarzało się, że nadwykonania stanowiły w niektórych oddziałach (np. na oddziale wew-nętrznym) nawet 30–40% liczby udzielanych świadczeń. Z jednej strony szpital jest zobowiązany do udzielania pomocy we wszystkich przypadkach zagrażają-cych zdrowiu i życiu pacjenta, z drugiej – otrzymuje od płatnika środki na ograniczoną liczbę zabiegów. Co się dzieje, gdy ratując życie lub zdrowie pacjentów oddział przekroczy liczbę zakontraktowanych zabiegów? Finanso-wanie nadwykonań odbywa się w taki sposób, że częściowo za ich wykonanie płaci NFZ poprzez renegocjację kontraktu (o ile posiada odpowiednie środki), a pozostałe koszty nadwykonań zmniejszają zysk oddziału i całego szpitala.

Zazwyczaj liczba nagłych przypadków jest w kolejnych latach dość podobna, zwykle też istnieją przypadki, w których leczenie można rozpocząć nieco później. Oddziały mają więc możliwość dostosowania się do zakresu usług kontraktowanych przez NFZ, a sam płatnik może na podstawie danych z po-przednich lat skorygować zapotrzebowanie na poszczególne rodzaje zabiegów.

Ordynatorzy poszczególnych oddziałów, planując liczbę udzielonych świadczeń, biorą również odpowiedzialność za planowanie orientacyjnej liczby nagłych przypadków, tak aby wykonać przyjęty plan finansowy. W ten sposób zarząd sprawuje kontrolę nad tym, żeby nadwykonania nie stały się tym czynnikiem, który spowoduje wymknięcie się kosztów spod kontroli. Zarząd nie ingeruje w decyzje lekarzy, dotyczące kwalifikowania poszczególnych przypadków do niezwłocznego leczenia, lecz wymaga, aby każdy oddział prowadził gospodarkę finansową w sposób zrównoważony, generując zysk na działalności lub przynajmniej, w krótkim okresie, nie przynosząc straty.

W przypadku, gdy liczba nieplanowanych zabiegów rośnie, zwiększają się koszty funkcjonowania oddziału, co wpływa na obniżenie zysku oddziału oraz całego szpitala. W konsekwencji pracownicy oddziału mogą liczyć na niższą premię, zmniejsza się również pula środków do podziału pomiędzy pracowników całego szpitala. Bezwzględną zasadą obowiązującą w szpitalu jest brak premii w przypadku niewypracowania zysku przez cały szpital, co dotyczy nawet tych oddziałów, które wykazałyby dodatni wynik. W przypadku wypracowania zysku premia jest dzielona pomiędzy pracowników, dotyczy to

102

zwłaszcza tych oddziałów, które w większym stopniu przyczyniły się do wy-pracowania zysku.

Sposobem na zmniejszenie liczby niepotrzebnych zabiegów było zaostrzenie przez NFZ zasad rozliczania procedur. Kontrole wykazały, że część pacjentów mogła być leczona ambulatoryjnie. W szpitalu powinny być leczone tylko te osoby, które muszą mieć wykonane badania diagnostyczne w warunkach szpi-talnych, wymagają zabiegu połączonego z hospitalizacją, lub których życie jest zagrożone.

W związku z zakwestionowaniem przez NFZ kwalifikacji niektórych przypad-ków szpitale zostały zmuszone do zwrócenia znaczących kwot. Szpital w Kluczborku został w 2007 roku obciążony kwotą ponad 200 tys. zł w wynikukontroli dotyczącej rozliczenia kontraktu za 2005 rok.

Obecnie w szpitalu działa zintegrowany komputerowy system kontroli przy-chodów i kosztów, połączony z systemem kontroli wykonywanych procedur, dzięki czemu udało się wyeliminować wiele błędów związanych z rozliczaniemkontraktu z NFZ. Wprowadzenie tego systemu pozwala również monitorować liczbę wykonanych punktów w ramach kontraktu z NFZ, dzięki czemu można uniknąć problemu nadwykonań. Kluczem do sukcesu było upowszechnienie wśród pracowników wiedzy, że każda procedura wiąże się z określonymi kosz-tami rodzajowymi, np. jeden kilometr transportu kosztuje 1,89 zł. Obecnie przyjmuje się, że w ramach działalności szpitala skala nadwykonań nie może przekroczyć 10% wartości świadczeń.

Uruchomienie informatycznego systemu zarządzania szpitalem oraz wpro-wadzenie odpowiednich standardów jakości pozwoliło na uporządkowanie organizacji pracy. Dzięki temu system zadań i kompetencji jest klarowny – np. istnieje procedura kontaktowania się z prezesem, a ordynatorzy nie są obarczeniobowiązkiem sprowadzania leków. W ramach systemu zarządzania wprowa-dzono zasadę rozliczania leków na każdego pacjenta, co pozwoliło jeszcze dokładniej kontrolować i analizować koszty leczenia.

Gospodarka finansowa szpitala jest prowadzona na podstawie szczegółowychplanów finansowych stworzonych dla każdego oddziału. Naczelna zasada głosi, że plan finansowy szpitala i poszczególnych oddziałów nie może zakładać straty – nie tylko na poziomie działalności operacyjnej, ale także na poziomie łącznego wyniku, po uwzględnieniu przypisanych oddziałowi kosz-tów zarządu.

Pierwszy plan finansowy spółki tworzono, wychodząc od danych o działalności likwidowanego SPZOZ oraz przyjmując normy zatrudnienia wymagane przez NFZ przy kontraktowaniu określonych usług. Podjęto decyzję o dostosowaniu skali działalności do wymagań i możliwości finansowych płatnika. Na przykład w 2003 r. na oddziale chirurgicznym było 45 łóżek. Analiza poziomu wykorzys-tania łóżek na tym oddziale pokazała, że taką samą liczbę świadczeń można wykonać, ograniczając liczbę łóżek do 29. Tworząc, spółkę zaplanowano zatem

103

zatrudnienie konieczne do prowadzenia działalności dopasowanej do zreduko-wanej liczby łóżek, co spowodowało, że od samego początku działania spółki liczba jej pracowników była znacznie mniejsza od liczby pracowników SPZOZ.

Konsekwencją przyjęcia założenia o minimalizacji kosztów przy zachowaniu koniecznego standardu było zwiększenie wykorzystania łóżek. W planie roz-woju lokalnego powiatu kluczborskiego z 2005 r. można przeczytać, że każde-go roku hospitalizowanych jest ok. 7000 osób, a roczny wskaźnik wykorzys-tania łóżek wynosi ok. 80%44. Zarząd spółki zakłada, że stopień wykorzystaniałóżek powinien być bliski 100%, a na oddziałach, na których wykonuje się trwające kilka godzin badania diagnostyczne – nawet przekraczać 100%.

Pierwszą wersję planu finansowego dla oddziału tworzy ordynator, który musi zaplanować koszty działalności dostosowane do przychodów oddziału. Ordynator powinien również uwzględnić w swoim planie zysk z działalności operacyjnej, który pokrywałby odpowiednią część kosztów zarządu, konieczne inwestycje oraz premie dla pracowników. W przypadku istotnego zwiększenia określonej kategorii kosztów ordynator powinien uzasadnić tę zmianę. Jeżeli proponowany poziom kosztów przekracza całkowite koszty funkcjonowania oddziału, ordynator jest zobowiązany wskazać dodatkowe źródło pokrycia kosztów lub zaproponować ograniczenie niektórych kosztów. Ostateczna decyzja w sprawie projektu planu finansowego oddziału należy do zarządu spółki, który przygotowuje i wykonuje plan finansowy całego szpitala.

Kolejnym ważnym założeniem przyjętym przy tworzeniu zrównoważonego budżetu w szpitalu powiatowym w Kluczborku była rezygnacja z większości usług pomocniczych, wykonywanych wcześniej samodzielnie przez SPZOZ. Zarząd spółki doszedł do wniosku, że decydującymi składnikami kosztów wytworzenia tych usług są koszty wynagrodzeń oraz inne koszty stałe, zatem szpital będzie te usługi kupował na zewnątrz. W ten sposób zarząd pozbył się problemu wyceny usług, oceny efektywności ich wytworzenia oraz obo-wiązków związanych z zatrudnianiem na stałe większej liczby pracowników.

Obecnie szpital kupuje:

– usługi żywieniowe, – transport medyczny i sanitarny, – konsultacje specjalistyczne, – usługi diagnostyki RTG, – usługi diagnostyki obrazowej i tomografii,– usługi ultrasonografii – usługi diagnostyki mammograficznej, – dyżury medyczne, – badania histopatologiczne, 44 Uchwała nr XXVI/189/05 Rady Powiatu w Kluczborku z dnia 28 lutego 2005 roku w sprawie uch-walenia „Planu rozwoju lokalnego powiatu kluczborskiego”; dostępna w BIP Powiatu Kluczborskiego: http://kluczbork.starostwo.nowoczesnagmina.pl/?a=1444

104

– usługi w dziedzinie kolonoskopii,– zabezpieczenie anestezjologiczne,– usługi pozamedyczne, oprócz sprzątania.

Wyższa liczba usług kupowanych na zewnątrz tylko w ograniczony sposób zmniejszyła korzyści z restrukturyzacji zatrudnienia. Zmniejszenie liczby za-trudnionych nie spowodowało potrzeby proporcjonalnego zwiększenia kosztów usług zewnętrznych, zapewnianych wcześniej przez szpital. W 2002 r. placówkawydała na wynagrodzenia 8,1 mln zł, w roku 2005 – 3,4 mln zł. W tym samym czasie koszty usług obcych wzrosły tylko o 1,2 mln zł.

Wykres 6. Wynagrodzenia i koszty zakupu usług Szpitala Powiatowegow Kluczborku w latach 2001–2006

0

2

4

6

8

10

12

2001 2002 2005 2006

mln

zł

Usługi obce Wynagrodzenia

Źródło: sprawozdania finansowe Szpitala Powiatowego w Kluczborku (SPZOZ) i Powiatowego Centrum Zdrowia S.A. w Kluczborku, Monitor Polski B z 2004 r. Nr 366 i z 2007 r. Nr 335 i Nr 1406.

W ramach oszczędności skrócono czas działania centralnej sterylizatorni, która kiedyś działała bez przerwy, a obecnie jest zamykana o godzinie 19.00. Nadzór nad jej działaniem sprawuje naczelna pielęgniarka. W szpitalu zlikwidowano wszystkie magazyny, a potrzebne materiały są dostarczane przez firmę, która wygrała przetarg, bezpośrednio na oddział. Zamówienie realizuje pielęgniarka oddziałowa. Za wydawanie leków nie odpowiadają lekarze, dostęp do leków posiadają wyłącznie pielęgniarki. Jeżeli oddział jest bliski przekroczenia usta-lonej normy wydatków na leki, ordynator zwraca się do zarządu z wnioskiem o zwiększenie zaplanowanej kwoty, a zarząd podejmuje decyzję na podstawie analizy przypadków. W rezultacie takiej kontroli zużycie materiałów i energii spadło z 3,1 mln zł w 2001 r. i 2,8 mln zł w 2002 r. do 1,4 mln zł w roku 2005.

Dzięki ograniczeniu działalności pomocniczej szpital zajmuje trzy budynki, zamiast jedenastu. Wartość aktywów trwałych zakładu zmniejszyła się z 11,3

105

mln zł w 2002 r. do 1,7 mln zł w 2005 r. Jedyną grupą aktywów trwałych, których wartość wzrosła, były maszyny i urządzenia.

Wykres 7. Aktywa trwałe i obrotowe Szpitala Powiatowego w Kluczborku w latach 2001, 2002, 2005, i 2006

0

2

4

6

8

10

12

14

2001 2002 2005 2006

mln

zł

Aktyw a trw ałe Aktyw a obrotow e

Źródło: sprawozdania finansowe Szpitala Powiatowego w Kluczborku (SPZOZ) i Powiatowego Centrum Zdrowia S.A. w Kluczborku, Monitor Polski B z 2004 r. Nr 366 i z 2007 r. Nr 335 i Nr 1406.

Pozostałe budynki są wynajmowane, również na działalność medyczną, uzu-pełniającą ofertę szpitala. W jednym z budynków prywatny inwestor otworzył np. stację dializ, w innym powstaje oddział kardiologiczny, również będący własnością prywatnego inwestora. Powstanie prywatnego szpitala kardiolo-gicznego pozwoli odciążyć oddział wewnętrzny szpitala powiatowego, który obecnie nie posiada środków na zakup drogich urządzeń do leczenia bardziej zaawansowanych przypadków z zakresu kardiologii, więc i tak nie może liczyć na znaczące wpływy z tej działalności. W ramach oddziału wewnętrznego została natomiast utworzona poradnia onkologiczna, która stanowi źródło dodatkowych wpływów szpitala. Zatrudnienie rehabilitanta przyczyniło się do skrócenia czasu pobytu pacjentów.

Warto na koniec zwrócić uwagę na sekwencję podejmowanych przez szpital działań – najpierw uporządkowano działalność oddziałów już istniejących, a następnie przystąpiono do realizacji planów związanych z rozszerzeniem działalności szpitala. Zrezygnowano z otwarcia jednostek wymagających zbyt dużych nakładów, jak np. oddziału kardiologicznego, który będzie prowadzony przez prywatne przedsiębiorstwo.

Uporządkowanie bieżącej działalności i zapewnienie solidnych podstaw finan-sowych było pierwszym i koniecznym etapem w historii szpitala po jego przekształceniu. W drugim etapie celem będzie uruchomienie nowych oddzia-łów i poradni. Szpital chciałby otworzyć oddział okulistyczny i ortopedyczny, lecz nie otrzymał pozytywnej opinii ze strony konsultanta wojewódzkiego.

106

Gdy restrukturyzację finansową Szpitala Powiatowego w Kluczborku anali-zujemy z punktu widzenia szpitala jako samodzielnej jednostki, pozytywne rezultaty nie budzą wątpliwości – po kilku latach upadająca firma stała się instytucją rentowną i zdolną do dalszego rozwoju. Spojrzenie na ten sam proces z nieco szerszej perspektywy uwidacznia jednak kilka istotnych problemów, których nie powinno się pomijać przy próbie syntetycznej oceny opisanej powyżej historii sanacji finansów szpitala i jego komercjalizacji.

Należy więc przede wszystkim zwrócić uwagę na trudną jeszcze do oceny kwestię wpływu zmian, jakie zaszły w kluczborskim szpitalu, na dostępność usług medycznych. Po przekształceniu w spółkę szpital w dość istotny sposób zmodyfikował zakres swego działania, przy czym – co pani prezes wielo-krotnie podkreślała w udzielonej nam wypowiedzi – likwidując i tworząc nowe oddziały kierowano się przede wszystkim kryteriami ekonomicznymi. Jeśli prywatne podmioty współpracujące obecnie ze szpitalem zapełnią lukę powstałą po rezygnacji z nierentownych oddziałów, to trzeba będzie uznać, że przekształcenie szpitala nie tylko poprawiło radykalnie jego kondycję finansową, lecz również przyczyniło się do podwyższenia standardu życia mieszkańców powiatu. Byłby to zarazem argument za bardziej otwartym podejściem do prywatyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Czy tak jednak będzie – trudno jeszcze ocenić. Możliwy jest bowiem i taki scenariusz, w którym żaden podmiot prywatny nie zaryzykuje podjęcia działalności w dziedzinie, którą publiczny szpital uznał za nierentowną. Przekształcenie szpitala jednoznacznie podporządkowane kryteriom ekonomicznym niewąt-pliwie niesie ze sobą takie zagrożenie.

Pogłębionej analizy wymaga także wpływ przeprowadzonej restrukturyzacji na finanse powiatu i jego zdolność do wykonywania innych zadań publicznych. Sukces restrukturyzacji szpitala możliwy był nie tylko dlatego, że w samym szpitalu dokonano głębokich zmian organizacyjnych, ale i dzięki poważnemu zaangażowaniu finansów powiatu. O tym, że finanse powiatu do dziś odczu-wają skutki kosztownego ratowania szpitala, świadczy fakt, iż w 2008 roku powiat zmuszony był do zaciągnięcia kolejnego kredytu na kwotę 12,5 mln zł.

5.4. Szpital Praski w Warszawie

Szpital Praski p.w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie jest ogólnym szpitalem wielospecjalistycznym usytuowanym na prawym brzegu Wisły. Szpital został utworzony w roku 1866. Do końca 1998 r. był szpitalem pańs-twowym działającym w formie jednostki budżetowej. Od 1 stycznia uzyskał –jak inne szpitale – status samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowot-nej, nad którym nadzór sprawował samorząd powiatu warszawskiego, a od 2003 r. jest jednym z dziesięciu szpitali nadzorowanych przez samorząd miasta stołecznego Warszawy. W Warszawie działa ponadto 10 szpitali nadzorowa-

107

nych przez samorząd województwa mazowieckiego, szpitale kliniczne War-szawskiego Uniwersytetu Medycznego (dawnej Akademii Medycznej), szpitale Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, szpital Minis-terstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Obrony Narodowej oraz szpitale nadzorowane bezpośrednio przez Ministerstwo Zdrowia. Relatywnie dobrze rozwinięty jest w Warszawie rynek prywatnych usług medycznych.

W Szpitalu Praskim działa 10 oddziałów:

– trzy oddziały chorób wewnętrznych,– Oddział Chirurgii Ogólnej,– Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej,– Oddział Urologii,– Oddział Ginekologiczny,– Oddział Położniczy,– Oddział Neonatologiczny,– Oddział Intensywnej Terapii.

Łączna liczba łóżek szpitalnych wynosi obecnie 398. Szpital posiada również 15 przychodni specjalistycznych i stację dializ.

Szpital mieści się w starych budynkach. Główny budynek zbudowany został w 1934 r., niektóre budynki szpitalne pochodzą z lat 1900–1909. Budynki szpitala są mocno wyeksploatowane, i w znacznej części nie odpowiadają obecnym standardom. Prace remontowe prowadzone są od wielu lat, lecz ich zakończenie – w planowanym przez władze szpitala zakresie – wymaga jesz-cze bardzo dużych nakładów.

W szpitalu zatrudnionych jest – na podstawie umów o pracę i kontraktów (zleceń) – ok. 850 osób, w tym ponad 120 lekarzy i ok. 60 pracowników administracji. Aż do 2005 r. wielkość zatrudnienia personelu medycznego rosła, natomiast stan zatrudnienia w administracji był w przybliżeniu stały.

W roku 1999, pierwszym roku działania w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, Szpital Praski osiągnął przychody wynoszące ok. 34,5 mln zł i wypracował 592,5 tys. zł zysku. W 2000 r. wyniki finansowe szpitala były już znacznie gorsze. Jego przychody wyniosły 29,1 mln zł (o 15,7% mniej niż w roku 1999), a koszty – 32,6 mln zł, a więc tylko o 4% mniej niż w 1999 r. Strata szpitala wyniosła prawie 3,8 mln zł. Podobne, choć coraz gorsze, były kolejne lata. W 2001 r. strata szpitala wyniosła ponad 4,4 mln zł, w 2002 r. – 5,9 mln zł, w najgorszym roku 2003 – 8,8 mln zł. W kolejnych latach szpital również ponosił straty, w granicach 6–7 mln zł rocznie.

Charakterystyczny dla finansów Szpitala Praskiego jest fakt, że od roku 1999 aż do chwili obecnej przychody szpitala nie rosną. Przy rosnących stawkach oferowanych przez NFZ oznacza to stopniowe ograniczanie usług świad-czonych przez szpital i zmniejszanie się realnej wartości przychodów szpitala. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego średni poziom cen w 2007 r.

108

był o 31,8% wyższy niż w roku 1999. Oznacza to, że realna wartość przycho-dów szpitala zmalała w tym czasie o ok. 40%.

Wykres 8. Przychody i koszty Szpitala Praskiego w latach 1999–2007

0

10

20

30

40

50

60

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

mln

zł

K os z ty P rz ychody

Źródło: sprawozdania finansowe Szpitala Praskiego.

Odnotowując w kolejnych latach straty, szpital zaczął popadać w długi. Nie regulowano zobowiązań wobec Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z opóź-nieniem wypłacano wynagrodzenia za kontrakty z pracownikami, narastały zaległości wobec dostawców.

Dwukrotnie – w latach 2005 i 2006 – szpital zaciągnął poręczone przez miasto kredyty, przeznaczone na spłatę zobowiązań. Łączna wartość tych kredytów wyniosła ponad 29 mln zł. Szpital na bieżąco reguluje odsetki, ale nie wydaje się możliwe, by mógł samodzielnie spłacać raty kredytu – spłaty rozpoczynają się już w 2008 r. Przeznaczenie zaciągniętych kredytów na spłaty innych, wcześniejszych zobowiązań, oznacza, że szpital nadal nie posiada środków nasfinansowanie przedsięwzięć, poprawiających w sposób trwały finanse szpitala.

Do zobowiązań wynikających z niezbilansowania bieżących przychodów i kosztów doszły zobowiązania wynikające z podjętych przez szpital inwes-tycji. W końcu 2007 r. zadłużenie szpitala (50,2 mln zł) było już niemal równe półtorarocznym przychodom a rosnące z roku na rok koszty będą nadal pogar-szały sytuację szpitala. Informacje z roku 2008 wskazują na to, że zadłużenie szpitala nadal rośnie.

Restrukturyzację szpitala utrudniają również częste zmiany kadrowe. Obecny dyrektor Szpitala Praskiego, urzędujący od listopada 2007 r., jest piątą osobą na tym stanowisku od 2003 r. 45

45 W 2003 r. dyrektorem Szpitala Praskiego była Barbara Dzierżanowska, po niej – Andrzej Koronkiewicz,od 2004 r. – Anna Petsch, od 2006 r. – Jerzy Sokołowski, a od listopada 2007 r. – Paweł Obermeyer.

109

Wykres 9. Relacja zobowiązań i kosztów Szpitala Praskiego w latach 1999–2007

0

20

40

60

80

100

120

140

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

%%

Źródło: sprawozdania finansowe Szpitala Praskiego.

Źródłem dodatkowych problemów finansowych są prowadzone w szpitalu in-westycje i sposób ich finansowania.

Analizując historię Szpitala Praskiego po jego przejęciu przez samorząd miasta stołecznego Warszawy, dojść można do wniosku, że zarówno kierownictwa szpitala, jak i władze Warszawy nie doceniają wagi problemów szpitala i nie zdołały do tej pory ustalić polityki jego restrukturyzacji. Aby to wykazać,omówimy bardziej szczegółowo historię programu restrukturyzacji szpitala opracowaną i przyjętą w 2004 r., a także działania związane z podpisaną w 2007 r. umową na modernizację i rozbudowę szpitala.

W czerwcu 2004 r. kierownictwo szpitala opracowało i przedłożyło Radzie Miasta Stołecznego Warszawy dokument zatytułowany „Szpital Praski –projekt programu restrukturyzacyjnego”. Miał on stanowić podstawę do udzielenia szpitalowi przez Skarb Państwa pożyczki restrukturyzacyjnej na spłatę zobowiązań wobec pracowników, wynikających z „ustawy 203”.

Program restrukturyzacji, obejmujący:

– analizę sytuacji szpitala opracowaną zgodnie z metodologią SWOT,– projekt działań naprawczych,– projekcję finansową do roku 2010,

został w dniu 11 lipca 2004 r. zaakceptowany przez Radę Miasta Stołecznego Warszawy w wersji przedłożonej przez kierownictwo szpitala.

W programie za mocne strony szpitala uznano:

– jego położenie i możliwości rozbudowy (5000 m2 wolnego gruntu), – szeroki profil specjalizacji (oddziałów),– wykwalifikowaną i doświadczoną kadrę,– posiadanie renomowanego Ośrodka Ostrych Zatruć,

110

a za najważniejsze słabości:

– niski standard budynków szpitalnych,– brak odpowiedniej aparatury diagnostycznej,– konkurencję ze strony innych szpitali warszawskich.

W programie wskazano również liczne przyczyny trudności finansowych szpi-tala, za które uznano:

– brak redukcji kosztów spowodowany spadkiem przychodów z NFZ,– brak systemu kontroli i monitorowania sytuacji ekonomicznej oddziałów,– niski stopień informatyzacji,– nadmierne uzależnienie od przychodów od jednego płatnika, spowodo-

wane niską aktywnością w pozyskiwaniu alternatywnych źródeł dochodu,– niskie wykorzystanie potencjału leczniczego,– słabą bazę diagnostyczną, wymuszającą dodatkowe koszty i przedłużanie

długości średniego pobytu pacjenta w szpitalu,– nieekonomiczne wykorzystanie zatrudnionego personelu medycznego.

Podstawą programu naprawczego były przede wszystkim nowe inwestycje. Miały one poprawić konkurencyjność szpitala i zwiększyć możliwości uzyski-wania przychodów. Zakładano miedzy innymi rozbudowę Oddziału Toksyko-logicznego, utworzenie oddziału chirurgii jednodniowej, poprawę warunków na Oddziale Położniczym, utworzenie centralnego bloku operacyjnego, reorga-nizację i przebudowę izby przyjęć. W programie nie przedstawiono wyceny proponowanych przedsięwzięć inwestycyjnych ani przybliżonego harmono-gramu ich realizacji. Z programu odczytać można jednak założenie, iż koszty proponowanych inwestycji obciążają miasto, a nie szpital.

Bardzo krótkie i ogólne są w programie naprawczym założenia związane z obni-żaniem bieżących kosztów. Zaproponowano – bez żadnych konkretów – reorga-nizację administracji, wzmocnienie kontroli kosztów materiałowych, uspraw-nienie przepływów informacji wewnątrz szpitala, rozpoczęcie przygotowań do uzyskania certyfikatu ISO, lepsze rozmieszczenie oddziałów na terenie szpitala.

W programie zwraca uwagę brak jakichkolwiek zamierzeń dotyczących ograniczenia zatrudnienia. Tymczasem właśnie zatrudnienie jest chyba najważ-niejszym problemem szpitala. Świadczy o tym np. fakt, iż od roku 1999 aż do roku 2006 nieprzerwanie rośnie relacja kosztów wynagrodzeń i świadczeń dla pracowników do przychodów szpitala. Wynagrodzenia pracowników szpitala –wraz ze składkami opłacanymi od tych wynagrodzeń – absorbują obecnie ponad 70% przychodów szpitala. Wszystkie koszty osobowe, a więc wynagro-dzenia pracowników etatowych i wynagrodzenia z umów (kontraktów) przekraczają 80% przychodów. Oznacza to, że program redukcji kosztów ograniczony do kosztów materiałowych nie może w znaczący sposób poprawić sytuacji finansowej szpitala. Mimo to w programie przyjęto, iż realizacja proponowanego programu naprawczego pozwoli obniżyć koszty szpitala o ok. 10%.

111

Prognoza finansowa włączona do programu była bardzo optymistyczna. Wynikało z niej, że:

– już w 2005 r. uda się zahamować niemal do zera wzrost kosztów, a strata szpitala będzie o 67% mniejsza niż w roku 2004,

– w 2006 r. szpital wypracuje zysk,– w kolejnych latach zysk będzie rósł, dochodząc w 2010 r. do poziomu ok.

2,6 mln zł,– począwszy od 2007 r. zadłużenie szpitala będzie malało, a w 2010 będzie o

50% mniejsze niż w końcu 2004 r.; pomiędzy 2004 i 2010 rokiem relacja zadłużenia do przychodów ze sprzedaży zmniejszy się w ten sposób z 92,1% do 41,3%.

Mimo przyjęcia tak optymistycznych założeń program nie był finansowo spójny – z zamieszczonej w programie prognozy spłat zadłużenia wynikało na przykład, że przynajmniej do roku 2011 szpital nie będzie w stanie terminowo regulować swoich zrestrukturyzowanych zobowiązań. Dodatkowych kosztów, jakie musiałyby stąd wynikać, w programie nie uwzględniono.

Programu w takiej formie nie należało zatwierdzać. Jeśli intencją miasta było ratowanie szpitala, to:

– po pierwsze – program powinien zawierać konkretne ustalenia co do zak-resu inwestycji, jakie miasto gotowe jest zaakceptować, przy czym zakres ten powinien być zgodny z przyjętymi w programie zamierzeniami (oczywiście zakres tych zamierzeń mógł być zredukowany),

– po drugie – albo należało wskazać źródła sfinansowania luki finansowej widocznej w zawartych w programie projekcjach finansowych, albo tak zmodyfikować działania naprawcze, by uzyskać większą (ale realnie osza-cowaną) obniżkę kosztów bieżących,

– po trzecie – program powinien był określić harmonogram przewidywanych działań.

Postąpiono inaczej i przyjęcie programu restrukturyzacyjnego stało się wy-łącznie aktem symbolicznego wsparcia, faktycznie nie posuwając naprzód sprawy sanacji finansów szpitala.

Jak już wiemy, faktyczne wyniki szpitala w latach 2005–2007 zasadniczo różniły się od danych z prognozy. Koszty i dług nadal rosły, pogorszyła się również relacja zobowiązań (długu) do przychodów.

Zgodnie z przyjętymi przez władze Warszawy zasadami, inwestycje w pod-ległych samorządowi warszawskiemu zakładach opieki zdrowotnej są finan-sowane w całości dotacjami przekazywanymi do SPZOZ z budżetu miasta. Problemem jest jednak tryb uzgadniania zakresu prac inwestycyjnych i terminowość przekazywania dotacji. Tylko w roku 2008 prace inwestycyjne prowadzone w Szpitalu Praskim były przerywane dwukrotnie. Opóźnia to zakończenie prac, a ponadto powoduje obciążenie budżetu szpitala dodat-kowymi kosztami.

112

W 2007 r. dyrektor Szpitala Praskiego podpisał z wybranym przez szpital wykonawcą kontrakt na wykonanie w latach 2007–2010 prac inwestycyjnych, których całkowita wartość ma wynieść 66 mln zł. Władze Warszawy zarzuciły dyrektorowi bezprawne działanie, odmówiły podpisania ze szpitalem umowy o dotację na sfinansowanie tych inwestycji i dyscyplinarnie odwołały dyrektora ze stanowiska. Jako powód odwołania podano fakt, iż zakres inwestycji nie został uzgodniony z władzami miasta, a dyrektor nie informował o zamiarze podpisania umowy46. W innych wypowiedziach jako przyczynę odmowy zawarcia umowy dotacyjnej podano naruszenie trybu zamówień publicznych, powodujące nieważność umowy z wykonawcą47.

W efekcie tych wydarzeń:

– zadłużenie szpitala z tytułu prac inwestycyjnych wyniosło na koniec 2007 roku 5,7 mln zł – wydatki te nie będą refundowane przez miasto;

– w 2008 r. dwukrotnie przerywano prace z powodu zaległości w płat-nościach dla wykonawców,

– dzienne koszty karnych odsetek należnych wykonawcy inwestycji z tytułu zaległości w płatnościach za wykonane prace wynosiły ok. 3 tys. zł,

– szpital ponosił znaczne koszty związane z zabezpieczeniem przerwanych inwestycji.

Umowa dotacyjna z miastem gwarantująca szpitalowi otrzymanie z budżetu miasta 57 mln zł dotacji na realizację zakontraktowanej inwestycji, została ostatecznie podpisana w czerwcu 2008 r. Miasto odmówiło jednak refundacji szpitalowi kosztów poniesionych przed podpisaniem umowy. Nie chcemy rozstrzygać, która ze stron – miasto czy szpital – miała rację w sporze o dotacje i inwestycje. Chcemy jednak zwrócić uwagę na fakt, iż dobra współpraca szpitala z władzami samorządowymi jest jednym z podstawowych warunków udanej restrukturyzacji.

Niedostateczny jest też nadzór nad realizacją inwestycji. W 2007 r. stacja sani-tarno-epidemiologiczna nie dopuściła do oddania do eksploatacji wyremon-towanego kosztem 3,5 mln zł bloku operacyjnego, stwierdzając liczne wady wykonania oraz niezgodność projektu remontu z obowiązującymi przepisami. Oddanie inwestycji do użytkowania opóźniło się o ponad rok, a koszty usunię-cia usterek przekroczyły 1 mln zł.

W odróżnieniu od trzech poprzednio opisanych przypadków, historia restruk-turyzacji Szpitala Praskiego jest przykładem restrukturyzacji nieskutecznej. Po prawie dziesięciu latach Szpital Praski jest w znacznie gorszej sytuacji finansowej niż na początku roku 1999, gdy podjął działalność jako samo-dzielna finansowo jednostka. Uratowanie szpitala jest nadal możliwe, lecz: 46 Z doniesień prasowych można wnosić, że uzgodnienia między szpitalem i władzami miasta miały jednak miejsce.47 Na wniosek władz Warszawy procedurę udzielenia zamówienia na inwestycje w Szpitalu Praskim badał Urząd Zamówień Publicznych. Urząd stwierdził, że umowa z wykonawcą inwestycji jest ważna.

113

– przez wiele lat utrzymanie szpitala powodowało straty, które musiały być pokrywane przez podatników ze środków innych, niż opłacana obowiązko-wo składka na ubezpieczenie zdrowotne,

– po drugie – uratowanie szpitala dziś wymagać będzie bardzo dużych na-kładów, które obciążą budżet miasta, a tym samym – jego mieszkańców.

Czy możliwe było szybsze przeprowadzenie restrukturyzacji Szpitala Praskiego?Czy można było poprawić sytuację finansową szpitala, ponosząc mniejsze koszty? Zebrane przez nas informacje wskazują, że na oba postawione powyżej pytania trzeba odpowiedzieć pozytywnie. Jakie były zatem przyczyny niepo-wodzenia?

Było ich wiele. W naszej ocenie o niepowodzeniu dotychczasowych prób restrukturyzacji zadecydowały jednak przede wszystkim dwa czynniki:

– brak radykalnych i efektywnych działań prowadzących do trwałego obni-żenia bieżących kosztów szpitala, w tym zwłaszcza kosztów osobowych,

– brak długoterminowego planu inwestycyjnego i zła współpraca między szpitalem i administracją samorządową przy realizacji i finansowaniuinwestycji.

Już w 1999 r. szpital wymagał znaczących nakładów inwestycyjnych. Cały plan rozwoju szpitala budowano więc przy założeniu, że szpital będzie uno-wocześniany i rozbudowywany. Zapomniano jednak o problemach bieżących. Czekając na efekty inwestycji, zaniedbano działań, które mogłyby rozwiązać drugi, równie ważny problem szpitala – zbyt duże zatrudnienie i zbyt wysokie koszty bieżące. Szpital czekał na nowe inwestycje, a jednocześnie rosły jego długi. Oznacza to, że jedynym źródłem finansowania stał się budżet miasta. Sytuacja finansowa szpitala była już po kilku latach tak zła, że szpital praktycznie był niezdolny do finansowania jakichkolwiek, nawet niewielkich inwestycji odtworzeniowych – jego straty były większe od odpisów amorty-zacyjnych. Oznacza to, że środki z amortyzacji w całości wykorzystywane były na wydatki bieżące.

Szpital otrzymywał w kolejnych latach dotacje na inwestycje, lecz nigdy nie doszło do precyzyjnego sformułowania i uzgodnienia długookresowego planu inwestycyjnego.

115

6. Wnioski i rekomendacje

1. Poziom zadłużenia szpitali jest bardzo zróżnicowany – ok. 21% badanych szpitali nie wykazywało na koniec 2006 r. żadnych zobowiązań wyma-galnych, w następnych 8% wymagalne zobowiązania stanowiły w końcu 2006 r. mniej niż 3% całkowitych kosztów. Według danych Ministerstwa Zdrowia w końcu 2007 r. ponad 55% wszystkich SPZOZ nie miało żad-nych zobowiązań wymagalnych.

W tym samym czasie w 6% badanych szpitali długi były większe niż 50% rocznych kosztów, a w następnych 6% – większe niż 25% rocznych kosztów. W większości najbardziej zadłużonych szpitali relacja zaległych zobowiązań do kosztów była w 2006 r. gorsza niż w roku 2004. W szpi-talach tych rosły również kwoty wszystkich zobowiązań.

2. Widoczna jest też wyraźna koncentracja długu – dane CSIOZ, obejmujące 491 szpitali (ok. 80% całej populacji szpitali publicznych) wskazują, że 43,6% całego zadłużenia badanej grupy szpitali i 33,8% całego zadłużenia SPZOZ skoncentrowane jest w 50 najbardziej zadłużonych szpitalach. Udział grupy najbardziej zadłużonych szpitali w globalnej wartości zobowiązań SPZOZ rośnie – z 26,8% w 2004 do 29,3% w roku 2006.

3. Zróżnicowanie sytuacji finansowej szpitali pogłębia się. Pomiędzy rokiem 2004 i 2006 wartość zobowiązań 50 najbardziej zadłużonych szpitali wzrosła o 29,7%, a wartość zobowiązań kolejnych 50 szpitali – o 40,4%. Ich zobowiązania rosły więc znacznie szybciej niż długi pozostałych szpi-tali z badanej populacji.

Stosunkowo szybko rosły zobowiązania szpitali mało zadłużonych. Świad-czy to o tym, że szpitale te mogą już zaciągać kredyty na finansowanie przedsięwzięć rozwojowych, w tym przede wszystkim inwestycji. Wnio-sek ten wyciągamy z faktu, iż szpitale te nie wykazują zobowiązań wyma-galnych, a rozmiary nowych kredytów są zdecydowanie większe niż były-by potrzebne na finansowanie bieżącej działalności.

116

4. W czasie gdy dług szpitali z bazy CSIOZ rósł, udało się w znaczący sposób zmniejszyć zadłużenie pozostałych SPZOZ. Z danych o zadłużeniu SPZOZ publikowanych przez Ministerstwo Zdrowia oraz z bazy danych o szpitalach publicznych administrowanej przez CSIOZ wynika, że w latach 2004–2006:– zobowiązania szpitali z bazy CSIOZ zwiększyły się o 18,9%,– zobowiązania innych publicznych zakładów opieki zdrowotnej

zmniejszyły się o 13,7%, – zaległe zobowiązania 491 szpitali z bazy CSIOZ zmniejszyły się o

29,4%,– zaległe zobowiązania innych publicznych zakładów opieki zdrowotnej

zmniejszyły się o 49,8%.

W efekcie udział szpitali z bazy CSIOZ w łącznej kwocie zobowiązań publicznych zakładów opieki zdrowotnej zwiększył się z 71,4% w końcu 2004 r. do 77,5% w końcu 2006 r.

5. Bardzo znaczące są też różnice zadłużenia w układzie regionalnym (województw). W 2006 r. na jednego mieszkańca województwa lubuskie-go przypadało 472,5 zł długów badanych szpitali, a w województwie opolskim – tylko 96,5 zł. Zróżnicowanie (między województwami) stopnia zadłużenia w ostatnich trzech latach nadal rosło. Tylko w dwóch woje-wództwach przeciętną sytuację finansową szpitali w roku 2006 możemy uznać za lepszą niż w roku 2004.

6. Duże zróżnicowanie sytuacji szpitali widzimy także w poszczególnych województwach. Niemal w każdym województwie możemy wskazać jeden lub (częściej) kilka szpitali, których zadłużenie jest znacząco wyższe od średniej dla województwa i których sytuacja finansowa nie poprawia się w znaczący sposób.

7. Działania restrukturyzacyjne podejmowane w latach 2005–2006 wobec publicznych szpitali nie przyniosły większych rezultatów – zobowiązania wymagalne co prawda zmniejszyły się zarówno w ujęciu nominalnym, jak i w proporcji do kosztów, lecz jednocześnie wzrosła ogólna wartość zobo-wiązań. Oznacza to, że dzięki transferom dodatkowych środków publicznych dokonano restrukturyzacji części zadłużenia, lecz nie zredu-kowano kosztów w takim stopniu, by finanse szpitali stały się zrówno-ważone.

8. Najbardziej zadłużone szpitale nie różnią się istotnie pod względem wielkości (liczby łóżek) od pozostałych szpitali. Istotna jest natomiast różnica w stopniu wykorzystania łóżek (w najbardziej zadłużonych szpitalach jest on niższy od średniej dla całej populacji), a także różnica średniej długości pobytu jednego pacjenta w szpitalu – średni czas pobytu w najbardziej zadłużonych szpitalach jest o 11% krótszy niż średnia dla całej populacji i o 12% krótszy niż w szpitalach najmniej zadłużonych.

117

Naszym zdaniem świadczy to, że procedury finansowania stosowane przez NFZ skłaniają do przedłużania czasu pobytu pacjentów w szpitalu.

9. Między najbardziej zadłużonymi szpitalami i resztą populacji nie ma istot-nych różnic w wielkościach przychodów i kosztów na jednego pacjenta, ani w poziomie przychodów na jeden osobodzień. Widzimy natomiast wyraźną różnicę w kosztach przypadających na jeden osobodzień – są one wyraźnie wyższe w szpitalach zadłużonych. Potwierdza to nasz wniosek sformułowany w poprzednim punkcie. Różnice w kosztach na jeden oso-bodzień nie są jednak na tyle duże, by uznać je za wyjaśnienie przyczyn dużego zadłużenia niektórych szpitali.

10. Z przedstawionej powyżej analizy wynika, że wielkości opisujące bieżące operacje szpitali nie wyjaśniają przyczyn, dla których niektóre szpitale są tak zadłużone. Tak więc zasadnicze przyczyny wysokiego zadłużenia niektórych szpitali są inne niż niedostateczne finansowanie (co w praktyce oznaczałoby przede wszystkim zbyt niskie ceny ustalane przez NFZ i zbyt niskie dotacje na zadania zlecane przez Ministerstwo Zdrowia) szpitali oraz nadmierne koszty. Naszym zdaniem wyniki niniejszej analizy wska-zują na dwie istotne przyczyny zadłużania się niektórych szpitali.

Po pierwsze – na obecną sytuację finansową szpitali wpływają w znaczący sposób problemy finansowe spowodowane nieprawidłowymi procedurami alokacji środków przez kasy chorych istniejące w latach 1999–2003. Jak opisaliśmy w naszym pierwszym raporcie dotyczącym finansowych problemów jednostek ochrony zdrowia48, procedury podziału środków obowiązujące w kasach chorych były bardzo niekorzystne dla niektórych województw, a obecny system podziału środków nie daje możliwości skorygowania błędów z wcześniejszego okresu.

Po drugie – zarządzający niektórymi szpitalami – zwłaszcza dużymi i waż-nymi dla ich regionów – uznali, że wysoki poziom zadłużenia nie stanowi zagrożenia dla funkcjonowania szpitala, a w sytuacji zagrożenia ich problemy finansowe będą rozwiązywane przez dodatkowe finansowanie ze środków publicznych. Fakt, że Sejm uchwalił właśnie przeprowadzenie trzeciej (po roku 1998) operacji umorzenia części (przynajmniej) długów szpitali, wydaje się potwierdzać, że na poziomie mikroekonomicznym (czyli w pojedynczych szpitalach) taka polityka może być skuteczna.

11. Pozytywne efekty restrukturyzacji finansów wielu szpitali – w tym również szpitali bardzo zadłużonych – wskazują na to, iż nadmierne koszty i złe zarządzanie są jedną z głównych przyczyn problemów finansowych jednostek ochrony zdrowia. W niektórych szpitalach koszty zostały zredu-kowane nawet o 25–30%. Oznacza to, że skala strat spowodowana złym zarządzaniem szpitalami jest ogromna.

48 Por. przypis na s. 9.

118

12. Najpoważniejszym problemem finansowym większości szpitali wydaje siębyć nadmierne zatrudnienie. W analizowanych przez nas przypadkach skutecznej restrukturyzacji finansowej szpitali (Zakopane, Kluczbork) klu-czowym elementem programu restrukturyzacji była redukcja zatrudnienia i zwiększenie udziału pracowników kontraktowych w ogólnej liczbie per-sonelu. Wyraźnie widoczne jest, że podjęcie decyzji o redukcji zatrud-nienia jest – z powodów politycznych i społecznych – bardzo trudne. W przypadkach, w których z decyzją taką zwlekano (Gorzów, Warszawa), uratowanie szpitala wymaga dziś bardzo znaczącej pomocy finansowej ze strony władz samorządowych. Koszty restrukturyzacji, jakie będą musiały ponieść władze samorządowe, są znacznie wyższe od tych, które byłyby niezbędne kilka lat wcześniej.

13. Problemem szpitali jest nie tylko nadmierne zadłużenie, ale i poziom wynagrodzeń. Z badań przeprowadzonych w 2008 r. przez Ministerstwo Zdrowia wynika, że wynagrodzenia te rosną bardzo szybko i są bardzo zróżnicowane. W czerwcu 2008 roku:

– przeciętne miesięczne wynagrodzenie ordynatorów i ich zastępców wynosiło 9642 zł , czyli o 20,3% więcej niż w listopadzie 2007 r.;

– przeciętne miesięczne wynagrodzenie lekarzy z drugim stopniem specjalizacji wynosiło 7211 zł i było o 21,8% większe niż w listopa-dzie 2007 r.;

– w grupie ordynatorów i ich zastępców najniższe wynagrodzenie odnotowane w ankiecie wynosiło 2598 zł, a najwyższe – 33.579 zł.

Dla wielu szpitali wdrażających swe programy naprawcze takie tempowzrostu wynagrodzeń i silna konkurencja będzie główną przeszkodą na drodze do pomyślnej restrukturyzacji.

Wydaje się, że poziom wynagrodzeń nie jest silnie skorelowany z sytuacją finansową szpitala. Dane przedstawione powyżej pozwalają więc stwier-dzić, że koszty płacowe ustalane są w szpitalach dość arbitralnie.

Podobne zróżnicowanie obserwujemy także podczas analizy innych rodza-jów kosztów. Jako przykłady przytoczyć można zróżnicowanie wydatków na żywienie pacjentów, czy normy zatrudnienia49.

14. Badane przez nas procesy restrukturyzacyjne nie dają podstaw do stwier-dzenia, iż koniecznym warunkiem pomyślnej restrukturyzacji finansowej szpitala jest jego uprzednia komercjalizacja. Z tego powodu nie widzimy uzasadnienia dla obligatoryjnych przekształceń organizacyjnych szpitali (ani innych placówek służby zdrowia). O powodzeniu restrukturyzacji szpitala decydują bowiem inne czynniki, a mianowicie:

– zapewnienie szpitalowi fachowego zarządu, 49 Przeciętny, jednodniowy koszt produktów do posiłków pacjentów wynosi – w różnych szpitalach – od ok. 2 do 15 zł.

119

– możliwie szybkie rozpoczęcie przedsięwzięć naprawczych,– zaangażowanie i wsparcie ze strony organu nadzorującego,– dostosowanie rozmiarów zatrudnienia do potrzeb prowadzonej działal-

ności,– wzmocnienie dyscypliny finansowej.

Wyniki naszych badań dowodzą, że główną przyczyną problemów finansowychwiększości szpitali są nadmierne koszty spowodowane przez złe zarządzanie i brak dyscypliny finansowej. Próby restrukturyzacji finansowej szpitali podejmowane były na ogół zbyt późno, co powodowało – nawet w tych szpita-lach, gdzie przedsięwzięcia naprawcze zostały przeprowadzone pomyślnie –znaczny wzrost niezbędnych kosztów restrukturyzacji. Interwencja adminis-tracji centralnej, polegająca głównie na finansowaniu kolejnych programów oddłużeniowych, pomagała rozwiązać bieżące problemy, lecz jednocześnie –ze względu na jej powtarzalność – zniechęcała do podejmowania przez szpitale prób samodzielnego wyjścia z problemów finansowych.

Działania administracji rządowej nie były przy tym konsekwentne. Angażując znaczne środki w oddłużenie szpitali, podejmowano jednocześnie decyzje – na przykład dotyczące obligatoryjnych podwyżek – radykalnie pogarszające sytu-ację wielu z nich.

System finansowania ochrony zdrowia w Polsce wymaga zasadniczych zmian.Podstawową wadą obecnego systemu jest brak w nim instytucji odpowie-dzialnej za zapewnienie obywatelom równego dostępu do usług medycznych oraz za zapewnienie właściwej jakości tych usług. Formalnie zadanie to spo-czywa na jednostkach samorządu terytorialnego, nie zostały one jednak wyposażone w żadne środki finansowe, które umożliwiłyby im skuteczne wykonywanie takiego zadania.

Podsumowaniem prowadzonych od 2006 r. badań nad finansami ochrony zdrowia jest zamieszczony poniżej zestaw rekomendacji. Część z nich sformu-łowaliśmy już wcześniej, w naszym pierwszym raporcie, pozostałe są wyni-kiem badań opisanych powyżej.

1. Podział (pomiędzy Ministerstwo Zdrowia, NFZ i jednostki samorządu terytorialnego) zadań i odpowiedzialności za zapewnienie równego dostępuobywateli do usług medycznych oraz właściwej jakości tych usług powinien zostać ponownie rozważony i zdefiniowany. Jeśli nadal jednostki samorządu terytorialnego mają ponosić odpowiedzialność za zapewnienie opieki medycznej swym mieszkańcom, powinny uzyskać większe upraw-nienia do zarządzania środkami znajdującymi się obecnie w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia.

2. Kontraktowanie zadań z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej powinno zostać wyłączone z zakresu zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, a środkina finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej NFZ powinien przekazy-wać gminom, które byłyby bezpośrednio odpowiedzialne za zapewnienie

120

podstawowych świadczeń medycznych swoim mieszkańcom. Zasady przekazywania środków NFZ gminom powinny uwzględniać preferencje dla obszarów wiejskich i umożliwić wyrównanie dostępu wszystkich ubezpieczonych do niezbędnych im świadczeń.

3. Ilościowe limity kontraktów zawieranych przez NFZ ze szpitalami powinnyzostać zniesione. Wzmocni to mechanizmy wymuszające dbałość o osz-czędne i dobre jakościowo świadczenie usług medycznych, lecz wymagać będzie wprowadzenia ścisłej kontroli wykonywania zadań finansowanych środkami NFZ.

4. Osoby objęte obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym powinny uzyskać możliwość wyboru – w pewnym zakresie – wysokości składki opłacanej na ubezpieczenie zdrowotne oraz dostosowanego do opłacanej składki zakresu świadczeń gwarantowanych im w ramach ubezpieczenia. Osoby ubezpieczone powinny mieć prawo wyboru funduszu (prywatnego lub publicznego) i zakresu ubezpieczenia.

5. Finanse zakładów opieki zdrowotnej muszą być bardziej przejrzyste. Wszyscy – niezależnie od formy organizacyjnej i struktury własnościo-wej – dostawcy usług medycznych finansowanych środkami publicznymi powinni być w szczególności zobowiązani do publikowania danych o jed-nostkowych kosztach świadczonych usług, stanie majątku i zadłużeniu. Konieczne jest również rozszerzenie i ułatwienie dostępu do gromadzo-nych przez administrację rządową informacji o finansach i funkcjonowaniu publicznych zakładów opieki zdrowotnej.

6. Ministerstwo Zdrowia powinno bardziej aktywnie promować najlepsze praktyki restrukturyzacyjne oraz gromadzić i publikować dane obrazujące uzasadnione koszty świadczenia usług medycznych.

7. Dokonywanie ze środków publicznych spłat zadłużenia samodzielnychpublicznych zakładów opieki zdrowotnej powinno być dopuszczalne tylkopod warunkiem:

– jednoczesnego ustanowienia zarządu komisarycznego;– posiadania przez wspieraną jednostkę publicznie dostępnego programu

naprawczego, zaakceptowanego przez organ administracji publicznej nadzorujący (organizatora) i przez organ administracji publicznej od-powiedzialny za udzielenie pomocy finansowej;

– wdrożenia przynajmniej części programu naprawczego; – regularnego publikowania sprawozdań z realizacji programu napraw-

czego.

8. Nowe zasady funkcjonowania służby zdrowia nie powinny zakładać obligatoryjnej zmiany formy prawnej SPZOZ. Jednostkom samorządu terytorialnego należy pozostawić wybór formy organizacyjno-prawnej podległych im placówek. Wskazane byłoby również odrębne potrakto-wanie publicznych placówek służby zdrowia i uruchomienie mechaniz-

121

mów (organizacyjnych i prawnych) ułatwiających ich komercjalizację, a następnie – prywatyzację.

Powyższe rekomendacje sformułowane zostały w sierpniu 2008 r., gdy w Sejmie trwały jeszcze prace nad pakietem ustaw reformujących system ochrony zdrowia. Ustawy te, a wśród nich:

– ustawa o zakładach opieki zdrowotnych,– ustawa – Przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia,

zostały uchwalone przez Sejm w dniu 21 października 2008 r.

Podstawą nowej regulacji odnoszącej się do zakładów opieki zdrowotnej (ZOZ) jest obligatoryjne przekształcenie wszystkich działających obecnie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ). Projekt ustawy o ZOZ zakłada likwidację instytucji samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej jako podstawowej formy organizacyjnej, w jakiej działają publiczne placówki służby zdrowia. Obecnie funkcjonujące SPZOZ mają zostać przekształcone przez organy je nadzorujące w spółki prawa handlowego, albo w zakłady budżetowe.

Przekształcenie SPZOZ w spółkę otwiera drogę do wykorzystania – na określo-nych w projekcie ustawy wprowadzającej warunkach – instrumentów nowego programu oddłużeniowo-restrukturyzacyjnego, w którym wiodącą rolę odgry-wać ma Bank Gospodarstwa Krajowego, udzielający pożyczek restrukturyza-cyjnych i nadzorujący realizację programów naprawczych.

Uznając potrzebę istotnych zmian w systemie organizacji i finansowania ochrony zdrowia, zaprezentowaną w omawianych projektach ustaw koncepcję obligatoryjnego przekształcenia („quasi-komercjalizacji” publicznych instytucji ochrony zdrowia) uważamy za niesłuszną i nieskuteczną. Najistotniejsze wady przyjętej koncepcji to:

– narzucenie publicznym instytucjom ochrony zdrowia form orga-nizacyjnych, które nie są adekwatne do ich charakteru i zadań,

– przyjęcie zasady jednakowej ścieżki przekształceń dla szpitali i placówek lecznictwa otwartego,

– pominięcie zmian w zadaniach i trybie funkcjonowania Narodowego Funduszu Zdrowia,

– niewyciągnięcie wniosków z niepowodzeń poprzednich programów restru-kturyzacyjnych.

Dla znoszonych SPZOZ projekt ustawy o ZOZ przewiduje możliwość wyboru między dwoma formami organizacyjnymi – spółką prawa handlowego oraz jednostką budżetową lub zakładem budżetowym. Żadnej z tych form nie można uznać za właściwą dla publicznych szpitali.

Przekształcenie szpitala działającego w formie SPZOZ w spółkę nie zmienia ani celu, w jakim szpital został utworzony, ani zasad jego funkcjonowania. Jego zadaniem jest nadal zapewnienie obywatelom należnej im opieki medycz-

122

nej, a nie wypracowanie zysku, zaś głównym źródłem przychodów nadal są środki NFZ. Nie zmieniają się również relacje pomiędzy organem nadzo-rującym (teraz – właścicielem szpitala, a dokładniej – właścicielem spółki prowadzącej szpital), a samym szpitalem, gdyż:

– na organie władzy publicznej nadal ciąży obowiązek zapewnienia obywa-telom opieki zdrowotnej,

– organ władzy publicznej ma niemal identyczne możliwości oddziaływania na funkcjonowanie szpitala.

Oczywiste jest też, że szpital (utworzony ze środków publicznych) powinien pozostać instytucją typu non-profit, co oznacza zakaz transferu osiągniętych zysków poza szpital. Szpital – nawet działając w formie spółki – powinien pozostać instytucją, w której wykonywanie zadań publicznych będzie ważniej-sze od wypracowania i maksymalizacji zysku.

Nie oznacza to oczywiście, iż gospodarka szpitala nie powinna być podporząd-kowana wymogom efektywności i nie powinna być poddana odpowiedniej dyscyplinie. Spełnienie tych warunków, a więc podporządkowanie funkcjono-wania szpitala zasadom maksymalizacji efektywności działania przy utrzy-maniu należytego standardu świadczonych usług medycznych, można jednak osiągnąć bez przekształcenia szpitala w spółkę. Świadczy o tym zarówno fakt, iż ponad 20% szpitali działających dziś w formie SPZOZ nie wykazuje żadnych zobowiązań wymagalnych, jak i znane przykłady wdrożenia w szpita-lach działających jako SPZOZ skutecznych i dających trwałe efekty progra-mów naprawczych. Trudno byłoby też wskazać takie przedsięwzięcia, które stanowić powinny część wdrażanych programów naprawczych, a które są możliwe do zrealizowania tylko w instytucjach działających na podstawie prawa handlowego.

Reasumując – jeśli szpital działający w formie SPZOZ ma trwale (czyli w dającej się przewidzieć przyszłości) pozostać własnością publiczną, to jego przekształcenie w spółkę prawa handlowego nie spowoduje istotnych zmian w jego funkcjonowania, ani nie ułatwi wdrożenia programu naprawczego – jeśli program taki jest potrzebny.

Celowe może być natomiast przekształcenie szpitala w spółkę, jeśli przewiduje się jego sprzedaż (prywatyzację) lub dokapitalizowanie przez nowych wspólników (w tym drugim przypadku pojawi się problem niekomercyjnego charakteru szpitala). Przeprowadzenie takiej operacji jest jednak możliwe również na gruncie obowiązującego obecnie prawa, nie wymaga więc nowych regulacji prawnych.

Poważne wady ma również przekształcenie SPZOZ w zakład budżetowy. Wady te wynikają ze szczególnych cech zakładu budżetowego jako formy organizacyjno-prawnej – na przykład fakt, że zakład budżetowy jest jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej powoduje, że z chwilą przekształcenia SPZOZ w zakład budżetowy mienie SPZOZ stanie się mieniem

123

Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, oddanym szpitalowi w zarząd. Zakład budżetowy nie będzie miał formalnych możliwości zacią-gania kredytów, nie będzie również ujmował w swych kosztach amortyzacji środków trwałych, co w istotny sposób zniekształci rachunek ekonomiczny.

Na marginesie warto też dodać, iż rządowy projekt nowej ustawy o finansach publicznych, przekazany Sejmowi w dniu 20 października 2008 r., dopuszcza funkcjonowanie w formie samorządowych zakładów budżetowych wyłącznie jednostki prowadzące działalność w zakresie:

1) gospodarki mieszkaniowej i gospodarowania lokalami użytkowymi;2) wodociągów i zaopatrzenia w wodę, kanalizacji, usuwania i oczyszczania

ścieków komunalnych;3) utrzymania czystości i porządku oraz urządzeń sanitarnych, składowisk i

unieszkodliwiania odpadów komunalnych;4) kultury fizycznej i sportu, w tym terenów rekreacyjnych i urządzeń

sportowych; 5) utrzymania różnych gatunków egzotycznych i krajowych zwierząt, w tym

w szczególności prowadzenia hodowli zwierząt zagrożonych wyginięciem, w celu ich ochrony poza miejscem naturalnego występowania;

6) cmentarzy.

Przytoczone powyżej fakty uzasadniają wniosek, że obligatoryjne przekształ-cenie SPZOZ nie przyniesie – samo w sobie – istotnych, pozytywnych zmian w funkcjonowaniu przekształcanych jednostek. Przekształcenia te – zwłaszcza przekształcenia w spółki – wywołają kilka dodatkowych problemów.

Po pierwsze – w przypadku SPZOZ, które nie są właścicielami nieruchomości, a które w dodatku zaciągnęły już wcześniej kredyty wspomagające ich restruk-turyzację, okazać się może, że wartość ich aktywów netto jest ujemna, co uniemożliwi ich rejestrację jako spółki.

Po drugie – przekształcenie SPZOZ w spółkę oznaczać będzie jego wyłączenie z sektora finansów publicznych. Może to w zasadniczy sposób utrudnić egzek-wowanie dyscypliny finansowej, spowoduje też ograniczenie dostępu do da-nych o finansach i funkcjonowaniu przekształconego ZOZ50.

Po trzecie – obawiać się można prób wykorzystywania przez przekształcone szpitale przepisów kodeksu spółek handlowych, zakazujących organom spółki działania na jej szkodę.

Po czwarte – jest bardzo prawdopodobne, że po przekształceniu SPZOZ w spółkę pojawią się ze strony zatrudnionych w niej osób (a także ze strony działających w ZOZ związków zawodowych) postulaty zapewnienia pra-cownikom udziału w kapitale lub (co bardziej prawdopodobne) w zysku spółki. 50 Przekształcenie szpitala w spółkę powoduje np. wygaśnięcie obowiązku sporządzania sprawozdań MZ, liczyć się też należy z tym, iż w odpowiedzi na żądanie danych przekształcone jednostki będą się sku-tecznie powoływać na przepisy chroniące tajemnicę handlową.

124

Przy niedostatecznej kontroli działania ZOZ może to spowodować zmianę charakteru instytucji i próby zwiększania zysku za cenę gorszego standardu usług.

Po piąte wreszcie – komercjalizacja SPZOZ spowoduje, że dotacje udzielane zakładom opieki zdrowotnej po ich przekształceniu w spółki będą uznane za pomoc publiczną. Oznacza to, że programy pomocowe, na których podstawie dotacje takie będą wypłacane, będą podlegały ocenie i zatwierdzeniu przez Komisję Europejską. Niemal na pewno spowoduje to konieczność znacznego ograniczenia takiej pomocy oraz konieczność sformułowania jednoznacznych kryteriów jej udzielania.

Nie stanowiłoby to większego problemu, gdyby można było przyjąć, że prze-prowadzenie kolejnego programu oddłużeniowego poprawi w zasadniczy sposób kondycję finansową dzisiejszych SPZOZ, a tym samym zasadniczo zmniejszy rozmiary niezbędnej pomocy. Dla przyjęcia takiego założenia brak jednak wiarygodnych podstaw.

Przekształcenie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spół-kę i związane z tym zamknięcie ochronnego parasola, jakim była zasada obli-gująca organizatora do przejęcia zobowiązań upadającego SPZOZ, w znaczący sposób osłabi rynkową pozycję ZOZ, powodując np. konieczność akceptowa-nia mniej korzystnych warunków dostaw towarów i usług. Uzasadnieniem dla przekształcenia SPZOZ w spółki nie może być również chęć silniejszego finansowego uniezależnienia SPZOZ od ich organizatorów, a mówiąc wprost –wymuszenie starań o większą efektywność poprzez utrudnienie transferów środków od organizatorów. Zawarte w nowej ustawie o zakładach opieki zdrowotnej przepisy dotyczące odpłatnego zlecania przez organizatorów zadań i dotowania ZOZ otwierają drogę dla prób egzekwowania od organizatorów istotnego wsparcia finansowego.

Jeśli – zgodnie z tym, na co pozwala nowa ustawa – organizator przejmie na siebie całość lub większość kosztów inwestycji i remontów ZOZ, to będzie to osłabiało motywację do podjęcia w ZOZ przedsięwzięć oszczędnościowych, tworząc jednocześnie wyraźne różnice sytuacji finansowej ZOZ. Otwarcie możliwości znaczącego wsparcia finansowego dla ZOZ ze strony organiza-torów i innych jednostek utrudni ponadto rzetelną kalkulację cen usług zakupy-wanych przez NFZ.

Istotnym mankamentem nowej ustawy jest również ustanowienie jednakowych reguł przekształceń dla szpitali oraz dla ambulatoryjnych zakładów opieki zdrowotnej (przychodni). Sytuacja tych dwóch grup ZOZ jest dziś diametralnie różna, gdyż:

– wymagania kapitałowe przychodni (mierzone np. wartością niezbędnych nieruchomości i wyposażenia) są znacznie niższe niż w przypadku szpitali,

– w odróżnieniu od szpitali, których większość jest nadal silnie zadłużona, publiczne przychodnie są w zasadzie wolne od długów,

125

– sfera lecznictwa ambulatoryjnego została już w znaczącym stopniu spry-watyzowana, o czym świadczy zarówno fakt znaczącego udziału podmio-tów niepublicznych w kontraktach zawieranych przez NFZ na usługi podstawowej opieki zdrowotnej, jak i fakt wykształcenia się rynku takich usług.

Stwarza to przesłanki do uruchomienia takich mechanizmów prywatyzacji podstawowej opieki zdrowotnej, których zastosowanie w odniesieniu do szpitali byłoby nieuzasadnione lub bardzo ryzykowne – przykładem takiego mechanizmu może być przekazanie prowadzenia publicznej przychodni spółce pracowniczej.

127

Aneks A. Zmiany zobowiązań szpitali w latach 2004–2006

W poniższym aneksie zamieszczono 32 wykresy, obrazujące zmiany, jakie pomiędzy rokiem 2004 i 2006 zaszły w wielkościach zobowiązań badanych przez nas szpitali.

Każdemu województwu odpowiadają dwa wykresy – jeden ilustrujący zmiany relacji zobowiązań ogółem do kosztów szpitala, drugi – odpowiadający analo-gicznej relacji wyliczonej dla zobowiązań wymagalnych. Na każdym z wykre-sów pojedynczy punkt reprezentuje jeden szpital. Współrzędna x tego punktu określa wartość wskaźnika zobowiązania/koszty dla roku 2004, współrzędna y – wartość tego samego wskaźnika z roku 2006. Jeśli punkt odpowiadający pewnemu szpitalowi jest położony poniżej prostej x = y, jego zobowiązania zmniejszyły się, jeśli położony jest powyżej tej prostej – wartość zobowiązań wzrosła.

128

Wykres I. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo dolnośląskie


0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

2004

20

06

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

20042

00

6

Źródło: dane Centrum Systemów informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Wykres II. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo kujawsko-pomorskie


0,0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

0,0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8

2004

20

06

0,0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

0,0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8

2004

20

06


129

Wykres III. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo lubelskie


0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4

2004

200

6

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4

20042

00

6


Wykres IV. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo lubuskie


0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0,0 1,0 2,0 3,0

2004

20

06

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0,0 1,0 2,0 3,0

2004

20

06


130

Wykres V. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo łódzkie


0,0

0,4

0,8

1,2

1,6

2,0

0,0 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0

2004

20

06

0,0

0,4

0,8

1,2

1,6

2,0

0,0 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0

2004

20

06


Wykres VI. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo małopolskie


0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

2004

20

06

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

2004

200

6


131

Wykres VII. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo mazowieckie


0,0

0,3

0,6

0,9

1,2

0,0 0,3 0,6 0,9 1,2

2004

2006

0,0

0,3

0,6

0,9

1,2

0,0 0,3 0,6 0,9 1,2

200420

06


Wykres VIII. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo opolskie


0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

2004

20

06

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

2004

200

6


132

Wykres IX. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo podkarpackie


0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8

2004

200

6

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8

200420

06


Wykres X. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo podlaskie


0,0

0,3

0,6

0,9

1,2

0,0 0,3 0,6 0,9 1,2

2004

20

06

0,0

0,3

0,6

0,9

1,2

0,0 0,3 0,6 0,9 1,2

2004

200

6


133

Wykres XI. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo pomorskie


0,0

0,4

0,8

1,2

1,6

2,0

0,0 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0

2004

200

6

0,0

0,4

0,8

1,2

1,6

2,0

0,0 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0

200420

06


Wykres XII. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo śląskie


0,0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

0,0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5

2004

20

06

0,0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

0,0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5

2004

20

06


134

Wykres XIII. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo świętokrzyskie


0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4

2004

200

6

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4

200420

06


Wykres XIV. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo warmińsko-mazurskie


0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

2004

20

06

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

2004

20

06


135

Wykres XV. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo wielkopolskie


0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

2004

200

6

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

200420

06


Wykres XVI. Wskaźniki zobowiązań wymagalnych I zobowiązań ogółemdo kosztów szpitali w latach 2004–2006 – województwo zachodniopomorskie


0,0

0,4

0,8

1,2

1,6

0,0 0,4 0,8 1,2 1,6

2004

200

6

0,0

0,4

0,8

1,2

1,6

0,0 0,4 0,8 1,2 1,6

2004

200

6


137

Aneks B. Kwestionariusz wywiadów w szpitalach

Przedstawiony poniżej kwestionariusz składa się przede wszystkim z otwartych pytań i problemów. Struktura kwestionariusza miała umożliwić respondentom –dyrektorom (prezesom) szpitali i urzędnikom administracji lokalnej – zrelacjo-nowanie szczegółowej historii restrukturyzacji każdego ze szpitali, określenie czynników kluczowych oraz udzielenie odpowiedzi na pytania:

Dlaczego proces restrukturyzacji był udany lub nieudany?Jakie problemy były najpoważniejsze?Jak dyrekcja szpitala oraz właściciel (organizator) szpitala starali się je rozwiązać?

Różne szpitale miały różne doświadczenia i problemy, dlatego też – by nie stra-cić ważnych informacji – zdecydowaliśmy się na pytania otwarte. Inny chara-kter miały tylko te pytania, które dotyczyły danych liczbowych.

W większości przypadków kwestionariusz nie był przekazywany rozmówcom przed wywiadem. O wcześniejsze przekazanie kwestionariusza poprosiła jedy-nie pani Renata Ruman-Dzido, dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Opolu, która chciała sprawdzić przed rozmową niektóre fakty i liczby.

Pytania były następujące:

1. Jaka była sytuacja finansowa szpitala po przekształceniu w samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej 1998 roku?

2. Szpital wobec problemu rosnącego zadłużenia służby zdrowia w czasie funkcjonowania kas chorych (1999–2003). Podejmowane działania i efek-ty działań związane z problemem rosnącego długu.

3. Wobec jakich instytucji szpital posiadał największe zobowiązania w pierw-szym okresie funkcjonowania scentralizowanego Narodowego Funduszu Zdrowia (lata 2003–2004)?

4. Jak rozwiązano problem zobowiązań wymagalnych wobec głównych grup wierzycieli?

138

5. Czy wraz z likwidacją kas chorych i utworzeniem NFZ zmienił się system wyceny świadczeń udzielanych przez Szpital? Jeśli tak, to czy system ten w większym stopniu odpowiada rzeczywistym kosztom wytworzenia świadczeń?

6. Jak rozwiązano problem finansowania „nadwykonań”?

7. W jakim stopniu w ostatnich latach zmieniły się zasady obowiązujące przy zawieraniu kontraktów z NFZ (wcześniej: z kasami chorych)? Czy NFZ w swoich kalkulacjach uwzględnia całkowite koszty wytworzenia świadczeń, łącznie z odpisem na zużycie środków trwałych?

8. Czy są oddziały lepiej opłacalne, gorzej opłacalne i nieopłacalne? Jakie są przyczyny tych zróżnicowań?

9. Jaki wpływ na sytuację finansową szpitala mają środki z Ministerstwa Zdrowia?

10. Czy i w jaki sposób programy restrukturyzacyjne rządu realizowane w la-tach 2001–2003 i od 2005 roku, pomogły w uzyskaniu równowagi finanso-wej przez szpital?

11. W jakim stopniu system zatrudnienia kadry medycznej wpływa na poziom kosztów i ogólną sytuację finansową szpitala?

12. Koszty usług pozamedycznych (sprzątanie, wyżywienie, pranie ubrań) i ich związek z sytuacją finansową szpitala. Jakie usługi są kupowane przez szpital?

13. W jaki sposób szpital pozyskuje środki na: a) niezbędne remonty i modernizację budynków,b) inwestycje budowlane w nowe budynki, c) zakup specjalistycznego sprzętu medycznego?

14. Jaki był – na koniec 2004 i 2007 roku –stopień umorzenia:

a) budynków,b) urządzeń medycznych?

15. Dostęp do wysoko kwalifikowanej kadry medycznej i jego wpływ na sytu-ację finansową szpitala.

16. Czy zwiększenie liczby procedur wysoko specjalistycznych miało wpływ na sytuację finansową szpitala?

17. Zarządzanie kadrą jako czynnik poprawy sytuacji finansowej – jakie ins-trumenty zarządzania kadrą są wykorzystywane w celu zapewnienia rów-nowagi finansowej? Czy zarządzanie kadrą ma charakter sformalizowany (oparty na systemie kontroli poszczególnych rodzajów kosztów, liczby procedur, zużycia leków)?

18. Czy istnieje specjalny system ewidencji i kontroli kosztów dla każdego oddziału oraz dla działalności pozamedycznej?

19. Jak wygląda system kontroli kosztów zużycia leków oraz system kontroli badań diagnostycznych?

139

20. Jakie wskaźniki kontroli kosztów są wykorzystywane przy ocenie wpływu danego rodzaju świadczeń medycznych lub działalności pozamedycznej na sytuację finansową szpitala?

21. Jaka jest procedura tworzenia planu finansowego? Czy zakłada się plan fi-nansowy ze stratą?

22. Czy organ założycielski spłacał kredyty poręczone szpitalowi? Jaka to była część zobowiązań?

23. Czy w szpitalu organizowano strajki od początku roku 2004?

24. Jaki jest charakter kontroli ze strony organizatora/właściciela? W jakim stopniu organizator jest zaangażowany w proces restrukturyzacji?

25. Czy istnieje możliwość przenoszenia środków pozyskanych z NFZ pomię-dzy oddziałami?

26. Zmiana wielkości szpitala w latach 2004–2007 (zmiana liczby łóżek, zmia-na liczby oddziałów) i jej wpływ na zmianę wielkości zobowiązań.

141

Aneks C. Lista osób, z którymi przeprowadzono wywiady

1. Marek Dmowski, Naczelnik Wydziału Badań i Analiz Statystycznych w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa

2. Andrzej Gąsienica-Makowski, starosta Powiatu Tatrzańskiego, Zakopane

3. Maria Janusz, dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, Kraków

4. Renata Jażdż-Zaleska, prezes Powiatowego Centrum Zdrowia S.A., Klucz-bork

5. Magdalena Kramek, asystent dyrektora Szpitala Praskiego, Warszawa

6. Stanisław Kusak, zastępca dyrektora Biura Polityki Zdrowotnej Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy, Warszawa

7. Paweł Obermeyer, dyrektor Szpitala Praskiego, Warszawa

8. Adam Radom, sekretarz Powiatu Kluczborskiego, Kluczbork

9. Renata Ruman-Dzido, dyrektor Szpitala Wojewódzkiego, Opole

10. Agnieszka Rusiecka, naczelnik Wydziału Budżetu i Finansów w Biurze Polityki Zdrowotnej Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy, Warszawa

11. Leszek Sikorski, były Minister Zdrowia, dyrektor Centrum Systemów In-formacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa

12. Regina Tokarz, dyrektor Szpitala Powiatowego im. Tytusa Chałubińskiego,Zakopane

13. Ryszard Wasiński, dyrektor Departamentu Zdrowia w Warmińsko-Mazurs-kim Urzędzie Marszałkowskim, Olsztyn

14. Marek Wójtowicz, dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Fundu-szu Zdrowia, Warszawa

143

Aneks D. Skrót dyskusji podsumowującej wyniki raportu

W dniu 26 września 2008 r. w Centrum Partnerstwa Społecznego „Dialog” im. Andrzeja Bączkowskiego w Warszawie odbyła się zorganizowana przez Insty-tut Badań nad Gospodarką Rynkową konferencja podsumowująca wyniki ra-portu Zarządzanie środkami publicznymi w polskich szpitalach.

Konferencję otworzył i prowadził pan Bohdan Wyżnikiewicz, wiceprezes Instytutu Badań nad Gospodarką Rynkową. Na początku konferencji Wojciech Misiąg przedstawił najważniejsze wyniki przeprowadzonych badań oraz wyni-kające z nich rekomendacje.

Po zakończeniu prezentacji pan Bohdan Wyżnikiewicz podsumował przedsta-wione wyniki, stwierdzając, iż z raportu wyłania się obraz sytemu ochrony zdrowia w Polsce jako systemu wyjątkowo niewydolnego i nieszczelnego, gdzie tylko nieliczne placówki dbają o gospodarność w korzystaniu z publicz-nych pieniędzy. Następnie dr Bohdan Wyżnikiewicz otworzył dyskusję.

W dyskusji wzięli udział:

– Grzegorz Ciura z Biura Analiz Sejmowych Kancelarii Sejmu;– Stanisław Kusak, zastępca dyrektora Biura Polityki Zdrowotnej Urzędu

Miasta Stołecznego Warszawy;– Stanisław Łągiewka, dyrektor Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej

Urzędu Marszałkowskiego w Opolu;– Wojciech Misiąg z Instytutu Badań nad Gospodarką Rynkową;– Dariusz Poznański z Ministerstwa Zdrowia;– Renata Ruman-Dzido, dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Opolu;– Leszek Sikorski, dyrektor Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony

Zdrowia;– Piotr Wasilewski, z Departamentu Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Naj-

wyższej Izby Kontroli;– Bohdan Wyżnikiewicz, wiceprezes Instytutu Badań nad Gospodarką Ryn-

kową.

144

Stanisław Łągiewka

Rozpoczynając dyskusję, Stanisław Łągiewka odniósł się do sytuacji w woje-wództwie opolskim, gdzie urząd marszałkowski jest organem zarządzającym trzynastoma placówkami. W placówkach tych nie występują zobowiązania wy-magalne i straty. Sukces ten został osiągnięty dzięki uważnej analizie kosztów. Urząd zbiera i analizuje formularze F-01 każdej jednostki, i reaguje w sytuacji, gdy zauważy coś niepokojącego. W urzędzie wojewódzkim został stworzony system RUM, pozwalający na monitorowanie zakładów opieki zdrowotnej. Jako bardzo istotną kwestię Stanisław Łągiewka wskazał współpracę między trzema podmiotami: kasą chorych (Narodowym Funduszem Zdrowia), urzę-dem marszałkowskim oraz samorządami. Jednocześnie zaznaczył, że Opolskie jest małym województwem, w związku z czym zarówno urząd, jak i politycy mają dobre rozeznanie istniejących problemów.

Odnosząc się do rekomendacji, dyskutant poparł zatrudnianie menedżerów na stanowisku dyrektorów szpitali, gdyż w jego opinii może to poprawić sytuację. Dobre zarządzanie może sprawić, że mimo wzrostu kosztów (wywołanych np. strajkami wymuszającymi podwyżki) – dzięki wzrostowi przychodów – szpi-tale mogą osiągać zyski.

Piotr Wasilewski

Dyskutant stwierdził, iż wyniki kontroli szpitali przeprowadzanych przez NIK w znacznym stopniu pokrywają się z wnioskami płynącymi z przedstawionego raportu. Jako istotne czynniki w zróżnicowaniu zadłużenia szpitali uznał uwa-runkowania historyczne i redystrybucję środków pomiędzy regionami, jaka miała miejsce na początku działania kas chorych. Zwrócił przy tym uwagę na nieracjonalne rozmieszczenie placówek służby zdrowia w Polsce. Niejedno-krotnie zdarza się że na jednym terenie znajdują się trzy szpitale, mające trzy różne organy założycielskie.

Dodatkowo, często brak racjonalności w gospodarowaniu środkami spowodo-wany był brakiem porozumienia pomiędzy organem założycielskim a wła-dzami szpitala – na przykład w Krośnie Odrzańskim organ założycielski odmówił wydania zgody na likwidację bloku operacyjnego i oddziału chorób wewnętrznych, mimo że szpital posiadał dwa takie bloki i oddziały, a wyko-rzystanie łóżek było bardzo niskie.

Organ założycielski w wielu przypadkach nie wypełniał swoich obowiązków w zakresie nadzoru i kontroli. Złe zarządzanie szpitalami było także często wy-nikiem tego, że zarządzającym nie dawano szansy, o czym świadczy np. sie-dem zmian na stanowisku dyrektora w ciągu dwóch lat.

145

Dyskutant zwrócił uwagę, że przy kolejnych programach restrukturyzacji szpi-tali było błędem, iż nigdy nie egzekwowano wykonania programu napraw-czego, mimo że przedstawienie takiego programu było formalnym warunkiem otrzymania pomocy. Pokreślił przy tym, iż w wielu przypadkach jakość prezentowanych programów naprawczych była bardzo niska, bez dokonania analizy przychodów i kosztów związanych z wdrożeniem danego programu.

Dyskutant wskazał potrzebę stworzenia innej formy organizacyjnej, poza pu-blicznymi zakładami opieki zdrowotnej. Stwierdził, iż SPZOZ nigdy nie były faktycznie niezależne.

Jako przykład Piotr Wasilewski podał „ustawę 203”, która nałożyła na szpitale obowiązek podwyżek wynagrodzeń pracowników bez względu na sytuację placówki. Miało to negatywny wpływ na sytuację finansową wielu z nich. Jako negatywne zjawisko wymienił także zaniedbania legislacyjne Ministerstwa Zdrowia – przede wszystkim brak określenia zakresu świadczonych usług finansowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i standar-dów ich udzielania. Określenie standardu takich usług umożliwiłoby placów-kom poszukiwanie legalnego źródła przychodów w postaci świadczenia usług ponadstandardowych.

Wojciech Misiąg

Wojciech Misiąg odniósł się także do samodzielności szpitali, podając przykła-dy znaczących dla finansów placówki interwencji regulacyjnych, które samo-dzielność tę w dużym stopniu ograniczały. Jako przykłady takich interwencji Wojciech Misiąg wymienił:

– tzw. ustawę 203, w której przyznano pracownikom służby zdrowia pod-wyżki wynagrodzeń, lecz nie wskazano źródeł ich sfinansowania,

– ustawę z dnia 22 lipca 2006 r., w której Ministerstwo Zdrowia, nakazując przeszacowanie cen usług zakupywanych przez NFZ, nakazało jedno-cześnie znaczące podwyższenie wynagrodzeń stanowiących koszty „wyt-worzenia” zakupywanych przez NFZ usług,

– zalecanie przez konsultantów krajowych zakupów konkretnych rodzajówleków,

– zakaz wywozu odpadów medycznych poza granice województwa nawet wtedy, gdy wywóz odpadów poza województwo pozwoliłby na obniżenie kosztów i zmniejszenie odległości, na jaką przewożone są odpady.

Zdaniem dyskutanta system ochrony zdrowia jest więc przeregulowany przez Ministerstwo Zdrowia. Wojciech Misiąg zwrócił się do przedstawiciela Minis-terstwa z pytaniem, czy podziela on opinię, że nadmiar regulacji blokuje (a przynajmniej nie utrudnia) działania zmierzające do zmniejszenia kosztów szpitali.

146

Dariusz Poznański

Dariusz Poznański odparł, iż wiele odpowiedzi jest zawartych w projektach ustaw przygotowywanych przez Ministerstwo Zdrowia. Ministerstwo jest zain-teresowane kwestią zadłużenia szpitali; obecnie jest analizowana struktura zadłużenia. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia analizuje dane, i na tej podstawie mają być podejmowane decyzje co do instrumentów pomocy finansowej udzielanej SPZOZ. SPZOZ dzielone będą na grupy według wskaźników efektywności działania (w tym płynności finansowej i zadłuże-nia). Obecnie toczy się proces legislacyjny. Jeżeli proponowana ustawa weszła-by w życie w obecnym kształcie, to planowana restrukturyzacja będzie na pew-no ostatnią.

Renata Ruman-Dzido

Renata Ruman-Dzido spytała przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia, co go przekonuje, że planowana restrukturyzacja będzie ostatnią?

Dariusz Poznański

Dariusz Poznański stwierdził, że gwarancje takie wynikają stąd, że państwo nie może przekazywać pomocy publicznej spółkom prywatnym.

Stanisław Łągiewka

Stanisław Łągiewka odniósł się do możliwości udzielania pomocy publicznej prywatnym jednostkom. Podał przykład Niemiec, gdzie lekarze wynegocjowali z Federalnym Ministerstwem Zdrowia podwyżkę wynagrodzeń o 8%, której nie ma jak sfinansować. Większość podmiotów jest prywatnych i rząd będzie musiał jakoś tym podmiotom pomóc. Jest to zatem problem aktualny w całej Unii Europejskiej.

Dariusz Poznański

Dariusz Poznański poinformował. że Ministerstwo Zdrowia zwróciło się do Urzędu Komitetu Integracji Europejskiej o konsultacje w tej sprawie i obecnie

147

czeka na odpowiedź. Wyjaśnił również, iż nie ma możliwości zwrócenia się do Komisji Europejskiej z zapytaniem o legalność pomocy publicznej dla szpitali działających w formie spółek przed udzieleniem takiej pomocy.

Wojciech Misiąg

Wojciech Misiąg zwrócił uwagę na problemy, jakie wynikną w związku z pla-nowanym przekształceniem SPZOZ w spółki, bez wnoszenia do spółki nieru-chomości użytkowanych przez przekształcany szpital. Wiele szpitali wykaże ujemną wartość aktywów netto, co uniemożliwi ich rejestrację jako spółek.Organizator SPZOZ będzie więc – na mocy ustawy – zobowiązany do prze-kształcenia szpitala, a jednocześnie rejestracja spółki będzie niemożliwa. Taki może być efekt zmuszenia wszystkich jednostek do przyjęcia jednej formy organizacyjnej.

Dariusz Poznański

Dariusz Poznański stwierdził w odpowiedzi, iż nie potrafi powiedzieć, czy taka sytuacja będzie miała miejsce. Przypomniał jednocześnie, że nowy program restrukturyzacyjny, który ma być uruchomiony na mocy ustaw reformujących ochronę zdrowia51, będzie adresowany do szpitali najbardziej zadłużonych i za-kłada umorzenie – jeszcze przed przekształceniem w spółkę – zobowiązań pub-licznoprawnych wykazanych w bilansach szpitali sporządzonych na dzień 31 grudnia 2007 r.

Wojciech Misiąg

Rozwiązanie problemu nie powinno polegać tylko na tym, aby umorzyć zobo-wiązania publicznoprawne, czyli przenieść ciężar zadłużenia na Skarb Państwa. Zasadniczym problemem jest to, czy dzięki pomocy publicznej uda się sfinan-sować i wdrożyć przedsięwzięcia pozwalające na trwałą redukcję kosztów szpitali. Chodzi o rzeczywistą poprawę sytuacji szpitali, o to, by nie były zmuszone do zaciągania nowych długów. W chwili obecnej, jeśli NFZ chce ratować zadłużony szpital, zawiera z nim duży kontrakt i nie sprawdza dok-ładnie, jak ten kontrakt został zrealizowany. Przez to nie działają racjonalne 51 Przepisy dotyczące kolejnego oddłużenia SPZOZ zawarte są w ustawie – Przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia, uchwalonej przez Sejm dnia 21 października 2008 r. W czasie, gdy odbywała się konferencja, ustawa ta była jeszcze przedmiotem prac sejmowej Komisji Zdrowia. Obecnie ustawa ta czeka na rozpatrzenie przez Senat RP.

148

mechanizmy alokacyjne, a środki NFZ nie są kierowane głównie do tych szpitali, które leczą dobrze i tanio.

Stanisław Kusak

Stanisław Kusak stwierdził, że zgadza się z większością wniosków z raportu. Zwrócił uwagę na problemy związane z przekształcaniem SPZOZ w spółki. Po pierwsze, kto powinien spłacić długi szpitali? Niektóre ze szpitali zaciągnęły kredyty poręczone przez miasto. Miasto nie będzie w stanie jednorazowo wy-gospodarować środków, aby je wszystkie spłacić.

Drugą kwestią jest to, czy spółki miałyby funkcjonować, korzystając z mieniapozostającego własnością miasta, czy też mienie powinno zostać przekazane na własność spółkom? Jeśli mienie miałoby pozostać własnością miasta, to pozos-taje problem kosztów odtwarzania tego mienia i zakupów inwestycyjnych. Trudno będzie także w takiej sytuacji wymusić na spółce, aby gospodarowała w sposób oszczędny.

Gdyby natomiast mienie komunalne użytkowane przez szpital miałoby przejść na własność spółki, powstaje pytanie, co stanie się, gdy dojdzie do likwidacji spółki. Sprzedaż mienia przez taką spółkę i likwidacja stwarzałyby zagrożenie dla pacjentów. Zwrócił także uwagę, że ze względu na nieuregulowane sto-sunki własnościowe nie zawsze istnieje możliwość przekazania spółce mienia.

Kolejną kwestią poruszoną przez dyskutanta były powiązania polityczne dy-rektorów szpitali i duży wpływ polityki na służbę zdrowia. Dostrzegł tu zaletę przekształcania szpitali w spółki, stwierdzając, iż oddziaływanie polityczne na spółki byłoby mniejsze.

Odnosząc się do zaprezentowanych rekomendacji, potwierdził potrzebę określe-nia podmiotu odpowiedzialnego za ochronę zdrowia w Polsce. Niekorzystna jest obecna sytuacja, w której samorząd jest organem odpowiedzialnym, natomiast środkami potrzebnymi, aby wykonać to zadanie, dysponuje NFZ.

Na zakończenie Stanisław Kusak zwrócił uwagę na sytuację warszawskich szpitali, do których przyjeżdżają pacjenci z całej Polski. Szpitale te ponoszą wyższe koszty, ponieważ w innych ośrodkach pacjentom nie zapewnia się leczenia na odpowiednim poziomie.

Wojciech Misiąg

W odpowiedzi na wypowiedź poprzednika Wojciech Misiąg stwierdził, że po-dobna sytuacja występuje także w innych miastach, np. w Zakopanem, gdzie na

149

niektórych oddziałach szpitalnych ponad 70% pacjentów pochodzi z innych regionów kraju. W szpitalu zakopiańskim uważa się to jednak za zjawisko po-zytywne (przyjezdni pacjenci zwiększają przychody szpitala), a nie za problem.

Wojciech Misiąg przyznał, iż problemem wymagającym systemowego rozwią-zania jest natomiast sposób negocjowania z NFZ kontraktów na sprzedaż usług, a szczególności – określane w kontraktach ilościowe limity świadczonych usług.Stąd jedna z rekomendacji zawartych w raporcie postuluje, by system kontrak-towania zmienić tak, by odpowiadał zasadzie, iż pieniądze powinny podążać za pacjentem, uznawanej w 1998 r. za jedno z podstawowych założeń reformy służby zdrowia.

Renata Ruman-Dzido

Renata Ruman-Dzido wskazała najistotniejsze elementy potrzebne do tego, aby system ochrony zdrowia w Polsce był wydolny. Przede wszystkim istotny jest klimat w samorządzie sprzyjający temu, aby móc zarządzać szpitalem tak jak przedsiębiorstwem. Wnioskowała, aby przed przymusowym przekształcaniem wszystkich szpitali wypracować docelową wizję organizacji systemu ochrony zdrowia.

Marnowaniem publicznych pieniędzy nazwała Renata Ruman-Dzido kolejną pomoc państwa dla tych szpitali, które do tej pory nie poprawiły swoich wyni-ków. Jednocześnie pozbawianie takiego finansowania szpitali, które sobie radzą, powoduje utratę motywacji do starań. Trudno jest wtedy przekonać pracowników, aby prowadzili optymalną gospodarkę.

Podkreśliła przy tym, iż dobro pacjenta jest sprawą nadrzędną, właśnie dlatego ważne jest prowadzenie racjonalnej gospodarki finansowej, aby nie zabrakło pieniędzy na leki, badania, wszystko, co niezbędne dla zapewnienia odpowied-niego dostępu do usług medycznych i odpowiedniego poziomu leczenia chorych. Stabilna sytuacja finansowa, dobre wskaźniki są bardzo istotne, szczególnie wtedy, gdy szpital stara się o dofinansowanie ze środków unijnych, gdyż jednym z głównych kryteriów branych pod uwagę przy przyznawaniu grantów UE jest zapewnienie trwałości realizacji wyników i efektów zakła-danych w projekcie.

Renata Ruman-Dzido zwróciła też uwagę na to, że państwo wręcz utrudnia prowadzenie racjonalnej gospodarki przez szpitale – podając jako przykłady:

– „ustawę 203”,– brak możliwości wykupienia przez pacjentów dodatkowego ubezpieczenia

zdrowotnego i pobierania opłat za dodatkowe usługi świadczone na rzecz pacjentów z dodatkowym ubezpieczeniem; zyskują na tym szpitale niepub-liczne, gotowe do świadczenia – na komercyjnych zasadach – ponad-standardowych usług medycznych.

150

Renata Ruman-Dzido stwierdziła też, iż nadmierne zatrudnienie nie stanowi głównego problemu w służbie zdrowia. Jednocześnie wskazała na istnienie wielu innych miejsc potencjalnego powstawania strat w szpitalu. Możliwe są duże oszczędności na kosztach niezwiązanych bezpośrednio z leczeniem (skala tych oszczędności jest taka, że Szpital Wojewódzki w Opolu większość sprzętu zakupuje z własnych środków). Dlatego niezbędna jest analiza rentowności, lecz w wielu szpitalach takie analizy nie są prowadzone.

Dyrektor szpitala działającego w formie SPZOZ nie ponosi odpowiedzialności za wyniki finansowe, ale też niejednokrotnie samorząd prowadzący szpital powołuje na to stanowisko, nie wskazując wymagań co do wykształcenia, przy-gotowania menedżerskiego, predyspozycji osobowościowych. Dyskutantka stwierdziła, że system można doprowadzić do sprawności za pomocą nie-wielkich nawet zmian, postulując np. możliwość odzyskiwania VAT przez szpital – w istotny sposób podniosłoby to wysokość środków możliwych do wykorzystania. Gdyby państwo nie wchodziło ze zbędnymi regulacjami w obszar dotyczący spraw niezwiązanych bezpośrednio z leczeniem, i gdyby określiło zakres usług, które przysługują ubezpieczonym w ramach powszech-nego ubezpieczenia zdrowotnego, nie byłoby problemu zadłużonych szpitali.

Leszek Sikorski

Leszek Sikorski odniósł się do rekomendacji zawartych w raporcie. Stwierdził, że zgadza się z wnioskiem, iż usługi podstawowej opieki zdrowotnej powinny być kontraktowane przez gminy z refundacją przez płatnika, gdyż stoi za tym kilka argumentów, aczkolwiek nie widzi uzasadnienia w metodologii przedsta-wionej w materiale konferencyjnym. Podział kompetencji uznał za kluczową sprawę dla systemu. W najprostszym ujęciu wydaje się, iż podział ten powinien polegać na tym, że Ministerstwo (lub instytucje podległe) pełni funkcję regula-tora i inicjuje rozwiązania prawne i legislacyjne, nie działając już żadnymi innymi instrumentami. Ministerstwo nie powinno być właścicielem żadnych szpitali ani nadzorować żadnego szczególnego podziału środków (na procedury specjalistyczne). Funkcję płatnika (ewentualnie płatników, choć tu co do możli-wości wprowadzenia konkurencji dyskutant wyraził wątpliwość) powinien peł-nić podmiot publiczny. Rola JST jest problemem systemowym – dysproporcja pomiędzy zakresem obowiązków a przeznaczeniem środków finansowych na realizację tych obowiązków. Przypomniał przy tym, iż przy decyzji zamiany kas chorych na jeden fundusz planowane było tworzenie planów zdrowotnych przez poszczególne województwa jako punkt wyjścia do zakupu potrzebnych usług. Na późniejszym etapie zrezygnowano jednak z tego pomysłu.

Przechodząc do rekomendacji dotyczącej zniesienia ilościowych limitów kon-traktów zawieranych przez NFZ ze szpitalami, stwierdził, że nie ma idealnej metody kontraktowania. To, w jaki sposób są rozliczane usługi, zawsze wy-

151

wołuje odpowiednie reakcje świadczeniodawcy – na przykład w Niemczech, gdy kasa płaciła za określony typ zabiegu, to zabiegi te były wykonywane, natomiast gdy kasa zaprzestała ich finansowania – przestano je wykonywać.

W kwestii możliwości wprowadzenia zróżnicowanych stawek ubezpieczenio-wych Leszek Sikorski zauważył, iż wymaga to określenia ryzyk zdrowotnych. Należy rozpocząć od przeprowadzenia debaty publicznej. Są to kwestie natury etyczno-filozoficznej. Pewne aspekty takiego zróżnicowania można rozważyć, aczkolwiek w tym momencie trudno o tym decydować.

Poparł kolejną rekomendację, stwierdzając, że placówki bezwzględnie powinny publikować dane o kosztach świadczonych usług, stanie majątku i zadłużeniu. Placówki nie chcą tego robić, o czym świadczy fakt, iż nie udało się wpro-wadzić do użytku narzędzia pokazującego koszty i umożliwiającego liczenie tych kosztów. Prezentacja danych w każdej innej formie oprócz interaktywnej niewiele daje. Konieczne jest korzystanie z narzędzi dających możliwość analizyi monitorowania tego procesu. Projekty informacyjne tworzone przez Centrum dadzą taką możliwość.

Każda spłata środków powinna podlegać zasadom wymienionym w rekomen-dacjach (tj. wprowadzenia komisarycznego zarządu, zatwierdzenia programu naprawczego, wykonania części zadań wskazanych w programie naprawczym oraz publikacji sprawozdań z realizacji programu).

Dyskutant nie zgodził się z wnioskiem, że zatrudnienie jest zbyt duże, lecz trzeba zmienić strukturę zatrudnienia. Ludzie muszą się kształcić i korzystać z nowoczesnych narzędzi. Wskazał potrzebę wprowadzenia narzędzi takich jak np. telemedycyna.

Grzegorz Ciura

Na zakończenie dyskusji przedstawiciel Biura Analiz Sejmowych zaznaczył, że trzeba zwrócić uwagę na to, w jakim stopniu opisane zachowanie jest skutkiem regulacji prawnych. Istotne jest, aby przy konstruowaniu zapisów mieć cało-ściowy pogląd na to, jak system ochrony zdrowia powinien działać.

Wojciech Misiąg – podsumowanie dyskusji

Szpitale są jednostkami działającymi samodzielnie, jednak władze często wprowadzają regulacje, które przeszkadzają w ich funkcjonowaniu. Przezna-czanie środków publicznych na szpitale, które sobie nie radzą, nie tylko odbiera pozostałym motywację do rozsądnego gospodarowania, ale także ogranicza środki na leczenie w szpitalach, w których byłyby one dobrze wykorzystane.

152

Bardzo ważną kwestią jest określenie zakresu świadczeń przysługujących ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Istnieje sprzeczność w polskim systemie ubezpieczeń – nie można mówić o ubezpie-czeniu, dopóki nie określi się ryzyka. Polski system ubezpieczeń jest pewnego rodzaju atrapą – to co mogłoby się nazywać podatkiem, nazywamy składką. Dopiero określenie, za co się płaci składkę i co się w jej ramach należy otwiera możliwość wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń i płacenia za wyższy standard.

Istnieją dysproporcje pomiędzy ustawowym zakresem obowiązków samorzą-dów a ich faktyczną możliwością działania.

Niekorzystna będzie sytuacja, w której nowa ustawa zostanie wprowadzona w życie, wymuszając na szpitalach kolejne obowiązkowe przekształcenia. No-wa forma własności nie zabezpiecza przed dalszym zadłużaniem szpitali, ale stwarza zagrożenie, iż ewentualną pomoc publiczną trzeba będzie negocjować w Unii Europejskiej.

Nie ma dobrego klimatu dla zlecania usług firmom zewnętrznym. Szpitale często rezygnują z takiej możliwości, obawiając się podejrzeń o korupcyjne powiązania z dostawcami usług. Panuje przy tym przekonanie, że firma publiczna, która chce zastosować outsourcing musi bardzo starannie uzasadnić konieczność takiego wyboru. Tymczasem decyzja o wykonywaniu usług siłami własnymi powinna być tak samo szczegółowo zanalizowana i skalkulowana, jak zlecenie wykonywania usług podmiotom zewnętrznym. Nadmierne ekspo-nowanie zagrożeń związanych ze zlecaniem usług odbiera motywację do szukania tańszych rozwiązań.

153

Aneks E. Ekonometryczny model zadłużenia szpitali

W celu weryfikacji wcześniej sformułowanych wniosków dotyczących czynników kształtujących poziom zadłużenia szpitali, podjęliśmy próbę ustalenia – metodami ekonometrycznymi – ilościowych zależności pomiędzy wielkością zadłużenia i zmiennymi, które potencjalnie mogły wyjaśniać różnice w zadłużeniu szpitali.

Na podstawie danych z 2006 r. szacowaliśmy parametry modelu:

∑ ∑15

1i

6

1jjjii654210 KDWCTlogLSlogElogZlog

= =

+++++++++=

gdzie:

Z – zadłużenie na koniec roku;E – zatrudnienie;S – przeciętne wynagrodzenie (roczne);L – wskaźnik wykorzystania łóżek (w %%);T – przeciętny czas pobytu pacjenta w szpitalu;C – przeciętne koszty na jeden osobodzień leczenia;Wi – zmienne zerojedynkowe określające lokalizację szpitala; zmienna Zi

przyjmuje wartość 1, gdy szpital jest położony w i-tym województwie, a wartość 0 w przeciwnym przypadku; województwa uszeregowano alfabetycznie, pominięto zmienną dla województwa mazowieckiego;

Dj – zmienne zerojedynkowe określające strukturę oddziałową szpitali; zmienna Dj przyjmuje wartość 1, gdy w szpitalu działa j-ty z wyróż-nionych oddziałów, a wartość 0 w przeciwnym przypadku; kolejne zmienne Dj odpowiadają następującym oddziałom:– onkologia (j = 1),– kardiochirurgia (j = 2),

154

– neurochirurgia (j = 3),– intensywna terapia (j = 4),– neonatologia (j = 5),– ginekologia i położnictwo (j = 6);

K – zmienna zerojedynkowa, przyjmująca wartość 1 gdy więcej niż połowałóżek szpitalnych ulokowana jest na oddziałach dziecięcych;

– zmienna losowa.

Wyniki oszacowań:

ZmiennaWartość

parametruBłąd

standardowyStatystyka t Wartość p

Stała (wolny wyraz) 5,6702 1,5645 3,6243 0,0003Zatrudnienie 0,9505 0,0624 15,2394 <0,00001Wynagrodzenie na zatrudnionego 0,3700 0,1451 2,5499 0,0111Wykorzystanie łóżek -0,0411 0,2232 -0,1841 0,8540Średni pobyt -0,0061 0,1334 -0,0457 0,9636Koszty na jeden osobodzień leczenia 0,1938 0,1345 1,4410 0,1503

Zmienne zerojedynkowe dla województwDolnośląskie 0,7265 0,1903 3,8170 0,0002Kujawsko-Pomorskie 0,3122 0,2156 1,4483 0,1482Lubelskie 0,1092 0,1602 0,6814 0,4960Lubuskie 0,4950 0,3666 1,3501 0,1777Łódzkie 0,6195 0,1493 4,1494 0,0000Małopolskie -0,0273 0,1293 -0,2111 0,8329Opolskie -0,1793 0,1743 -1,0290 0,3040Podkarpackie -0,2404 0,1513 -1,5891 0,1127Podlaskie -0,0878 0,1674 -0,5246 0,6001Pomorskie 0,7322 0,1453 5,0393 0,0000Śląskie 0,0441 0,1224 0,3599 0,7191Świętokrzyskie 0,1827 0,2188 0,8352 0,4040Warmińsko-Mazurskie -0,2160 0,1797 -1,2019 0,2300Wielkopolskie -0,4797 0,1218 -3,9372 0,0001Zachodniopomorskie 0,1035 0,1625 0,6368 0,5246

Zmienne zerojedynkowe dla oddziałówOnkologia 0,1356 0,1202 1,1274 0,2601Kardiochirurgia -0,0831 0,1286 -0,6464 0,5184Neurochirurgia 0,0019 0,1068 0,0175 0,9861Intensywna terapia 0,0017 0,0851 0,0199 0,9841Neonatologia -0,1729 0,1138 -1,5191 0,1294Ginekologia i położnictwo 0,4552 0,1347 3,3784 0,0008Szpital dziecięcy 0,4418 0,1964 2,2490 0,0250

Współczynnik R2 0,7186 Skorygowany współczynnik R2 0,7022 Statystyka F (27,462) 43,6951 Błąd standardowy reszt 1,8813

Jak widać, za zmienne mające istotny wpływ na zadłużenie szpitala uznać można jedynie:

– zatrudnienie,– przeciętne wynagrodzenie,

155

– zmienne „lokalizujące” szpital w województwach: dolnośląskim, łódzkim,pomorskim i wielkopolskim, przy czym zadłużenie przeciętnego szpitala w województwie dolnośląskim, łódzkim i pomorskim jest wyższe niż zadłu-żenie podobnych szpitali umiejscowionych w innych województwach, natomiast szpitale w województwie wielkopolskim są mniej zadłużone od innych szpitali charakteryzujących się identycznymi lub podobnymi para-metrami,

– zmienne wskazujące na posiadanie przez szpital oddziału ginekologiczno-położniczego lub przewagi oddziałów dziecięcych.

Instytut Badań nad Gospodarką RynkowąUl. Do Studzienki 63

80-227 GdańskTelefon: +48 58 524 49 00

Faks: +48 524 49 08Mail: [email protected]

Internet: http://www.ibngr.edu.pl

Oddział w Warszawie:Ul. Kołobrzeska 1600-923 Warszawa

Telefon: +48 22 651 86 60Faks: +48 22 651 86 62

zarządzanie środkami publcznymi w poslkich szpitalach

Documents

Transcript of zarządzanie środkami publcznymi w poslkich szpitalach