AUTORZYprof. dr hab. med. Danuta Pitowska*

dr n. med. Magorzata Paul-Stalmaszczyk*

dr n. med. Stefania Brauman-Furmanek*

dr n. med. Piotr Ciesielski*

dr n. med. Franciszek Szatko*

lek. stom. Ewa Malenta-Markiewicz*

lek. med., lek. stom. Jarosaw Cynkier*

lek. stom. Maciej Kumiski*

lek. stom. Dariusz Borczyk

ZARYS KARIOLOGIIpod redakcj prof. dr hab. med. Danuty Pitowskiej

MED TOUR PRESS INTERNATIONAL Wydawnictwo Medyczne

REDAKTOR NACZELNY: dr n. med. Juliusz Minakowski

RECENZENT: prof. dr hab. Janina Stopa

REDAKCJA I KOREKTA: mgr Jadwiga Z. Zawadzka

REDAKTOR TECHNICZNY: Maciej Woujewicz

PROJEKT OKADKI I STRON TYTUOWYCH: Maciej Woujewicz

FOTOGRAFIA NA OKADCE: Poldent Sp. z o.o.

WYKONANIE RYCIN NA KOMPUTERZE: Sawomir Kolinka

Copyright by Med Tour Press International Wydawnictwo Medyczne Warszawa 2002

ISBN 83-87717-15-0

SKAD I AMANIE: EGRAF, ul. Wolska 45 DRUK I OPRAWA: Oficyna Drukarska WiP, Mszczonw

PRZEDMOWAMiny ju ponad trzy lata od ukazania si na rynku wydawniczym Kompen dium prchnicy zbw". W tym czasie nie zmienia si etiologia prchnicy, lecz zmienia si jej filozofia". Obecnie rezygnuje si z leczenia wycznie objawowego na rzecz postpowania przyczynowego. Tendencja taka ma take swoje podoe ekonomiczne, poniewa znacznie taniej jest zapobiega ni leczy. Sytuacja ta oznacza rwnie zmian dotychczasowego sposobu mylenia stomatologw i pacjentw. Ci ostatni musz zdawa sobie spraw z odpowiedzialnoci za stan swojego uzbienia, a stomatolodzy powinni uwiadamia pacjentom, e przestrzegajc zasad profilaktyki nie s nieuchron nie skazani na utrat zbw. W krajach rozwinitych, gdzie znacznie zmniejszya si zapadalno na prchnic, lekarze dentyci wsplnie z pacjen tami zapobiegaj tej spoecznej chorobie. W obecnej ksice profilaktyce prchnicy powicono bardzo obszerny rozdzia uwzgldniajcy najnowsze techniki lakowania, lakierowania i metody PRR (ang. preventive resin restoration). Poszerzono rwnie znacznie rozdzia dotyczcy epidemiologii prchnicy, dodajc do niego waniejsze wyniki bada socjomedycznych dotyczcych tej choroby. Zwikszono take zakres wiedzy zawartej w rozdziale 8. Prchnica wtrna, zwracajc uwag na fakt, e naprawa wypenienia jest w porwnaniu z jego wymian metod znacznie bardziej oszczdzajc zb. W rozdziale 12. Leczenie prchnicy zbw zawarto, po raz pierwszy, obszerny podrozdzia dotyczcy zasad opracowania ubytkw pod wypenienia adhezyjne. Do zespou autorw doczyli: dr n. med. Franciszek Szatko wybitny specjalista w dziedzinie medycyny spoecznej i organizacji ochrony zdrowia i lek. stom. Dariusz Borczyk autor wielu prac z zakresu prchnicy wtrnej. Zarys kariologii", podobnie jak Kompendium prchnicy", adresowany jest do studentw, lekarzy specjalizujcych si i lekarzy oglnie prak tykujcych, ktrzy pragn uzupeni stan swojej wiedzy. Jako redaktor naukowy ksiki pragn podzikowa Autorom za trud woony w obecn prac, Wydawnictwu za zacht do jej wykonania, a Czytelnikw gorco prosz o wszelkie uwagi krytyczne. d, lipiec 2002 Prof. dr hab. Danuta Pitowska

SPIS TRECI

1. Etiologia prchnicy zbw Danuta Pitowska 1.1. Rola bakterii w powstawaniu prchnicy 1.2. Rola wglowodanw w powstawaniu prchnicy 1.3. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zba w powstawaniu prchnicy 1.4. Rola czasu w powstawaniu prchnicy 2. Socjoepidemiologiczne badania prchnicy Franciszek Szatko, Danuta Pitowska 2.1. Dynamika prchnicy zbw 2.2. Waniejsze wyniki bada socjomedycznych dotyczcych prchnicy 3. Diagnostyka procesu 3.1. Rozpoznawanie 3.2. Rozpoznawanie na powierzchni 3.3. Rozpoznawanie nych prchnicowego Piotr Ciesielski . . . ognisk prchnicy ognisk prchnicy w szczelinach i bruzdach ujcej zbw ognisk prchnicy na powierzchniach stycz

11 12 13 15 17 18 21 26 33 33 35 37 44 49 50 55 56 61 65 65 67 68

4. Podzia kliniczny prchnicy zbw Danuta Pitowska . . . 5. Prchnica szkliwa Danuta Pitowska 5.1. Warstwy ogniska prchnicowego w szkliwie 6. Prchnica zbiny Danuta Pitowska, Dariusz Borczyk . . . 6.1. Rodzaje zbiny 6.2. Warstwy ogniska prchnicowego w zbinie 7. Prchnica cementu korzeniowego Stefania Brauman-Furmanek 7.1. Etiologia prchnicy cementu korzeniowego 7.2. Obraz kliniczny i mikroskopowy 7.3. Profilaktyka i leczenie

8. Prchnica wtrna Danuta Pitowska, Dariusz Borczyk 8.1. Diagnostyka prchnicy wtrnej 8.2. Zapobieganie prchnicy wtrnej 8.3. Leczenie prchnicy wtrnej

...

71 72 77 78 83 84 87 88 90 91

9. Rola liny w procesie prchnicowym Magorzata Paul-Stalmaszczyk 9.1. Skadniki organiczne liny 9.2. Skadniki nieorganiczne liny 9.3. Funkcje liny 9.4. Testy linowe 9.5. Zaburzenia w wydzielaniu liny 10. Profilaktyka prchnicy Magorzata Pau-Stalmaszczyk 10.1. Higiena jamy ustnej 10.2. Dieta 10.3. Fluor ...

93 93 111 114 125 138 138 140 146 155 164 165 166 168

10.4. Zabezpieczanie powierzchni zbw warstwami izolacyjnymi 11. Narzdzia stomatologiczne Maciej Kumiski 11.1. Narzdzia diagnostyczne 11.2. Narzdzia do opracowania twardych tkanek zba 11.3. Narzdzia do odtwarzania brakujcych cian zba . . . . 11.4. Narzdzia do izolowania zbw od liny i osuszania pola operacyjnego 11.5. Narzdzia do zarabiania materiaw do wypenie . . . . 11.6. Narzdzia do wypeniania ubytkw 11.7. Narzdzia do opracowania wypenie 11.8. Inne narzdzia 12. Leczenie prchnicy zbw Ewa Malenta-Markiewicz, Dariusz Borczyk 12.1. Zatrzymanie procesu prchnicowego 12.2. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego . . . 12.3. Klasyfikacja ubytkw prchnicowych 12.4. Opracowanie ubytkw pod amalgamat 12.5. Opracowanie ubytkw pod wypenienia adhezyjne . . . .

174 174 176 178 180 187

13. Wypenianie ubytkw Jarosaw Cynkier 13.1. Materiay do wypenie 13.2. Technika wypeniania

200 200 211

14. Ubytki nieprchnicowego pochodzenia Stefania Brauman-Furmanek 243 14.1. Atrycja 243 14.2. Erozja 245 14.3. Abrazja 250 Skorowidz 261

Danuta Pitowska

1. ETIOLOGIA PRCHNICY ZBWPrchnica zbw jest chorob twardych tkanek zba, takich jak szkliwo, zbina i cement korzeniowy. Prchnic charakteryzuje demineralizacja czci nie organicznych zba, po ktrej nastpuje rozkad czci organicznych. Nieleczona prowadzi do stanw zapalnych miazgi i tkanek okoowierzcholkowych. Z drugiej strony, wczenie wykryta, moe ulec zatrzymaniu na skutek procesw remineralizacyjnych. Gwnym czynnikiem etiologicznym prchnicy zbw s bakterie pytki nazbnej. Bakterie s zdolne do fermentacji wglowodanw, takich jak sacharoza i glukoza, co w konsekwencji prowadzi do produkcji kwasw

Ryc. 1.1. Schemat gwnych czynnikw etiologicznych prchnicy (wg Konigd).

i obnienia w cigu 1-3 minut pH pytki poniej 5. Powtarzajce si w czasie spadki pH mog doprowadzi do demineralizacji podatnych na prchnic twardych tkanek zba. Naoenie si na siebie 4 czynnikw (ryc. 1.1) moe wg Kniga (1987) zapocztkowa proces prchnicowy. Pytka nazbna skada si gwnie z bakterii i ich produktw. cile przylega do powierzchni zbw. Zgodnie z wynikami bada in vivo i in vitro pytka nazbna tworzy si ju w kilka minut po oczyszczeniu zbw. Na powierzchni szkliwa, bdcego w kontakcie ze lin, odkada si najpierw bezbakteryjna, amorficzna bonka, zwana bonk nabyt. Bonka nabyta skada si gwnie z glikoprotein pochodzenia linowego. Jest silnie zespolona z powierzchni zba. Dziki wyjtkowej przyczepnoci, czyli adherencji do twardych tkanek jest w stanie wychwyci" i przyczepi" do swojej powierzchni bakterie. Mikroorganizmami, ktre pocztkowo zasiedlaj bonk nabyt, s ziarniaki. Wikszo z nich to paciorkowce, lecz tylko 2% stanowi S. mutans. W cigu kilku dni bonka nabyta staje si dojrza pytk nazbna. Dojrzaa pytka nazbna skada si z mieszanej flory bakteryjnej wchodzcej w skad licznych maych ekosystemw, w ktrej w rnych miejscach zba przewaaj rne rodzaje bakterii. Tak rnorodny skad pytki nazbnej wyjania fakt, dlaczego w jednych miejscach wystpuje prchnica, a tu obok, w tej samej jamie ustnej, s powierzchnie wolne od prchnicy.

1.1. Rola bakterii w powstawaniu prchnicyW latach pidziesitych Orand, Keys i wsp. w swoich pionierskich dowiadczeniach na szczurach wykazali, e bakterie s niezbdne do po wstania prchnicy zbw. Badacze ci przez 150 dni karmili jaowe szczury (ang. germ-free) diet prchnicotwrcz, stwierdzajc brak prchnicy nawet w obrazie mikroskopowym. Odwrotnie, u wszystkich szczurw hodowanych w warunkach niejaowych i karmionych t sam diet prchnicotwrcz pojawiy si ubytki prchnicowe. W 1960 roku Keys zakazi" jaowe szczury szczepem paciorkowcw i stwierdzi, e bakterie dostay si nastpnie do miotu, ktry sta si wraliwy na prchnic. W ten sposb autor ten udowodni, e prchnica jest chorob zakan i moe by przenoszona z matki na potomstwo.

Dalsze badania przeprowadzone na zwierztach jaowych udowodniy, e bakteriami odgrywajcymi najbardziej znaczc rol w powstawaniu prch nicy s szczepy Streptococcus mutans, niektre szczepy Lactobacillus i Actinomyces. Dowiadczalnie wykazano, e Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus s prchnicotwrcze, poniewa s zdolne do szybkiej produkcji kwasw z wglowodanw, a ponadto maj waciwo syntezy z diety lepkich, zewntrzkomrkowych polisacharydw, ktre uatwiaj przyczepianie si tych bakterii do powierzchni zbw. Polisacharydy glukan i fruktan, bdce gwnie polimerami glukozy, stanowi matryc (ang. matrix) pytki nazbnej. S lepkie i maj konsystencj elatyny. Dziki tym waciwociom uatwiaj zlepianie si bakterii i tworzenie nowych warstw pytki nazbnej.

1.2. Rola wglowodanw w powstawaniu prchnicyWiemy ju, e wglowodany s niezbdne w diecie do zapocztkowania przez bakterie demineralizacji twardych tkanek zba. Pokarmy i napoje zawierajce duo cukru powoduj szybki spadek pH pytki nazbnej do poziomu, ktry moe spowodowa demineralizacj szkliwa. Pytka pozostaje kwana" przez okres 30-60 minut, a nastpnie jej pH wraca do poziomu pH 6,5, co zwizane jest z procesem wymywania kwasw z pytki przez lin i jej dziaaniem buforowym. Std wniosek, e czste spoywanie cukrw, szczeglnie przy zmniejszonej iloci liny, moe utrzymywa pH pytki nazbnej na poziomie 5,0 (tzw. pH krytyczne), co w konsekwencji doprowadza do demineralizacji twardych tkanek zba. Bezporedni zaleno zmniejszania pH pytki nazbnej od koncentracji kwasu i stanu twardych tkanek zba wykaza w 1944 roku w swym klasycznym dowiadczeniu Stephan. Jak wynika z tego dowiadczenia (ryc. 1.2), najnisze wartoci pH pytki nazbnej wystpuj po pukaniu 10% sacharoz aktyw nych" ubytkw prchnicowych, wysze w prchnicy zatrzymanej, a najwy sze na powierzchni zdrowego szkliwa. Wypywa std wniosek, e niewaciwa dieta w postaci nadmiernego i czstego spoywania wglowodanw jest najbardziej szkodliwa dla osb z aktywnym" procesem prchnicowym. Ponadto w 1985 roku zostao udowodnione przez Mundorffa i wsp., e

10

20

40czas (min)

60

Ryc. 1.2. Krzywe Stephana wykresy pH otrzymane po pukaniu jamy ustnej sacharoz przez 14-latkw ze zdrowymi zbami, prchnic przewlek i prchnic aktywn (za zgod prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

pokarmy zwykle uwaane za bezpieczne dla zbw", takie jak musli, banany, rodzynki, frytki mog take przyczynia si do rozwoju prchnicy. Mimo e wszystkie wglowodany ulegajce fermentacji maj swj udzia w rozwoju prchnicy, z przeprowadzonych w ostatnich latach bada porw nujcych zdolno poszczeglnych pokarmw do wywoywania prchnicy wynika, e zdolno do jej powstania nie zaley wycznie od zawartoci wglowodanw w diecie. Trzeba take wzi pod uwag wpyw innych czynnikw, takich jak czstotliwo przyjmowania pokarmw oraz czas ich przebywania w jamie ustnej. Synteza zewntrzkomrkowych polisacharydw przez bakterie prchnicotwrcze przebiega najszybciej w przypadku sacharozy. Std wniosek, e sacharoza stanowi najlepszy substrat dla bakterii. Potencja prchnicotwrczy innych cukrw, takich jak glukoza, fruktoza, maltoza, laktoza, jest sabszy. Najmniej szkodliwa jest skrobia, poniewa nie jest cakowicie rozkadana w jamie ustnej.

1.3. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zba w powstawaniu prchnicyZe wzgldu na fakt, e pytka bakteryjna jest gwnym sprawc" prchnicy, wszystkie miejsca na powierzchni zbw, w ktrych pytka gromadzi si czsto i obficie, s miejscami naraonymi na prchnic. Do miejsc takich nale: 1. Doki i bruzdy na powierzchniach ujcych zbw trzonowych i przedtrzonowych, powierzchniach policzkowych i jzykowych trzonowcw oraz powierzchniach jzykowych siekaczy (ki. I wg Blacka). 2. Powierzchnie styczne wszystkich zbw (ki. II, III i IV wg Blacka) (ryc. 1.3). 3. Powierzchnie szkliwa w okolicy przyszyjkowej wszystkich zbw (ki. V wg Blacka) (ryc. 1.4). (C^Odkryte powierzchnie cementu korzeniowego u pacjentw z chorobami przyzbia. ,5. Powierzchnie zbw przylegajcych do ruchomych i staych uzupenie protetycznych. 6. Brzegi ubytkw prchnicowych wypenionych z niedomiarem lub nadmiarem (wypenienia nawisajce). Odporno tkanek zba na prchnic zaley take od ilociowego stosunku zwizkw organicznych do nieorganicznych. Szkliwo skada si z 96% zwizkw nieorganicznych, gwnie fosforanu wapnia w postaci dwuhydroksyapatytu Ca10(PO4)6(OH)2 oraz 4% substancji organicznych i wody. W zbinie ta sama cz nieorganiczna wynosi 45%, a organiczna wraz z wod 55%. W cemencie korzeniowym substancje nieorganiczne stanowi 45-50%, natomiast organiczne (wraz z wod) 50-55%. Liczne badania naukowe wykazay, e zby majce prawidow budow oraz waciwy stopie mineralizacji s bardziej odporne na prchnic. Struktura twardych i mikkich tkanek zba ksztatuje si podczas odontogenezy, ktra rozpoczyna si w pierwszych tygodniach ycia podowego, a koczy okoo 12-13 roku ycia (bez uwzgldnienia odontogenezy zbw mdroci). Dostarczenie organizmowi w tym okresie ycia wszystkich potrzebnych skadnikw budulcowych, takich jak biaka, witaminy A, C, D3,

Ryc. 1.3. Prchnica powierzchni stycznych zbw przednich.

Ryc. 1.4. Prchnica ostra (aktywna) w okolicy przyszyjkowej zbw przednich.

wap, fosfor, pierwiastki ladowe, stanowi warunek powstania prawidowej struktury zba. Z pierwiastkw ladowych na najwiksz uwag zasuguje fluor. Jego znaczenie dla zapobiegania prchnicy odkryto przypadkowo w Ameryce Pnocnej w 1910 roku. Badania prowadzone od tego czasu zarwno w Stanach, jak i w Europie, pozwoliy na okrelenie tzw. optymalnego poziomu fluoru w wodzie pitnej, przy ktrym uzbienie cechuje si odpornoci na prchnic, bez wystpowania szkliwa plamkowego. Wynosi on 0,8-1,0 mg fluoru na 1 litr wody. Optymalne stenie fluoru w rodowisku (woda, powietrze, gleba) oraz w twardych tkankach zba i linie w wyniku dziaania rnych mechanizmw wywiera wpyw przeciwprchnicowy (patrz roz dzia 10. Profilaktyka prchnicy Fluor, str. 114).

1.4. Rola czasu w powstawaniu prchnicyPotencjalna zdolno pokarmw i napojw do wywoywania prchnicy ma take zwizek z czasem, przez jaki utrzymuj si one w jamie ustnej. Pokarmy przebywajce duej w jamie ustnej uwaane s za bardziej niebezpieczne. Badania przeprowadzone w 1991 roku przez Bibby'ego wskazuj, e w przeci wiestwie do powszechnej opinii pokarmy lepkie", takie jak czekolada, s usuwane ze lin szybciej ni chleb czy rodzynki. Mona to wytumaczy faktem, e czekolada zawiera rozpuszczalne cukry, ktre s wymywane przez lin szybciej ni chleb, ktry nie rozdrabnia si tak atwo. Ponadto badania, w ktrych oceniano wpyw pokarmw na pH szkliwa wykazay, e pyny uwaane za szybko wy my walne z jamy ustnej w rzeczywistoci powoduj utrzymywanie si niskiego pH przez dugi czas. Szczeglnie niebezpieczne dla zbw s soft drinki", takie jak coca-cola, Fanta, Sprite itp. W procesie prchnicowym wystpuj zmienione okresy destrukcji i na prawy twardych tkanek zba. Przy obecnoci wystarczajcej iloci liny prchnica rozwija si w cigu kilku miesicy, kilku lat lub wcale. Odwrotnie, jeli wystpi kserostomia, np. w przypadku nawietlania gruczow linowych z powodu choroby nowotworowej, proces prchnicowy postpuje bardzo szybko. Pimiennictwo patrz rozdzia 6, str. 64.

Franciszek Szatko, Danuta Pitowska

2. SOCJOEPIDEMIOLOGICZNE BADANIA PRCHNICYPodstawowym rdem informacji o zapadalnoci na prchnic zbw i jej przebiegu s wyniki bada klinicznych prowadzone co kilka-kilkanacie lat na dobranych losowo osobach w nastpujcych wg kryteriw wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) grupach i przedziaach wiekowych: 6, 12, 18, od 35 do 44 oraz od 65 do 74 lat. Standardy wiekowe stosowane w epidemiologicznych badaniach jamy ustnej wynikaj z fizjologicznych przemian, jakie nastpuj po sobie w uka dzie stomatognatycznym jednostki. Zarwno wyniki bada epidemiologicz nych respektujce standardy wiekowe, jak i ujednolicone techniki bada klinicznych umoliwiaj prowadzenie okresowej analizy dynamiki zapadalno ci i przebiegu prchnicy w dowolnej zbiorowoci, jak moe by: klasa szkolna, populacja na obszarze wojewdztwa czy kraju lub zbiorowo w ukadzie midzynarodowym. Wyniki bada prowadzone na duych populacjach, okrelajce stan i potrze by zdrowotne w zakresie jamy ustnej, daj odpowiedzi na pytania o duej uytecznoci praktycznej, np.: jakie jest w danej populacji zapotrzebowanie na okrelonego rodzaju opiek stomatologiczn? jak rang wanoci powinno si nada w ramach szkolenia przedi podyplomowego np. leczeniu endodontycznemu w sytuacji tak duego zapotrzebowania, jakie obserwujemy w populacji polskiej? jakie dziaania profilaktyczne (programy zdrowotne), powodujce spek takularne zmniejszenie zapadalnoci na prchnic obserwowane w kra jach rozwinitych, mog by przyjte w Polsce? Cywilizacyjny charakter prchnicy zbw upowania do skorzystania z uniwersalnego schematu analizy przyczynowo-skutkowej stosowanej do oceny takich schorze spoecznych, jak: choroba niedokrwienna serca, nowotwory, alergie, cukrzyca insulinoniezalena itd. (ryc. 2.1). Wyniki bada socjoepidemiologicznych wskazuj, e zapadalno i prze bieg prchnicy a w okoo 70% s determinowane przez czynniki bd

Styl ycia (wzorce zachowa w odniesieniu do narzdu ucia)

35%

Ryc. 2.1. Zespl uwarunkowa stanu zdrowia czowieka w odniesieniu do prchnicy zbw (na podstawie: Blum HL: Planing for health development and application of social change theory. Huma Sciences Press N. J., Lalond 1978).

zjawiska o charakterze pozamedycznym, jak styl ycia i uwarunkowania rodowiskowe (ryc. 2.1). Informacje prezentowane na rycinie 2.1 wskazuj na konkretne procedury profilaktyczne i motywacyjne, jakie naley zastosowa u danego pacjenta biorc pod uwag, z jednej strony, postrzegany stan zdrowia jego uzbienia, a z drugiej jego wyksztacenie (poziom wiadomoci zdrowotnej), rodowi sko bytowania (miasto lub wie), pozycj ekonomiczn, dotychczasowe postawy i wzorce zachowa zdrowotnych. Wpyw dziaalnoci leczniczej wiadczonej przez stomatologa gdy ju wystpi nieodwracalne zmiany wrd wszystkich czynnikw warun kujcych powstanie i przebieg prchnicy jest szacowany zaledwie na kilkana cie (ok. 15%) procent (ryc. 2.1). Jeszcze mniejszy udzia utosamiany jest z czynnikami genetycznymi wpywajcymi na prchnic. Moe o tym wiadczy bardzo zmienny obraz kliniczny uzbienia (polepszenie lub pogorszenie), jaki obserwuje si w czasie zaledwie jednego pokolenia, ktremu przyszo y w nowych uwarun kowaniach spoeczno-ekonomicznych i kulturowych, np. zapadalno na prchnic emigrantw i ich dzieci z krajw afrykaskich, azjatyckich czy Ameryki Poudniowej w zetkniciu z niekorzystnymi elementami zachodnio europejskiego stylu ycia gwatownie si zwiksza w bardzo krtkim czasie. WHO okrelia dla krajw europejskich nastpujce cele zdrowotne, jakie miay by osignite do minionego 2000 roku: 50% dzieci 6-letnich powinno by wolnych od prchnicy, warto wskanika PUWZ w grupie uczniw 12-letnich powinna by mniejsza ni 3,

co najmniej 85% modziey w 18 roku ycia powinno mie pene uzbienie naturalne, o 50% powinien by zredukowany odsetek osb bezzbnych w prze dziale wiekowym od 35 do 44 lat (podstawa szacunku 1982 rok), o 25% powinien by zredukowany odsetek osb bezzbnych w wieku od 65 do 74 lat. Z wielkim niepokojem naley zauway, e w polskim modelu opieki stomatologicznej aden z wymienionych celw nie zosta osignity, a cele odnoszce si do dzieci 6-letnich zostay zrealizowane zaledwie w 12%. Ten obraz epidemiologiczny potwierdza wczeniej prezentowane twier dzenie, e nie liczba stomatologw decyduje w gwnej mierze o po strzeganych efektach zdrowotnych (Polska ma jeden z wyszych wskanikw nasycenia stomatologami 4,7 stom./10000 ludnoci), ale szeroko rozumiane uwarunkowania spoeczne, ekonomiczne, organizacyjne i kulturowe (ryc.2.1). W celu zobrazowania stanu i potrzeb zdrowotnych stwierdzanych w badaniu klinicznym epidemiologia stomatologiczna posuguje si ujednoliconymi w skali wiatowej wskanikami o charakterze ilociowym. Wskanik PUWZ (DMFT) okrela liczb zbw staych dotknitych prchnic (P), poprawnie wypenionych (W) i usunitych z powodu prchnicy (U). Sumaryczna warto wskanika PUWZ okrela zapadalno na prchnic (intensywno prchnicy) w odniesieniu do populacji jednorodnej wiekowo lub jednostki. Dalsza analiza struktury poszczeglnych elementw tego rodzaju wskanika czy pochodnego odnoszcego si do liczby powierzchni dotknitych prchnic (PUWP) dostarcza informacji o losach poszczegl nych zbw dotknitych prchnic: zb wypeniony, z aktywn prchnic, usunity. Wartoci za ilorazu poszczeglnych skadowych nazy wane wskanikiem efektywnoci leczenia mog by wykorzystane m.in. do oceny pracy indywidualnego stomatologa sprawujcego opiek nad okrelon populacj, np. dzieci w konkretnej szkole, i porwnania efektw jego leczenia z wynikami osignitymi przez innych stomatologw. Wysoki wskanik ekstrakcji zbw w populacji dzieci i modziey szkolnej w wyniku nie pomylnego leczenia U/W endodontycznego jest jednoznacznie zym mier nikiem kwalifikacji zawodowych stomatologa.

2.1. Dynamika prchnicy zbwWyniki bada epidemiologicznych pokazuj, e do pitej dekady minionego wieku najlepszy stan zdrowotny jamy ustnej obserwowano wrd ludnoci zamieszkujcej gwnie kraje Azji, Afryki i Ameryki Poudniowej (ryc. 2.2). Natomiast stan zdrowotny jamy ustnej mieszkacw tych krajw, ktre przeyway okres rozwoju cywilizacyjnego zapocztkowany w II poowie XIX wieku (wikszo krajw europejskich, Kanada, USA), systematycznie si pogarsza, aby osign najniszy poziom w latach 40.-60. XX wieku. Odpowiedzi na ten stan rzeczy byo podejmowanie i konsekwentna realizacja przez te kraje programw profilaktycznych i leczniczych, ktre w cigu kilku dziesicioleci dowiody swojej skutecznoci. Kraje, ktre w latach 40.-50. ubiegego stulecia mona byo okreli jako intensywnie rozwijajce si, a ktre wspczenie s okrelane jako wysoko rozwinite, do koca XX wieku osigny kilku-, a nawet kilkunastokrotnie lepszy stan zdrowotny jamy ustnej w porwnaniu z tym, jaki obserwujemy w grupie pastw rozwijajcych si oraz pastw Europy rodkowej i Wschodniej (ryc. 2.2).

Kraje Europy rodkowej Polska Kraje rozwijajce si Kraje rozwiniteXIX W. 1920 1930 1950 1960 1970 1980 1992 2000 Lata

Ryc. 2.2. Szacunkowa dynamika zapadalnoci na prchnic wrd 12-letnich uczniw w cigu XX wieku. (Na podstawie F. Szatko: Spoeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej 2001).

2.1.1. Stan i dynamika prchnicy zbw w spoeczestwie polskimKorzystajc z przedstawionych na wstpie ujednoliconych technik w Polsce przeprowadzono stomatologiczne badania socjoepidemiologiczne na duych

(po okoo 1000 osb w kadym przedziale wiekowym) losowo dobranych prbach. Badania wykonywano w latach: 1979 pierwszy etap midzynarodowych bada porwnawczych nad systemami opieki stomatologicznej. W badaniach uczestniczyo 9 krajw. Patronat Kwatera Gwna WHO. 1989 drugi etap midzynarodowych bada porwnawczych nad efektywnoci opieki stomatologicznej. W badaniach prowadzonych rwnie pod patronatem WHO uczestniczyo 7 krajw. 1990 Krajowe Badanie Rozpoznawcze w Zakresie Jamy Ustnej, prowadzone na zlecenie wczesnego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Spoecznej. 1997-2002 w ramach Oglnokrajowego Monitoringu Stanu Zdrowot nego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowa prowadzone s badania w po szczeglnych kategoriach wiekowych wg obowizujcego w krajach Unii Europejskiej programu ORATEL (Telematic System for Quality Assurance in Ora Health Care). Cel monitoringu jest utosamiany z odpowiedzi na pytania: jaki jest stan zdrowotny jamy ustnej spoeczestwa polskiego? jakie s przyczyny stwierdzonego w badaniu klinicznym niezadowalaj cego stanu zdrowotnego jamy ustnej w poszczeglnych kategoriach wiekowych? jakie naley podj dziaania usprawniajce w obecnie funkcjonujcym w Polsce systemie opieki stomatologicznej?

Intensywno prchnicy w grupie dzieci 6-letnichBadania dzieci 6-letnich prowadzono w Polsce m.in. w latach 1997, 1999 i 2001 na prbach losowych z poszczeglnych wojewdztw (ryc. 2.3). Jak wynika z wykresu, warto podstawowego wskanika stosowanego do oceny intensywnoci prchnicy w tym przedziale wieku, tj. odsetek dzieci wolnych od prchnicy, utrzymuje si na bardzo niskim poziomie (rednia warto procentowa dla kraju 12,1%). Zgodnie z przyjt definicj za wolne od prchnicy uwaa si takie dziecko, ktre nie ma ani jednego zba z aktywn prchnic, zba usunitego z powodu prchnicy ani nawet poprawnie wypenionego ubytku prchnicowego. Wskanik ten informuje o zapadalnoci na prchnic. Naley zauway, e cel zdrowotny okrelony przez WHO dla tej grupy wiekowej na 2000 rok (50% dzieci wolnych od prchnicy) w polskiej populacji dzieci przedszkolnych jest realizowany w alarmujco niskim odsetku.

25 i

Ryc. 2.3. Odsetki dzieci 6-letnich wolnych od prchnicy w poszczeglnych wojewdztwach przy redniej wartoci procentowej dla kraju 12,1.

Prchnica zbw w grupie dzieci 12-letnichNajwiksze zainteresowanie epidemiologw zajmujcych si problematyk prchnicy koncentruje si na grupie dzieci 12-letnich. Z informacji prezen towanych w tabeli 2.1 oraz na rycinie 2.2 wynika, e zapadalno na prchnic wrd polskich dzieci 12-letnich systematycznie aczkolwiek bardzo powoli, nieporwnywalnie wolniej ni w krajach rozwinitych obnia si. Analiza dynamiki tak wanej skadowej wskanika PUWZ, jak jest liczba zbw wypenionych (W), wskazuje, e od kilkudziesiciu lat warto ta utrzymuje si na jednakowo niskim poziomie (w grupie dzieci 12-letnich nie wicej ni 57% zbw dotknitych prchnic jest poprawnie wypenio Tabela 2.1 nych, bez objaww prchnicy wtr rednie wartoci wskanika PUWZ u dzieci miejsca zamiesz nej). Wrd rwienikw z krajw 12-letnich z uwzgldnieniem1997-2001 kania i pci w latach rozwinitych warto wskanika le PUWZ czenia zachowawczego oscyluje 1997 1999 2000 2001 wok 90%. Miasto 3,7 4,0 3,7 3,6 Nisk skuteczno opieki nad 4,2 Wie 4,0 4,0 4,1 dziemi w polskim systemie opieki Chopcy 3,8 3,7 3,6 3,6 stomatologicznej potwierdza rw Dziewczynki 4,2 4,3 4,0 4,0 nie wykres zamieszczony na ryci 4,0 Ogem 4,0 3,8 3,8 nie 2.4, z ktrego wynika, e zaled-

wie u 43-48% dzieci 12-letnich liczba zbw dotknitych prchnic i jej skutkami nie przekroczya wartoci 3. Porwnujc te informacje z zaoeniami celu zdrowotnego przyjtego przez WHO na rok 2000 dla dzieci 12-letnich (warto wskanika PUWZ nie wiksza ni 3) mona stwierdzi, e tylko mniej ni poowa polskich dzieci spenia to kryterium zdrowotne.

Prchnica zbw w populacji modziey 18-letniejWyniki bada epidemiologicznych modziey 18-letniej wskazuj, e statystyczny przedstawiciel tej grupy wiekowej ma ponad 7 zbw (7,3) zaatakowanych prchnic (tab. 2.2). Okoo 38% tej populacji modziey ma ju usunity z powodu prch nicy co najmniej jeden zb Tabela 2.2 rednie wartoci wskanika PUWZ i jego skadowych stay. Odsetek ten jest po u modziey w wieku 18 lat z uwzgldnieniem pci nad dwukrotnie wyszy od i miejsca zamieszkania. Wskanik leczenia prchnicy przyjtego przez WHO do w procentach. Rok badania 2001 osignicia w 2000 roku. PUWZ PZ UZ wz PW U Rwnie niekorzystna jest + sytuacja w zakresie lecze 0,5 Mczyni 6,9 2,3 64,0 4,1 nia prchnicy tylko 7,7 0,5 Kobiety 71,0 2,1 5,1 68% spord zaatakowa Miasto 0,4 7,3 5,0 72,0 1,9 nych prchnic zbw zo Mae 0,6 miasto/wie 7,4 2,5 4,3 63,0 stao poprawnie wyleczo Ogem 0,5 7,3 2,2 4,6 68,0 nych.

Prchnica zbw wrd osb w wieku od 35 do 44 latJak wynika z tabeli 2.3, u statystycznego Polaka w tym przedziale wieku stwierdza si ponad 19 zbw Tabela 2.3 dotknitych prchnic lub/i rednie wartoci wskanika PUWZ i jego skadowych w grupie wiekowej od 35 do 44 lat z uwzgldnieniem pci jej skutkami. Sumaryczna wa rto wskanika PUWZ w tej i miejsca zamieszkania. Wskanik leczenia prchnicy w procentach. Rok badania 1998 grupie wiekowej wynosi 19,2 (tab. 2.3). PUWZ PZ UZ wz Oprcz zapadalnoci na 19,2 2,5 9,2 7,5 75,0 Miasto prchnic rwnie niepokojcy 67,2 Mae miasto 18,3 2,8 9,6 5,9 jest fakt, e statystycznemu 10,8 Wie 19,5 3,3 5,4 62,0 Polakowi na przeomie Mczyni 4,7 60,0 17,0 9,2 3,1 3 i 4 dekady ycia z powodu 10,4 73,2 Kobiety 20,3 2,6 7,3 prchnicy usunito a 10 z 19,2 2,9 10,0 6,3 69,2 Ogem bw, a niemal 3 dalsze zby maj ubytek z aktywn prchnic. Bezzbie stwierdzono u 1,6% badanej populacji (2,8% w rodowisku wiejskim i 0,3% w rodowisku miejskim).

Stan uzbienia u osb w wieku emerytalnym od 65 do 74 latOstatnie wyniki bada epidemiologicznych w grupie emerytalnej pochodz z 1998 roku. W tym przedziale wiekowym stwierdzono bezzbie u 34,7% osb (tab. 2.4). Tabela 2.4 Drugim elementem stanu zdrowia Liczebno i odsetek osb bezzbnych na pod jamy ustnej osb w wieku emery stawie rodowiska zamieszkania i pci (przedzia talnym jest utrzymanie funkcji u wiekowy od 65 do 74 lat). Rok badania 1998 cia. W opisanych badaniach przyj Liczba Osoby bezzbne to, e funkcja ucia jest zachowana osb zbadanych n % wtedy, gdy u badanej osoby stwier Miasto 255 82 32,2 dza si kontakt zwarciowy co naj 186 58 31,2 Mae miasto mniej 20 przeciwstawnych natu Wie 257 102 39,7 ralnych lub sztucznych zbw. 298 94 31,5 Mczyni Zgodnie z t definicj funkcja ucia 400 148 37,0 Kobiety bya zachowana u 70,1% badanej Ogoleni 242 34,7 698 populacji.

Uzupenieniem obrazu klinicznego uzbienia osb w wieku emerytalnym jest rednia liczba zachowanych zbw naturalnych. W polskiej populacji osb w tym wieku przyjmuje ona warto 4,9. Wyniki podobnych bada prowadzo nych np. na terytorium Stanw Zjednoczonych oscyluj wok liczby 16, a w Japonii 12. * Dane epidemiologiczne pozyskane podczas bada prowadzonych w Polsce upowaniaj do wycignicia dodatkowych wnioskw: zapadalno na prchnic kobiet/dziewczt jest wysza ni u mczyzn, kobiety charakteryzuj si pozytywniejszymi ni mczyni/chopcy wzorcami zachowa zdrowotnych (wiksza zgaszalno do stomatologa, zdecydowanie wikszy odsetek zbw wypenionych, ewidentnie mniej sza liczba zbw usunitych, lepsza higiena jamy ustnej), intensywno prchnicy i jej dalsze losy (wypenienie ubytku, usunicie zba) s silnie determinowane przez czynniki rodowiska zamieszkania. Natenie takich negatywnych wskanikw, jak liczba usunitych zbw, liczba zbw z czynn prchnic czy wskanik leczenia, jest istotnie wiksze w rodowisku wiejskim, kondycja zdrowotna narzdu ucia, okrelana w gwnej mierze przez prchnic zbw, spoeczestwa polskiego we wszystkich grupach wiekowych utrzymuje si od wielu lat na niemal jednakowo niskim lub bardzo niskim poziomie.

2.2. Waniejsze wyniki bada socjomedycznych dotyczcych prchnicyWyniki bada socjomedycznych objaniaj zwizki przyczynowo-skutkowe pomidzy wystpowaniem prchnicy a wieloma czynnikami spoecznymi, ekonomicznymi, organizacyjnymi i kulturowymi przyczyniajcymi si do jej powstania i przebiegu. Zjawisko zapadalnoci na prchnic charakteryzuje si du zmiennoci. Polskie dzieci w wieku 6-7 lat maj rednio 5,4 zba dotknitego prchnic lub jej skutkami (jest to warto wskanika PUW + puw), podczas gdy u ich

rwienikw z krajw skandynawskich bd z innych krajw rozwinitych cywilizacyjnie obserwuje si rednio zaledwie 1-2 zby dotknite t patologi. Na szczegln uwag zasuguje fakt, e w krajach, w ktrych zapadalno na prchnic, np. w grupie dzieci 12-letnich, jest teraz bardzo niska na poziomie 1-2 zbw, przed 20-40 laty bya ona rwnie wysoka jak obecnie w Polsce, a nawet wysza. W 1973 roku w Norwegii wskanik PUW dla dzieci w wieku 12 lat wynosi a 8,4 zba, obecnie ksztatuje si na poziomie 1,8 zba. Retrospektywna analiza dynamiki stanu zdrowotnego jamy ustnej wykazuje, i dynamika ta ma rny przebieg w zalenoci od stopnia rozwoju cywiliza cyjnego danego kraju. Przy zastosowaniu podziau na trzy kategorie krajw: rozwinite, rozwijajce si i kategori poredni, do ktrej rwnie naley Polska, mamy do czynienia z rnicami w dynamice stanu zdrowotnego jamy ustnej, ktre ilustruje rycina 2.5.

Ryc. 2.5. Dynamika zapadalnoci na prchnic wrd uczniw 12-letnich w krajach reprezen tujcych trzy kategorie rozwoju cywilizacyjnego (kraj rozwinity cywilizacyjnie, kraj pobudzony gospodarczo i kraj rozwijajcy si).

Typowy dla krajw rozwijajcych si obraz pogarszania si stanu zdrowot nego jamy ustnej wystpuje w wikszoci krajw Azji, Afryki i Ameryki Poudniowej. Przykadowo wskanik PUWZ dla 12-letnich uczniw w Chinach w 1982 roku wynosi 0,7, a w 1990 roku ju 1,2; w Republice rodkowej Afryki w 1974 roku PUWZ wynosi 0,2, a w 1996 5,0 zbw. W krajach pobudzonych gospodarczo grupie usytuowanej umownie pomidzy krajami rozwijajcymi si a rozwinitymi do ktrych oprcz Polski mona zaliczy wikszo krajw Europy rodkowej (Czechy, Sowa cj, Wgry, Bugari), stan zdrowotny jamy ustnej od kilkunastu lat utrzymuje si, wedug kryteriw WHO, na zdecydowanie niezadowalajcym poziomie. W Polsce w cigu ostatnich 20 lat daje si zaobserwowa tendencja niewielkiego, aczkolwiek systematycznego zmniejszania si zapadalnoci na prchnic zbw. Jest to jednak tendencja bardzo saba: w cigu jednego dziesiciolecia zapadalno mierzona wskanikiem PUWZ w grupie uczniw 12-letnich zmniejsza si zaledwie o 1 zb.

Rozwj gospodarczy, jaki dokonywa si przed kilkudziesicioma laty w obecnie rozwinitych krajach, wpyn m.in. na gwatowny wzrost zapadal noci na prchnic, powodujc np. w grupie uczniw 12-letnich przekroczenie wartoci PUW o 7 zbw. Reagujc na t sytuacj, poczwszy od lat szedziesitych XX wieku w krajach rozwinitych cywilizacyjnie wdroono szereg programw prozdrowotnych, skutecznie ograniczajcych zapadalno i agodzcych przebieg procesu prchnicy. Wikszo z nich po kolejnych modyfikacjach funkcjonuje do dnia dzisiejszego: fluorkowanie wody pitnej (USA, Kanada, Niemcy, Austria, Nowa Zelandia), suplementacja zwizkami fluoru produktw spoywczych: soli kuchen nej, mleka, pieczywa, wody mineralnej, sokw (Francja, Szwajcaria, Austria, Czechy), podawanie preparatw fluoru w ramach tzw. metody tabletkowej (Niem cy, Hiszpania), lakowanie i lakierowanie zbw (wszystkie kraje rozwinite), pena dostpno past zawierajcych zwizki fluoru i preparatw kariostatycznych oraz urzdze do utrzymania higieny jamy ustnej, wprowadzanie substytutw cukru, np. ksylitolu (kraje skandynawskie, USA, Kanada), objcie dzieci i modziey do 16-18 roku ycia kompleksowymi dziaaniami profilaktyczno-leczniczymi w zakresie stomatologii, charak terystycznymi dla grup szczeglnej troski (wszystkie kraje rozwinite). W sferze organizacyjnej i edukacyjnej stomatologiczne programy pro zdrowotne zostay zorientowane przede wszystkim na racjonalne wykorzy stanie zasobw osobowych, na przykad wczanie prostych, cho czasochon nych zabiegw stomatologicznych do obowizkw pielgniarki dentystycznej (Nowa Zelandia, Australia), oraz na okresow kontrol stanu zdrowotnego jamy ustnej, poczon z przekazywaniem pacjentom racjonalnych wzorw zachowa zdrowotnych przypominanie o terminie wizyty kontrolnej (recall system w krajach skandynawskich). W polskim systemie opieki stomatologicznej dziaania profilaktyczne nie maj oglnokrajowego charakteru zinstytucjonalizowanych wieloletnich pro gramw, lecz s przedsiwziciami krtkoterminowymi i funkcjonujcymi dziki osobistemu, doranemu zaangaowaniu pojedynczych osb (akcje). Zdecydowana poprawa stanu zdrowotnego jamy ustnej nastpia w krajach, w ktrych wydatki na sub zdrowia wynosiy 8-10% produktu krajowego brutto (PKB). W Polsce i krajach Europy rodkowej, gdzie stan zdrowotny jamy ustnej utrzymuje si na niskim poziomie, wydatki te stanowi zaledwie 3,5-4,5% PKB. Programy prozdrowotne ukierunkowane na popraw stanu

zdrowotnego jamy ustnej byy i s konsekwentnie realizowane i udoskonalane tylko w krajach o wysokim poziomie rozwoju ekonomicznego, gdzie wydatki na sub zdrowia zawieray si w granicach 600-2000 USD na osob rocznie. W Polsce wydatki te szacuje si na okoo 145 USD na osob rocznie, z czego zaledwie 2-5% jest przeznaczane na publiczny sektor opieki stomatologicznej. Ekonomiczne bariery osigalnoci usug stomatologicznych w Polsce ujawniaj si z duym nateniem nawet w grupach dzieci i modziey. W krajach rozwinitych dzieci i modzie do 16-18 roku ycia objte s ustawowo (jako grupy szczeglnej troski) bezpatn opiek stomatologiczn realizowan przez sektor publiczny. Jeli korzystaj oni z sektora prywatnego, otrzymuj pen rekompensat (czciow w przypadku ponadstandardowych usug ortodontycznych). Jak pokazay wyniki monitoringu przeprowadzonego w Polsce w minionym dziesicioleciu, bariery dostpnoci usug w sektorze publicznym spowodoway (wymusiy) w przypadku ponad 40% dzieci korzystanie z penopatnych usug w sektorze prywatnym. Stan zdrowotny jamy ustnej u osb ze rodowiska wiejskiego jest o wiele gorszy od obserwowanego w rodowisku miejskim (wskanik leczenia prchnicy w grupie osb w wieku od 35 do 44 lat wrd mieszkacw duego miasta wynosi 37%, a na wsi zaledwie 12%). Prawidowo ta szczeglnie wyranie ujawnia si w Polsce, gdzie rodowisko miejskie (zwaszcza wiel komiejskie) bardzo rni si od wiejskiego. W krajach rozwinitych (w USA, Norwegii, Nowej Zelandii itp.) uwarunkowania rodowiskowe stanu zdrowia jamy ustnej nie s tak silne jak w Polsce lub nie wystpuj w ogle, midzy innymi dziki ujednoliconemu systemowi ubezpiecze zdrowotnych (w tym stomatologicznych) i podobnemu stylowi ycia mieszkacw miast i wsi. Oprcz uwarunkowa systemowych i rodowiskowych stan zdrowotny jamy ustnej ma rwnie uwarunkowania jednostkowe. W licznych badaniach stwierdzono silne zwizki pomidzy cechami osb badanych a okrelonymi parametrami stanu zdrowotnego jamy ustnej (wyksztacenie, zgaszalno na badania okresowe, posiadanie swojego" stomatologa, pe). Powstanie, a zwaszcza przebieg wikszoci schorze cywilizacyjnych, nawet o tak rnych etiologiach jak choroba niedokrwienna serca, nowotwory czy prchnica zbw, s uwarunkowane wspwystpowaniem kilkunastu lub kilkudziesiciu czynnikw usposabiajcych. Wikszo z tych czynnikw rozpatrywana pojedynczo nie wykazuje silnego i bezporedniego wpywu na stan zdrowotny jamy ustnej, ale ju rwnolege wystpienie dwch czynnikw negatywnych (np. niska wiadomo zdrowotna jednostki + bariera ekonomi czna) bardzo wyranie koreluje z takimi negatywnymi zachowaniami, jak niewykonywanie podstawowych zabiegw zwizanych z utrzymaniem higieny jamy ustnej, nieracjonalne korzystanie z opieki stomatologicznej (odkadanie,

unikanie wizyt u dentysty) czy lk przed wizyt stomatologiczn, a w konsek wencji z wiksz zapadalnoci na prchnic. Jeli na t niekorzystn sytuacj indywidualn nao si dodatkowo negatywne czynniki systemowe i rodowiskowe (brak fluorkowania wody pitnej, niskie niemal zerowe stenie zwizkw fluoru w wodzie, brak programu fluoryzacji zbw na poziomie przedszkola, szkoy podstawowej i redniej, ograniczenie dziaalno ci stomatologw jedynie do funkcji leczniczych z pominiciem profilaktyki, brak systemu ubezpiecze zdrowotnych w zakresie stomatologii itd.), to skutkiem takiego synergicznego oddziaywania negatywnych czynnikw s zdecydowanie ze parametry charakteryzujce stan zdrowotny jamy ustnej. Stan zdrowotny jamy ustnej stwierdzany w badaniach epidemiologicznych, w szczeglnoci za w I i II etapie Oglnopolskiego Monitoringu Stanu Zdrowotnego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowa w latach 1997-2001, jest wypadkow istniejcych lub/i pojawiajcych si zjawisk o charakterze zarwno pozytywnym, jak i negatywnym. Do zjawisk pozytywnie warun kujcych w ostatnim dziesicioleciu stan zdrowotny jamy ustnej trzeba zaliczy: pen dostpno na rynku (nie naley utosamia jej z pen osigalnoci dla kadej jednostki) past, preparatw kariostatycznych, nici dentys tycznych i innych akcesoriw niezbdnych do utrzymania higieny jamy ustnej, gwatowny rozwj sektora prywatnego, w ramach ktrego osoby w lepszej sytuacji materialnej (okoo 40% spoeczestwa) mog otrzyma usugi stomatologiczne w penym zakresie, systematyczn popraw w dziedzinie realizowania prozdrowotnych wzo rw zachowa, zwizanych zarwno z problematyk stomatologiczn (w 1987 roku 42% uczniw czycio zby co najmniej dwa razy dziennie, a w 2000 roku ponad 64%), jak i ze stylem ycia w ogle (mniejsza konsumpcja tuszczw nasyconych, mocnych alkoholi, ograniczenie palenia tytoniu). Posiadanie zdrowego i estetycznego uzbienia staje si dla coraz wikszego odsetka spoeczestwa polskiego jedn z pod stawowych norm podanego statusu spoecznego i kulturowego, pozytywny wpyw wolnego rynku na styl pracy stomatologw, ktrzy zaczynaj spenia oczekiwania pacjenta i zaspokaja potrzeby stomato logiczne nie tylko w zakresie dziaa naprawczych, ale rwnie profilak tycznych. W grupie zjawisk negatywnie oddziaujcych na kondycj zdrowotn jamy ustnej znalazy si: niski status ekonomiczny, ktry dla okoo 60% spoeczestwa ogranicza do minimum osigalno usug wiadczonych przez sektor prywatny,

drastycznie ograniczany ilociowo i jakociowo zestaw usug wiad czonych przez sektor publiczny, w tym rwnie dla dzieci i modziey (limity kas chorych). Niemal cakowite zaniechanie zorganizowanych dziaa profilaktyczno-leczniczych w zakresie stomatologii, ktre wyni kaj z definicji grup szczeglnej troski (dzieci i modzie do 18 roku ycia oraz kobiety w ciy), typowe dla krajw o niskim poziomie rozwoju cywilizacyjnego trak towanie problematyki stomatologicznej jako marginalnej w zestawieniu z innymi wanymi problemami zdrowotnymi (choroby ukadu krenia, nowotwory itd.), brak racjonalnych, tzn. opartych na rachunku ekonomicznym, dugolet nich i sprawdzonych pod wzgldem skutecznoci, powszechnych pro gramw stomatologicznych, tylko bardzo nieliczny odsetek stomatologw (okoo 17%) poza dziaal noci lecznicz podejmuje rwnie dziaania profilaktyczne. Bilans skutkw zdrowotnych wynikajcych z tych pozytywnych i negatyw nych zjawisk jest bliski zeru. Jak stwierdzono podczas drugiej fazy monitorin gu, stan uzbienia 12-latkw poprawia si bardzo wolno, natomiast w grupie 6-latkw, niestety, ulega pogorszeniu. Biorc pod uwag wyniki bada I i II etapu monitoringu, w lipcu 2001 roku przyjto nowelizacj ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, m.in. nakadajc na publiczny sektor opieki stomatologicznej obowizek zapewnienia dzieciom i modziey do 18 roku ycia oraz kobietom w ciy zorganizowanych procedur profilaktyczno-leczniczych charakterystycznych dla grupy szczeglnej troski1.

Pimiennictwo1. Arnljot H, Barmes D, Cohen L, Hunter P, Ship I i wsp.: Ora] health care systems. An international collaborative study. Report. London 1985. 2. Botacz-Rzepkowska E: Czsto, jako i potrzeby leczenia endodontycznego wrd dorosej ludnoci regionu dzkiego. Czas Stomatl998;LI,(2), 103-7. 3. ChenM, Andersen RM, Barmes DE, Leclerca M-H,Lyttle CS: Comparing ora health care systems a second international collaborative study. WHO Geneva,Universityof Chicago 1997. 4. Global goals for ora health in the year 2000 WHO Regional Office for Europ 1991. Report. 5. Jaczuk Z: Stan narzdu ucia polskiej populacji. Raport. Szczecin 1990. 6. Kunzel W: Systemie use of fluoride-other methods: salt,1 W art. 31 b nowe brzmienie otrzymay pkt. 3 i 4: kasy chorych zostay zobowizane do: prowadzenia bada profilaktycznych, w tym promocji zdrowia oraz profilaktyki stomatologicznej dzieci i modziey do 18 roku ycia" oraz do prowadzenia bada profilaktycznych, w tym profilaktyki stomatologicznej u kobiet w ciy.

sugar, milk, etc. Caries Research 1993; 27(Suppl.l), 16-22. 7. Ktinzel W: Trends in coronal caries prevalence in Eastern Europ; Poland, Hungary, Czech Republic, Slovak Republic, Romania, Bugaria and the former states of the USRR. Intern Dent J 1996 46 (Suppl. 1): 204-10. 8. SzaJ&oF: Prace nad popraw zdrowia jamy ustnej i rozwojem opieki stomatologi cznej w Polsce. Spoeczno-ekonomiczne i organizacyjne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej polskiego spoeczestwa. Czas Stomat 1999; LII, 8, 546-54. 9. Szatko F: Spoeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej. Akademia Medyczna, d 2001. 10. Szatko F, Boczkowski A: Skuteczno systemu opieki stomatologicznej w Polsce. Studium monograficzne dla studiw przed- i podyplomowych z zakresu zdrowia publicznego. Instytut Medycyny Pracy, d 1995. 11. Wierzbicka M, Szatko F, Radziejewska M, Ruciska K, Zawadziski M: Oglnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowa (drugi etap 1999 rok). Dzieci w wieku 6 i 12 lat. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Spoecznej, Warszawa, Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie, Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w odzi, 1999. Raport. 12. Wierzbicka M, Szatko F, Ruciska K, Zawadziski M: Oglnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowa. Polska 2000. Dzieci w wieku 6, 11 i 12 lat. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa, Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w War szawie, Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w odzi, 2000. Raport. 13. Wierzbicka M, Szatko F, Ruciriska-Szysz K, Zawadziski M: Oglnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkow Polska 2001. Ministerstwo Zdrowia, Zakad Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie, Katedra Higieny i Epidemiologii w odzi, 2001. Raport.

Piotr Ciesielski

3. DIAGNOSTYKA PROCESU PRCHNICOWEGOWykrycie prchnicy w jej pocztkowej fazie rozwoju ma podstawowe znaczenie dla ustalenia prawidowego planu i sposobu leczenia. Wczesna diagnoza uszkodzenia prchnicowego jest bardzo istotna, poniewa dalszy rozwj tej choroby moe ulec modyfikacji na skutek postpowania zapobiega wczego. Rozpoznanie prchnicy w stadium, kiedy jest ona widoczna w postaci plamy, umoliwia zahamowanie jej rozwoju przez zmian diety, popraw higieny jamy ustnej oraz stosowanie profilaktyki fluorowej. Jest to zgodne z obowizujcymi w chwili obecnej tendencjami, ktrych celem jest ograni czenie chirurgicznego" leczenia ubytkw prchnicowych w postaci maszy nowego ich opracowania i pniejszego wypeniania. Niezbdne staje si wic ustalenie przez stomatologa punktu krytycznego", w ktrym nie mona ju liczy na zahamowanie procesu chorobowego. Od tego momentu jedynym waciwym sposobem postpowania bdzie usunicie uszkodzonych tkanek zba i zastpienie ich materiaem wypeniajcym.

3.1. Rozpoznawanie ognisk prchnicyRozpoznanie prchnicy w gabinecie stomatologicznym wymaga przede wszystkim dobrego owietlenia, waciwego oczyszczenia i osuszenia zbw. W przypadku obecnoci zogw nazbnych przed postawieniem ostatecznej diagnozy naley wykona zabieg profesjonalnego ich usunicia. Zby naley nastpnie dokadnie osuszy strumieniem powietrza. Suszenie spowoduje zwikszenie rnicy midzy wspczynnikami zaamywania wiata dla tkanek zdrowych i zmienionych przez prchnic, a to z kolei uatwi zlokalizowanie ubytkw. Wykrywanie ognisk prchnicowych napotyka rnego stopnia trudnoci, co jest przede wszystkim zwizane z umiejscowieniem tych ostatnich. Ogniska prchnicowe najczciej wystpuj na powierzchniach

stycznych oraz w naturalnych szczelinach, bruzdach i dokach. Mog rwnie wystpowa na powierzchniach gadkich, zwaszcza u osb podatnych na prchnic. Prchnic czystych, gadkich powierzchni mona rozpozna goym okiem" ju na etapie plamy prchnicowej (macula cariosd). Ma ona zabarwienie kredowobiae, brzowe, a nawet czarne. Charakteryzuje si gadk, tward powierzchni. W przypadku zaawansowanego procesu choro bowego w obrbie ogniska prchnicowego dochodzi do zwikszenia porowa toci tkanek, odczuwanej podczas delikatnego badania zgbnikiem jako haczenie". Naley pamita, e zniszczenie podczas zgbnikowania zewn trznej, tzw. powierzchownej warstwy plamy prchnicowej (patrz rozdzia 5. Prchnica szkliwa) moe prowadzi do szybszego rozwoju prchnicy i unie moliwia remineralizacj plamy. Z tego te powodu wielu klinicystw do oceny porowatoci ogniska prchnicowego zaleca uycie maego wydracza. Innym sposobem umoliwiajcym rozpoznanie wczesnych zmian prch nicowych jest barwienie tkanek, ktre ulegy procesowi demineralizacji. Do tego celu moe by wykorzystany 0,1% roztwr czerwieni metylowej, ktry po dokadnym usuniciu zogw nazbnych nanosi si na zby. Nastpnie pacjent pucze jam ustn 1% roztworem glukozy. Ponowne naniesienie barwnika ujawnia czerwono zabarwione miejsca, odpowiadajce ogniskom prch nicowym. Poprzedzajce badanie usunicie zogw nazbnych jest czynnoci bezwzgldnie konieczn, poniewa ulegaj one rwnie wybarwieniu. Rozpoznanie prchnicy cementu korzeniowego (caries cementi) zlokalizo wanej na powierzchni przedsionkowej lub jzykowej korzenia nie nastrcza z reguy wielu trudnoci. Ogniska prchnicowe wystpuj w tej okolicy w postaci ograniczonego obszaru usytuowanego na obnaonym korzeniu poniej szyjki zba. W zalenoci od charakteru procesu ostry lub przewleky maj zabarwienie od tego przez brzowe do czarnego. W przypadku prchnicy przebiegajcej w sposb ostry konsystencja tkanek w obrbie ogniska jest mikka, natomiast dla prchnicy przewlekej charak terystyczna jest twarda powierzchnia cementu. W miar postpu choroby dochodzi do czenia si pojedynczych ognisk prchnicowych i otaczania prchnic caego korzenia. Moe to w kocowym etapie doprowadzi do odamania korony zba. Do rozpoznawania prchnicy korzenia na powierzch niach stycznych pomocne jest wykorzystywanie metod radiologicznych (zdjcia skrzydowo-zgryzowe i radiowizjografia RYG).

3.2. Rozpoznawanie ognisk prchnicy w szczelinach i bruzdach na powierzchni ujcej zbwO ile wczesne fazy rozwoju prchnicy s atwo wykrywalne na powierzchniach czystych i gadkich, to rozpoznanie tego procesu w zagbieniach powierzchni ujcej zbw bocznych moe nastrcza due trudnoci, gdy na powierzchni ujcej zbw trzonowych i przedtrzonowych bruzda, ktra w badaniu klinicznym wydaje si wolna od prchnicy, w badaniu histologicznym czsto wykazuje lady procesu chorobowego. Podstawowym czynnikiem utrudniajcym rozpoznanie prchnicy w obrbie bruzd jest fakt, e rozpoczyna si ona zwykle na bocznych cianach bruzdy. Jedynie w bruzdach szerokich punktem wyjcia prchnicy jest jej dno. Z tego te wzgldu badaniem wzrokiem mona rozpozna tylko 12% przypadkw prchnicy bruzd przy nie naruszonej cigoci powierzchni szkliwa. Uycie szkie powikszajcych dwukrotnie zwiksza trafno podejmowanych decyzji (Lussi 1995). Wykorzystywanie ostrego zgbnika do oceny stanu bruzd spotyka si z krytyk ze strony wielu klinicystw. Zwracaj oni uwag na moliwo przeniesienia drobnoustrojw prchnicotwrczych z bruzdy objtej procesem chorobowym do bruzdy zdrowej. Uycie zgbnika moe rwnie doprowa dzi do uszkodzenia powierzchownej warstwy szkliwa w przypadku prchnicy pocztkowej, co bdzie si manifestowa znacznie szybszym rozwojem prchnicy. Uczucie haczenia" zgbnika, majce wiadczy o zajciu tkanek przez proces prchnicowy, nie jest rwnoznaczne z obecnoci ubytku. Zaczepianie si narzdzia moe by spowodowane przez blokowanie si koca zgbnika w ujciu bruzdy. Naley bowiem pamita o rnym ksztacie anatomicznym bruzd i szczelin zlokalizowanych na powierzchni ujcej zbw bocznych (patrz rozdzia 10. Profilaktyka prchnicy). Z tych te powodw proponuje si wykorzystanie zgbnika podczas badania wycznie do usuwania resztek pokarmowych z tej okolicy. Dziki temu moliwe staje si uwidocznienie zmiany zabarwienia szkliwa (np. kredowobiae lub niebieskoszare) lub przerwania jego cigoci, ktre mog wiadczy o rozwoju procesu prchnicowego. Wiadomo rwnie, e dla prchnicy powierzchni ujcej charakterystyczne jest wystpowanie maej zmiany w obrbie szkliwa z towa rzyszc jej rozleg prchnic zbiny. Pojawiaj si wic sugestie mwice o koniecznoci rutynowego wykonywania bocznych zdj skrzydowo-zgryzo-

wych przy ocenie stanu powierzchni ujcej zbw. Wedug Lussiego (1995) odsetek trafnych rozpozna wzrasta wwczas do okoo 50%. Naley jednak pamita, e badaniem tym mona wykry tylko taki proces prchnicowy powierzchni ujcej, ktry swoim zasigiem obj ju zbin. Metoda ta nie moe by wic pomocna przy ujawnianiu pocztkowych stadiw prchnicy zlokalizowanych jedynie w szkliwie. Zdjcia skrzydowo-zgryzowe mog by natomiast bardzo przydatne w wykrywaniu prchnicy powierzchni ujcej zbw majcych naturalne matowe, biaoszare szkliwo, w przypadku ktrych badanie wzrokiem jest czsto mao skuteczne, albowiem takie zabarwienie tkanek zba utrudnia obiektywn ocen stanu bruzd. Alternatyw dla tradycyjnych zdj rtg stanowi radiowizjografia (RVG). Wykazano, e skuteczno tej metody w wykrywaniu ognisk prchnicy zlokalizowanych na powierzchniach ujcych zbw bocznych jest zbliona do tej, j ak osiga si przy wykorzystaniu zdj skrzydowo-zgryzowych. RVG jednak, w odrnieniu od tych ostatnich, znacznie ogranicza dawk promienio wania konieczn do wykonania badania. Dodatkow zalet radiowizjografii jest rwnie fakt zapisywania" obrazu w postaci cyfrowej. Dziki temu moe on zosta, w zalenoci od potrzeb, przetworzony. Do najczciej wykorzys tywanych funkcji zaliczamy wzmocnienie lub osabienie kontrastu, powik szanie lub zmniejszanie obrazu, pomiar odlegoci czy te wzmocnienie brzene. Innymi metodami rozpoznawania prchnicy powierzchni ujcej s: pomiar oporu elektrycznego twardych tkanek zba oraz ocena fluorescencji szkliwa i zbiny wzbudzonej przez promieniowanie laserowe (ang. Laser Induced Fluoresscence LIF). W przypadku pierwszego z tych sposobw do oceny stanu szkliwa i zbiny wykorzystuje si rnice w opornoci tkanek zdrowych i zmienionych przez proces prchnicowy. W przypadku obecnoci szkliwa lub zbiny, ktre ulegy procesowi demineralizacji, nastpuje zmniejszenie wartoci oporu elektrycz nego w porwnaniu z tkankami zdrowymi. Jest to spowodowane gwnie przez zwikszenie iloci wody w tkankach zajtych przez prchnic. Urzdzenie DIAGNOdent firmy KaVo, suce do oceny stanu twardych tkanek zba wykorzystuje promieniowanie laserowe z zakresu podczerwieni o dugoci 655 nanometrw (nm). wiato emitowane przez laser jest absor bowane zarwno przez skadniki organiczne, jak i nieorganiczne szkliwa i zbiny. W zalenoci od stanu nawietlanej tkanki (zdrowa czy te objta przez proces prchnicowy) dochodzi do wzbudzenia fluorescencji o rnym stopniu natenia. Istniej rwnie sugestie mwice o tym, e zmiana fluorescencji w ognisku prchnicowym nie jest spowodowana przez proces demineralizacji, lecz przez metabolity bakterii prchnicotwrczych. Wynik

badania jest przedstawiany w postaci liczbowej na monitorze urzdzenia. W zalenoci od jego wartoci mamy do czynienia z tkank zdrow, prchnic szkliwa czy te ubytkiem, ktry swoim zasigiem obejmuje ju zbin. Warunkiem koniecznym do wykonania tego badania jest odpowiednie przygo towanie zba, polegajce na profesjonalnym oczyszczeniu jego powierzchni. Obie wyej wymienione metody oceny stanu powierzchni ujcej charak teryzuj si du czuoci, krtkim czasem badania (kilkanacie sekund) oraz moliwoci porwnywania wynikw uzyskiwanych w okrelonych odstpach czasu. To z kolei pozwala oceni dynamik procesu prchnicowego.

3.3. Rozpoznawanie ognisk prchnicy na powierzchniach stycznychPostawienie prawidowego rozpoznania w przypadku wczesnego stadium prchnicy powierzchni stycznych sprawia niejednokrotnie wiele trudnoci. Jest to spowodowane gwnie ograniczon widocznoci uwarunkowan przez obecno ssiedniego zba. W badaniu wzrokiem ubytek zlokalizowany na powierzchni stycznej zba jest rozpoznawany najczciej w momencie, kiedy proces prchnicowy jest ju zaawansowany i dociera do zbiny. Ubytek jest wtedy widoczny jako biaoszary obszar przewiecajcy przez warstw szkliwa od strony powierzchni ujcej lub jzykowej czy te przedsionkowej (ryc. 3.1). Zaamanie si szkliwa spowodowane brakiem podparcia przez zbin jest

Ryc. 3.1. Zmiana zabarwienia tkanek zbw na powierzchni jzykowej wiadczca o obecnoci ubytkw.

charakterystyczne dla zaawansowanych procesw prchnicowych toczcych si w zbinie. Dotyczy to ubytkw zlokalizowanych zarwno na powierzch niach stycznych, jak i na powierzchniach ujcych. W celu stwierdzenia, czy w obrbie powierzchni stycznej znajduje si ubytek, mona posuy si maym zakrzywionym zgbnikiem Briaulta (ryc. 3.2). Jednake ze wzgldu na uwarunkowanie anatomiczne tej okolicy

Ryc. 3.2. Zgbnik Briaulta.

(wskie przestrzenie midzyzbowe), badanie to sprawia niejednokrotnie wiele trudnoci. Z tego te powodu zasadnicze znaczenie w diagnostyce prchnicy powierzchni stycznych maj metody radiologiczne, tj. zdjcia skrzydowo-zgryzowe i RVG. Wykonanie dwch zdj skrzydowo-zgryzowych pozwala na ocen zarwno powierzchni ujcych, jak i stycznych wszystkich zbw bocznych. Radiologicznie w szkliwie i zbinie mona zaobserwowa dwa rodzaje przejanie. Przejanienie szkliwa wskazuje na jego prchnicowe uszkodzenie i pozwala na postawienie rozpoznania, zanim na powierzchni zba pojawi si ubytek tkanki. Naley rwnie pamita o tym, e bardzo czsto te sytuacje, w ktrych przejanienie w obrbie szkliwa siga ju do granicy szkliwno-zbinowej, w warunkach klinicznych nie manifestuj si powstaniem ubytku. W tym stadium moliwe jest jeszcze zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby przez zastosowanie odpowiednich dziaa profilaktycznych. Ponadto wykonywanie zdj rtg w okrelonych odstpach czasu pozwala na stwier-

dzenie, czy uszkodzenie pozostao na tym samym etapie, czy te si powikszyo. Przejanienie, obejmujce swoim zasigiem zbin, ma ksztat stoka skierowanego podstaw do szkliwa. Czsto na radiogramie nie towarzyszy mu przejanienie szkliwa, poniewa wizka promieniowania moe zosta po chonita przez obecn po obu stronach uszkodzenia du ilo zdrowego szkliwa. Innym sposobem, przydatnym do oceny stanu powierzchni stycznych, jest podwietlenie zba wiatem widzialnym. W warunkach klinicznych najpro ciej mona wykona ten zabieg kierujc na zby za pomoc lusterka wiato lampy unitu stomatologicznego. Zmiana prchnicowa uwidacznia si wtedy jako zaciemnienie okrelonego obszaru zba. Ze wzgldu na warunki anatomi czne sposb ten jest stosowany gwnie do wykrywania prchnicy w zbach przednich. W chwili obecnej z duym powodzeniem w metodzie tej, zwanej rwnie diafanoskopi (ang. transilumination), mona wykorzysta wiato lamp do utwardzania wypenie (ang. fiberoptiktransilumination FOTI). W tym wypadku naley pamita o wyczeniu owietlenia z reflektora stomatologicznego i prostopadym, w stosunku do powierzchni zbw, ustawieniu wiatowodu lampy. W przypadku zdrowego zba z yw miazg jego zarys jest jednolicie wysycony. Obecno ogniska prchnicowego manifestuje si natomiast wyranym zaciemnieniem na pewnym obszarze. Oprcz konwencjonalnych lamp polimeryzacyjnych w metodzie tej mog by wykorzystywane inne mocniejsze rda wiata, np. Combi Light System Lercher. W tym przypadku moliwe jest skupienie wizki wiata na maej powierzchni. Pozwala to unikn zjawiska olnienia" (olepienia) oraz umoliwia ocen najdrobniejszych szczegw badanej tkanki. Metoda transiluminacji jest szczeglnie przydatna w przypadkach badania pacjentw ze stoczeniem zbw (nakadanie si obrazw fotografowanych zbw przy vvvkonywaniu rtg lub RVG) oraz u kobiet w ciy, u ktrych naley ogranicza wvkc;iywanie zdj rtg. Pomocne przy stwierdzaniu prchnicy powierzchni stycznych moe by wnie rozdzielanie (rozsuwanie) zbw. Technika ta zostaa zapoyczona z ortodoncji. Pomidzy badane zby wprowadza si separator ortodontyczny na okres kilku dni. Po upywie tego czasu zby zostaj rozsunite, a ich powierzchnie styczne staj si bardziej dostpne badaniu wzrokiem i zgb nikiem (ryc. 3.3) Prawdopodobiestwo prawidowej oceny stanu powierzchni stycznych zbw moe zosta zwikszone przez wykorzystanie silikonowej masy do wyciskw protetycznych. Niewielk ilo masy o pynnej konsystencji naley wstrzykn midzy zby. Po zwizaniu materiau usuwa si go zgbnikiem

Ryc. 3.3. Separator ortodontyczny wprowadzony na 48 godzin do przestrzeni midzyzbowej. Widoczny proces prchnicowy na powierzchni stycznej dalszej zba 24.

Ryc. 3.4. Masa wyciskowa o pynnej konsystencji wprowadzona do przestrzeni midzyzbowej. Uwypuklenie masy wiadczy o obecnoci ubytku prchnicowego na powierzchni stycznej zba.

i bada w celu stwierdzenia braku lub obecnoci ubytku, ktry manifestuje si uwypukleniem masy wyciskowej (ryc. 3.4). Do oceny stanu powierzchni stycznej mona wykorzysta take nitk dentystyczn. Postrzpienie nitki po wyjciu z przestrzeni midzyzbowej moe wiadczy o obecnoci ubytku prchnicowego na powierzchni stycznej zba. Naley jednak pamita, e podobny efekt zostanie osignity przy istniejcym w tej okolicy nawisie wypenienia lub zogach nazbnych. Ocena ryzyka powstania ubytku prchnicowego u pacjenta (Caries Risk Assesment CRA) (tab. 3.1) stanowi bardzo zoone zagadnienie. Wiadomo,

Tabela 3.1 Ocena ryzyka powstawania prchnicy (wg Kidd)

Wysokie

Niskie

Wyksztacenie i wiadomo spoecznaniski poziom wiedzy na temat chorb zbw, nieregularno wizyt u stomatologa, mae po trzeby dotyczce stanu uzbienia, czste wy stpowanie prchnicy u rodzestwa docenienie roli i znaczenia higieny jamy ust nej, regularne wizyty u stomatologa, wysoki poziom potrzeb dotyczcych stanu uzbienia, rzadkie wystpowanie prchnicy u rodzestwa

Oglny stan zdrowia pacjenta redni lub zy stan zdrowia, upoledzenie fizyczne lub psychiczne, choroby przebiegaj ce ze zmniejszonym wydzielaniem liny brak problemw zdrowotnych, dobry stan zdrowia fizycznego i psychicznego, prawid owe wydzielanie liny

Nawyki ywieniowe dieta bogata w wglowodany dieta uboga w wglowodany Fluoryzacja stosowanie past do zbw bez fluoru, picie wody nie fluoryzowanej, niestosowanie sub stancji uzupeniajcych fluor stosowanie past do zbw z fluorem, picie wody fluoryzowanej, stosowanie substancji uzupeniajcych fluor (np. pyny, lakiery, ele)

Higiena jamy ustnej rzadkie i nieprawidowe mycie zbw, obfite zogi nazbne codzienne, minimum dwukrotne, prawidowe szczotkowanie zbw

linazmniejszone wydzielanie liny, sabe dziaanie buforujce, wysokie stenie S. mutans i Lactobacillus (rola testw linowych) prawidowe wydzielanie liny, wysokie dzia anie buforujce, niskie stenie S. mutans i Lactobacillus

Objawy kliniczne nowe ogniska prchnicowe, przedwczesne usu nicie zba z powodu prchnicy, prchnica lub wypenienia w zbach przednich, dua liczba wypenie, rozwj prchnicy wtrnej, aparaty ortodontyczne, zwaszcza stae, brak lakowa nia zagbie na powierzchniach ujcych brak nowych ognisk prchnicy, brak ekstrakcji z powodu prchnicy, zdrowe zby przednie, maa liczba wypenie, brak prchnicy wtr nej, brak aparatw ortodontycznych, zalako wane szczeliny i bruzdy na powierzchniach ujcych

e prchnica nie powinna by postrzegana wycznie przez pryzmat demineralizacji twardych tkanek zba. Jest to proces o zmiennej dynamice, toczcy si w kilku fazach aktywnoci, spowolnienia lub remineralizacji. W przypadku wczesnego rozpoznania choroby lekarz dziki wdroeniu odpowiedniego postpowania moe zahamowa rozwj prchnicy. Aby byo to moliwe, naley uwzgldni wiele czynnikw. W celu ustalenia stopnia ryzyka rozwoju prchnicy naley wzi pod uwag wszystkie dostpne informacje pochodzce z wywiadu, badania przedmioto wego i bada dodatkowych. Prawdopodobiestwo wystpienia zmian prch nicowych w przypadku obecnoci pojedynczych, negatywnych czynnikw jest trudne do oszacowania. Naley bowiem pamita, e proces prchnicowy ma zoony charakter, a jego przebieg moe ulega rnym modyfikacjom. Najpewniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka, ktry moe wiadczy z duym prawdopodobiestwem o pojawieniu si kolejnych ubytkw, jest stwierdzenie nowego, aktywnego ogniska prchnicowego. Ryzyko rozwoju prchnicy (CRA) u kadego pacjenta wzrasta wraz ze zwikszeniem si liczby negatywnych czynnikw (patrz tab. 3.1). Z tego te powodu wydaje si, e naley zmieni powszechnie stosowany u wszystkich pacjentw zabiegowy schemat leczenia prchnicy i jej nastpstw, a wiksz uwag powici metodom profilaktycznym. Rwnie dlatego ogromnego znaczenia nabiera powszechne okrelanie ryzyka rozwoju prchnicy i uwiadomienie kadego pacjenta o stopniu zagroenia prchnic i jego roli w indywidualnym zapobieganiu chorobie.

Pimiennictwo1. Htilsmann M, Planert J: Zoone interdyscyplinarne leczenie skomplikowanych urazw zbw przednich: Opis przypadku. Quintessence 1996; 4, 273-9. 2. Jaczuk Z, Szymaniak E: Prchnica zbw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. 3. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. The Disease and Its Managment. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. 4. Lussi A, Firestone A, Schoenenberg V, HotzP, Stich H: In vivo Diagnosis of Fissure Caries Using a New Electrical Resistance Monitor. Caries Res 1995; 29, 81-7. 5. Lussi A, Hotz P, Stich H: Die Fissurenkaries. Schweiz Monatsschr Zahnraed 1995; 9, 1165-71. 6. Mielczarek A, Wiewir P, Wierzbicka M: Fotoluminescencja w nowoczesnej diagnostyce wczesnych zmian prchnicowych. Doniesienie wstpne. Stom Wspcz 1998; 3, 179-83. 7. Ostrowska-Suliborska B: Skuteczno diagnostyczna bada radiologicznych w rozpoznawaniu i ocenie zmian morfologicznych twardych tkanek zba. Praca doktorska AM, d 1997. 8. Pin Ford TR: Odbudowa zbw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. 9. Rimmer PA, Pitts NB: Temporary selective tooth separation as

a diagnostic aid in genera dental practice. Brit Den J 1990; 169, 87-92. 10. Shi XQ, Tranaeus S, Angmar-Mansson B: Comparison of QLF and DIAGNOdent for uantification of smooth surface caries. Caries Res 2001; 35, 21-6. 11. Shi XQ, Welander V, Augmar-Mansson B: Occlusal caries detection with KaVo DIAGNO dent and radiography: An in vitro comparison. Caries Res 2000; 34, 151-8. 12. Thun-Szretter K: Badania rentgenowskie w prchnicy zbw uwzgldniajce wewntrzustne systemy radiografii cyfrowej przegld pimiennictwa. 13. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munskagaard, Copenhagen 1994.

Danuta Pitowska

4. PODZIA KLINICZNY PRCHNICY ZBWZ anatomicznego punktu widzenia prchnic mona podzieli na: 1) prchnic szkliwa (caries enameli), 2) prchnic zbiny (caries dentini), 3) prchnic cementu korzeniowego albo prchnic korzenia {caries cementi s. caries radicis dentis). Ten podzia morfologiczny ma znaczenie historyczne, poniewa w obecnym stanie wiedzy wiadomo, e ognisko prchnicowe nie dotyczy tylko jednej tkanki, lecz raczej zespou tkanek. Mona go jednak wykorzysta do celw dydaktycznych, poniewa sprawia, e opis zmian patologicznych w po szczeglnych tkankach staje si bardziej przejrzysty. Ze wzgldu na umiejscowienie rozrnia si: 1) prchnic dokw i bruzd, 2) prchnic powierzchni gadkich. Ze wzgldu na przebieg wyodrbnia si: 1) prchnic ostr (caries acuta) albo wilgotn (caries humida), 2) prchnic przewlek (caries chronica) albo such (caries sicca), 3) prchnic zatrzyman (caries stationaria), 4) prchnic kwitnc (caries forida). v Ze wzgldu na sposb szerzenia si ogniska prchnicowego wyrnia si: 1) prchnic podminowujc szkliwo (caries subruen), 2) prchnic okrn (caries circularis). Prchnica ostra wystpuje najczciej u osb modych, u ktrych sabo zmineralizowane szkliwo, jak i zbina o szerokich kanalikach stwarzaj dogodne warunki do szybkiego szerzenia si procesu prchnicowego. Tej postaci prchnicy towarzyszy czsto nadwraliwo zbiny oraz znaczna bolesno na nawiercanie w czasie opracowywania ubytku. Prchnica przewleka wystpuje przewanie u osb dorosych i starszych. Przebiega wolno na skutek fizjologicznego zwenia wiata kanalikw zbinowych oraz odkadania si pod zbin pierwotn zbiny wtrnej, ktra sprzyja spowolnieniu przebiegu procesu prchnicowego.

Skonno do prchnicy jest cile zwizana z umiejscowieniem ubytkw prchnicowych, a wic przy skonnoci umiarkowanej obserwujemy prchnic w dokach i bruzdach trzonowcw oraz w okolicy przy szyjkowej, przy skonnoci redniej stwierdza si prchnic rwnie na powierzchniach stycznych zbw trzonowych i przedtrzonowych, a przy duej skonnoci procesowi prchnicowemu ulegaj take zby przednie, ktre s zazwyczaj wolne od prchnicy. Niekiedy, z niewyjanionych przyczyn, przewleky proces prchnicowy ulega zatrzymaniu nawet na wiele lat. Jest to tzw. prchnica zatrzymana. Czsto spostrzega si zahamowanie procesu prchnicowego na powierzchni stycznej, po usuniciu ssiedniego zba (ryc. 4.1) na skutek lepszego oczysz czania szczoteczk i lin.

Ryc. 4.1. Prchnica zatrzymana na powierzchni zba 16.

Prchnic kwitnc nazywamy nag, szybk destrukcj wielu zbw. Przyczyny prchnicy kwitncej mog by miejscowe, np. za higiena, jedzenie sodyczy i picie sodkich napojw pomidzy posikami, ub oglne, zwizane ze znacznym zmniejszeniem iloci liny w jamie ustnej (kserostomia). Ubytki s rozlege i wystpuj czsto w obrbie szyjek zbw (ryc. 4.2). Zbina prchnicowa ma zabarwienie mleczne lub ciemne i moe by wraliwa na bodce mechaniczne, termiczne i chemiczne. Prchnica butelkowa jest szczeglnym rodzajem prchnicy kwitncej. Dotyczy uzbienia mlecznego niemowlt i dzieci w wieku przedszkolnym. Spotyka si j u dzieci, ktre zasypiaj z butelk sodkiego napoju lub mleka w buzi lub u dzieci, ktrym matki w celu uspokojenia podaj smoczki zanurzone w sodkim syropie. Prchnic butelkow mona te niekiedy stwierdzi u dzieci, ktre s zbyt dugo karmione piersi (Kidd i wsp. 1997).

Prchnicy butelkowej sprzyja, poza sodkimi napojami, zmniejszenie wy dzielania liny w nocy. Klinicznie prchnica butelkowa charakteryzuje si zniszczeniem czterech grnych siekaczy mlecznych (ryc. 4.3).

Ryc. 4.2. Prchnica kwitnca u 23-letniej kobiety.

Ryc. 4.3. Prchnica butelkowa zbw mlecznych. Zwraca uwag cakowite zniszczenie koron siekaczy grnych.

Przez prchnic okrn rozumiemy taki rodzaj prchnicy, ktry zaatako wa wicej ni jedn powierzchni zba. Ubytki umiejscawiaj si zwykle w czci przyszyjkowej zba i obejmuj koron zba na ksztat piercienia. Prchnic okrn spotyka si gwnie u pacjentw, ktrzy w dziecistwie chorowali na krzywic. Specjalnym rodzajem prchnicy jest prchnica wtrna (caries secundaria). Jest ona wynikiem bdw jatrogennych popenionych przez lekarza podczas

opracowywania lub wypeniania ubytku. Prchnica wtrna powstaje wok wypenienia lub pod nim (ryc. 4.4) w wyniku gromadzenia si pytki nazbnej lub mikroprzecieku. Nie bez znaczenia dla pojawienia si tego rodzaju prchnicy jest rodzaj i jako materiau wypeniajcego (patrz rozdzia 8. Prchnica wtrna).

Ryc. 4.4. Prchnica wtrna pod wypenieniami w zbach 27 i 28.

Przeciwiestwem prchnicy wtrnej jest prchnica pierwotna (caries primaria), ktra jest zawsze samoistnym procesem prchnicowym. W pi miennictwie polskim prchnic pierwotn dzielimy na: 1) prchnic pocztkow (caries incipiens). Obrazem klinicznym jest biaa lub brunatna plama prchnicowa (macula cariosa). Ubytku tkanek twardych nie stwierdza si; 2) prchnic powierzchown (caries superficialis). Ognisko prchnicowe obejmuje wycznie szkliwo; 3) prchnic redni (caries media). Ognisko prchnicowe obejmuje szkliwo i cz zbiny; 4) prchnic gbok (caries profunda). Ognisko prchnicowe obejmuje szkliwo i znaczn cz zbiny. Dno ubytku jest cienkie, twarde lub zdemineralizowane; 5) prchnic gbok z obnaeniem miazgi (caries profunda et denudatio pulpae). Ognisko prchnicowe dotaro do miazgi, ale nie ma jeszcze klinicznych oznak zapalenia, np. blu samoistnego. Z dotychczasowych bada naukowych wynika, e nawet w przypadkach pocztkowego ogniska prchnicowego w miazdze obserwuje si niewielkie zmiany zapalne, ktre nasilaj si w miar pogbiania ubytku. Problem

lekarza stomatologa polega na tym, e badaniem klinicznym nie mona ustali stopnia tych zmian, czyli obrazu histopatologicznego miazgi. Pozostaje wic ocena stanu zdrowia" miazgi na podstawie wywiadu i bada dodatkowych. Przyjto, e miazga jest klinicznie zdrowa, jeeli pacjent nie skary si i nie skary si na ble samoistne, a reakcja miazgi na bodce termiczne (ciepo, zimno) jest prawidowa. Przez prawidow reakcj rozumie si wystpienie ostrego blu pod wpywem dziaania bodca i ustpienie tego blu po kilku sekundach od jego usunicia. Do nietypowej postaci prchnicy zalicza si prchnic zbw pozbawionych ywej miazgi. Prchnica nietypowa (caries atypica) w obrazie histopatologicznym charakteryzuje si brakiem warstw obronnej i sklerotycznej, bdcych wyni kiem funkcji obronnej odontoblastw (patrz rozdzia 6. Prchnica zbiny). Wyodrbnienie prchnicy nietypowej ma take pewne uzasadnienie kliniczne zwizane z leczeniem, poniewa ze wzgldu na brak miazgi nie trzeba w ubytku zakada podkadu.

Pimiennictwo patrz rozdzia 6, str. 64.

Danuta Pitowska

5. PRCHNICA SZKLIWASzkliwo jest najbardziej zmineralizowan tkank ustroju. Udzia komponentu mineralnego w skadzie chemicznym szkliwa dochodzi do 96%. Szkliwo zbudowane jest z krysztaw hydroksyapatytu uoonych bardzo ciasno w pewnym okrelonym porzdku. Pomimo ciasnego uoenia krysztaw hydroksyapatytu istniej pomidzy nimi wskie przestrzenie wypenione wod i materiaem organicznym. Kwasy produkowane przez pytk nazbn usuwaj zwizki mineralne z powierzchni krysztaw. Prowadzi to do skurczenia" si krysztaw i poszerzenia przestrzeni midzy nimi. Szkliwo staje si bardziej porowate, co jest widoczne klinicznie w postaci biaej lub ciemnej plamy prchnicowej. Jeli plama uwidacznia si dopiero po osuszeniu powierzchni

Ryc. 5.1. Mikroradiogram szlifu ogniska prchnicowego w szkliwie (za zgod prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

zba strumieniem powietrza, zmiany w szkliwie s niewielkie, jeli prze ciwnie plama prchnicowa widoczna jest bez suszenia, porowato szkliwa jest znaczna. Plama taka jest twarda, a ubytek szkliwa niewykrywalny zgbnikiem. Niekiedy plama prchnicowa ma brzowe zabarwienie ze wzgldu na przebarwienia pochodzce z nikotyny, kawy, herbaty itp. barw nikw. Plama prchnicowa nie zawiera bakterii. Zarwno biaa, jak i ciemna plama prchnicowa moe istnie przez cae lata pod warunkiem, e nie powstanie pytka nazbna. Tak wic prchnica nie jest procesem nieuniknionym i zabiegi profilaktyczne polegajce gwnie na usuwaniu pytki nazbnej mog doprowadzi do zatrzymania prchnicy, a nawet spowodowa czciowe restitutio ad integrum poprzez odkadanie si zwizkw mineralnych w ubytku. Badania kliniczne wykazay, e ju po tygodniu swobodnego odkadania si pytki nazbnej powstajce w szkliwie zmiany s widoczne w skaningowym mikroskopie elektronowym. Po 14 dniach zmiany w szkliwie s widoczne makroskopowo po osuszeniu jego powierzchni, a po 4 tygodniach odkadania si pytki zmiany bd widoczne bez osuszenia powierzchni. W mikroskopie wietlnym powstajce w szkliwie wczesne zmiany o charak terze demineralizacji zwracaj uwag ksztatem stoka, ktrego wierzchoek zwrcony jest do poczenia szkliwno-zbinowego (ryc. 5.1). Taki, a nie inny ksztat jest z kolei uwarunkowany przebiegiem pryzmatw szkliwnych.

5.1. Warstwy ogniska prchnicowego w szkliwieWe wczesnej zmianie prchnicowej szkliwa mona wyrni cztery warstwy {Kidd i wsp. 1997; ryc. 5.2): 1) warstw powierzchown, 2) warstw centraln stanowic gwn mas" uszkodzenia, 3) warstw ciemn, 4) warstw przezroczyst. Warstwa powierzchowna (ryc. 5.3), o gruboci 20-50 |0.m, przykrywa zdemineralizowan warstw centraln i wydaje si niezmieniona przez proces prchnicowy. Objto porw w tej warstwie stanowi okoo 1%. Warstwa ta bya przedmiotem zainteresowania wielu badaczy i doczekaa si wielu

warstwa powierzchowna warstwa centralna warstwa ciemna warstwa przezroczysta warstwa pustych kanalikw warstwa sklerotyczna warstwa zdrowej zbiny warstwa obronna

Ryc. 5.2. Schemat warstw wczesnej zmiany prchnicowej w szkliwie i zbinie.

Ryc. 5.3. Mikroradiogram szlifu ogniska prchnicowego w szkliwie: 1 warstwa powierzchow na, 2 warstwa centralna (za zgod prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

hipotez. Najbardziej prawdopodobna z nich zakada, e wwczas gdy pH pytki nazbnej spada poniej 5.5, hydroksyapatyty szkliwa ulegaj rozpuszczeniu, a ich miejsce zajmuj fluoroapatyty szkliwa. Ten naprzemienny proces demineralizacji i remineralizacji, z przewag tej ostatniej, jest przyczyn istnienia warstwy powierzchownej. Warstwa centralna (ryc. 5.3) to najszersza warstwa wczesnej zmiany prchnicy szkliwa. Wystpuje w niej znaczny ubytek zwizkw mineralnych, od 5% na obwodzie do 25% lub wicej w centrum zmiany. Warstwa centralna moe by jasna, gdy szlif badany jest w chinolinie, lub ciemna gdy jest badany z immersj wodn. Ciemne zabarwienie bierze si std, e czsteczki wody, ktre wchodz do porw, maj inny wspczynnik zaamania wiata anieli szkliwo (Kidd i wsp. 1997). Warstwa ciemna (ryc. 5.4) jest bardziej porowata anieli warstwa prze zroczysta. Pory tej warstwy s rnej wielkoci: mae i due. W pory o maej rednicy nie moe wnikn chinolina. Pozostaj one puste, a waciwie wypenione powietrzem, co powoduje ciemne zabarwienie warstwy. Warstwa ciemna, jak wynika z ostatnich bada, jest warstw, w ktrej przebiegaj gwnie procesy remineralizacji. Dowodem na to s podune szlify zbw z zatrzyman prchnic, gdzie warstwa ciemna jest szeroka i dobrze rozwinita (ryc. 5.5). Warstwa przezroczysta (ryc. 5.4) nie wystpuje w kadej plamie prch nicowej, ale jeeli ju jest, to graniczy ze zdrowym szkliwem. Widoczna jest

Ryc. 5.4. Szlify maego ogniska prchnicowego badane w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopieniu w chinolinie: 1 warstwa powierzchowna, 2 warstwa centralna, 3 warstwa ciemna, 4 warstwa przezroczysta (za zgod prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

Ryc. 5.5. Poduny szlif zatrzymanej prchnicy szkliwa badany w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopiniu w chinolinie. Zwraca uwag szeroka warstwa ciemna (za zgod prof. E. Kidd: Essential of Dental Caries. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997).

wycznie po zatopieniu szlifu zba w chinolinie, poniewa chinolina ma ten sam wspczynnik zaamania wiata (1,62) co szkliwo. Warstwa przezroczys ta jest bezstrukturalna i bardziej porowata na skutek demineralizacji anieli zdrowe szkliwo. Utrata czci mineralnej wynosi w tej warstwie okoo 1% i dotyczy gwnie magnezu i wglanu. Wczesna zmiana prchnicowa, czyli plama prchnicowa jest zatem w r nym stopniu zdemineralizowana. W warstwie centralnej wystpuje znaczny ubytek zwizkw mineralnych, a warstwa powierzchowna jest z kolei prawie niezmieniona. Zjawisko to, nazwane w pimiennictwie podpowierzchniow demineralizacj" (Fejerskov i Thylstrup 1996), ma due znaczenie praktyczne. Badajc zgbnikiem plam prchnicow naley unika silnego nacisku, aby nie uszkodzi cienkiej warstwy powierzchownej i nie stworzy w ten sposb drogi wejcia dla bakterii z jamy ustnej w gb sabiej zmineralizowanej warstwy centralnej. Cechy histologiczne ogniska prchnicowego szczelin, bruzd i dokw na powierzchniach ujcych zbw s podobne do opisanych dla powierzchni

Ryc. 5.6. Schemat rozwoju prchnicy (od A do F) w szczelinie powierzchni ujcej: 1 warstwa sklerotyczna, 2 warstwa demineralizacji, 3 warstwa inwazji bakteryjnej i rozpadu (za zgod prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

gadkich. Ognisko prchnicowe w ksztacie stoka szerzy si wzdu cian szczeliny (ryc. 5.6) w kierunku poczenia szkliwno-zbinowego. Po prze rwaniu tego poczenia jego rozwj w zbinie jest znacznie szybszy.

Pimiennictwo patrz rozdzia 6, str. 64.

Danuta Pitowska, Dariusz Borczyk

6. PRCHNICA ZBINYZbina zbudowana jest z trzech skadnikw zwykle znajdowanych w tkance cznej: komrek (odontoblasty), matrycy fibrynowej (wkna kolagenowe Ebnera) i substancji podstawowej (polisacharydy zwizane z proteinami). Zbina jest zmineralizowana, co oznacza, e krysztay hydroksyapatytw s obecne w matrycy fibrynowej i w substancji podstawowej. Z chemicznego punktu widzenia zbina skada si z: 45% substancji nieorganicznej oraz 55% substancji organicznej i wody. Pod wzgldem morfologicznym jest zbudowana z kanalikw zbinowych {canaliculi dentales), zbiny okookanalikowej (dentinum peritubulare) i zbiny midzykanalikowej {dentinum intertubulare). Liczba kanalikw zbinowych na milimetr kwadratowy jest 4 - 5 razy wiksza w zbinie ssiadujcej z miazg ni w zbinie obwodowej. W okolicy poczenia szkliwno-zbinowego gsto kanalikw staje si jednak ponownie nieznacznie wiksza w stosunku do reszty zbiny obwodowej, poniewa kocowe czci kanalikw zbinowych dziel si tutaj na 2 - 3 krtkie odgazienia. Wiksza gsto kanalikw sprawia, e ta cz zbiny jest rwnie wraliwa na bodce mechaniczne i termiczne jak zbina ssiadujca z miazg. Pyn wypeniajcy kanaliki zbinowe znajduje si pod niewielkim, lecz staym cinieniem pochodzcym od miazgi. Cinienie rdmiazgowe wynosi 25-30 mm Hg lub 30-40 cm H 2 0 . Zbina otaczajca miazg jest okrelana jako zbina okoomiazgowa (ang. circumpulpal dentine). Natomiast najbardziej zewntrzna warstwa zbiny koronowej, bezporednio ssiadujca z poczeniem szkliwno-zbinowym, zwana jest zbina paszczow (ang. mantle dentin). Warstwa ta rni si od poprzedniej zawartoci wkien Korffa, ktre przebiegaj prostopadle do poczenia szkliwno-zbinowego. Obecno spiralnych wkien Korffa w tzw. zbinie paszczowej sprawia, e jest ona w mniejszym stopniu zmineralizowa na. Ten ostatni fakt moe sprzyja szerzeniu si prchnicy wzdu poczenia szkliwno-zbinowego.

6.1. Rodzaje zbinyW czasie odontogenezy, czyli rozwoju narzdu zbowego, wytwarza si zbina pierwotna, zwana te zbin pierwszorzdow. Ma typow budow kanalikow z wypustkami odontoblastw wewntrz kanalikw zbinowych. W koronie zba jej tworzenie koczy si po zakoczeniu procesu wyrzynania si, a w korzeniu wraz z cakowitym uformowaniem jego wierzchoka. W pniejszym okresie pod sklepieniem i na dnie komory oraz w kanaach korzeniowych nastpuje stae narastanie nowych warstw zbiny, tzw. zbiny wtrnej (dentinum secundarium), co stopniowo doprowadza do zmniejszenia, a niekiedy nawet do cakowitego zamknicia jamy zba. Ma to rwnie swoje implikacje kliniczne, poniewa obliteracja jam zbowych znacznie utrudnia leczenie endodontyczne. Zbina wtrna, w przeciwiestwie do pierwotnej, ma mniej regularn budow i jest w wikszym stopniu zmineralizowana. Klinicznie cechuje j barwa jasno- lub nawet ciemnobrzowa, a poyskliwo i twardo jest taka sama lub wiksza od zbiny pierwotnej. Zbina wtrna tworzy si tak dugo, jak dugo jest zachowana ywotno miazgi. Mona j spotka zarwno w zbach mlecznych, jak i staych. Zbin wtrn mona podzieli na dwa typy: fizjologiczny, patologiczny. Typ fizjologiczny zbiny wtrnej (zbina drugorzdowa) wystpuje w z bach, ktrych tkanki twarde nie wykazuj procesw chorobowych. Drugi typ zbiny wtrnej typ patologiczny (zbina trzeciorzdowa) powstaje pod wpywem szkodliwych bodcw, gwnie pochodzenia zewntrzustrojowego. Do bodcw tych zaliczamy: prchnic szkliwa i zbiny, ubytki nieprchnicowego pochodzenia, starcia patologiczne zbw, urazy zbw, gwnie przewleke, oraz dranice dziaanie lekw i materiaw wypeniajcych. Zbina wtrna patologiczna ma bardziej nieregularn budow anieli zbina wtrna fizjologiczna. W porwnaniu z t ostatni zawiera mniejsz liczb kanalikw i wykazuje wiksz nieregularno ich przebiegu. Zbina wtrna patologiczna w pimiennictwie polskim (Szymaniak 1994) nosi te nazw zbiny obronnej (dentinum reactionarum). Szczeglnym rodzajem zbiny wtrnej patologicznej jest zbina reparacyjna (dentinum reparativum), zwana rwnie naprawcz. Tworzy si wwczas, gdy na miazg dziaaj leki i materiay wypeniajce, stosowane w przykryciu bezporednim lub porednim miazgi.

Tworzenie zbiny reparacyjnej podejmuj zarwno jibroblasty, jak i odontoblasty, z tym e pierwsze rozpoczynaj dziaalno fibroblasty. Wytwarzaj one zbin wknist, bezkanalikow. Po fibroblastach funkcj zbinotwrcz podejmuj odontoblasty. Powstajca zbina kanalikowa jest nieregularna i ma ma liczb kanalikw. W niektrych przypadkach obserwuje si nawet brak kanalikw, w innych kanaliki s puste (bez wypustek Tomesa), tzw. kanaliki martwe. Zbina reparacyjna, odkadajca si po przykryciu bezporednim miazgi, nosi nazw mostu zbinowego. Ostatnio w pimiennictwie wiatowym pisze si nie o zbinie, ale o kom pleksie miazgowo-zbinowym. Spowodowane to jest faktem, e zbina zawiera liczne kanaliki zbinowe, w ktrych znajduj si wypustki odontoblastw komrek wycielajcych jam zba. Kanaliki zbinowe, poza wypust kami odontoblastw, s wypenione wknami nerwowymi pochodzenia miazgowego oraz pynem tkankowym sucym do odywiania zbiny. W przemianie materii w zbinie czynny udzia bior wypustki Tomesa bdce, poprzez odontoblasty, w cisym kontakcie z miazg. Wraliwo zbiny na dotyk, ciepo, zimno, bodce chemiczne wskazuje, e wkna Tomesa przewodz bodce czuciowe do miazgi. Wedug Pashleya (1986) zawarty w kanalikach pyn tkankowy, ktrego ruch moe odbywa si w kierunku do i od miazgi, jest rwnie odpowiedzialny za wraliwo zbiny (teoria hydrodynamiczna nadwraliwoci zbiny). Kompleks miazgowo-zbinowy, podobnie jak inne tkanki ustroju, wykazuje pewne mechanizmy obronne, a wic stan zbiny i miazgi bdzie zalea od rwnowagi pomidzy czynnikami patogennymi a reakcjami obronnymi. Do czynnikw patogennych dziaajcych na miazg zaliczamy: bakterie ogniska prchnicowego, czynniki mechaniczne opracowanie ubytku, uraz, zamanie zba, starcie patologiczne, czynniki chemiczne toksyczny wpyw materiaw wypeniajcych, dua ilo kwasw w diecie, przesuszenie zbiny w czasie opracowywa nia ubytku, czynniki termiczne ciepo wywoane tarciem nieodpowiednich wierte (tpe, zbyt due), przewodnictwo cieplne rozlegych wypenie amal gamatowych, szlifowanie zbw pod korony protetyczne itp. W odpowiedzi na wymienione czynniki patogenne kompleks miazgowo-zbinowy reaguje: 1) zwapnieniem kanalikw zbinowych w postaci warstwy przezroczystej, 2) wytworzeniem na granicy z miazg, warstwy zbiny obronnej, 3) zapaleniem miazgi (pulpitis). Zwapnienie kanalikw zbinowych jest procesem, w ktrym zwizki

mineralne s odkadane w wietle kanalikw zbinowych. Powstajca warstwa przezroczysta (ryc. 6.1) jest czsto obserwowana na obwodzie ogniska prchnicowego. W przypadku wczesnej zmiany prchnicowej znajduje si pomidzy warstw pustych kanalikw a warstw zbiny pierwotnej (ryc. 5.2). W ognisku prchnicowym zmiany zaawansowanej ley pomidzy warstw demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) a warstw zdrowej zbiny pier wotnej (ryc. 6.2). Zbina sklerotyczna jest bardziej homogenna, przepuszcza

Ryc. 6.1. Mikroradiogram granicy pomidzy zbin sklerotyczn (ZS) a zbin normaln (ZN) (za zgod prof. O. Fejerskova).

warstwa rozpadu zbiny warstwa penetracji bakterii warstwa demineralizacji zbina sklerotyczna warstwa zdrowej zbiny warstwa obronna

Ryc. 6.2. Schemat warstw zaawansowanej zmiany prchnicowej w szkliwie i zbinie.

wicej wiata i dlatego nazywana jest rwnie warstw przezroczyst". Zbina sklerotyczna peni take funkcj ochronn, poniewa jest mniej przepuszczalna dla kwasw i toksyn bakteryjnych anieli zbina fizjologiczna. Warunkiem powstania, pod wpywem czynnikw patogennych, zbiny sklero tycznej jest istnienie ywych odontoblastw. Zbina obronna tworzy si na granicy z miazg (ryc. 6.2). Powinno si j rnicowa z zbina pierwotn, ktra powstaje przed wyrniciem zba i z zbina wtrn fizjologiczn, ktra tworzy si przez cae ycie. Wiadomo obecnie, e ju plama prchnicowa w szkliwie powoduje powstanie w zbinie warstwy obronnej (ryc. 5.2). Dzieje si tak dlatego, e szkliwo zmienione przez prchnic jest bardziej porowate i bodce chemiczne w postaci kwasw czy enzymw mog przenika do zbiny, powodujc odpowied kompleksu miazgowo-zbinowego w postaci zbiny obronnej. Zbina obronna, jak ju wspomniano, powstaje w odpowiedzi na szkodliwy bodziec, ktry czsto znajduje si daleko od miejsca tworzenia si tej warstwy. W ubytkach przyszyjkowych jest ona wytwarzana doszczytowo w stosunku do lokalizacji ubytku. Wynika to z przebiegu kanalikw zbinowych. Dlatego w trakcie opracowywania ubytkw klasy V atwo jest doprowadzi do obnaenia miazgi, mimo e doszo do odoenia zbiny wtrnej {Kidd i Joyston-Bechal 1997). Kanaliki zbiny obronnej s nieregularne, niekiedy bardzo nieliczne, o rnym stopniu mineralizacji. W przypadku bardzo silnych bodcw patogennych moe doj do obumarcia odontoblastw i braku zbiny obronnej. Zdarza si jednak, e inne komrki miazgi rnicuj si i tworz silnie zmineralizowan, bezkanalikow zbin obronn. Zdaniem niektrych autorw (Kidd 1997, Fejerskov 1994) wan rol w tworzeniu przez odontoblasty zbiny obronnej odgrywa pczek naczyniowo-nerwowy, std tworzenie si tej zbiny moe przebiega szybciej u osb modych anieli u starszych. Tworzenie si zbiny obronnej zaley take od rodzaju procesu prchnicowego. Prchnica przewleka powoduje powstawanie grubszej warstwy zbiny obronnej. W przypadku prchnicy ostrej tworzenie si zbiny obronnej moe by zaburzone lub nawet zatrzymane. Natomiast w pewnych drastycznych przypadkach, np. po urazie, moe doj do zamknicia przez zbin obronn caej jamy zba (ryc. 6.3). Zbina obronna peni wan funkcj ochronn dla odontoblastw i innych komrek miazgi przed dziaaniem szkodliwych czynnikw. Dlatego jej istnienie, a zwaszcza jej grubo ma pierwszorzdne znaczenie przy opraco waniu ubytkw prchnicowych. Zapalenie miazgi (pulpitis) jest typow reakcj bogato unaczynionej tkanki cznej na szkodliwe bodce. Jeli bodce s szczeglnie silne i nage, rozwija

Ryc. 6.3. Zamknicie przez zbin obronn jamy zba 21 (stan po 20 latach od replantacji).

si zapalenie ostre (pulpis acuta). Jeli bodce s sabe i rozcignite w czasie, rozwija si zapalenie przewleke {pulpis chronica). W przypadkach zapale miazgi ostrych i przewlekych zaostrzonych, zwaszcza tam, gdzie mamy do czynienia z tzw. prchnicowym obnaeniem miazgi, prawie nigdy nie dochodzi do wygojenia miazgi i zmieniona zapalnie tkanka musi by usunita (Kidd 1997). Badania histopatologiczne ostrych zapale miazgi wykazay przewag odczynu naczyniowego nad odczynem komrkowym. Naczynia krwionone ulegaj rozszerzeniu (przekrwienie miazgi), pojawia si wysik, ktry w p niejszej fazie zapalenia powoduje zwolnienie przepywu krwi i jej zastj. W odczynie komrkowym przewaaj granulocyty obojtnochonne. Wysik powoduje bl samoistny, uciskajc na zakoczenia nerwowe. W zapaleniach przewlekych przewaaj komrki zapalenia przewlekego, takie jak: komrki plazmatyczne, limfocyty, makrofagi i monocyty. Z biegiem czasu zwiksza si ilo kolagenu, co prowadzi do zwknienia miazgi. Boli samoistnych brak (poza okresami zaostrze). Reakcja miazgi na bodce termiczne (ciepo, zimno) i mechaniczne (nawiercanie ubytku) jest osabiona. Nastpstwem nieleczonych zapale miazgi jest obumarcie miazgi (mart wica). Martwa miazga ulega nastpnie skolonizowaniu przez bakterie, gwnie

beztlenowe (paeczki Gram-ujemne, paeczki Gram-dodatnie i ziarenkowce Gram-dodatnie. Pojawia si zgorzel miazgi o charakterystycznym gnilnym zapachu. Nieleczone zapalenia miazgi oraz zgorzel s nastpnie powodem ostrych lub przewlekych zapale tkanek okoowierzchokowych (periodontitis acuta, periodontitis chronica).

6.2. Warstwy ogniska prchnicowego w zbinieWarstwy