PEPO-203; No. of Pages 4

Kazuistyka/Case report

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologiiStreptococcus pyogenes – opis przypadku

Group A streptococcal meningitis – case report

Małgorzata Rumińska *, Izabela Rogozińska, Ewelina Witkowska-Sędek,Beata PyrżakKlinika Pediatrii i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Warszawa, Polska

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 4 ) x x x – x x x

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 22.02.2014

Zaakceptowano: 27.03.2014

Dostępne online: xxx

Słowa kluczowe:� bakteryjne zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych� paciorkowce z grupy A� penicylina

Keywords:� Bacterial meningitis� Group A streptococcus� Penicillin

a b s t r a c t

Meningitis due to group A streptococci (GAS) is an uncommon manifestation of invasive

streptococcal disease. Meningitis is associated with infectious foci of the upper respira-

tory tract, mainly otitis media. In children without acute infection Streptococcus pyoge-

nes often colonize nosopharynx. The antibiotic of choice for the treatment of streptocco-

cal meningitis is penicillin. We present the case of a 5-year-old boy with GAS meningitis.

His history presented recurrent otitis media. From throat and cerebrospinal fluid cultures

was isolated the same GAS, which belongs to M1 serotype, the most prevalent in Poland.

Treatment with cefotaxim and penicillin was given. The patient recovered, without any

neurological deficiency.

© 2014 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish Pediatric

Society.

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo

Wstęp

Streptococcus pyogenes (Group A Streptococcus; GAS) jest naj-częstszym czynnikiem etiologicznym bakteryjnego zapaleniagardła i migdałków podniebiennych, często z towarzyszącąwysypką (płonica), zapalenia węzłów chłonnych, róży oraz,wraz z gronkowcem złocistym, liszajca zakaźnego. Powodujetakże zakażenia inwazyjne, takie jak: martwicze zapalenie

* Adres do korespondencji: Klinika Pediatrii i Endokrynologii WUM Saska 24, 00-576 Warszawa, Polska.

Adres email: malgorzata.ruminska@wum.edu.pl (M. Rumińska).

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Rumińska M, et al. Zapalopis przypadku. Pediatr Pol. (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.0

http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.03.0080031-3939/© 2014 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on

powięzi (necrotising fascitis; NF), posocznicę, prowadząceczęsto do zespołu wstrząsu septycznego (streptococcal toxicshock syndrome; STSS). Jest rzadko opisywany jako czynniketiologiczny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych [1].

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) o etiologiiStreptococcus pyogenes jest jedną z postaci inwazyjnego zaka-żenia GAS. Zazwyczaj rozwój infekcji OUN jest związany zestanem zapalnym i/lub kolonizacją GAS w obrębie noso-gardła. Pomimo powszechnego występowania kolonizacji

modzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny, ul. Marszałkow-

enie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Streptococcus pyogenes –

3.008

behalf of Polish Pediatric Society.

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 4 ) x x x – x x x2

PEPO-203; No. of Pages 4

gardła u dzieci GAS ZOMR występuje sporadycznie i stanowi0,2–1% przypadków [2, 3]. Bezpośredni sposób szerzenia siębakterii jest kwestionowany, a dokładny mechanizm leżącyu podstaw podatności na rozwój zakażenia – nieznany.Prawdopodobnie bakteria wykazuje małą skłonność dozakażania opon mózgowo-rdzeniowych, a jej inwazji doOUN sprzyja zaburzona równowaga mikrobiologiczna gos-podarza. Genotypowaniem stwierdzono, że prawie wszyst-kie szczepy będące przyczyną ZOMR zawierają gen speB,który może być odpowiedzialny za rozprzestrzenianie sięinfekcji. W przypadku pozostałych inwazyjnych postacizakażeń GAS dominował gen speA. Dodatkowe czynnikizjadliwości: białko M, białka wiążące fibronektynę ( fibronec-tin binding protein; SfbI), białko F1, zwiększają adherencjąbakterii i mogą tłumaczyć potencjalną rolę w lokalnejinwazji tkanek gospodarza [1, 3–5]. Do innych czynnikówsprzyjających rozwojowi ryzyka rozwoju zapalenia oponmózgowo-rdzeniowych o etiologii GAS zalicza się chorobyzakaźne przebiegające ze zmianami skórnymi: ospawietrzna, róża, liszajec. Zastosowanie penicyliny krystalicz-nej w leczeniu GAS ZOMR zazwyczaj prowadzi do całkowi-tego wyleczenia. Rokowanie u dzieci chorych na ZOMR jestpoważne i u niektórych może wiązać się z powikłaniamiw postaci zaburzeń neurologicznych [2, 4].

Przedstawiamy przypadek chłopca z zapaleniem oponmózgowo-rdzeniowych o etiologii Streptococcus pyogenes zezwróceniem uwagi na omówienie czynników ryzyka infekcji,przebiegu klinicznego i postępowania leczniczego na podsta-wie doświadczeń własnych oraz dostępnej literatury.

Opis przypadku

Prawie 5-letni chłopiec został skierowany do szpitalaz poradni rejonowej z podejrzeniem zapalenia opon móz-gowo-rdzeniowych. Od doby skarżył się na ból ucha, następ-nie wystąpiły bóle głowy, wymioty po każdej próbie pojeniai wysoka gorączka do 418C. Tydzień wcześniej leczonyobjawowo z powodu zapalenia krtani. W wywiadach stwier-dzono nawracające zapalenia uszu (ostatnie przed 3 miesią-cami, leczone miejscowo i lekami przeciwbólowymiz dobrym efektem). Rok wcześniej przebył ospę wietrzną,a po kolejnych 4 miesiącach hospitalizowany w oddzialechirurgicznym z powodu urazu głowy. W wykonanym wów-czas zdjęciu rentgenowskim czaszki nie stwierdzono zmianpourazowych.

Tabela I – Wyniki badań laboratoryjnychTable I – Blood examination

Rodzaj badania Przy przyjęciu

Leukocyty (� 103/mL) 33,9

Rozmaz krwinek białych (%): granulocyty/limfocyty 74,5/20,0

Erytrocyty (� 106/mL) 3,93

Hemoglobina (g/dL) 11,1

Hematokryt (%) 33,5

Płytki krwi (� 103/mL) 476,0

CRP (mg/dL) norma do 1,0 17,4

D-dimery (mg/L) norma 170–550 3392

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Rumińska M, et al. Zapalopis przypadku. Pediatr Pol. (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.0

Chłopiec urodzony z ciąży pierwszej, cięciem cesarskimz powodu braku postępu porodu i zagrażającej zamartwicywewnątrzmacicznej, o czasie, w stanie ogólnym średnim,oceniony na 5 pkt. w skali Apgar, z masą urodzeniową3280 g. W 1. dobie przebywał w inkubatorze, był leczonyamoksycyliną z kwasem klawulanowym (Taromentin).Wypisany w 5. dobie życia. Dalszy okres noworodkowyi niemowlęcy przebiegały prawidłowo.

Przy przyjęciu do Kliniki stan ogólny średni, chłopiecpokładający się, skarżył się na bóle głowy. W badaniuprzedmiotowym stwierdzono dodatnie objawy oponowe(sztywność karku, objaw Brudzińskiego górny i dolny, objawKerniga) oraz podsychające śluzówki jamy ustnej. Gardłoi uszy były bez cech stanu zapalnego, nad płucami szmeroddechowy pęcherzykowy prawidłowy, czynność serca mia-rowa ok. 100/min, brzuch miękki, bez oporów patologicz-nych.

W badaniach laboratoryjnych leukocytoza 33 900 (roz-maz: 70% neutrofili ze wzmożoną ziarnistością, 21% limfocy-tów, 6% eozynofili, 2% monocytów), CRP 17,4 mg/dl przynormie do 1 mg/dl (Tab. I). Nie stwierdzono zaburzeńjonowych, gazometria, parametry funkcji wątroby i nerekbyły prawidłowe. W układzie krzepnięcia: czas kaolinowo--kefalinowy 40 sekund (norma 28–40), czas protrombinowy1,29 INT (norma 0,9–1,25), D-dimery 3392/ml (norma 150–550). Wykonano nakłucie lędźwiowe, uzyskano mętny płynmózgowo-rdzeniowy: cytoza 3500/ml, białko 147 mg/dl, glu-koza 40 mg/dl (przy stężeniu w surowicy 127 mg/dl),odczyny globulinowe Pandy'ego oraz Nonne i Apelta dodat-nie, w rozmazie neutrofile. Pobrano posiewy bakteriolo-giczne z płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi, moczu, gardłai odbytu. Zastosowano antybiotykoterapię empiryczną: cefo-taksym (300 mg/kg m.c./dobę) i wankomycynę (60 mg/kg m.c./dobę) oraz deksametazon, leki przeciwobrzękowe i prze-ciwgorączkowe. W 2. dobie leczenia wykonano TK głowy,która wykazała prawidłowy obraz ośrodkowego układu ner-wowego, w 4. dobie kontrolne badanie płynu mózgowo--rdzeniowego: cytoza 950, białko 92 mg/dl. Z posiewu płynumózgowo-rdzeniowego, wymazu z gardła i kału wyhodo-wano Streptococcus pyogenes. Szczepy z gardła i płynu móz-gowo-rdzeniowego przesłano do Krajowego Ośrodka Refe-rencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodko-wego Układu Nerwowego (KOROUN) celem przeprowadzeniatypowania molekularnego i określenia pokrewieństwa szcze-pów. Wynik typowania wykazał, że należą one do serotypu1, najbardziej w Polsce rozpowszechnionego i są identyczne

2. doba 3. doba 5. doba 7. doba 14. doba

19,2 12,2 13,3 11,2 5,681,9/9,5 77,9/15,5 64,0/25 63/24 42/353,73 4,31 4,03 4,01 4,39

10,4 12,0 11,4 11,3 12,131,8 36,8 33,9 34,3 37,5

461 332 526 577 39115,5 5,2 1,5 0,7 <0,5

1158 - 922 459 -

enie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Streptococcus pyogenes –

3.008

Tabela II – Wyniki badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowegoTable II – Laboratory data from cerebrospinal fluid

Przy przyjęciu 4./5. doba 8. doba

Barwa (wodojasna) wodojasny - -Przejrzystość (zupełna) mętny - -Pleocytoza (0–5/mL) 3500 950 50Neutrofile (%)/Limfocyty (%) 94/6 - -Białko całkowite (15–45 mg/dL) 147,0 92,0 114,0Glukoza (40–70 mg/dL) 40,0 33,0 75,0Chlorki (115–130 mmol/L) 116,0 121,0 119,0Odczyn Nonne-Apelta (ujemny) dodatni dodatni nie badanoOdczyn Pandy'ego (ujemny) dodatni słabo dodatni dodatni

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 4 ) x x x – x x x 3

PEPO-203; No. of Pages 4

w typowaniu molekularnym. Posiewy krwi były jałowe.Zgodnie z otrzymanym wynikiem leczenie zmodyfikowano.Zakończono podawanie wankomycyny, pozostawiono cefo-taksym i dołączono penicylinę krystaliczną (445 tys. jedno-stek/kg m.c./dobę). W 3. dobie leczenia penicyliną krysta-liczną wykonano ponowną punkcję lędźwiową: uzyskanoistotny spadek cytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym – 50komórek/ml (Tab. II).

W trakcie leczenia obserwowano powolną poprawę stanuogólnego pacjenta. Od 3. doby chłopiec nie gorączkował,ustąpiły wymioty i bóle głowy. Długo utrzymywały siędodatnie objawy oponowe. Systematycznie obniżały sięwykładniki stanu zapalnego (Tab. I). Otrzymano jałoweposiewy płynu mózgowo-rdzeniowego z obu kontrolnychpunkcji lędźwiowych oraz eliminację GAS z gardła. Leczeniecefotaksymem i penicyliną krystaliczną kontynuowano do14 dni. Dwa tygodnie po zakończeniu leczenia wykonanoEEG – zapis był prawidłowy, w badaniu neurologicznym niestwierdzono nieprawidłowości.

Omówienie

Obserwowany w ostatniej dekadzie wzrost występowaniainwazyjnych postaci zakażeń GAS nie wpłynął na zwiększe-nie częstości infekcji ośrodkowego układu nerwowego [4, 6].Zapalenia opon mózgowo rdzeniowych o etiologii GAS nadalwystępują sporadycznie, co jest uzasadniane małą skłon-nością do zakażania przez GAS opon mózgowo-rdzenio-wych. W literaturze anglojęzycznej w latach 1976–2008opisano 48 przypadków dzieci z tą infekcją (6 noworodków,14 niemowląt, pozostałe dzieci od 1 roku do 19 lat) [1–17].W Polsce, wg danych Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds.OUN (KOROUN), na GAS ZOMR chorowało w okresie od 2009do lipca 2013 osób 9, w wieku od 1,5 roku (troje dzieci) do 83lat. Zachorowania występują w każdym wieku, częściejw okresie noworodkowo-niemowlęcym [7].

Patogeneza ZOMR o etiologii GAS nie jest do końca jasna.Infekcji zazwyczaj towarzyszy stan zapalny w obrębie gór-nych dróg oddechowych: zapalenie ucha środkowego,wyrostka sutkowatego, gardła czy zatok obocznych nosa. Doczynników ryzyka rozwoju ZOMR zalicza się także: operacjeneurochirurgiczne, pęknięcia czaszki, wyciek płynu móz-gowo-rdzeniowego oraz zakaźne choroby skóry i tkankipodskórnej wieku dziecięcego, takie jak róża, liszajeczakaźny. Inwazyjnej chorobie wywołanej przez paciorkowce

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Rumińska M, et al. Zapalopis przypadku. Pediatr Pol. (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.0

grupy A sprzyja ospa wietrzna, co jest wynikiem uszkodze-nia bariery skórnej z powodu zmian ospowych i dodatkowonadkażenia bakteryjnego. Do rozprzestrzeniania zakażeniamoże dojść w następstwie każdej choroby obniżającej przej-ściowo odporność. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowychmoże wystąpić również u dzieci bez obciążających czynni-ków ryzyka i czynnej infekcji górnych dróg oddechowych[1, 2, 8]. Wśród opisanych przypadków dzieci z GAS ZOMR u12 nie wystepowały żadne czynniki ryzyka infekcji. Upozostałych dzieci stwierdzano zapalenie ucha środkowego,gardła i zatok (18 dzieci), ospę wietrzną (4), zakażenienaczyniaka skóry (3) i urazy głowy w wywiadzie (3). Opisanopojedyncze przypadki ZOMR po wszczepieniu implantuślimakowego [9], po zakażeniu naczyniaka skóry [7] czyu dziecka z zakażoną blizną po szczepieniu BCG [10].

U naszego pacjenta nie rozpoznano świeżej infekcjiw obrębie nosogardła i przylegających tkanek. W wywiadziestwierdzono nawracające zapalenia uszu, a wynik badaniabakteriologicznego potwierdził kolonizację górnych drógoddechowych Streptococcus pyogenes. Jako czynnika podwyż-szonego ryzyka infekcji GAS nie można brać pod uwagęprzebytego rok wcześniej urazu głowy ani ospy wietrznej.Powikłania neurologiczne w przebiegu ospy wietrznej wystę-pują u 1:1000 przypadków i w większości między 4. a 10.dniem od pojawienia się typowych zmian na skórze [11].Opisywane przypadki GAS ZOMR w przebiegu ospy wietrznejstwierdzono w ciągu 5 [11, 12], 7 [13] do 20 [2] dni odwystąpienia pierwszych zmian ospowych.

W leczeniu ZOMR o etiologii GAS antybiotykiem z wyborujest penicylina. W przypadku braku możliwości podaniapenicyliny alternatywnym lekiem są cefalosporyny III genera-cji. Terapia skojarzona penicyliną i klindamycyną jest reko-mendowana wtedy, gdy wystąpi zespół wstrząsu toksycznegoi nekroliza tkanek miękkich w wyniku martwiczego zapaleniapowięzi [4, 8]. U naszego pacjenta zastosowano leczeniecefotaksymem i wankomycyną – zgodnie z zaleceniami empi-rycznego leczenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych [20]. Po otrzymaniu antybiogramu z posiewupłynu mózgowo rdzeniowego leczenie zmodyfikowano. Kon-tynuowano leczenie cefotaksymem, dołączając penicylinękrystaliczną z dobrym efektem. Opisywane są przypadkiskutecznego wyleczenia GAS ZOMR w monoterapii penicyliną[1, 2, 5, 8, 15, 16], rzadziej cefalosporyną III generacji [10, 18].Iannini i Kunkel [19] opisali jeden przypadek niepowodzenialeczenia ZOMR cefotaksymem u osoby dorosłej. Poprawanastąpiła po zastosowaniu penicyliny.

enie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Streptococcus pyogenes –

3.008

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 4 ) x x x – x x x4

PEPO-203; No. of Pages 4

U większości pacjentów chorujących na ZOMR o etiologiiGAS zastosowanie odpowiedniej antybiotykoterapii prowa-dzi do całkowitego wyleczenia. U 18/48 dzieci wystąpiłypowikłania neurologiczne: wodniaki podtwardówkowe, pora-żenia nerwów czaszkowych, encefalomalacja, wodogłowie,ropień mózgu oraz różnego stopnia opóźnienie rozwojupsychoruchowego. U czworga przebieg GAS ZOMR był pioru-nujący. Zgon nastąpił w ciągu 24 godzin od przyjęcia doszpitala z powodu zespołu wstrząsu toksycznego, chorobyWaterhouse i Fridrichsena oraz narastającego obrzękumózgu. Wg różnych autorów powikłania neurologicznew przebiegu GAS ZOMR występują u 26,7–46% pacjentów,śmiertelność wynosi 5–12% [2, 17].

Podsumowanie

Streptococcus pyogenes jest rzadko występującym czynnikiemetiologicznym zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.Zazwyczaj źródłem bakterii jest stan zapalny w obrębiegórnych dróg oddechowych. Ryzyko rozwoju ZOMRo etiologii GAS stanowią również nawracające zakażeniagardła, a zwłaszcza ucha środkowego, co sprzyja przewlekłejkolonizacji górnych dróg oddechowych tą bakterią. U więk-szości dzieci choroba kończy się pełnym wyzdrowieniem.Należy jednak pamiętać, że u części pacjentów przebiegkliniczny może być niekorzystny i, biorąc pod uwagę spora-dyczne występowanie GAS ZOMR, ilość powstałych powi-kłań neurologicznych wydaje się być niepokojąca. Z tegopowodu kluczowe jest ustalenie etiologii zakażenia, copozwala na szybkie wdrożenie celowanej terapii antybioty-kowej.

Wkład autorów/Authors' contributions

Według kolejności.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Rumińska M, et al. Zapalopis przypadku. Pediatr Pol. (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.0

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Berner R, Herdeg S, Gordjani, Brandis M. Streptococcuspyogenes meningitis: report of a case and review of theliterature. Eur J Pediatr 2000;159(7):527–529.

[2] Arnoni MV, Berezin EN, Safadi MAP, Almeida FJ, Lopes CRC.Streptococcus pyogenes meningitis in children: report oftwo cases and literature review. BJID 2007;11(3):375–377.

[3] Shetty AK, Frankel LR, Maldonado Y, Flaco DA, Lewis DB.Group A streptoccocal meningitis: report of a case and reviewof literature since 1976. Paediatr Emerg Care 2001;17(6):430–434.

[4] Mathur P, Arora NK, Kapil A, Das BK. Streptococcuspyogenes meningitis. Indian J Pediatr 2004;71:423–426.

[5] Moses AE1, Beeri M, Engelhard D. Group A streptococcalmeningitis: report of two cases. J Infect 1998;36:116–118.

[6] Givner LB. Invasive disease due to group A beta-hemolyticstreptococci: continued occurrence in children in NorthCarolina. South Med J 1998;91:333–337.

[7] Rezvani M, Yager JY, Hartfield DS. Group A streptococcalmeningitis as a complication of an infected capillaryhaemangioma. Eur J Pediatr 2004;163:19–24.

[8] Perera N, Abulhoul L, Green MR, Swann RA. Group Astreptococcal meningitis: case report and review of theliterature. Journal of Infection 2005;51:1–4.

[9] Pettersen G, Ovetchkine P, Tapiero B. Group A streptococcalmeningitis in a pediatric patient following cochlearimplantation: report of the first base and review of theliterature. J Clin Microbiol 2005;43:5816–5818.

[10] Melzer M, Joashi U, Murdoch I, Gransden W. Group A beta-hemolytic streptococcus meningitis with an infected BCGscar. J R Soc Med 2000;93:641.

[11] Singer J. Postvaricella suppurative meningitis. Am J DisChild 1979;133:934–935.

[12] Ulloa-Gutierrez R, Dobson S, Forbes J. Group A Streptococcalsubdural empyema as a complication of varicella.Pediatrics 2005;115(1):112–114.

[13] Brandth CM, Kitz R, Lutticken R, Brade V. Streptococcuspyogenes meningitis complicating varicella in 3-month-oldchild. Scand J Infect Dis 2003;35:876–878.

[14] Lardhi AA. Neonatal group A streptococcal meningitis:a case report and review of the literature. Cases Journal2008;1:108.

[15] Levy EN, Griffith JA, Carvajal HF. Localizedmeningoencephalitis and group A streptococcalbacteremia. Clin Pediatr 1992;31:438–441.

[16] Fanella S, Embree J. Group A streptococcal meningitis inpediatric patient. Can J Infect Dis Microbiol 2008;4(28):306–308.

[17] Chow JW, Munder RR. Group A streptococcal meningitis.Clin Infect Dis 1992;14:418–421.

[18] Busetti M, Marchetti F, Croci E, Erario IL, Creti R, D'Agaro P.Group A streptococcal meningitis: a case report. NewMicrobiologica 2013;36:419–422.

[19] Iannini PB, Kunkel MJ. Cefotaxime failure in Group AStreptococcal meningitis. JAMA 1982;248:15.

[20] Albrecht P, Hryniewicz W, Kuch A, Przyjałkowski W,Skoczyńska A, Szenborn L. Rekomendacje postępowaniaw zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układunerwowego. Rekomendacje diagnostyczno-terapeytyczno--profilaktyczne. Warszawa: Narodowy Instytut Leków; 2011.

enie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Streptococcus pyogenes –

3.008