ZAAWANSOWANE UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNE

Elektrokardiografia lek. Marta Denisow-Pietrzyk

EKG jest jednym z najważniejszych narzędzi diagnostycznych służących do oceny patologii serca, takich

jak:

● zaburzenia rytmu i przewodzenia

● niedokrwienie mięśnia serca

● wady zastawkowe

● kardiomiopatie

● zapalenie osierdzia

● choroba nadciśnieniowa

EKG pozwala ponadto m.in. monitorować terapię niektórymi lekami oraz wykrywać wybrane zaburzenia

metaboliczne.

Elektrokardiogram zapisywany jest na papierze podzielonym na duże kratki (grube linie) o 0,5 cm bokach. Na

osi poziomej, każda duża kratka, reprezentująca 0,2 sek. przy typowej prędkości przesuwu papieru

(25mm/sek), jest podzielona na pięć mniejszych kratek, z których każda przedstawia 0,04 sek. Na osi

pionowej, duża kratka jest również podzielona na mniejsze, o wysokości 1 mm; 10 mm odpowiada 1 mV (w

standardowej kalibracji).

2

Załamek P – depolaryzacja przedsionów czas trwania: 0,04-0,11 s

Odcinek PR - wyraża czas przewodzenia depolaryzacji przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AV), 0.12 –

0.20 s

Zespół QRS – depolartzacja komór (skurcz przedsionków) 0,06-0,10 s

Załamek T – repolaryzacja komór

Zespół QT – wyraża czas potencjału czynnościowego mięśnia komór (depolaryzacja + repolaryzacja)

Odcinek ST – wyraża czas wolnej i szybkiej repolaryzacji mięśnia komór (2 i 3 faza repolaryzacji)

Prawidłowo (EKG) składa się z kilku różnych załamków, które odpowiadają elektrycznej aktywności serca

podczas każdego cyklu serca w różnych częściach mięśnia serca. Załamki EKG są uporządkowane alfabetycznie,

zaczynając od załamka P, po którym następuje zespół QRS i zespół ST-T-U complex (odcinek ST, załamek T

i załamek U). Punkt J stanowi połączenie pomiędzy końcem zespołu QRS i początkiem odcinka ST.

Załamek P jest odzwierciedleniem depolaryzacji przedsionków. Prawidłowy (zatokowy) załamek P

występuje w formie pozytywnego wychylenia o niskiej amplitudzie, poprzedzającego zespół QRS. Czas trwania

wynosi zwykle <0.12 sek, a amplituda <0.25 mv. Ponieważ depolaryzacja prawego przedsionka poprzedza

depolaryzację lewego przedsionka, załamek P jest często dwugarbny w odprowadzeniach kończynowych i

zwykle dwufazowy w odprowadzeniu V1. Początkowe pozytywne wychylenie w V1 jest spowodowane

depolaryzacją prawego przedsionka skierowaną ku przodowi, podczas gdy następujące wychylenie negatywne

reprezentujące depolaryzację lewego przedsionka jest skierowane ku tyłowi.

Odstęp PR obejmuje załamek P oraz odcinek PR. Mierzy się go od początku załamka P do pierwszego załamka

zespołu QRS (którym może być załamek Q lub załamek R). Odstęp PR odzwierciedla czas depolaryzacji

przedsionków (załamek P) oraz przewodzenie przez węzeł AV, pęczek Hisa i włókna Purkinjego

(stanowiące odcinek PR). Czas trwania odstępu PR zmienia się wraz z częstością akcji serca, ale zwykle wynosi

od 0.12 do 0.20 sek.

Odstęp PR jest krótszy podczas tachykardii, z powodu sterowanego współczulnie przyspieszenia przewodzenia

przez węzeł AV; jest natomiast dłuższy, gdy w wyniku wzrostu napięcia przywspółczulnego spowolnione

zostaje przewodzenie przez węzeł AV.

Zespół QRS jest odzwierciedleniem depolaryzacji komór. Jeśli pierwsze wychylenie jest negatywne, nosi ono

nazwę załamka Q. Pierwsze pozytywne wychylenie zespołu QRS nazywane jest załamkiem R. Reprezentuje

on depolaryzację mięśnia lewej komory. Depolaryzacja prawej komory nie jest widoczna, gdyż masa mięśnia

lewej komory jest znacznie większa od masy mięśnia prawej komory. Negatywne wychylenie następujące po

załamku R nazywamy załamkiem S, będącym odzwierciedleniem końcowej depolaryzacji wysokiej ściany

bocznej. Negatywny w całości zespół QRS zwany jest zespołem QS.

Odcinek ST występuje przed rozpoczęciem repolaryzacji komór, bezpośrednio po zakończeniu fazy

depolaryzacji. Jest to czas elektrokardiograficznej ciszy. Początek odcinka ST (leżący bezpośrednio za zespołem

QRS) nazywany jest punktem J. Odcinek ST jest zwykle izoelektryczny, jakkolwiek może występować w

różnych konfiguracjach w zależności od współistniejących stanów chorobowych (np.: niedokrwienie, ostry

zawał mięśnia serca, zapalenie osierdzia). W powyższych stanach odcinek ST może mieć zmienioną morfologię

3

tzn. może wykazywać obniżenie poziome, obniżenie skośne do góry, obniżenie skośne do dołu lub uniesienie

wklęsłe lub wypukłe.

Załamek T reprezentuje okres repolaryzacji komór. Ponieważ faza repolaryzacji komór przebiega wolniej niż

faza depolaryzacji, załamek T jest szeroki, wznosi się powoli osiągając swój szczyt, a następnie nagle powraca

do linii izoelektrycznej. Dlatego załamek T jest asymetryczny i ma zmienną amplitudę. Dodatkowo załamek T

ma gładkie obrysy. Jeżeli w obrębie załamka T pojawiają się jakiekolwiek nieregularności (wybrzuszenia,

karby, zmarszczenia etc.), należy rozważyć obecność nałożonego załamka P.

Odstęp QT składa się z zespołu QRS, odcinka ST i załamka T. Dlatego odstęp QT jest pierwotnie miarą okresu

repolaryzacji komór. Odstęp JT, który nie obejmuje zespołu QRS, jest bardziej dokładną miarą okresu

repolaryzacji komór, ponieważ nie zawiera fazy depolaryzacji komór, ale w większości sytuacji klinicznych jako

miary używa się odstępu QT. Jeśli czas trwania zespołu QRS jest wydłużony, prowadzi to również do

wydłużenia odstępu QT, ale nie odzwierciedla to zmiany w repolaryzacji komór. Dlatego jeśli oceniany jest

wydłużony odstęp QT, należy wziąć pod uwagę poszerzony zespół QRS.

ZAAWANSOWANE UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNE

Zaburzenia rytmu serca wymagające kardiowersji i defibrylacji

dr n. med Tomasz Kucmin

Zaburzenia rytmu serca wymagające kardiowersji i defibrylacji

Podstawowe definicje

Kardiowersja elektryczna to zabieg, który polega na dostarczeniu do serca energii przez ścianę klatki

piersiowej. W kardiowersji wyładowanie jest zsynchronizowane z aktywnością elektryczną serca (zespołami

QRS). Brak synchronizacji energii z czynnością elektryczną serca grozi migotaniem komór. Dostarczona energia

doprowadza do depolaryzacji wszystkich komórek, które pozostają w okresie zdolności do pobudzenia lub

w okresie refrakcji względnej. Wskazania: tryb pilny (tachyarytmie nadkomorowe i komorowe prowadzące do

niestabilności hemodynamicznej), tryb planowy (tachyartymie - głównie migotanie przedsionków i trzepotanie

przedsionków, które nie powodują zaburzeń hemodynamicznych, ale utrzymują się pomimo farmakoterapii lub

gdy farmakoterapii nie można prowadzić)

Defibrylacja to zabieg, który polega na dostarczeniu do serca energii przez ścianę klatki piersiowej, jednakże,

w przeciwieństwie do kardiowersji elektrycznej, wyładowanie nie jest zsynchronizowane z załamkiem R

w EKG. Zabieg może być wykonany w trybie automatycznym - z użyciem AED lub w trybie ręcznym, kiedy

osoba obsługująca defibrylator podejmuje taką decyzję. Wskazania: migotanie komór lub częstoskurcz

komorowy bez tętna.

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation - AF) to najczęściej występująca nadkomorowa tachyarytmia,

której cechą charakterystyczną jest bardzo szybka (350–700/min), nieskoordynowana aktywacja

przedsionków, co w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia efektywności hemodynamicznej skurczu

przedsionków wraz towarzyszącym temu niemiarowym rytmem komór. Częstotliwość pracy komór może być

prawidłowa (w spoczynku 70–90/min), zwolniona (bradyarytmia) lub przyśpieszona (tachyarytmia).

4

Trzepotanie przedsionków - uporządkowany, szybki rytm przedsionkowy o częstotliwości zwykle 250–

350/min.

Częstoskurcz komorowy (ventricular tachycardia - VT) - szybka ~ 300/min, zazwyczaj regularny rytm

serca, można wyróżnić częstoskurcz dwukierunkowy, pleomorficzny, wielokształtny (typ torsade de pointes)

oraz trzepotanie komór (arytmia monomorficzna, bez linii izoelektrycznej pomiędzy zespołami QRS).

Migotanie komór (ventricular fibrilaltion VF) - to chaotyczna szybka, zwykle >300/min czynność

elektryczna i asynchroniczne skurcze włókien m. sercowego (komór), co prowadzi do utraty funkcji serca jako

pompy., rytm jest bardzo nieregularny, cechuje go zmienność cyklu, morfologii i amplitudy QRS

Migotanie komór VF i częstoskurcz komorowy bez tętna VT są najczęstszymi mechanizmami NZK u

dorosłych.

Migotanie i trzepotanie przedsionków - etiologia i postępowanie

Klasyfikacja migotania przedsionków wyróżnia następujące typy tego zaburzenia:

• napadowe migotanie przedsionków (najczęściej ustępuje samoistnie w ciągu do 48h)

• przetrwałe migotanie przedsionków (nie ustępuje samoistnie i trwa powyżej 7 dni) - konieczna może

być kardiowersja

• przetrwałe długo trwające migotanie przedsionków - migotanie utrzymuje się dłużej niż rok i podjęta

została decyzja o przywróceniu rytmu zatokowego

• utrwalone migotanie przedsionków -

Tabela 1 Przyczyny AF

Sercowe Pozasercowe

• nadciśnienie tętnicze,

• wady zastawkowe nabyte (przede wszystkim

wady zastawki mitralnej)

• ChNS

• kardiomiopatie (zwłaszcza rozstrzeniowa

i przerostowa)

• wady wrodzone serca (głównie z przeciekiem

międzyprzedsionkowym)

• zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia

• przebyte operacje serca

• zespół chorego węzła zatokowego

• zespół preekscytacji

• choroby układowe z zajęciem serca –

sarkoidoza, amyloidoza, hemochromatoza

• nowotwory serca – pierwotne i przerzutowe.

• nadczynność tarczycy

• niedoczynność tarczycy

• ostre zakażenie

• znieczulenie ogólne

• choroby płuc

• guz chromochłonny

• otyłość

• cukrzyca

• zespół metaboliczny

• przewlekła choroba nerek

• uprawianie sportu (dyscypliny

wytrzymałościowe)

• różne substancje: alkohol, tlenek węgla,

kofeina, niektóre leki np. β2-mimetyki

Tabela 2 Objawy kliniczne migotania przedsionków

Objawy podmiotowe Objawy przedmiotowe

kołatanie serca

napadowe poty

osłabienie i upośledzenie tolerancji wysiłku

omdlenia lub zawroty głowy

niemiarowa czynność serca

niemiarowe tętno

ubytek tętna

liczne pobudzenia dodatkowe lub napady

częstoskurczów (częstoskurcz przedsionkowy,

5

trzepotanie przedsionków)

Tabela 3 Przyczyny trzepotania przedsionków

• organiczna choroba serca (wada zastawkowa, ChNS, nadciśnienie tętnicze, zespół chorego węzła

zatokowego, przebyta operacja serca lub zapalenie mięśnia sercowego),

• nadczynność tarczycy

• przewlekła choroba płuc

• zapalenie płuc

• przebyty zabieg chirurgiczny

Rysunek 2 Trzepotanie przedsionków - przykładowe zapisy EKG

Kardiowersja elektryczna migotania i trzepotania przedsionków

Zalety: wyższa skuteczność w porównaniu do kardiowersji farmakologicznej

Wady: stosowanie leków sedatywnych lub znieczulenia ogólnego.

Powikłania: częstoskurcz komorowy, asystolia, oparzenie skóry, zatorowość tętnicza

Procedura wykonania kardiowersji elektrycznej

Przygotowanie pacjenta obejmuje uzyskanie świadomej zgody na zabieg i krótkotrwałe znieczulenie ogólnie. W

przypadku kardiowersji planowej pacjent musi być na czczo, należy wyrównać wszelkie zaburzenia

elektrolitowe, u pacjentów przyjmujących glikozydy naparstnicy nie ma potrzeby odstawiania leków na kilka

dni przed zabiegiem, o ile nie ma podejrzenia zatrucia. W przypadku pacjentów, u których trzepotanie lub

migotanie trwa powyżej 48 godzin przed zabiegiem należy wdrożyć leczenie przeciwkrzepliwe ( antagonistę

witaminy K (VKA – acenokumarol lub warfaryna do INR 2-3), możliwym rozwiązaniem jest stosowanie

dabigatranu, rywaroksabanu lub apiksabanu - w tym przypadku konieczna jest rozmowa z pacjentem w celu

Rysunek 1 Migotanie przedsionków - przykładowe zapisy EKG.

6

potwierdzenia regularnego przyjmowania leków przez ł3 tyg. przed zabiegiem i 4 tyg. po nim - w przypadku

wątpliwości wskazana jest echokardiografia przezprzełykowa. Jeżeli kardiowersja odbywa się w trybie pilnym

(z powodu niestabilności hemodynamicznej pacjenta), migotanie lub trzepotanie przedsionków trwa AF ł48 h

lub czas trwania jest nieznany należy wykluczyć obecność skrzepliny - echokardiografia przezprzełykowa jest

badaniem z wyboru, a następnie podać heparynę niefrakcjonowaną i.v. (ew. heparynę drobnocząsteczkową)

przed zabiegiem, a po nim włączyć do leczenia doustny antykoagulant.

Potrzebny sprzęt

1. Defibrylator (jedno lub dwufazowy), elektrody naklejane lub przykładane ręcznie (łyżki defibrylatora),

żel przewodzący, rękawiczki jednorazowe.

2. Kardiomonitor

3. Pulsoksymetr

4. Sprzęt i wymagania do przeprowadzenia krótkotrwałego dożylnego znieczulenia ogólnego:

• Przygotowanie pacjenta do zabiegu:

o uzyskanie świadomej zgody;

o upewnienie się że pacjent jest na czczo;

o zapewnienie obwodowego dostępu dożylnego (18G);

o jeżeli występują takie zaburzenia jak: hipowolenia, hipotensja, zaburzenia równowagi

kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej należy podjąć próbę ich wyrównania, o ile jest to

możliwe.

• Niezbędny sprzęt:

o sprzęt do cewnikowania żył obwodowych

o laryngoskop z kompletem łyżek

o rurka intubacyjna w odpowiednim rozmiarze

o prowadnica

o rurka ustno-gardłowa lub rozpórka przeciwzgryzowa - zwinięty gazik

o żel miejscowo znieczulający zawierający lidokainę

o leki: midazolam lub etomidat (leki o działaniu sedatywnym) w połączeniu z opioidowym

analgetykiem (fentanyl). To połączenie daje dość szybką sedację i analgezję, zniesienie

odruchów oraz wsteczną niepamięć trwające od kilkunastu do kilkudziesięciu minut po

wybudzeniu.

▪ midazolam dawka 5-10mg iv (u osób w wieku podeszłym 1,0-3,5mg), początek działania

po około 1,5-2,5 minutach czas działania do 30 minut. Jednym z najczęściej

występujących działań niepożądanych jest depresja ośrodka oddechowego - można

rozważyć podanie flumazenilu - do dawki maksymalnej 1,0mg iv rozpoczynając od

dawki 0,2 mg w ciągu 15s

▪ etomidat - dawka 0,2-0,3 mg/kg mc iv jak jedyny lek lub po podaniu 1-2 mg midazolamu

▪ fentanyl - dawka 0,1mg (2 ml) iv. Początek działania po około 2 minutach, czas działania

do 10-18 minut. Jednymi z najczęściej występujących działań niepożądanych są:

depresja ośrodka oddechowego, bradykardia, hipotensja, drżenia mięśniowe - rozważ

podanie naloksonu jeżeli objawy te zagrażaj życiu (dawka całkowita 0,4–1,2 mg -

podawany po 0,1mg iv)

o inne leki: płyny infuzyjne, katecholaminy (zwalczanie hipotensji), anafilaksji oraz stosowane w

czasie RKO (adrenalina, amiodaron, leki p/histaminowe, sterydy)

o cewniki dooskrzelowe do odsysania wydzieliny i ssak mechaniczny

o sprzęt do mocowania rurki: - plaster, bandaż lub specjalny przyrząd

o stetoskop

7

o sprzęt do tlenoterapii: maska prosta, maska częściowo zwrotna, maska bezzwrotna, worek

samorozprężalny z maską twarzową, cewnik donosowy

Technika procedury:

1. Rozpocznij monitorowanie: czynności serca, SaO2 i tętna przed podaniem leków i prowadź je

do całkowitego wybudzenia pacjenta; regularnie w krótkich odstępach czasu (np. co 5 minut) kontroluj

ciśnienie tętnicze. Podawaj tlen 40–60% przez maskę.

2. Podaj opioid i lek sedatywny i.v.

3. Udrożnij drogi oddechowe (odegnij głowę pacjenta do tyłu i unieś żuchwę, w razie potrzeby zastosuj rurkę

ustno-gardłową ), prowadź tlenoterapię, w razie potrzeby wykorzystaj worek samorozprężalny

4. Oceń efekt sedatywny i przeciwbólowy przed rozpoczęciem procedury w czasie znieczulenia ogólnego,

pacjent nie powinien reagować na głos i ból.

5. Jeżeli anestezjolog poinformuje, że pacjent jest gotowy do zabiegu nałóż żel (lub specjalne podkładki)

na skórę klatki piersiowej w miejscu przyłożenia łyżek; przyklejane elektrody do defibrylacji nie wymagają

żelu, a ponadto są skuteczniejsze i bezpieczniejsze

6. Włącz defibrylator

7. Przyklej specjalne elektrody do klatki piersiowej lub przyłóż łyżki z siłą nacisku ~10 kg (jedną poniżej

prawego obojczyka wzdłuż mostka, drugą poniżej i na lewo od lewej brodawki piersiowej)

8. Po uzyskaniu zapisu EKG uruchom funkcję synchronizacji. Na monitorze defibrylatora, na zapisie EKG lub

nad nim, powinny się pojawić znaczniki synchronizacji, wypadające nad szczytami załamków R lub tuż

za nimi.

Rysunek 3 Przykładowe oznaczenie synchronizacji w zapisie EKG

9. Wybierz takie odprowadzenie EKG, w którym uzyskujesz w odpowiednim miejscu znaczniki przy każdym

załamku R.

10. Ustaw energię wyładowania - energia kolejnych wyładowań zalecana do przerwania migotania

przedsionków i niestabilnego VT wynosi 100, 200, 300 i 360 J, a u chorych z częstoskurczem

nadkomorowym, trzepotaniem przedsionków lub stabilnym VT można rozpoczynać od 50 J, a nawet

od 25 J.

11. Naładuj defibrylator (przycisk „ładowanie” [charge])

12. Wezwij wszystkich uczestników procedury do odsunięcia się od chorego i sprawdź, czy nikt nie dotyka

pacjenta lub przedmiotów, z którymi pacjent ma kontakt

8

13. Wyzwól wyładowanie (przycisk „wyładowanie” [discharge] lub „wstrząs” [shock]). Nie zwalniaj nacisku

na łyżki defibrylatora ani nie odrywaj ich od ściany klatki piersiowej od razu po przyciśnięciu przycisku

„wstrząs” lub „wyładowanie” – poczekaj, aż defibrylator wyzwoli wyładowanie (w odróżnieniu

od defibrylacji, często nie następuje ono natychmiast).

14. Przed wyzwoleniem kolejnego wyładowania (jeśli tachyarytmia się utrzymuje) upewnij się, czy

synchronizacja nadal jest włączona (w większości obecnie produkowanych defibrylatorów następuje

automatyczne przełączenie w tryb defibrylacji).

Jakie zaburzenia rytmu wymagają wykonania defibrylacji?

Wskazania do defibrylacji obejmują przypadki będące stanami bezpośredniego zagrożenia życia, tj. migotanie

komór oraz częstoskurcz komorowy bez tętna. Migotanie komór charakteryzuje się bezładną aktywnością

elektryczną w zapisach EKG (brak widocznych załamków QRS), tworząc fale o zmiennej amplitudzie, kształcie

i czasie. Częstoskurcze komorowe charakteryzują się regularnością (można zaobserwować zespoły QRS), mogą

posiadać zmienną amplitudę i morfologię (w przypadku częstoskurczów polimorficznych).

Rysunek 4 Częstoskurcz komorowy - przykładowy zapis EKG

Rysunek 5 Migotanie komorowy - przykładowy zapis EKG

Defibrylacja - technika wykonania

Defibrylacja z użyciem defibrylatora ręcznego:

1. nałóż żel (lub specjalne podkładki) na skórę klatki piersiowej w miejscu przyłożenia łyżek; przyklejane

elektrody do defibrylacji nie wymagają żelu, a jednocześnie są skuteczniejsze i bezpieczniejsze

2. przyklej elektrody defibrylujące COMBO do klatki piersiowej lub przyłóż łyżki z siłą nacisku około

10 kg ( najczęściej jedną poniżej prawego obojczyka wzdłuż mostka, drugą poniżej i na lewo od lewej

brodawki piersiowej)

3. na kardiomonitorze defibrylatora oceń rytm (po przyklejeniu elektrod lub przyłożeniu łyżek na krótko

przerwij resuscytację) – wskazaniem do wykonania defibrylacji jest VF lub VT bez tętna; na czas

ładowania defibrylatora wznów RKO

9

4. ustaw energię wyładowania

• u dorosłych – defibrylator dwufazowy, zależnie od modelu, pierwsze wyładowanie minimum

150 J, a jeśli instrukcja urządzenia nie jest dostępna – 200 J; energię kolejnych wyładowań

można zwiększać do maks. 360 J; defibrylator jednofazowy 360 J (pierwsze i kolejne

wyładowania)

• u dzieci – 4 J/kg mc. (pierwsze i kolejne wyładowania)

5. naładuj defibrylator (przycisk „ładowanie” [charge])

6. wezwij wszystkich uczestników akcji reanimacyjnej do odsunięcia się od chorego i sprawdź, czy nikt nie

dotyka chorego lub przedmiotów, z którymi chory ma kontakt

7. wyzwól wyładowanie (przycisk „wyładowanie” [discharge] lub „wstrząs” [shock]).

Po wykonanej defibrylacji kontynuuj RKO przez 2 min, chyba że wystąpią oznaki powrotu krążenia (kaszel,

oddech, ruchy) lub nastąpi gwałtowny wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-

wydechowym (ETCO2).

W przypadku osób z wszczepionym rozrusznikiem serca lub kardiowerterem-defibrylatorem umieść łyżki

defibrylatora ≤8 cm od wszczepionego urządzenia lub zastosuj alternatywne ułożenie elektrod (1. obie

elektrody na bocznych ścianach klatki piersiowej w linii środkowo-pachowej; 2. jedna elektroda nad

koniuszkiem serca, druga w okolicy nadłopatkowej po prawej lub lewej stronie; 3. jedna elektroda nad

koniuszkiem serca, druga w lewej okolicy podłopatkowej.)

Jeżeli po wykonanej defibrylacji utrzymuje się rytm do defibrylacji VF lub VT:

1. co 2 minuty oceniaj rytm serca – jeśli pierwsze wyładowanie nie jest skuteczne, podejmij kolejną próbę

defibrylacji, w przerwach między wyładowaniami kontynuuj RKO, uzyskaj dostęp dożylny lub

doszpikowy, rozważ stosowanie zaawansowanych dróg oddechowych (intubacja lub LMA).

2. po pierwszych 3 nieskutecznych defibrylacjach i kolejnych 2 minutach RKO, przed planowaną czwartą

próbą defibrylacji, podaj adrenalinę 1 mg i.v. i amiodaron 300 mg i.v. (podczas podawania leków nie

przerywaj RKO).

3. po czwartej nieudanej próbie defibrylacji kolejne wyładowania należy wykonywać co 2 min, w tym

czasie kontynuując RKO, podać kolejne dawki adrenaliny dawka 1 mg iv co 3–5 min (po co drugiej

defibrylacji); rozważyć podanie kolejnej dawki 150 mg amiodaronu iv i koncentruj się na

wyeliminowaniu odwracalnych przyczyn NZK.

Zasady bezpiecznej defibrylacji

• zapewnij zespołowi resuscytacyjnemu bezpieczeństwo

• należy unikać wilgoci w otoczeniu i ubraniu

• przed defibrylacją należy osuszyć mokrą klatkę piersiową

• należy unikać bezpośredniego i pośredniego kontaktu z chorym w momencie wyładowania

• w trakcie defibrylacji nie należy dotykać sprzętu: zestawu do iniekcji dożylnych, wózka z pacjentem, worka

do wentylacji itp.

• osoba wykonująca defibrylację nie powinna dotykać powierzchni elektrod

• żel, którym pokrywa się elektrody, nie powinien być rozlany na klatkę piersiową pacjenta

• osoba, która wykonuje zabieg, musi głośno ostrzec: Odsunąć się od pacjenta i upewnić się, że każdy z

członków personelu wykonał to polecenie

• w strefie defibrylacji nie może być dużego przepływu tlenu - jego obecność grozi wystąpieniem zapłonu -

źródło tlenu maskę twarzową z tlenem z workiem samorozprężalnym należy odsunąć na odległość

przynajmniej 1 m od pacjenta

• defibrylator klasyczny ładujemy po przyłożeniu łyżek do klatki piersiowej pacjenta, nie wolno ładować

łyżek w powietrzu

10

• jeżeli defibrylator obsługuje jedna osoba, może ona zwiększać poziom energii korzystając z pokrętła na

łyżkach defibrylatora

• obecność rozrusznika serca powoduje, że łyżki defibrylatora muszą znajdować się w odległości co

najmniej 8 cm od niego

• jeżeli na klatce piersiowej pacjenta znajdują się plastry do przezskórnego podawania leków to przed

zabiegiem należy je usunąć

• jeżeli na klatce piersiowej pacjenta znajduje się nadmierne owłosienie to przed defibrylacją należy

usunąć, bowiem sprzyja ono powstawaniu łuku elektrycznego i oparzeniu

• elektrody lub łyżki muszą ściśle przylegać do skóry klatki piersiowej.

11

Rysunek 6 Algorytm postępowania z tachykardii z tętnem wg ERC 2015

12 Rysunek 7 Uniwersalny algorytm ALS wytyczne ERC 2015

13

Bibliografia:

Wytyczne ERC 2015 - https://cprguidelines.eu/ dostęp 28.02.2017

Interna MP - http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.6.6. dostęp 19.02.2017,

Interna MP - http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.6.7. dostęp 19.02.2017

American Family Physician http://www.aafp.org/afp/2011/0101/p61.html dostęp 19.02.2017

http://ekg.academy/learn-ekg?courseid=312&seq=8 dostęp 19.02.2017

Minczak M B. Defibrylacja i kardiowersja W: J.R. Roberts, J.R. Hedges, C.B. Custalow (red.) Procedury kliniczne

w medycynie ratunkowej. Wydawnictwo: Urban & Partner, Wrocław 2012

14

ZAAWANSOWANE UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNE

Badanie dna oka dr n. med Tomasz Chorągiewicz

Wstęp

Badanie dna oka jest integralną częścią badania okulistycznego. Dzięki niemu możliwa jest ocena tarczy nerwu

wzrokowego, siatkówki, naczyniówki i ciała szklistego.

Metody badania dna oka

Wziernik bezpośredni

Jest to najstarsza metoda badania. Uzyskany obraz jest płaski (badanie wykonuje się jednym okiem) i o dużym

powiększeniu, co utrudnia badanie obwodu siatkówki, ale dość dokładnie ukazuję tylny odcinek, plamkę i

tarczę nerwu wzrokowego. Ze względu na dostępność i niewielkie rozmiary oftalmoskopów używane jest

również przez lekarzy innych specjalności (neurologów, lekarzy rodzinnych).

Wziernikowanie pośrednie przy pomocy lampy szczelinowej

Jest to najczęściej obecnie wykonywane przez okulistów badanie dna oka. Lampa szczelinowa jest elementem

wyposażenia każdego gabinetu okulistycznego i standardem w badaniu od ponad 100 lat. Przy pomocy

dodatkowych soczewek (typu Volk) o różnej mocy (60-90 Dioptrii) umieszczanym przed okiem pacjenta

możliwe jest uzyskanie trójwymiarowego obrazu zarówno dna tylnego bieguna jak i obwodu siatkówki.

Uzyskany obraz ma postać szczeliny światła którą skanuje się dno oka.

Wziernik pośredni (Keeler-Fison)

Wziernik tego typu składa się z części nagłosowej (optyka i źródło światła) oraz soczewek umieszczanych

przed okiem pacjenta (moc 20-30 dioptrii). Uzyskany obraz jest trójwymiarowy i ma postać koła (jednoczesne

badanie dużej powierzchni). Badanie to szczególnie nadaje się do obrazowania obwodowej części dna oka

(odwarstwień siatkówki, obwodowych zaburzeń naczyniowych, guzów). Ze względu na cenę, skomplikowaną

budowę (dość ciężka i niezbyt wygodna część nagłowowa) nie rzadko stosowany. Badanie to jest standardem

w diagnostyce retinopatii wcześniaków.

15

Wziernikowanie bezpośrednie:

Budowa wziernika:

Standardowo w rękojeści wziernika umieszczone jest źródło energii (baterie lub ładowany akumulator). Górna

część wyposażona jest we włącznik oraz regulacje umożliwiające zmianę filtrów (biały, niebieski (do badania

fluorescencji po zakropleniu fluoresceiny), zielony. Inne pokrętło umożliwia zmianę wielkości oświetlanego

obszaru (mały przy wąskich źrenicach)lub jego kształtu (koło, szczelina). Kolejne pokrętło umożliwia zmianę

mocy systemu optycznego wziernika (najczęściej w zakresie -10D, +10D), co umożliwia kompensacje wady

refrakcji badanego, badającego oraz ustawienie ostrości na przedni lub tylny odcinek oka.

Badając wziernikiem bezpośrednim widziana siatkówka jest dwuwymiarowa (brak głębi) powiększona 15

krotnie. Obraz nie jest odwrócony, a dostępny badaniem obszar stanowi 50-70% powierzchni siatkówki

(trudności w badaniu obwodowej części siatkówki).

Technika badania:

Badanie dna oka nie jest czynnością łatwą; wymaga odpowiedniego ogniskowania światła na dnie oka:

koordynacji ustawienia ręki oraz głowy. Badamy prawe oko pacjenta trzymając wziernik w prawej dłoni,

prawym okiem własnym i vice versa. Najlepiej wykonać badanie przy przyciemnionym świetle. Pacjent

powinien być rozluźniony i odprężony (najlepiej w pozycji siedzącej). Najpierw oceniamy z dystansu obecność

czerwonego refleksu z dna oka. (jego brak może świadczyć o obecności zaćmy, krwotoku wewnątrzgałkowego

lub odwarstwienia siatkówki). Zbliżając wziernik na odległość ok . 10-15cm i nastawiając moc soczewki na

+10D badamy aparat ochronny i przedni odcinek oka (powieki, spojówki rogówkę ,komorę przednią,

soczewkę). Zmniejszając moc soczewki podążamy w głąb gałki ocznej aż uzyskamy ostry obraz dna oka (przy

mocy ok .0D). Zauważywszy naczynia siatkówki podążamy zgodnie z ich kierunkiem w stronę tarczy nerwu

wzrokowego (położona jest pod katem ok 45 st. nosowo). Oceniamy jej brzegi, kolor, wielkość zagłębienia).

Następnie podążamy zgodnie z przebiegiem naczyń (prosząc również pacjenta o spojrzenie w odpowiednim

kierunku) oceniając 4 kwadranty siatkówki i arkady naczyniowe skroniowe górne i dolna oraz nosowe górne i

dolne. Oceniamy również plamkę znajdującą się w centrum dna oka.

16

ZAAWANSOWANE UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNE

Glasgow Coma Scale lek. Rafał Weremko, mgr Grzegorz Witkowski

Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) jest jedną z najczęściej używanych skal do oceny stanu

świadomości. Została opracowana przez dwóch neurochirurgów oraz po raz pierwszy zaprezentowana w roku

1974. Pierwotnie powstała jako narzędzie do oceny stanu świadomości chorych po urazach mózgu, jednak ze

względu na swoją funkcjonalność i prostotę stała się przydatna w szeroko rozumianej praktyce klinicznej.

Stan świadomości warunkowany jest przede wszystkim przez aktywujący układ siatkowaty pnia mózgu

oraz korę mózgową. Samo pojęcie „świadomości” nie zostało dotąd jednoznacznie zdefiniowane, często stosuje

się je zamiennie z terminem „przytomność”. Dla celów klinicznych można przyjąć, że świadomość jest stanem,

w którym człowiek jest zdolny do percepcji, a stopień kontaktu z otoczeniem odzwierciedla jej poziom.

Pomiędzy pełną świadomością a jej całkowitym brakiem występują stany częściowo zachowanej

świadomości z ograniczoną zdolnością reagowania na bodźce zewnętrzne (zaburzenia ilościowe i/lub

jakościowe).

Wynik w skali Glasgow jest sumą badanych reakcji w 3 kategoriach: otwierania oczu, odpowiedzi

słownej oraz odpowiedzi ruchowej. Maksymalnie chory może uzyskać 15 punktów, minimalnym wynikiem są

3 punkty. W ocenie bierze się pod uwagę najlepszą odpowiedź. Istotne jest także okresowe powtarzanie

badania i obserwacja dynamiki zmian stanu świadomości. Poszczególne składowe GCS przestawia tabela:

Badana

reakcja

Stopień zaburzeń Liczba

punktów

Otwieranie

oczu

spontaniczne 4

na polecenie 3

w odpowiedzi na bodziec bólowy 2

brak reakcji 1

Odpowiedź

słowna

prawidłowa, pacjent w pełni

zorientowany

5

odpowiada, ale jest zdezorientowany 4

używa niewłaściwych słów 3

wydaje nieartykułowane dźwięki 2

brak reakcji 1

Odpowiedź

ruchowa

na polecenie 6

potrafi umiejscowić bodziec bólowy 5

prawidłowa reakcja zgięciowa 4

nieprawidłowa reakcja zgięciowa

(odkorowanie)

3

reakcja wyprostna (sztywność

odmóżdżeniowa)

2

brak reakcji 1

Należy pamiętać, iż oceny pacjenta przy użyciu skali Glasgow nigdy nie dokonuje się w sposób bierny.

Bierze się pod uwagę jedynie reakcję zwrotną chorego na bodziec dostarczony przez osobę udzielającą

pomocy. Uzyskany wynik nie wskazuje także na przyczynę zaburzeń świadomości a jedynie określa ilościowy

jej deficyt. Ocena stanu świadomości za pomocą skali powinna także uwzględniać ogólny stan kliniczny

chorego.

17

I. Kategoria – otwieranie oczu:

4) chory otwiera oczy spontanicznie, bez konieczności dostarczenia bodźca zewnętrznego

3) pacjent otwiera oczy w odpowiedzi na stymulację słowną

2) chory otwiera oczy jedynie w odpowiedzi na bodziec bólowy

1) pacjent nie otwiera oczu pod wpływem stymulacji słownej/bólowej

Uwagi:

- Chory śpiący, początkowo z zamkniętymi oczami, który budzi się pod wpływem stymulacji werbalnej i

następnie utrzymuje oczy otwarte podczas dalszej oceny otrzymuje 4 pkt. Ten sam chory, który jednak nie

potrafi dłużej utrzymać otwartych oczu i bez dostarczania bodźców dźwiękowych zapada w sen, zostanie

oceniony na 3 punkty.

- Chory, który z powodu np. krwiaków, obrzęku, urazu w obrębie głowy itp. nie może otworzyć oczu, otrzymuje

1 pkt, ponieważ skala ocenia obiektywne reakcje poszkodowanego. Warto jednak odnotować w dokumentacji

powód takiej punktacji.

- Chory w wieku podeszłym z niedosłuchem będzie wymagał prawdopodobnie głośniejszych bodźców

dźwiękowych.

II. Kategoria – najlepsza odpowiedź słowna:

Celem oceny można zadać 3 proste pytania, badając czy chory jest zorientowany co do: miejsca, czasu i własnej

osoby.

5) pacjent w pełni zorientowany, odpowiada prawidłowo na wszystkie pytania

4) chory zdezorientowany - odpowiada, ale nie wszystkie odpowiedzi na pytania są prawidłowe

3) chory używa niewłaściwych słów – przypadkowe słowa, rozmowa nie na temat, niezależnie od bodźca

2) pacjent wydaje nieartykułowane dźwięki – np. jęczenie, stękanie niezależnie od obecności bądź braku

zewnętrznej stymulacji

1) pacjent nie wydaje żadnych dźwięków, nawet pod wpływem stymulacji bólowej

Uwagi:

- Chory zaintubowany, z tracheostomią, afazją, urazem w obrębie twarzoczaszki bądź innym stanem/chorobą

uniemożliwiającą prawidłową odpowiedź słowną otrzymuje 1 punkt (nawet jeśli innymi sposobami możliwe

jest stwierdzenie prawidłowego poziomu świadomości – obiektywizm oceny). Należy jednak odnotować

powód takiej oceny.

- Zadawane pytania powinny być proste i raczej ogólne niż szczegółowe (np. pytanie o miasto a nie numer

mieszkania chorego, rok urodzenia a nie konkretny dzień)

- Chorzy z amnezją mogą mieć problem z prawidłową odpowiedzią na niektóre pytania, co nie znaczy jednak,

że nie są zorientowani i nie pozostają w logicznym kontakcie (mogą uzyskać 5 pkt.). Należy wtedy zadawać

pytania adekwatne do sytuacji.

III. Kategoria – najlepsza odpowiedź ruchowa

Ocena odpowiedzi ruchowej na bodziec słowny/bólowy.

6) chory jest zdolny do wykonywania prostych czynności ruchowych na polecenie

5) chory lokalizuje bodziec bólowy i/lub próbuje usunąć jego źródło np. przywiedzenie kończyny, ruch w

stawie

4) chory wycofuje kończynę i/lub pojawia się na jego twarzy grymas pod wpływem stymulacji bólowej

3) nieprawidłowa reakcja zgięciowa (odkorowanie) – w odpowiedzi na bodziec bólowy dochodzi do

przywiedzenia kończyn górnych do klatki piersiowej, zgięcia w stawach łokciowych, stawach ręki, a także

wyprostu w stawach kończyn dolnych z rotacją wewnętrzną oraz zgięciem podeszwowym stóp

18

2) reakcja wyprostna (sztywność odmóżdżeniowa) - w odpowiedzi na bodziec bólowy dochodzi do

przywiedzenie kończyn górnych do klatki piersiowej oraz wyprostu w stawach łokciowych, zgięcia w stawach

ręki, pronacji w stawie nadgarstkowym. Stawy kończyny dolnej w wyproście, zgięcie podeszwowe stóp.

1) brak reakcji ruchowej na bodziec bólowy centralny

Uwagi:

- Stymulacja bólowa może mieć charakter obwodowy (bodziec bólowy dotyczący najczęściej palców

ręki/stopy) bądź centralny (pocieranie mostka, ucisk na mięsień czworoboczny, kąt żuchwy, nerw

nadoczodołowy)

- Pacjenci z tetraplegią powinni być oceniani w zakresie najlepszej odpowiedzi ruchowej po stymulacji w

obrębie głowy np. ucisk na małżowinę uszną, polecenie uśmiechnięcia się, wystawienia języka itp. (w tym

przypadku: grymas – 4 pkt., reakcja zgięciowa – 3pkt., rekcja wyprostna – 2 pkt.)

Informacje praktyczne:

✓ U chorego po urazie czaszkowo-mózgowym: GCS = 13-15 – odpowiada łagodnemu uszkodzeniu mózgu;

9-12 – uszkodzeniu umiarkowanego stopnia; 8 pkt i mniej - ciężkiemu uszkodzeniu.

✓ Wczesna intubacja dotchawicza jest generalnie zalecana u pacjenta z GCS równym 8 i mniej.

✓ Aktualne wytyczne zalecają wykonanie TK głowy u wszystkich chorych po urazie czaszkowo-

mózgowym z GCS = 14 i mniej.

✓ Przedszpitalna ocena stanu świadomości przy użyciu skali Glasgow może być pomocna przy

podejmowaniu decyzji związanych z segregacją poszkodowanych.

✓ Należy pamiętać o ograniczeniach i niedoskonałościach skali Glasgow (np. ocena chorego

zaintubowanego, z afazją, pod wpływem alkoholu, leków itp.)

Bibliografia:

1. https://www-1uptodate-1com-1kxnn5tr90215.han.umlub.pl/contents/management-of-acute-severe-

traumatic-brain-injury?source=see_link

2. https://www-1uptodate-1com-1kxnn5tr90215.han.umlub.pl/contents/initial-management-of-trauma-in-

adults?source=search_result&search=Initial%20management%20of%20trauma%20in%20adults&selectedTitl

e=1~150

3. https://www-1uptodate-1com-1kxnn5tr90228.han.umlub.pl/contents/stupor-and-coma-in-

adults?source=search_result&search=Stupor%20and%20coma%20in%20adults&selectedTitle=1~150

4. http://www.neuro4nurses.com/wp-content/uploads/2012/12/Neuro4Nurses-Glascow-Cooma-Scale.pdf

5. Prusiński A., Neurologia Praktyczna, Wyd III, PZWL Warszawa 2005

6. http://www.mp.pl/interna/table/B16.1.33-2.

7. http://ratunek24.pl/glasgow-coma-scale-w-praktyce-zrm

8. http://www.neurologia-praktyczna.pl/a1631/Czterdziesci-lat-skali-Glasgow.html

19

ZAAWANSOWANE UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNE

Badanie urazowe

lic. Wojciech Dzikowski

W postępowaniu przedszpitalnym, poza oceną i leczeniem poszkodowanego, należy pamiętać o kilku

istotnych etapach, mających wpływ na powodzenie całej akcji. Już na etapie otrzymania zgłoszenia można

wysnuć wstępne wnioski na temat okoliczności i podejrzenia potencjalnych obrażeń, następnie po przybyciu na

miejsce zdarzenia właściwy ciąg postępowania i trafna analiza wszystkich składowych mają istotny wpływ na

rokowania.

Kiedy zespół zostaje zadysponowany do konkretnego zdarzenia, dyspozytor jest źródłem informacji.

Należy pamiętać, że również on pozyskał je od zgłaszającego, a zatem nie był osobiście na miejscu i opiera się

na relacji potencjalnego świadka. Stąd informacje mogą być niepełne lub nieprecyzyjne. Niemniej jednak

pozwalają one już na tym etapie ukierunkować analizę i potencjalne postępowanie.

Po przybyciu zespołu na miejsce najważniejsze jest jego bezpieczeństwo. Na podstawie informacji

uzyskanych od dyspozytora można wstępnie założyć występowanie określonych zagrożeń i zadbać o właściwe

zabezpieczenie. Do dyspozycji pozostają inne służby takie jak policja, straż pożarna, straż miejska (gminna), ale

również pogotowie energetyczne, gazowe, itp. Należy zadbać o wezwanie ich na miejsce lub upewnienie się u

dyspozytora, że zostały wezwane.

Kolejnym krokiem jest ocena miejsca zdarzenia i konfrontacja informacji uzyskanych od dyspozytora z

rzeczywistością. Zespół niejednokrotnie jako pierwszy zobaczy stan faktyczny. Bardzo istotnym jest tutaj

weryfikacja liczby poszkodowanych potrzebujących pomocy, a także co się z tym wiąże, zasobów

zadysponowanych do akcji. Miejsce należy analizować także pod kątem mechanizmów urazów, zwrócić uwagę

na miejsce i sposób ułożenia poszkodowanego. Ponieważ nie zawsze uda się zaparkować karetkę tuż obok

poszkodowanego, należy wziąć pod uwagę czas dotarcia zespołu z ambulansu i przygotować potrzebny sprzęt.

Pomocna będzie właściwa analiza informacji uzyskanych od dyspozytora.

Ocenę poszkodowanego zaczynamy od właściwego podejścia i oceny przytomności. Należy podchodząc

próbować nawiązać kontakt słowny, zwracając uwagę aby nie prowokować zbędnych ruchów

poszkodowanego, szczególnie głową, z uwagi na potencjalnie występujące uszkodzenia kręgosłupa w odcinku

szyjnym. Jeśli poszkodowany leży, jeden z członków zespołu powinien stabilizować jego głowę. Sprawdzenie

przytomności przeprowadza się wg skali AVPU.

A Alert

V Verbal

P Pain

U Unresponsive

Jeżeli z poszkodowanym jest logiczny kontakt, jest zorientowany co do miejsca, czasu i okoliczności,

można przyznać mu ocenę A. Jeśli kontakt jest utrudniony ale reaguje i wypełnia nasze polecenia słowne,

oznacza to ocenę V. Reakcja tylko na bodziec bólowy klasyfikuje poszkodowanego jako P. U oznacza osobę

nieprzytomną.

W przypadku osoby przytomnej, w logicznym kontakcie oczywistym jest, że ocena będzie nieco

ułatwiona. Jednak nawet w takim przypadku, ratownicy nie powinni odstąpić od badania urazowego ponieważ

szok może upośledzić odczuwanie i samoocenę.

Następnym krokiem jest badanie fizykalne. Omówione zostanie na podstawie wytycznych ITLS. W

pierwszej kolejności oceniamy w/g schematu ABCDE gdzie A oznacza Airways - drożność dróg oddechowych, B

20

- Breathing - oddychanie, C - Circulation - krążenie. Jeśli chodzi o drożność dróg oddechowych, powinien o to

zadbać ratownik stabilizujący głowę. Ważnym jest, że w przypadku pacjentów urazowych, u wszystkich

podejrzewamy uraz kręgosłupa w odcinku szyjnym. Nie stosuje się zatem odchylenia głowy do tyłu a

wyluksowanie żuchwy. Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych ocenie poddawany jest oddech trzema

zmysłami - wzrokiem - poprzez obserwację ruchów klatki piersiowej, słuchem - nasłuchując wdychanego i

wydychanego powietrza, oraz czuciem – wyczuwając ruch powietrza na policzku. Oddech oceniany jest w ciągu

10 sekund, a ilość zidentyfikowanych prawidłowych oddechów mnoży się przez 6 aby uzyskać częstotliwość

minutową. U wszystkich pacjentów urazowych stosuje się tlenoterapię (podaje tlen w wysokim przepływie) i

po ocenie częstotliwości oddychania podejmuje się decyzję o rodzaju - pasywną dla oddychających 8-30 razy na

minutę lub aktywną dla oddychających poniżej 8 lub powyżej 30 razy na minutę. Tlenoterapię aktywną

prowadzi się workiem Ambu lub respiratorem dostarczając jeden wdech co 6 sekund. Ocena krążenia polega na

badaniu tętna na tętnicy szyjnej i tętnicy promieniowej, obserwacji skóry, jej wilgotności, koloru i temperatury,

sprawdzeniu czasu nawrotu włośniczkowego (CRT).

Po wykonaniu badania wg schematu ABC wytyczne ITLS zalecają przeprowadzenie szybkiego badania

urazowego. Czas na nie przeznaczony to 2 minuty. Lider zespołu prowadząc badanie powinien zlecać

zaopatrzenie zidentyfikowanych patologii pozostałym członkom zespołu. Ma to na celu uzyskanie relatywnie

szybko pełnego obrazu stanu poszkodowanego. Ważnym jest aby nie koncentrować całego zespołu na jednej

czynności co zdecydowanie opóźni uzyskanie kompleksowej diagnozy. Szybkie badanie urazowe obejmuje

głowę, szyję (po jej ocenie należy założyć kołnierz ortopedyczny), klatkę piersiową, brzuch, miednicę, kończyny

dolne, górne i plecy. Po zbadaniu tych ostatnich poszkodowanego należy umieścić na desce ortopedycznej i

ustabilizować pasami. Po przeniesieniu do karetki badanie należy powtórzyć rozszerzając o pełną ocenę

parametrów i wykorzystanie wszystkich możliwości diagnostycznych takich jak monitor pacjenta, ekg, usg,

ocena GCS, itp. Podczas transportu stan poszkodowanego powinien być stale monitorowany.

Wybór właściwej jednostki, do której poszkodowany zostanie przetransportowany powinien

uwzględniać stan i zakres obrażeń poszkodowanego w relacji do jej możliwości, a pod uwagę należy także

wziąć odległość i związany z nią czas.

21

ZAAWANSOWANE UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNE

Zaburzenia neurologiczne, badanie płynu mózgowo-

rdzeniowego, nakłucie lędźwiowe

lek. Tomasz Bielecki

Punkcja lędźwiowa

Punkcja lędźwiowa określana również nakłuciem lędźwiowym wykonywana jest zarówno w celach

diagnostycznych jak i terapeutycznych. Terapeutycznie jest wykorzystywana celem podawania leków:

chemioterapia, antybiotykoterapia, czy też podawanie leków w znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Diagnostycznie płyn mózgowo – rdzeniowy jest pobierany w przypadku podejrzenia neuroinfekcji, w

przypadku chorób onkologicznych z zajęciem OUN np. białaczki, także w sytuacji podejrzenia choroby

autoimmunologicznej OUN, niektórych chorób metabolicznych. Punkcja lędźwiowa powinna być również

wykonana u każdego dziecka w przypadku drgawek gorączkowych prostych poniżej 12 m.ż. oraz drgawek

gorączkowych złożonych poniżej 18 m.ż.

Przeciwwskazaniami do wykonania punkcji lędźwiowej są :

- wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, które może się objawiać: obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego,

szerokimi lub asymetrycznymi źrenicami, bradykardią przy wysokim ciśnieniu tętniczym, sennością. W

niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie dodatkowych badań obrazowych OUN ( TK, MR)

- ciężki stan pacjenta: wstrząs, zaburzenia świadomości (poniżej 13 pkt. W skali Glasgow)

- niewydolność krążeniowo- oddechowa

- małopłytkowość ( poniżej 50 tys. przeciwwskazanie względne)

- zaburzenia krzepnięcia

- zakażenia skóry w miejscu wkłucia

- wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Aby wykonać punkcję lędźwiową należy przygotować: Igły do punkcji lędźwiowej ( z mandrynem i ostrą ściętą

końcówką, o małej średnicy 22, 25 G, probówki, środek antyseptyczny, jałową chustę, sterylne gaziki, sterylne

rękawice.

Bardzo ważnym elementem wykonania prawidłowej punkcji lędźwiowej jest prawidłowe ułożenie pacjenta.

Możemy wykorzystać dwie pozycje pacjenta: siedzącą z przygiętą głową do klatki piersiowej oraz ułożenie na

prawym boku w pozycji kociego grzbietu. W tej pozycji kręgosłup powinien tworzyć linię prostą, a barki i

biodra powinny być ułożone symetrycznie względem siebie. Bezpieczną pozycją do nakłucia pacjenta jest

przestrzeń międzykręgowa L3 – L4. U niemowląt bezpieczniejszą jest niższa przestrzeń L4-L5. Prowadząc igłę

powinniśmy poczuć 2 opory. Pierwszy stanowi przejście przez więzadło żółte, drugi zaś przebiciem opony

twardej. Igłę należy wprowadzać tuż nad wyrostkiem kolczystym pod kątem 15 stopni w kierunku do

głowowym. Po przeprowadzonym zabiegu pacjent powinien leżeć co najmniej 2 godziny, jako profilaktyka

zespołu popunkcyjnego.

Najczęstszym powikłaniem jest zespół popunkcyjny- bóle głowy głowy występujące przez kilka dni. Do

najcięższych powikłań należy wgłobienie migdałków móżdżku do otworu potylicznego.

Badanie laboratoryjne płynu mózgowo- rdzeniowego

Płyn mózgowo- rdzeniowy zapewnia ochronę mechaniczną mózgowia i rdzenia kręgowego wypełniając

przestrzenie płynowe. Zapewnia także zachowanie prawidłowej homeostazy wodno- elektrolitowej układu

nerwowego. U osoby dorosłej w przestrzeniach płynowych znajduje się ok. 150 ml płynu mózgowo-

rdzeniowego. Do badań diagnostycznych wystarczy ok. 2-3 ml płynu mózgowo-rdzeniowego.

22

Prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy powinien być całkowicie bezbarwny. Krew obecna w płynie mózgowo-

rdzeniowym może pochodzić z krwawienia patologicznego do przestrzeni oponowej albo przypadkowego

naczynia nakłutego podczas pobierania płynu. Żółtawe zabarwienie płynu może świadczyć o żółtaczce przy

wysokich wartościach bilirubiny. Prawidłowy płyn mózgowo – rdzeniowy jest całkowicie przejrzysty każda

zmiana przejrzystości może świadczyć o występowaniu patologii.

Wartość prawidłowa białka w PMR wynosi u osób dorosłych: 15-45 mg/dl. Wzrost stężenia białka występuje w

sytuacji: krwawienia, ropnego Zapalenia opon mózgowo rdzeniowych, stanów zapalnych mózgu, guzów

rdzenia kręgowego, białaczki.

Wartość prawidłowa glukozy wynosi 40 – 85 mg/dl. Stężenie glukozy ma znaczenie w przypadku różnicowania

gruźliczego i wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Stężenie glukozy w płynie mózgowo-

rdzeniowym zależy od stężenia glukozy w surowicy. Glukoza płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi 2/3 glukozy

we krwi.

Prawidłowe stężenie chlorków w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi 110-130 mEq/l.

Zmiany płynu mózgowo-rdzeniowego w przypadku zapalenia opon mózgowo rdzeniowych o różnej etiologii:

- bakteryjne: podwyższone białko, spadek stężenia glukozy, płyn o mętnym charakterze, wysoka pleocytoza

pow. 100 komórek

- wirusowe: płyn przejrzysty ( wodowany ), wzrost stężenia białka, limfocytoza ok. 100 kom/mikrolitr, stężenie

glukozy w normie lub obniżone

- gruźlicze: płyn mętny, limfocytoza, spadek stężenia glukozy, spadek stężenia glukozy, eozynofilia.