ANATOMIA

Kanał nadgarstka jest włóknisto-kostnym tunelem, zbudowanym z kości i więza-deł nadgarstka, tworzących przyśrodko-wą, boczną i tylną ścianę oraz ze ściany przedniej uformowanej przez więzadło poprzeczne nadgarstka i troczek zgina-czy. Powięź przedramienia przechodzi w więzadło poprzeczne nadgarstka, któ-re jest oddzielone od rozcięgna przez war-stwę tkanki tłuszczowej. Grubość trocz-ka zginaczy nad kanałem nadgarstka jest 10 razy większa niż powięzi przedramie-nia. Wewnątrz kanału nadgarstka przebie-ga nerw pośrodkowy wraz z dziewięcio-ma ścięgnami zginaczami do palców I–V. Nerw pośrodkowy dzieli się w okolicach dystalnego końca troczka na 3 nerwy dło-niowe wspólne i gałąź wsteczną ruchową do mięśni kłębu.Bezpośrednią przyczyną powstania zespo-łu cieśni kanału nadgarstka jest wzmożone ciśnienie w kanale powodujące ucisk ner-wu pośrodkowego, jego niedokrwienie i w rezultacie upośledzenie funkcji nerwu.

Najczęstsze przyczyny powstawania obja-wów składających się na ZCN to:1. Stany zapalne w obrębie pochewek ścię-gien wchodzących w skład kanału nad-

garstka (np. w wyniku przeciążenia spo-wodowanego wykonywaną pracą bądź aktywnością fizyczną – stale utrzymywa-ne zgięcie grzbietowe podczas wykony-wania pracy, nieprawidłowe pozycje wyj-ściowe podczas wykonywania ćwiczeń fizycznych, uprawiania dyscyplin sporto-wych przeciążających nadgarstek, np. jaz-da na rowerze).2. Współistnienie dyskopatii szyjnej. U 74% chorych obie te patologie wysterują rów-nocześnie. Prawdopodobnie nerw musi być wstępnie uciśnięty na poziomie krę-gosłupa szyjnego, by osłabiony rozwinął się w chorobę obwodową – stwierdzono, że ucisk nerwu w odcinku proksymalnym może predysponować do pojawienia się objawów neuropatii uciskowej w odcin-ku dystalnym oraz że dwa miejsca ucisku, z których każde samo z siebie nie mogło-by dawać objawów, w połączeniu powo-dują wystąpienie objawów zespołu uci-skowego. Fenomen ten nazwano double crush syndrome.3. Współistniejące schorzenia, takie jak: sarkoidoza, berolioza, bruceloza, różycz-ka, błonnica, HIV, cukrzyca, amyloido-za, ciąża, niedobory witamin B1, B6, B12, E lub PP.4. Urazy – złamanie kości nadgarstka lub nasady dalszej kości promieniowej (wylew

krwi w obręb ograniczonej przestrzeni ja-ką jest kanał nadgarstka powoduje wzrost ciśnienia ww. okolicy).Pojawiają się charakterystyczne objawy choroby: drętwienie, mrowienie i ból pal-ców, głównie kciuka i palca wskazujące-go, nadwrażliwość na chłód. Ból nasila się nocą, budzi ze snu. Często promieniuje do ręki i karku, podobnie jak w dyskopatii krę-gów szyjnych. Potem następuje osłabie-nie mięśni dłoni (zanik zginacza krótkiego kciuka, odwodziciel krótki kciuka). Trud-no ją zacisnąć w pięść, uchwycić uszko fi-liżanki lub kubka.

GŁÓWNE CZYNNKI RYZYKA

� Wiek powyżej 40 lat � Płeć żeńska � Podwyższony wskaźnik BMI � Wykonywanie pracy wymagającej po-

wtarzających się ruchów w nadgarst-ku (głównie zgięcia grzbietowego oraz supinacji)

� Niektóre choroby ogólnoustrojowe � Urazy � Miejscowe stany zapalne � Palenie tytoniu

RÓŻNICOWANE: � Dyskopatia szyjna (nie wyklucza ist-

Cieśń kanału nadgarstkaCieśń kanału nadgarstka (CKN) jest najczęstszą

chorobą ludzkich rąk. Jest mononeuropatią z ucisku i według różnych statystyk dotyczy od 1 do 14%

populacji dorosłych ludzi.

42 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z pRAKTYKI GAbINETu

ZdJ. 1 wYwOłANIE PAREsTEZJI w ZA-KREsIE uNERwIENIA NERwu POśROd-KOwEgO PRZY ZgIęCIu gRZBIETOwYm RęKI w NAdgARsTKu w CZAsIE dO 1 mINuTY

ZdJ. 2 uCIsK NAd NERwEm POśROd-KOwYm – wYwOłANIE PAREsTEZJI w ZAKREsIE uNERwIENIA NERwu PO-śROdKOwEgO PO uCIśNIęCIu PALCEm BAdANEgO OKOLICY BRuZdY ZgIęCIO-wEJ NAdgARsTKA NAd NERwEm POśROdKOwYm w CZAsIE 1 mINuTY

ZdJ. 3 wYwOłANIE PAREsTEZJI w ZA-KREsIE uNERwIENIA NERwu POśROd-KOwEgO PRZY ZgIęCIu gRZBIETOwYm RęKI w NAdgARsTKu wZmOCNIONYm ZgIęCIEm PALCA 2. w CZAsIE dO 1 mI-NuTY

ZdJ. 4 wYwOłANIE PAREsTEZJI w ZA-KREsIE uNERwIENIA NERwu POśROd-KOwEgO PRZY ZgIęCIu dłONIOwYm RęKI w NAdgARsTKu w CZAsIE dO 1 mINuTY

ZdJ. 5 wYwOłANIE PAREsTEZJI w ZA-KREsIE uNERwIENIA NERwu POśROd-KOwEgO PRZY ZgIęCIu dłONIOwYm RęKI w NAdgARsTKu wZmOCNIONY uCIsKIEm PALCEm BAdANEgO OKOLI-CY BRuZdY ZgIęCIOwEJ NAdgARsTKA NAd NERwEm POśROdKOwYm w CZA-sIE dO 1 mINuTY

nienia ZCN) � Choroby naczyniowe – głównie cho-

roba Raynaud � Wysoki ucisk na nerw pośrodkowy – na

poziomie łokcia, zespół mięśnia na-wracacza

� Polineuropatie � Zespół górnego otworu klatki piersiowej � RSD (zespół sztywnej ręki) – algody-

strofia

bADANIE

Pierwszoplanowe znaczenie ma wywiad z pacjentem, z którego wynikają następu-jące objawy kliniczne:

� Drętwienie lub mrowienie w obsza-rze zaopatrywanym przez nerw po-środkowy (głównie nadgarstek oraz palce 1–3)

� Uczucie sztywności i obrzęku ręki � Bóle rąk w nocy i drętwienie w cią-

gu dnia � Objawy nasilają się w nocy � Z czasem ból pojawia się w ciągu dnia

i może rozszerzać się na ramię i przed-ramię

� Następuje utrata precyzji ruchów, osłabienie siły mięśniowej, wypada-nie przedmiotów z rąk

TESTY pROWOKACYJNE

� Test Phalena odwrotny (zdj. nr 1) � Test uciskowy (zdj. nr 2) � Test naprężenia (zdj. nr 3) � Test Phalena (zdj. nr 4) � Test mieszany (zdj. nr 5)

BADANIA DODATKOWE: � USG kanału nadgarstka � EMG � Rezonans magnetyczny � USG

USG bardzo precyzyjnie pozwala ocenić stan nerwu pośrodkowego, a tym samym zdiagnozować ZCN. Pogrubienie nerwu pośrodkowego powyżej 9 mm pozwala podejrzewać istnienie ZCN, powyżej zaś 15 mm daje prawie 100% pewności, że mamy do czynienie z ZCN. Ponadto ob-

raz USG może pokazać, czy występuje spłaszczenie nerwu pośrodkowego, po-grubienie troczków zginaczy, deforma-cje nerwu pośrodkowego w kanale nad-garstka, wzmożone ukrwienie.

EMG

Złotym standardem w diagnozowaniu ZCN jest połączenie badania przedmio-towego z badaniem elektroneurofizjo-logicznym. Badania elektroneurofizjolo-giczne uważa się za najczulsze badanie, umożliwiające potwierdzenie rozpozna-nia neuropatii uciskowych. Wskaźnikiem ZCN jest zwolnienie szybkości przewo-dzenia we włóknach czuciowych nerwu w miejscu przejścia przez nadgarstek. Inne przydatne parametry to wydłuże-nie latencji końcowej przy prawidłowej szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych, cechy odnerwienia i reiner-wacji w badanym mięśniu abduktor pol-licis brevis.

43PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z pRAKTYKI GAbINETu

MRI (rezonans magnetyczny)

Jako badanie o największej rozdzielczości wśród badań obrazowych wydaje się gó-rować nad innymi, szczególnie w rozpo-znawaniu ZCN o niewielkim nasileniu lub przy wykrywaniu stanów powodujących ucisk, takich jak stany zapalne pochewek ścięgien lub różnego rodzaju guzy (7).

LECZENIE

� FIZYKOTERAPIA � MASAŻ FUNKCYJNY

ZdJ. 6 BIOsTYmuLACJę LAsEROwą LA-sEREm IR

� NEUROMOBILIZACJE � PIR � STRETCHING � ELEMENTY PNF � ĆWICZENIA STABILIZACYJNE � NUKA PRAWIDŁOWEGO „UŻYWANIA”

NADGARSTAKA W TRAKCIE PRACY I AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ

� KINESIOLOGY TAPING � ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE � PRZY NIESKUTECZNEJ FIZJOPTWERA-

PII TRWAJĄCEJ POWYZEJ 6–12 TYGO-DNI – LECZENIE OPERACYJNE – EN-DOSKOPOWE ODBARCZENIE NERWU POSRODKOWEGO

OpIS pRZYpADKu

Pacjent: zawodnik grupy kolarskiej Body Dry Airco Team, lat 27.Rozpoznanie: Zespół cieśni nadgarstka (ZCN)Objawy: drętwienia i mrowienia podczas treningów kolarskich, bóle nocne wybu-dzające ze snu.Uchwytna przyczyna dolegliwości: prze-ciążenia podczas treningów, hipermobil-ność stawów nadgarstka.Terapia 4 tyg., 3x w tygodniu.

FIZYKOTERApIA

� Laseroterapia

ZdJ. 7 BIOsTYmuLACJę LAsEROwą LAsEREm IR

ZdJ. 8 BIOsTYmuLACJę LAsEROwą LA-sEREm IR – usTAwIENIA PARAmETRów ZABIEgu

ZdJ. 9 NAdźwIęKAwIANIE OKOLICY KA-NAłu NAdgARsTKA. TKANKA NERwO-wA JEsT sZCZEgóLNIE wRAżLIwA NA uLTRAdźwIęKI. sTOsuJE sIę Tu TYL-KO mAłE dAwKI Od 0,05 dO 0,5 w/Cm², KTóRE dZIAłAJą ZARówNO PRZECIw-BóLOwO, JAK I ZwIęKsZAJą sZYB-KOść PRZEwOdZENIA NERwów OB-wOdOwYCH

ZdJ. 10 NAdźwIęKAwIANIE OKOLICY KANAłu NAdgARsTKA

ZdJ. 11 PARAmETRY NAdźwIęKAwIANIA OKOLICY KANAłu NAdgARsTKA

� Ultradźwięki

44 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z pRAKTYKI GAbINETu

ZdJ. 12. TERAPIA PRZECIwOBRZęKOwA PRądEm wYsOKIEgO NAPIęCIA. PRąd wYsOKO-NAPIęCIOwY (HVPC) JEsT TO JEdNOFAZOwY PRąd ImPuLsOwY, w KTóRYm BLIźNIACZE ImPuLsY O CZAsIE TRwANIA KRóTsZYm Od 0,1 ms POwTARZANE są Z CZęsTOTLIwOśCIą Od 1 dO 100 HZ. ZAsTOsOwANIE dO sTYmuLACJI TAK KRóTKIEgO CZAsu ImPuLsu wY-mAgA wYTwORZENIA wYsOKIEgO NAPIęCIA (dO 500V) w CELu POwsTANIA OdPOwIEd-NIEgO PRądu wYwOłuJąCEgO sTYmuLACJę NERwów. w TKANCE POwsTAJE BARdZO mAłY PRąd śREdNI 1,2-1,5 mA, dZIęKI CZEmu NIE mA NIEBEZPIECZEńsTwA POwsTAwANIA usZKOdZEń ELEKTROCHEmICZNYCH w sKóRZE. TERAPIA PRądEm wYsOKONAPIęCIO-wYm sTOsOwANA JEsT sZCZEgóLNIE w LECZENIu TRudNO gOJąCYCH sIę RAN, A TAKżE NAPIęCIu mIęśNIOwYm, OBRZęKu I w sTYmuLACJI mECHANIZmów KRążENIA.

ZdJ. 13 PARAmETRY TERAPII wYsOKO-NAPIęCIOwEJ dLA ZCN

ZdJ. 14 mAsAż FuNKCYJNY mIęśNI PRZEdRAmIENIA. ROZCIągANIE gRuPY ZgINACZY PRZEdRAmIENIA POgłęBIONE BIERNYm ZgIęCIEm gRZBIETOwYm NAd-gARsTKA (wYdłużANIE PRZYCZEPów)

ZdJ. 15 mAsAż FuNKCYJNY mIęśNI PRZEdRAmIENIA

� Terapia wysokonapięciowa

MASAŻ FuNKCYJNY

ZdJ. 16 mAsAż FuNKCYJNY mIęśNI PRZEdRAmIENIA

ZdJ. 17 mAsAż FuNKCYJNY mIęśNI PRZEdRAmIENIA

45PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z pRAKTYKI GAbINETu

ZdJ. 18 BAdANIE POwIERZCHNI gRANICZNEJ (TZw. „łOżA NERwów” ) – TKANEK OTACZAJąCYCH uKłAd NERwOwY (śCIęgIEN, mIęśNI, POwIęZI, NACZYń KRwIONOśNYCH), usTALANIE ICH ZwIąZKu ZE ZmIANAmI w dYNAmI-CE NERwów POPRZEZ wYKONYwANIE RuCHów CZYNNYCH I BIERNYCH sTA-wów NAdgARsTKA I sTAwów Z NImI ZwIąZANYCH.

ZdJ. 19 BAdANIE BIERNEgO RuCHu ZgIęCIA gRZBIETOwEgO NAdgARsTKA – TECHNIKA OTwIERANIA

ZdJ. 20 NEuROmOBILIZACJA NERwu POśROdKOwEgO – NAdgARsTEK I PALCE ROZLuźNIONE, OdwIEdZENIE w sTAwIE RAmIENNYm, sTAw łOKCIO-wY w ZgIęCIu. ZgOdNIE Z ZAsAdą PRACY JAK NAJdALEJ Od usZKOdZE-NIA – mOBILIZuJEmY POCZąTKOwO POPRZEZ ZgIęCIE BOCZNE sZYI, OBNIżENIE łOPATKI.

ZdJ. 21 NEuROmOBILIZACJA POPRZEZ wYPROsT sTAwu łOKCIOwEgO

ZdJ. 22 NEuROmOBILIZACJA POPRZEZ RuCHY NAdgARsTKA PRZY ZgIęTYm sTAwIE łOKCIOwYm.

ZdJ. 23 NEuROmOBILIZACJA NERwu POśROdKOwEgO PRZY PEłNYm NAPIęCIu

ZdJ. 24 PIR – RELAKsA-CJA POIZOmETRYCZ-NA ZgINACZY PRZEd-RAmIENIA – NAPIęCIE ZgINACZY PRZY mAKsY-mALNYm OPORZE TERA-PEuTY PRZEZ OKOłO 10–20 sEKuNd

ZdJ. 25 BIERNE ROZ-CIągNIęCIE ZgINACZY PRZEdRAmIENIA PRZEZ TERAPEuTę PRZY ROZ-LuźNIONYCH mIęśNIACH PACJENTA

ZdJ. 26 KOLEJNA FAZA PIR – POZYCJA wYJśCIO-wA – wIęKsZE ZgIę-CIE gRZBIETOwE NAd-gARsTKA – uZYsKANE POPRZEdNIą TECHNI-Ką. NAPIęCIE ZgINACZY PRZY mAKsYmALNYm OPORZE TERAPEuTY PRZEZ OKOłO 10–20 sEKuNd

NEuROMObILIZACJE

pIR

ZdJ. 27 POgłęBIENIE BIERNEgO ZgIęCIA w NAdgARsTKu

46 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z pRAKTYKI GAbINETu

STRETCHING

ZdJ. 28 sTRETCHINg mIęśNI RAmIENIA PRZY wYKORZYsTANIu APARATu REd-CORd PLus

ZdJ. 29 sTRETCHINg mIęśNI RAmIENIA PRZY wYKORZYsTANIu sTOłu TERA-PEuTYCZNEgO

ZdJ. 30 ELEmENTY PNF – TECHNIKA „TRZYmAJ – ROZLuźNIJ”. OPIERA sIę NA PIR. TERAPEuTA POLECA PACJENTO-wI uTRZYmAć POZYCJę JEdNOCZEśNIE POCIągAJąC gO w KIERuNKu sKRóCO-NEJ gRuPY mIęśNIOwEJ PRZEZ OKOłO 5 sEKuNd.

ZdJ. 31 NA KOmENdę „ROZLuźNIJ” PA-CJENT PRZEsTAJE OPOROwAć, A TE-RAPEuTA BIERNIE ROZCIągA PRZYKuR-CZONą gRuPę mIęśNIOwą

ZdJ. 32 ćwICZENIE sTABILIZACJI NAd-gARsTKów Z wYKORZYsTANIEm PIł-KI. uTRZYmANIE sTABILNEJ POZY-CJI PRZEZ 10 sEKuNd. POwTóRZYć 5x (uwAgA – ułOżENIE NAdgARsTKA w POZYCJI NEuTRALNEJ! )

ZdJ. 33 ćwICZENIE sTABILIZACJI NAd-gARsTKów Z wYKORZYsTANIEm PIłKI. uTRZYmANIE sTABILNEJ POZYCJI PRZEZ 10 sEKuNd. ZwRACAmY uwAgę NA PRA-wIdłOwE NAPIęCIE mIęśNI BRZuCHA. POwTóRZYć 5x (uwAgA – ułOżENIE NAdgARsTKA w POZYCJI NEuTRALNEJ! )

ZdJ. 34 ćwICZENIE sTABILIZACJI NAd-gARsTKów Z wYKORZYsTANIEm PIł-KI uTRudNIONE ZmNIEJsZENIEm PłAsZ-CZYZNY POdPARCIA. uTRZYmANIE sTABILNEJ POZYCJI PRZEZ 10 sEKuNd. POwTóRZYć 5x (uwAgA – ułOżENIE NAdgARsTKA w POZYCJI NEuTRALNEJ! )

ELEMENTY pNF

ĆWICZENIA STAbILIZACYJNE

47PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z pRAKTYKI GAbINETu

ZdJ. 36 ćwICZENIE sTABILIZACJI NAd-gARsTKów Z wYKORZYsTANIEm PI-łECZKI REdONdO. uTRZYmANIE sTA-BILNEJ POZYCJI PRZEZ 10 sEK. POwTóRZYć 5x (uwAgA – ułOżENIE NAdgARsTKA w POZYCJI NEuTRALNEJ! )

ZdJ. 35 ćwICZENIE sTABILIZACJI NAd-gARsTKów Z wYKORZYsTANIEm PIł-KI ORAZ dYsKów KOREKCYJNYCH, uTRudNIONE wIęKsZą PłAsZCZYZNą NIEsTABILNEgO POdłOżA. uTRZYmANIE sTABILNEJ POZYCJI PRZEZ 10 sEKuNd. POwTóRZYć 5x (uwAgA – ułOżENIE NAdgARsTKA w POZYCJI NEuTRALNEJ! )

ZdJ. 37 ćwICZENIE sTABILIZACJI NAdgARsTKów – „POmPKA” (uwAgA – ułOżENIE NAdgARsTKA w POZYCJI NEuTRALNEJ! )

ZdJ. 38 ćwICZENIE sTABILIZACJI NAd-gARsTKów – „POmPKA” (uwAgA – ułO-żENIE NAdgARsTKA w POZYCJI NEu-TRALNEJ! )

ZdJ. 39 ćwICZENIE sTABILIZACJI NAd-gARsTKów – „POmPKA” – uTRudNIONA ZmNIEJsZONą PłAsZCZYZNą POdPAR-CIA (uwAgA – ułOżENIE NAdgARsTKA w POZYCJI NEuTRALNEJ! )

ZdJ. 40 ćwICZENIE sTABILIZACJI NAd-gARsTKów – „POmPKA” – uTRudNIONA ZmNIEJsZONą PłAsZCZYZNą POdPAR-CIA (uwAgA – ułOżENIE NAdgARsTKA w POZYCJI NEuTRALNEJ! )

ZdJ. 41 ćwICZENIE sTABILIZA-CJI NAdgARsTKów – „POmPKA” – uTRudNIONA NIERówNOwA-żONYm POdPARCIEm (uwAgA – ułOżENIE NAdgARsTKA w POZYCJI NEuTRALNEJ! )

ZdJ. 42 ćwICZENIE sTABILIZACJI NAdgARsTKów – „POmPKA” – uTRudNIONA NIERówNOwAżO-NYm POdPARCIEm (uwAgA – ułOżENIE NAdgARsTKA w POZYCJI NEuTRALNEJ! )

ZdJ. 43 ćwICZENIE sTABILIZACJI NAd-gARsTKów Z wYKO-RZYsTANIEm APARATu REdCORd PLus – „wYJ-śCIE” NA RAmIONACH w PRZód, uTRZYmA-NIE sTABILNEJ POZY-CJI PRZEZ 10 sEKuNd, ZwRACAJąC uwAgę NA PRAwIdłOwE NAPIęCIE mIęśNI BRZuCHA (uwA-gA – ułOżENIE NAd-gARsTKA w POZYCJI NEuTRALNEJ! )

ZdJ. 44 ćwICZENIE sTABILIZACJI NAd-gARsTKów Z wYKO-RZYsTANIEm APARATu REdCORd PLus – „wYJ-śCIE” w BOK, uTRZYmA-NIE sTABILNEJ POZY-CJI PRZEZ 10 sEKuNd, ZwRACAJąC uwAgę NA PRAwIdłOwE NAPIęCIE mIęśNI BRZuCHA (uwA-gA – ułOżENIE NAd-gARsTKA w POZYCJI NEuTRALNEJ! )

48 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z pRAKTYKI GAbINETu

NAuKA pRAWIDŁOWEGO „uŻYWANIA” NADGARSTAKA W TRAKCIE pRACY I AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ

ZŁE NAWYKI

DOBRY UKŁAD RĄK

ZdJ. 45 góRNY uCHwYT NA ROwERZE sZOsOwYm – PRZYKłAd NIEPRAwIdłO-wEgO, PRZECIążAJąCEgO dLA NAd-gARsTKA ułOżENIA RąK (ZBYT mOCNE ZgIęCIE gRZBIETOwE)

ZdJ. 46 dOLNY uCHwYT NA ROwERZE sZOsOwYm – PRZYKłAd NIEPRAwIdłO-wEgO, PRZECIążAJąCEgO dLA NAd-gARsTKA ułOżENIA RąK (ZBYT mOCNE ZgIęCIE gRZBIETOwE)

ZdJ. 47 mOdYFIKACJA ułOżENIA RąK NA KIEROwNICY w uCHwYCIE góRNYm

ZdJ. 48 mOdYFIKACJA ułOżENIA RąK NA KIEROwNICY w uCHwYCIE góRNYm

ZdJ. 49 mOdYFIKACJA ułOżENIA RąK NA KIEROwNICY w uCHwYCIE dOLNYm

KINESIOLOGY TApING

ZdJ. 50–52 APLIKACJA KINEsIOLOgY TAPINgu OdCIążAJąCA NAdgARsTEK ORAZ gRuPę ZgINACZY PRZEd-RAmIENIA

ZdJ. 53 gOTOwA APLIKACJA

49PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z pRAKTYKI GAbINETu