dr n.med. Jacek Szopiński

Poradnia Domowego Żywienia Do- i Pozajelitowego

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Klinika Chirurgii Wątroby i Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

Żywienie kliniczne – część 2 leczenie żywieniowe w chirurgii

Kopiowanie, powielanie, udostępnianie, rozpowszechnianie

całości lub fragmentów, wykorzystywanie do celów innych

niż proces dydaktyczny w Collegium Medicum w

Bydgoszczy, UMK w Toruniu jest zabronione bez pisemnej

zgody autora wykładu.

Dlaczego leczenie żywieniowe ma

sens w chirurgii ?

Ponieważ poprawia wyniki leczenia chirurgicznego

- Mniej powikłań (rozejścia zespoleń jelitowych,

zakażenia ran, zapalenie płuc, odleżyny itd.)

- Mniejsza śmiertelność

- Szybsza rekonwalescencja

- Mniejsze koszty sumaryczne

Okres okołooperacyjny

Głównym celem wspomagania żywienia w okresie

okołooperacyjnym jest ograniczenie do minimum ujemnego

bilansu azotowego poprzez uniknięcie głodzenia, przy czym

cele nadrzędne obejmują utrzymanie czynności mięśni,

układu odpornościowego i funkcji poznawczych, jak też

skrócenie okresu rehabilitacji pooperacyjnej.

O co chodzi ?

Zdecydowana większość pacjentów

nie wymaga leczenia żywieniowego w

okresie okołooperacyjnym !!!

Bilans azotowy (nitrogen balance)

Białka integralne struktur ciała, enzymy, hormony, przeciwciała,

bufory osoczowe, transportowe, mięśnie, energia, zapalne

Zapotrzebowanie

na białko

Minimalne: 0,45 g/kg

Niemowlęta: 2,4 g/kg

Dorośli: 0,8 g/kg

Starzy: 1-1,5 g/kg

Chorzy: 1-2 g/kg

Bilans azotowy (nitrogen balance)

dodatni ujemny

Głodzenie proste: bardzo powolny rozpad białek, synteza mniejsza niż

rozpad ale niewiele niższa niż w okresie zbilansowania (10-40%)

Głodzenie stresowe: szybka mobilizacja białek z mięśni, skóry, kości na

rzecz wykorzystania przez narządy centralne (OUN, serce), układ

odpornościowy (wątroba, śledziona) i białka ostrej fazy

Bilans azotowy (nitrogen balance)

Uraz operacyjny

Uraz wielonarządowy

Oparzenia

Sepsa

ZAWSZE generują netto ujemny bilans azotowy !!!

tym większy im silniejszy bodziec

oraz im dłużej trwa

Leczeniem żywieniowym NIE JESTEŚMY W STANIE PRZEŁAMAĆ

ujemnego bilansu azotowego w okresie trwania choroby

celem jest jedynie zmniejszać stratę netto !

ALE koncepcje hiperalimentacji – odrzucone

Bilans azotowy (nitrogen balance)

CEL W OPIECE OKOŁOOPERACYJNEJ

OSZCZĘDZANIE BEZTŁUSZCZOWEJ

MASY CIAŁA

(LEAN BODY MASS)

LBM = Total Body Mass – Body Fat

Rodzaje interwencji żywieniowej

Konsultacja dietetyczna Doustne suplementy diety

Żywienie dojelitowe Dożołądkowe (zgłębnik, PEG)

Dojelitowe (PEG-PEJ; mikrojejunostomia, Flocare)

Żywienie pozajelitowe Żyły obwodowe

Żyły centralne (cewnik tymczasowy, tunelizowany)

Żywienie dożołądkowe

PEG

G-tube

G-tube

Żywienie dojelitowe sonda Flocare

ok. 30 cm za ostatnie zespolenie

Mikrojejunostomia

1. Diety pełnobiałkowe (polimeryczne, polipeptydowe)

- nieprzetworzone białka + lipidy (LCT) + cukry z maltodextryn ;

- wymagają względnie prawidłowej funkcji PPOK, używane u około

95% pacjentów żywionych dojelitowo;

- składniki nie są hydrolizowane, osmolalność zbliżona do

fizjologicznej ( 200 - 350 mosmol/kg).

2. Diety peptydowe (oligomeryczne)

- częściowo nadtrawione – łatwiej wchłanialne niż polipeptydowe

- peptydy po 2-50 aminokwasów

- tłuszcze częściowo w formie MCT

3. Diety zawierające aminokwasy (monomeryczne)

zawierają pojedyncze aminokwasy (oprócz glutaminy); rzadko

stosowane

Co podajemy w żywieniu dojelitowym ?

Źródła białka:

Diety polipeptydowe białka pochodzenia mlecznego np. kazeina +

białka sojowe; w dietach peptydowych -> hydrolizaty sojowe,

laktoalbumina

Diety elementarne: wolne aminokwasy (z wyjątkiem glutaminy –

niestabilna chemicznie)

Źródła tłuszczu:

zwykle mieszanina olejów bogatych w wielonienasycone ω-6 kwasy

tłuszczowe: olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany + dodatki

olejów zawierających ω-3 kwasy tłuszczowe: rzepakowy, + olej rybi

MCT z oleju kokosowego

Co podajemy w żywieniu dojelitowym ?

Źródła wodorowęglanów:

Częściowe hydrolizaty skrobi kukurydzianej (maltodextryny - 10

cz.glukozy)

Niekiedy + sacharoza

Niekiedy + skrobia

Minerały, witainy, pierwiastki śladowe

Dodawane w takich ilościach, by zapewnić 100% dobowego

zapotrzebowania

DIETY NIE ZAWIERAJĄ:

glutenu, laktozy, cholesterolu, zw. purynowych

- nie ma konieczności stosowania specjalnej diety np.

w celiakii

Dieta standardowa

Polipeptydowa

Normokaloryczna (ok. 1 kcal/1ml)

15-20 % energii z białek

30 % energii z lipidów

50-55 % energii z węglowodanów

85 % wody

Zawiera włókna pokarmowe

Doustne suplementy diety

Doustne suplementy diety Bogate w białko - w przygotowaniu przed operacją u

chorych nienowotworowych)

np. Nutridrink Protein 125 m

Zawierające składniki

immunomodulujące

- dla chorych z nowotworem

(nukleotydy, arginina,

glutamina,

ω-3 kwasy tłuszczowe)

np. Impact Oral

Rodzaje interwencji żywieniowej

Konsultacja dietetyczna Doustne suplementy diety

Żywienie dojelitowe Dożołądkowe (zgłębnik, PEG)

Dojelitowe (PEG-PEJ; mikrojejunostomia, Flocare)

Żywienie pozajelitowe Żyły obwodowe

Żyły centralne (cewnik tymczasowy, tunelizowany)

Co podajemy w żywieniu pozajelitowym ?

Mieszanina żywieniowa – mieszanina wielu substancji chemicznych (ok. 55), spełniająca zasadę kompletności (makro-, mikroelementy, witaminy, pierwiastki śladowe, woda)

Podawana w JEDNYM WORKU (zasada All-in-one) – przy zachowaniu stabilności farmaceutycznej i jałowości środowiska

Przygotowywana w aptece szpitalnej lub z wykorzystaniem gotowych worków (worki RTU – Ready-To-Use)

AIO (”All in One” bags)

RTU

Co podajemy w żywieniu pozajelitowym ?

Aminokwasy (wszystkie - zarówno niezbędne jak i nie-niezbędne w odpowiednich ilościach)

Węglowodany: glukoza

Lipidy: głównie olej sojowy (źródło LCT); także oliwa z oliwek (źródło MCT), olej rybi, kokosowy

Witaminy: rozpuszczalne w wodzie i rozpuszczalne w tłuszczach w odpowiednich ilościach (RDD)

Jony: NaCl, KCl, Mg, Ca, fosforany w odpowiednich ilościach

Pierwiastki śladowe: Fe, Se, Cu, Zn ….

Woda

Wybór drogi żywienia

DOJELITOWA (dożołądkowa, dojelitowa)

zawsze preferowany, zwykle chociaż część żywienia tą drogą (żywienie troficzne)

chyba że przeciwwskazania (wysoka przetoka, ostra niedrożność, niedokrwienie jelit)

MIESZANA

DOJELITOWO + POZAJELITOWO

POZAJELITOWA kiedy z jakiegoś powodu nie można żywić

dojelitowo

1.Grupa chorych z ciężkim stopniem

niedożywienia (duże ryzyko żywieniowe)

- niezależnie od choroby podstawowej

utrata masy ciała > 10–15% w okresie 6 miesięcy

lub

wskaźnik BMI < 18,5 kg/m2

lub

stopień C w subiektywnej ocenie globalnej (SGA)

lub

stężenie albumin w surowicy < 30 g/l

grupa odniesie korzyść z ODROCZENIA operacji

na rzecz leczenia żywieniowego przez 10-14 dni

PRZYPADEK

64-letnia chora z rozpoznanym rakiem wpustu żołądka

bioptat endoskopowy: Adenocarcinoma mucinosum

badania obrazowe: podejrzane węzły chłonne krzywizny mniejszej

bez cech meta

+ NT, cukrzyca t.2

masa ciała: 82 kg wzrost: 167 cm (BMI = 29 kg/m2)

masa ciała 6 miesięcy wcześniej 108 kg (spadek 24 %)

albumina: 2,8 g/l

Hb: 11.5 g/dl

Żywienie dojelitowe

zgłębnik nosowo - żołądkowy sylikonowy

NUTRISON ENERGY 5x150 ml

5x150 ml = 750 ml x 1,5 kcal =1125 kcal

przy próbie zwiększenia podaży – biegunka

glikemia – norma

Żywienie pozajelitowe + immunomodulujące

dostęp obwodowy lub centralny, worki RTU

np.

NUTRIFLEX LIPID PERI 1250 + GLU + OMEGAVEN

NUTRIFLEX OMEGA PLUS 1250 ml

10 dni żywienia => zabieg operacyjny, resekcja żołądka

po operacji: żywienie przez zgłębnik Flocare + pozajelitowe

ciężkie niedożywienie

leczenie żywieniowe

szpitalne ok.10 dni

dojelitowe

+ ew. pozajelitowe

2. Grupa chorych z chorobą nowotworową

bez niedożywienia lub mały/umiarkowany

stopień niedożywienia

grupa nie odniesie korzyści z ODROCZENIA operacji

na rzecz leczenia żywieniowego

a wręcz wzrasta ryzyko powikłań !!!

(zakażenia, kontaminacja, urazy itd.)

w nowotworach przewodu pokarmowego

zalecane leczenie immunomodulujące przez 5-7 dni

przed operacją niezależnie od wyjściowego stanu odżywienia

(arginina, glutamina, ω-3 kwasy tłuszczowe, nukleotydy)

Żywienie immunomodulujące IMMUNONUTRITION

Pewne składniki żywieniowe (podawane poza lub dojelitowo) mogą modyfikować odpowiedź układu odpornościowego – stymulować lub hamować

Glutamina,

Arginina,

Nukleotydy,

ω-3 kwasy tłuszczowe

PRZYPADEK

72-letni chory z meta raka jelita grubego do wątroby

badania obrazowe: ognisko 4 cm w segmencie 6 i 2,5 cm

w segmencie 7

+ CHNS, stan po zawale m.sercowego

masa ciała: 76 kg wzrost: 174 cm (BMI = 25 kg/m2)

masa ciała 6 miesięcy wcześniej 80 kg (spadek 5 %)

albumina: 3,2 g/l

Hb: 13.0 g/dl

- zgłasza się do Kliniki => wyznaczony termin zabiegu za 3 tygodnie,

termin przyjęcia za 3 tygodnie (1 dzień przed operacją)

KONSULTACJA DIETETYCZNA

+

Zalecenie: IMPACT ORAL 2x dziennie przez 5 dni

- chory zgłasza się do przyjęcia po 3 tyg., operacja następnego dnia

Choroba nowotworowa -> wskazane żywienie

immunomodulujące przez 5 dni przed zabiegiem

Chory nowotworowy

bez ciężkiego niedożywienia

doustne suplementy diety

z immunonutrition

5 dni przed przyjęciem

3. Grupa chorych z chorobą

nienowotworową bez niedożywienia lub

mały/umiarkowany stopień niedożywienia

przed dużym zabiegiem operacyjnym

grupa nie odniesie korzyści z ODROCZENIA operacji

na rzecz leczenia żywieniowego

a wręcz wzrasta ryzyko powikłań !!!

(zakażenia, kontaminacja, urazy itd.)

zalecane leczenie bogatobiałkowe przez 5-7 dni

przed operacją niezależnie od wyjściowego stanu odżywienia

+ ew. leczenie immunomodulujące (?)

PRZYPADEK

54-letni chory z przepukliną brzuszną pooperacyjną dużą

stan po operacji tętniaka aorty brzusznej 4 lata temu

klinicznie: przepuklina ok. 10 cm średnicy

+ NT, BPH, hipercholesterolemia

od 2 miesięcy bóle i wzdęcia brzucha

- żona gotuje „lekkie posiłki”

masa ciała: 92 kg wzrost: 178 cm (BMI = 29 kg/m2)

masa ciała 6 miesięcy wcześniej 100 kg (spadek 8 %)

albumina: 3,5 g/l

Hb: 13.8 g/dl

chory bez niedożywienia

duży zabieg operacyjny

konsultacja dietetyczna

+

doustne suplementy

bogatobiałkowe

Okres okołooperacyjny

O ILE NIE STWIERDZA/PODEJRZEWA SIĘ ISTOTNYCH

ZABURZEŃ OPRÓŻNIANIA ŻOŁĄDKA

1.U większości chorych pozostawanie na czczo od północy w dniu

zabiegu jest niepotrzebne (siła A)

2. Zaleca się przyjmowanie posiłków stałych do 6 godzin przed

operacją (siła A)

3. Przyjmowanie klarownych płynów do 2 godzin przed operacją

(siła A)

4. Doustne obciążenie węglowodanami 2 godziny przed

zabiegiem operacyjnym (siła B)

Postępowanie przedoperacyjne

Okres okołooperacyjny

DOUSTNE OBCIĄŻENIE GLUKOZĄ

Postępowanie przedoperacyjne

U większości pacjentów zaleca się obciążenie węglowodanami podawanymi

drogą doustną przed operacją (stopień A). W rzadkich przypadkach pacjentów,

którzy nie są w stanie przyjmować pokarmów lub u których nie zaleca się

spożywania napojów przed operacją, z równych przyczyn, można wykorzystać

drogę dożylną.

Nutrition Information per

100ml

per

400ml

Energy kcal 50 200

Protein 0 0

Carbohydrates g 12.6 50.4

Minerals 0 0

Water g 92 368

W przypadku wykorzystania drogi doustnej podaje się napój stanowiący

mieszaninę węglowodanów, tj. maltodekstryn, w stężeniu około 12,5%.

(800 ml wieczorem przed operacją i 400 ml 2-3 godz. przed operacją)

W przypadku wykorzystania drogi dożylnej obciążenie węglowodanami

uzyskuje się, podając roztwór glukozy o wyższym stężeniu, zazwyczaj 20%,

w celu dostarczenia ilości wystarczającej do zapewnienia wymaganej

odpowiedzi insulinowej, przy zachowaniu ograniczonej objętości

przetaczanego roztworu (5 mg /kg mc./min)

Okres okołooperacyjny

ODPOWIEDŹ INSULINOWA PODOBNA DO WYSTĘPUJĄCEJ PO

NORMALNYM POSIŁKU

-> zwiększa się wrażliwość na insulinę przed rozpoczęciem stresu

-> lepszy bilans białkowy, lepsze zachowanie beztłuszczowej masy ciała,

lepsza siła mięśni, zredukowany czas pobytu w szpitalu po operacji

-> lepsze samopoczucie chorych, mniej wymiotów pooperacyjnych

Insulinooporność

(insulin resistance)

Okres okołooperacyjny

Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe

przed operacją ?

U pacjentów z ciężkim niedożywieniem, których nie można odpowiednio żywić

doustnie ani dojelitowo (stopień A).

CIĘŻKIE NIEDOŻYWIENIE

utrata masy ciała > 10–15% w okresie 6 miesięcy,

wskaźnik BMI < 18,5 kg/m2,

stopień C w subiektywnej ocenie globalnej,

stężenie albumin w surowicy < 30 g/l (bez oznak zaburzeń czynności

wątroby lub nerek).

CZAS ŻYWIENIA 7 – 10 dni

o ile możliwe wykorzystać drogę pokarmową

Okres okołooperacyjny

Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe

przed operacją ?

U pacjentów z ciężkim niedożywieniem, których nie można odpowiednio żywić

doustnie ani dojelitowo (stopień A).

u pacjentów dobrze odżywionych lub niedożywieniem średniego stopnia nie

jest związane z żadnymi korzyściami, a wręcz może przyczyniać się do

zwiększenia częstości powikłań

- żywienie pozajelitowe przed operacją jest kosztowne i może być

realizowane jedynie w warunkach hospitalizacji, co powoduje wydłużenie

okresu pobytu w szpitalu

Okres okołooperacyjny

Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe

po operacji ?

1. U pacjentów niedożywionych, u których żywienie dojelitowe jest niemożliwe lub

nietolerowane (stopień A);

2. U pacjentów z powikłaniami pooperacyjnymi powodującymi zaburzenia czynności

jelit, którzy nie są w stanie przyjmować i wchłaniać w odpowiedniej ilości pokarmów

podawanych drogą doustną/dojelitową przez co najmniej 7 dni (stopień A).

3. U pacjentów, którzy wymagają sztucznego żywienia po operacji, postępowaniem

pierwszego wyboru jest żywienie dojelitowe lub połączenie żywienia dojelitowego i

uzupełniającego żywienia pozajelitowego (stopień A).

4. Połączenie żywienia dojelitowego i żywienia pozajelitowego należy rozważyć u

pacjentów, u których występują wskazania do wspomagania żywienia oraz u których

drogą dojelitową nie można zaspokoić >60% zapotrzebowania energetycznego, np.

w przypadku wysokowydzielających przetok jelitowo-skórnych (stopień C) lub u

pacjentów, u których stwierdza się częściową niedrożność spowodowaną przez

zmiany o charakterze łagodnym lub złośliwym w obrębie przewodu pokarmowego nie

pozwalają na odżywienie drogą dojelitową (stopień C).

Okres okołooperacyjny

Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe

po operacji ?

5. W przypadku zmian powodujących całkowitą niedrożność nie należy odkładać

zabiegu chirurgicznego ze względu na ryzyko aspiracji lub pęknięcia jelita,

prowadzącego do zapalenia otrzewnej (stopień C).

6. U pacjentów z przedłużającą się niewydolnością przewodu pokarmowego PN

stanowi postępowanie ratujące życie (stopień C).

Okres okołooperacyjny

Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe

po operacji ?

- duże operacje w obrębie głowy i szyi (resekcja krtani, gardła lub przełyku)

- operacje z powodu nowotworów zlokalizowanych w obrębie górnego piętra

jamy brzusznej (gastrektomia, pankreatoduodenektomia)

-> często występuje niedożywienie już przed operacją jak też podwyższone

ryzyko wystąpienia powikłań septycznych

-> po operacji rozpoczęcie doustnego przyjmowania pokarmów jest często

opóźnione z powodu obrzęku, niedrożności, zaburzeń opróżniania żołądka

lub porażennej niedrożności jelita, co utrudnia realizację zapotrzebowania

żywieniowego

-> mikrojejunostomie

Okres okołooperacyjny

Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe

po operacji ?

U pacjentów, którzy wymagają sztucznego żywienia po

operacji, postępowaniem pierwszego wyboru jest żywienie

dojelitowe lub połączenie żywienia dojelitowego i

uzupełniającego żywienia pozajelitowego.

Nie wykazano korzyści z rutynowego stosowania żywienia

pozajelitowego po operacji, zarówno u pacjentów dobrze

odżywionych, jak i u osób z możliwością odpowiedniego

żywienia doustnego w okresie jednego tygodnia po operacji.

Okres okołooperacyjny

Ile żywienia ?

hiperalimentacja =>

zwiększa wydatek energetyczny, zużycie tlenu i

wytwarzanie dwutlenku węgla

-> niekorzystne następstwa, zwłaszcza u osłabionych pacjentów z

niską rezerwą sercową, wentylacyjną lub oddechową

-> często + zespół metaboliczny (hipertriglicerydemia)

-> ryzyko stłuszczeniowego zapalenia wątroby

Okres okołooperacyjny

Jakie żywienie pozajelitowe ?

W warunkach choroby/stresu straty azotu można zazwyczaj skutecznie

ograniczyć, stosując równoważnik dobowej podaży azotu odpowiadający

spożyciu 1,5 g białka na kilogram idealnej masy ciała (czyli około 20%

całkowitego zapotrzebowania na energię). Stosunek kaloryczny

białka:tłuszcze:glukoza powinien wynosić około 20:30:50 (stopień C).

Zapotrzebowanie na białka duże bo:

- stres / uraz

- wzmożona aktywność układu odpornościowego (alanina, glutamina)

- produkcja białek ostrej fazy

- wspieranie syntezy białek mięśniowych hamowanie rozpadu mięśni

- produkcja komórek układu odpronościowego

Nie ma dostępnych danych sugerujących w przekonujący sposób, że

nadmierna podaż azotu może wykazywać niekorzystne działanie, o ile nie

dochodzi do ogólnej hiperalimentacji pacjentów, jednak dostarczanie

zbędnych aminokwasów jest z pewnością niewskazane z uwagi na koszty.

Okres okołooperacyjny

Jakie żywienie pozajelitowe ?

Obecnie istnieje tendencja w kierunku zwiększania stosunku kalorii

glukoza:tłuszcze z 50:50 do 60:40 lub nawet 70:30 kalorii niebiałkowych ze

względu na problemy związane z hiperlipidemią i stłuszczeniem wątroby,

którym czasem towarzyszy cholestaza i które u pewnych pacjentów mogą

nawet prowadzić do niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby

[NAFLD] (stopień C).

Indywidualne dostosowanie żywienia jest często zbędne u pacjentów bez

ciężkich chorób współistniejących (stopień C).

Okres okołooperacyjny

Żywienie pozajelitowe „skrojone na pacjenta”

1. Chorzy z niewydolnością serca mogą odnosić korzyści z większego stężenia

preparatów, w których wymagania są spełnione w mniejszej objętości płynu.

Pacjenci tacy wymagają czasem ograniczenia podaży sodu.

2. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i skąpomoczem często

konieczne jest stosowanie schematu ograniczającego podaż sodu i potasu w

łącznej objętości. Zazwyczaj nie zaleca się ograniczania podaży białka/azotu,

ponieważ może to nasilać stan niedożywienia, który często towarzyszy

przewlekłej niewydolności nerek.

Jakość terapii nerkozastępczej uległa poprawie w takim stopniu, że zbędne

produkty przemiany materii zawierające azot można skutecznie usuwać nawet

w przypadku liberalnego podejścia do ilości aminokwasów stosowanych w

schemacie żywienia.

Okres okołooperacyjny

Żywienie pozajelitowe „skrojone na pacjenta”

3. Pacjenci z niewydolnością wątroby byli w przeszłości leczeni dietą

niskobiałkową. Jest to zbędne. Encefalopatia wątrobowa rozwija się u bardzo

niewielu pacjentów otrzymujących żywienie z podażą typowej ilości białek.

Ograniczanie ich podaży prowadzi natomiast do „błędnego koła” poprzez

zmniejszenie aktywności enzymów w cyklu mocznikowym. W związku z tym

większość pacjentów odnosi korzyści z prawidłowej lub nawet nieco

podwyższonej ilości białek/aminokwasów. W żywieniu pozajelitowym

indukowanie encefalopatii przez mieszaninę aminokwasów występuje jeszcze

rzadziej – można bezpiecznie podawać ilość odpowiadającą 1,2–1,5 g

białek/kg idealnej masy ciała na dobę.

4. U pacjentów z niewydolnością jelit lub przetokami wysokowydzielającymi

może występować wiele różnych zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych,

które wymagają uzupełnienia typowego żywienia o wiele składników. W

szczególności występuje ryzyko niedoboru mikroelementów, elektrolitów

(zwłaszcza sodu i magnezu) oraz witamin. Standaryzowane żywienie może

czasem nadal być możliwe, lecz mieszankę należy uzupełnić o niezbędne

składniki.

Faza anaboliczna zawsze + wysiłek mięśniowy

Rehabilitacja

Powikłania leczenia żywieniowego

Dojelitowe

najczęściej biegunka

rzadziej zachłyśnięcia

powikłania miejscowe dostępów

Pozajelitowe

hiperglikemia

zakażenie dostępu centralnego

re-feeding

Powikłania żywienia pozajelitowego

METABOLICZNE

NARZĄDOWE

TECHNICZNE

SEPTYCZNE

Powikłania metaboliczne

refeeding syndrome (‘szok pokamowy’)

niedobory witamin, mikroelementów i pierw. ślad.

zatrucie manganem

niekwasicza śpiączka hiperglikemiczna, hiperosmotyczna

hipoglikemia / hiperglikemia

kwasica mleczanowa

mocznica

niewydolność oddechowa

hiperamonemia

hipocholesterolemia / hipertriglicerydemia

niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych

hipofosfatemia

hipomagnezemia

Hiperglikemia

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIE TPN !!!

- u chorych krytycznie, sepsa, uraz

- koreluje bezpośrednio z powikłaniami

np. zakażenie miejsca operowanego,

szpitalne zapalenie płuc itp.

- kontrola glikemii => podaż insuliny do

worka żywieniowego lub osobny wlew

- metodą osobnego wlewu – większa

„sterowalność” ale ryzyko hipoglikemii

Hipoglikemia

GROŹNE POWIKŁANIE

- podczas nagłego przerwania wlewu

mieszaniny żywieniowej przy zachowanym

wlewie insuliny !!!

(okluzja, odłączenie przypadkowe lub

celowe)

- gwałtowny spadek zapotrzebowania (np. drenaż

ropnia)

Refeeding syndrome

Refeeding syndrome

zespół „ponownego odżywienia”

zespół szoku pokarmowego

Ostry blok metaboliczny fosforylacji ATP i białek enzymatycznych

ponowne przeładowanie glukozą (‘pełne żywienie’) – >

fosforany z K+ przy udziale insuliny przechodzą do komórki

hipofosfatemia w płynie zewnątrzkomórkowym

Utrata integralności czynnościowej i anatomicznej błony komórkowej

Uwalnianie rezerw z mięśni w tym mięśnia sercowego, mięśnie

poprzecznie prążkowane - rabdomioliza, osteomalacja,

kardiomiopatia i dysrytmie, niewydolność oddechowa

obj. neurologiczne - drgawki, neuropatie obwodowe, halucynacje,

Erytrocyty - uwalnianie tlenu, hemoliza, upośledzenie chemotaksji i

fagocytozy, zaburzenia czynności płytek, translokacja bakteryjna w

jelitach, kwasica metaboliczna

Refeeding syndrome

zespół „ponownego odżywienia”

zespół szoku pokarmowego

Zwiększone ryzyko: BMI<18, prealbumina <110g/l, zab.

elektrolitowe, alkaloza oddechowa, kwasica ketonowa,

alkoholicy, cukrzycy

POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE: - pełna diagnostyka

biochemiczna PRZED włączeniem żywienia pozajelitowego

- uzupełnienie zaburzeń (np. fosforany 0.6-0.9 mmol /kg/ godz.,

max 15 mmol w 100ml 0.9% NaCl przez 2 godz),

- wit. B1 co najmniej 100 mg/dobę iv lub im

- powolne włączanie żywienia (max. 30% dawki zaplanowanej w I

dobie)

- dochodzenie do należnego zapotrzebowania w ciągu 3-4 dni,

- ścisłe monitowanie (fosforany, K, Mg, mocznik)