Wytyczne Resuscytacji

2015 ERC

Janusz Andres

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

UJCM w Krakowie

Polska Rada Resuscytacji

janusz.andres@uj.edu.pl

http://www.cprguidelines.eu/ www.prc.krakow.pl

Plan

• Epidemiologia i wyniki leczenia NZK

50 – 100 OHCA / 100 tyś. na rok

Od czego zależy postęp? (EuReCa)

Analizie poddano

10 852 zatrzymań krążenia

Każdy pacjent z VF przeżywa

Plan

• BLS/AED

Dyspozytor pogotowia ratunkowego odgrywa istotną rolę we wczesnym rozpoznaniu zatrzymania krążenia, zapewnieniu telefonicznego instruktażu prowadzenia RKO oraz zlokalizowaniu i wysłaniu automatycznego defibrylatora zewnętrznego

To system ratuje życie

www.resuscitationacademy.org

16

Wczesna defibrylacja

Umieszczanie AED w obszarach, w których można się spodziewać wystąpienia zatrzymania krążenia raz na pięć lat uważa się za opłacalne finansowo, a koszt dodanych lat życia jest porównywalny do innych interwencji medycznych.

Zastosowanie AED podczas lotu na pokładach samolotów komercyjnych może skutkować aż 50% przeżywalnością do czasu wypisu ze szpitala. AED i odpowiedni sprzęt do RKO powinien stanowić obowiązkowe wyposażenie pokładów wszystkich komercyjnych samolotów w Europie

Plan

• ALS: drogi oddechowe, wazopresory, mechaniczne RKO, krążenie pozaustrojowe (ECPR), monitorowanie

Oddychanie

• Istnieje wiele metod zabezpieczania drożności dróg oddechowych podczas RKO. Zalecane jest stopniowanie interwencji z uwzględnieniem czynników związanych z pacjentem oraz umiejętności ratownika.

ALS

ALS

ALS

Leki..?

27

Zalecenia dotyczące stosowania leków podczas RKO nie ulegają zmianie, ale ich rola w poprawie wyników leczenia po zatrzymaniu krążenia nie jest jednoznaczna.

• Mechaniczne uciskanie klatki piersiowej znajduje zastosowanie w sytuacjach, gdy prowadzenie wysokiej jakości manualnych uciśnięć jest niemożliwe do wykonania.

• Techniki pozaustrojowych zabiegów podtrzymujących funkcje narządów znajdują zastosowanie jako terapia ratunkowa w wyselekcjonowanej grupie pacjentów, u których standardowe działania ALS są nieskuteczne.

28

Kapnografia

Monitorowanie jakości resuscytacji przy pomocy linii tętniczej

30

Monitorowanie jakości resuscytacji przy pomocy pulsoksymetrii

31

Jeśli widzisz taki zapis myśl o ROSC

Jeśli widzisz taki zapis myśl o ROSC

Oxymetria mózgowa (rS02)

Ultrasonografia w zatrzymania krążenia znajduje zastosowanie w rozpoznawaniu

jego odwracalnych przyczyn.

33

Sytuacje szczególne

Przyczyna Miejsce Pacjent

Hipoksja Sala operacyjna, gabinet Astma

Hiper/hipokalemia Transport Choroby neurologiczne

Hipo/hipertermia Stadiony, boiska sportowe Sztuczne komory

Hipowolemia Woda Otyłość

Odma prężna Miejsca odosobnione Ciąża

Tamponada Wypadki masowe Wiek podeszły

Zator/zakrzep

Zatrucie

Resuscytacja wewnątrzszpitalna

Sala operacyjna www.prc.krakow.pl

„Narzędzia wspomagające decyzje”

Plan

• Urazy i hipotermia

NZK spowodowane urazem

39

Hipotermia terapeutyczna,

torakotomia ratunkowa Kontrola temperatury pozostaje ważnym zagadnieniem, jakkolwiek istnieje nowa opcja kontroli temperatury docelowej 36°C, zamiast poprzednio rekomendowanej 32 – 34°C.

www.hipotermia.edu.pl

Plan

• Opieka poresuscytacyjna: TTM, hemodynamika, tlen, rewaskularyzacja

Przeżywalność po NZK w szpitalach

Herlitz et al.: Resuscitation 2006

Leczenie w OIT

• Sedacja

• Zapobieganie/ leczenie drgawek

• EEG

• Monitorowanie poziomu cukru we krwi

• Kontrola temperatury

• Ścisłe monitorowanie poziomu potasu

ROSC

Leczenie natychmiastowe

Oksygenacja i wentylacja

• Hiperoksja jest potencjalnie szkodliwa dla mózgu

• Z chwilą, gdy pomiar saturacji jest wiarygodny dostosuj FiO2 do wartości saturacji krwi tętniczej w zakresie 94-98%

• Objętość oddechowa 6-8 mL/kg w.c.

• Hipokapnia może być szkodliwa (hipotermia nasila ryzyko)

• Hiperkapnia może być protekcyjna

• Sonda żołądkowa, Rtg klatki piersiowej

Hemodynamika

• Leczenie przyczynowe jak we wstrząsie kardiogennym, echokardiografia!

• SBP powyżej 100 mmHg

• MAP powyżej 70 mmHg

• Diureza 1 ml/kg w.c. godzinę

• Unikanie tachykardii

• Bradykardia związana z dobrym rokowaniem neurologicznym

• Mechaniczne wspomaganie

Leczenie przyczynowe

OZW • Większy nacisk kładzie się na potrzebę pilnej

koronarografii i przezskórnej interwencji wieńcowej po nagłym pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia o prawdopodobnej etiologii kardiologicznej.

Leczenie w OIT

Plan

• Prognozowanie

Prognozowanie

• 2/3 zgonów chorych po NZK stanowią uszkodzenia OUN

• Większość z tej liczby wynika z kończenia terapii daremnej na podstawie złego rokowania neurologicznego

• Unikanie „fałszywie pesymistycznych” prognoz jest podstawą właściwego postępowania

Prognozowanie

Prognozowanie opiera się na strategii multimodalnej, a nacisk kładzie się na właściwy odstęp czasowy dający możliwość poprawy stanu neurologicznego oraz ustąpienie działania leków sedujących.

Przyczyny śmierci po ROSC

Prognozowanie

5 dni po zakończeniu hipotermii

Prognozowanie

Zmiany 2015 po ROSC

• Większy nacisk na przezskórne interwencje wieńcowe w NZK z przyczyn sercowych

• Temperatura docelowa 360C zamiast 32-340C

• Multimodalne prognozowanie neurologiczne

• Rehabilitacja chorych po NZK

Plan

• Edukacja i etyka

Edukacja

60

Dzień podnoszenia świadomości społecznej o NZK 16 X

EUROPEAN RESTART A HEART DAY

on 16 th October 2013 in POLAND www.prc .krakow.pl

~ 90 000 persons performing CPR on manikins for ½ hour (World

Record in CPR, 1266 Schools,

6104 manikins, YouTube channel)

~ 80 000 visitors on fanpage

~ 36 000 persons have seen the CPR video

~ 300 press releases, thousands of

visitors on the website every day

Media społecznościowe

Centra leczenia NZK

Zespoły resuscytacyjne

Prewencja

80% zgonów

Etyka w resuscytacji 2015

• Zmiana tradycyjnego paradygmatu

ukierunkowanego na korzyści medyczne i „na

lekarza” na terapię ukierunkowaną na pacjenta i

jego wolę z podkreśleniem autonomii

• Autonomia uwzględnia uszanowanie

oświadczenie woli, pełną informację i ciągłą

komunikację z pacjentem, który powinien być

„centrum decyzyjnym” co do terapii

65

Kiedy nie rozpoczynać/kończyć RKO?

1.Brak możliwości zabezpieczenia bezpieczeństwa

ratownika

2. Istnienie uzasadnione przekonanie że rozpoczęcie

RKO będzie terapią daremną

3.Obecność asystolii przez ponad 20 min pomimo

ciagłego ALSu i braku przyczyn odwracalnych

4.Wykonywanie RKO jest sprzeczne z

udokumentowaną i ważną wolą pacjenta

66

Postanowienie z dnia 27 października 2005 r., III CK 155/05 Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny – wiążące. Sędzia SN Jacek Gudowski (przewodniczący, sprawozdawca) Sędzia SN Gerard Bieniek Sędzia SA Aleksandra Marszałek

67

68

http://www.cprguidelines.eu/ 1. Podsumowanie

2. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych oraz

automatyczna defibrylacja zewnętrzna

3. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych

4. Zatrzymanie krążenia w sytuacjach szczególnych

5. Opieka poresuscytacyjna

6. Zabiegi resuscytacyjne u dzieci

7. Resuscytacja i wspomaganie okresu adaptacyjnego u

noworodków bezpośrednio po urodzeniu

8. Wstępne postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych

9. Pierwsza pomoc

10. Zasady nauczania resuscytacji

11. Etyka w resuscytacji i decyzje końca życia

70

Wiedza

Edukacja

Implementacja

Wzrost przeżywalności

Formuła przeżywalności

71

Intensywna terapia, medycyna ratunkowa, krew i przetaczanie krwi

30 listopad - 3 grudzień 2016 – Kurs nr 3

Dziękuję za uwagę