....................................................... ..................................................... Imię i nazwisko miejscowość, data

...................................................... Adres zamieszkania / Miejscowość z kodem

...................................................... Ulica, nr domu, nr mieszkania

..................................................... nr Abonenta / telefonu

Biuro Obsługi Klienta

Polkomtel S. A. 02-676 Warszawa ul. Post ępu 3

Dotyczy: Wypowiedzenia umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych

Niniejszym wypowiadam umowę o świadczenie usług telekomunikacyjnych, która

została zawarta w dniu ....................... roku pomiędzy Państwa firmą, a moją osobą. Umowa

dot. usługi dostępu do Internetu iPlus ..................................... Umowę wypowiadam z

zachowaniem umownego okresu wypowiedzenia.

..................................................... podpis Abonenta