Wypełnia osoba poszkodowana

Wypełnia drugi uczestnik zdarzenia

Dane leasingobiorcy.

Dane osoby zgłaszającej szkodę.

szkoda z OC – poszkodowany

szkoda z AC - ubezpieczony

Dane osoby upoważnionej z

ramienia leasingobiorcy.

Dane pojazdu SCM (wg dowodu

rejestracyjnego i polisy).

Santander Consumer Multirent Sp.

z o.o. ul. Strzegomska 42 C, 50-950

Wrocław NIP: 5222857117

Tel. (071) 330-96-00

szkody@scmultirent.pl

Wypełnia osoba poszkodowana

Wypełnia drugi uczestnik zdarzenia

Dane osoby kierującej pojazdem

SCM w chwili zdarzenia.

Dane kierującego pojazdem

sprawcy

Wypełniane gdy szkoda ma być

likwidowana z OC sprawcy.

Data i miejsce wystąpienia oraz

zgłoszenia szkody

Nr polisy sprawcy

Opis przebiegu zdarzenia. Przy

szkodzie parkingowej należy

wskazać kiedy i gdzie został

zaparkowany samochód, oraz

kiedy zauważono szkodę.

Dane sprawcy: właściciela pojazdu

Wypełniane gdy szkoda ma być

likwidowana z OC sprawcy.

Dane pojazdu sprawcy ( wg

dowodu rejestracyjnego i polisy)

Wypełniane gdy szkoda ma być

likwidowana z OC sprawcy.

Wypełnia osoba poszkodowana

Wypełnia drugi uczestnik zdarzenia

Informacja o innych roszczeniach

Szkic sytuacyjny zdarzenia.

Przy szkodzie parkingowej należy

narysować pozycję samochodu w

trakcie postoju względem innych

pojazdów/przeszkód, widok z

góry, Samochody oznaczone nr

rejestracyjnym.

Dodatkowe informacje o

przebiegu zdarzenia oraz

odnośnie interwencji Policji lub

innych służb ratowniczych.

Informacja o oświadczeniu

sprawcy zdarzenia.

Szczegółowe informacje o miejscu

i okolicznościach zdarzenia.

Wypełniamy zgodnie ze stanem

faktycznym.

Opis uszkodzeń – poszkodowany

Opis uszkodzeń – sprawca

Proponowana data i miejsce

oględzin przez rzeczoznawcę.

Wypełnia osoba poszkodowana

Wypełnia drugi uczestnik zdarzenia

Data i podpis osoby składającej

oświadczenie.

Forma rozliczenia szkody oraz

sposób przekazania

odszkodowania zawsze

wymagają zgody SCM.

Wszelkie niezbędne informację

można otrzymać podczas

zgłaszania szkody do SCM.

Tel. (71) 330-96-00

szkody@scmultirent.pl

Data i podpis osoby składającej

oświadczenie.

Data i podpis osoby składającej

oświadczenie.

Informację o możliwości

rozliczenia podatku VAT