Wymeldowanie z Pobytu Stalego
1
ZGLOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU STALEGO Zgloszenie naleŜy wypelnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, czytelnie, drukowanymi literami. 1. NUMER PESEL 2. PLEĆ (zaznaczyć wlaściwe) K M 3. NAZWISKO........................................................................................................................................ 4. IMIĘ PIERWSZE ................................................................................................................................ 5. KOLEJNE IMIONA............................................................................................................................. 6. NAZWISKO RODOWE....................................................................................................................... 7. NAZWISKA POPRZENIE................................................................................................................... 8. IMIONA POPRZEDNIE ...................................................................................................................... 9. IMIĘ OJCA ……………………………10. NAZWISKO RODOWE OJCA............................................. 11. IMIĘ MATKI …………………………..12. NAZWISKO RODOWE MATKI ........................................... 13. DATA URODZENIA (dzień – miesiąc – rok) - - 14. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowości ................................................................................................................................................................. 15. OBYWATELSTWO ............................................................................................................................ 16. STAN CYWILNY (zaznaczyć wlaściwe) 1.kawaler 2.panna 3.Ŝonaty 4.zamęŜna 5.wdowiec 6.wdowa 7. rozwiedziony 8. rozwiedziona 17. IMIĘ I NAZWISKO MALśONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE (wypelnia osoba, która pozostaje w związku mal Ŝeńskim) ................................................................................................................................................................. 18. DOKUMENT STWIERDSZAJĄCY TOśSAMOŚĆ.............................................................................. ................................................................................................................................................................. (RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT ORAZ DATA WAśNOŚCI) 19. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STALEGO ............................................................................................................................................................................................... (MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA, GMINA, WOJEWÓDZTWO, KOD POCZTOWY) ............................................................................................................................................................................................... (ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU) NAZWA KRAJU, DO KTÓREGO OSOBA ZGLASZA WYJAD NA STALE (wypelnia osoba zglaszająca wyjazd poza granice Rzeczypospolitej Polskiej) ............................................................................................................................................................................................... STWIERDZAM WIARYGODNOŚĆ POWYśSZYCH DANYCH …………………………... ................................................................................ (miejscowość, data) (wlasnoręczny, czytelny podpis osoby zglaszającej, a w przypadku Pelnomocnika – seria i numer dokumentu stwierdzającego jego toŜsamość) ZGLOSZENIE PRZYJĘTO ....................................................................................... (data i podpis urzędnika przyjmującego zgloszenie)
-
Upload
zbgnwbrzznsk -
Category
Documents
-
view
5 -
download
1
Transcript of Wymeldowanie z Pobytu Stalego
-
ZGOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU STAEGO
Zgoszenie naley wypeni komputerowo (maszynowo) lub pismem odrcznym, czytelnie, drukowanymi literami.
1. NUMER PESEL 2. PE (zaznaczy waciwe)K M
3. NAZWISKO........................................................................................................................................
4. IMI PIERWSZE ................................................................................................................................
5. KOLEJNE IMIONA.............................................................................................................................
6. NAZWISKO RODOWE.......................................................................................................................
7. NAZWISKA POPRZENIE...................................................................................................................
8. IMIONA POPRZEDNIE ......................................................................................................................
9. IMI OJCA 10. NAZWISKO RODOWE OJCA.............................................
11. IMI MATKI ..12. NAZWISKO RODOWE MATKI ...........................................
13. DATA URODZENIA (dzie miesic rok)
- -
14. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowoci.................................................................................................................................................................
15. OBYWATELSTWO ............................................................................................................................
16. STAN CYWILNY (zaznaczy waciwe)1.kawaler 2.panna 3.onaty 4.zamna 5.wdowiec 6.wdowa 7. rozwiedziony 8. rozwiedziona
17. IMI I NAZWISKO MAONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE (wypenia osoba, ktra pozostaje w zwizku maeskim)
.................................................................................................................................................................
18. DOKUMENT STWIERDSZAJCY TOSAMO..............................................................................
.................................................................................................................................................................
(RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJCEGO DOKUMENT ORAZ DATA WANOCI)
19. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STAEGO
...............................................................................................................................................................................................
(MIEJSCOWO DZIELNICA, GMINA, WOJEWDZTWO, KOD POCZTOWY)
...............................................................................................................................................................................................
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)
NAZWA KRAJU, DO KTREGO OSOBA ZGASZA WYJAD NA STAE (wypenia osoba zgaszajcawyjazd poza granice Rzeczypospolitej Polskiej)
...............................................................................................................................................................................................
STWIERDZAM WIARYGODNO POWYSZYCH DANYCH
... ................................................................................
(miejscowo, data) (wasnorczny, czytelny podpis osoby zgaszajcej, a w przypadku Penomocnika seria i numer dokumentu stwierdzajcego jego tosamo)
ZGOSZENIE PRZYJTO
.......................................................................................
(data i podpis urzdnika przyjmujcego zgoszenie)
