ZGOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU STAEGO

Zgoszenie naley wypeni komputerowo (maszynowo) lub pismem odrcznym, czytelnie, drukowanymi literami.

1. NUMER PESEL 2. PE (zaznaczy waciwe)K M

3. NAZWISKO........................................................................................................................................

4. IMI PIERWSZE ................................................................................................................................

5. KOLEJNE IMIONA.............................................................................................................................

6. NAZWISKO RODOWE.......................................................................................................................

7. NAZWISKA POPRZENIE...................................................................................................................

8. IMIONA POPRZEDNIE ......................................................................................................................

9. IMI OJCA 10. NAZWISKO RODOWE OJCA.............................................

11. IMI MATKI ..12. NAZWISKO RODOWE MATKI ...........................................

13. DATA URODZENIA (dzie miesic rok)

- -

14. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowoci.................................................................................................................................................................

15. OBYWATELSTWO ............................................................................................................................

16. STAN CYWILNY (zaznaczy waciwe)1.kawaler 2.panna 3.onaty 4.zamna 5.wdowiec 6.wdowa 7. rozwiedziony 8. rozwiedziona

17. IMI I NAZWISKO MAONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE (wypenia osoba, ktra pozostaje w zwizku maeskim)

.................................................................................................................................................................

18. DOKUMENT STWIERDSZAJCY TOSAMO..............................................................................

.................................................................................................................................................................

(RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJCEGO DOKUMENT ORAZ DATA WANOCI)

19. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STAEGO

...............................................................................................................................................................................................

(MIEJSCOWO DZIELNICA, GMINA, WOJEWDZTWO, KOD POCZTOWY)

...............................................................................................................................................................................................

(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)

NAZWA KRAJU, DO KTREGO OSOBA ZGASZA WYJAD NA STAE (wypenia osoba zgaszajcawyjazd poza granice Rzeczypospolitej Polskiej)

...............................................................................................................................................................................................

STWIERDZAM WIARYGODNO POWYSZYCH DANYCH

... ................................................................................

(miejscowo, data) (wasnorczny, czytelny podpis osoby zgaszajcej, a w przypadku Penomocnika seria i numer dokumentu stwierdzajcego jego tosamo)

ZGOSZENIE PRZYJTO

.......................................................................................

(data i podpis urzdnika przyjmujcego zgoszenie)