Wykład IXZaburzenia

afektywne. Od anhedonii do

manii..

Andrzej Czernikiewicz

2

DEPRESJA

3

Pacjenci z wysokim ryzykiem depresji• Z przewlekłym bólem• Z przewlekłymi chorobami somatycznymi• Z niespecyficznymi, trudnymi do wyjaśnienia

dolegliwościami somatycznymi• Często odwiedzający lekarzy• Kobiety w okresie po-poprodowym• Doświadczający znacznego urazu

psychicznego

7 koniecznych pytań do zadania osobie z ryzykiem depresji – czy w ciągu ostatnich 2 tygodni cierpiał /a Pan/iDepresja (tendencje suicydialne)

1. Niechęć do życia2. Smutek3. Kłopoty ze snem4. Poczucie beznadziejności swojej sytuacji5. Utrata zainteresowań6. Chęć pozbawienia się życia7. Zaburzenia apetytu

5

A. EPIZOD DEPRESJI – F.32; F.33 Pacjent był stale

depresyjny lub smutny przez większość dnia, większość dni w okresie ostatnich 2 tygodni...

W okresie ostatnich 2 tygodni mniej interesował się większością spraw lub mniej cieszył się sprawami, które zwykle sprawiały mu przyjemność ....

Jego apetyt zmienił się istotnie, lub jego waga wzrosła lub spadła o min. 4 kg, bez celowej diety ...

Miał kłopoty ze snem prawie każdej nocy

Mówił lub poruszał się wolniej niż zwykle, lub był niespokojny, lub nie mógł usiedzieć w miejscu ...

Był wyczerpany lub bez zwykłej energii ...

Czuł się bezwartościowy lub winny ...

Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu decyzji ...

Rozważał samouszkodzenie, samobójstwo, lub chciał umrzeć ...

6

zespół depresyjny w klasyfikacjach

międzynarodowa (ICD-10) amerykańska (DSM-IV)

depresjaanhedoniaanergianegatywna samoocena lub poczucie winysamobójstwointelektaktywnośćsenapetyt i masa

depresjaanhedoniaanergianegatywna samoocenapoczucie winysamobójstwointelektaktywnośćsenapetyt i masa

7

pkt ocena Brak Niewielkie Średnie Znaczne Krańcowe

Wypowiedzi: czuje się smutny, ma poczucie, że jest bez wartości, a sytuacja jest beznadziejna; skarży się na brak zainteresowań, ma myśli o śmierci; płacze w czasie wypowiedzi

1 2 3 4 5

Zachowanie: wygląda na przygnębionego, wybucha płaczem; mówi smutnym głosem; jest spowolniały; ma uczucie braku energii

1 2 3 4 5

Objawy dodatkowe: insomnia lub hyperosmnia; dolegliwości z jamy brzusznej; wysychanie w j. ustnej; próby samobójcze w ostatnim czasie; brak łaknienia; zaburzenia w koncentracji i zapamiętywania

1 2 3 4 5

8

Klasyfikacje depresji - wielcy nieobecni…

1. lęk2. objawy

somatyczne

9

10

Współistnienie depresji i lęku:

• 80-90% osób z depresją ma również objawy lęku

• Najczęściej depresji towarzyszą: lęk paniczny, OCD, fobia socjalna

• Współwystępowanie objawów lęku w przebiegu depresji wiąże się z:– Przewlekłością– Gorszą odpowiedzią na terapię– Niższą jakością życia– Wyższym ryzykiem samobójstwa

11

Lęk i depresja – badanie WHO

Tylko lęk5.6%

Tylko depresja7.5%Lęk&Depresja

4.6%

LĘK 10.2% DEPRESJA 12.1%

12

Współwystępowanie zaburzeń osi I z depresją w ciągu życia

chorych

39

17

11

33

22

33

22

17

6

0,5

0 10 20 30 40 50

F.41.0

F.40.0

F.40.1

F.40.2

F.42

F.43.1

F.41.1

ETOH

F.45

F.50

%

13

W jaki sposób pacjenci z depresją informują o swoich objawach?

N 1146 pacjentów z dużą depresją w opiece podstawowej Simon i in, N Engl J Med, 1999

rozmawiają tylko o objawach

somatycznych

31% 69%

rozmawiają o objawach psychicznych i somatycznych

14

Niespecyficzne dolegliwości somatyczne w depresji

Układ krążenia (ból i niepokójw okolicy przedsercowej)

Układ oddechowy (np. płytki oddech)

Przewód pokarmowy (np. zaparcia)

Układ moczowo-płciowy(np. impotencja)

Układ mięśniowo-szkieletowy(np. zmęczenie)

Skóra i błony śluzowe (np. suchość w ustach) Inne (np. bóle głowy)

W badaniu:tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego

15

Kryteria diagnostyczne zaburzenia depresyjnego

nawracającego wg DSM IV – kryteria wykluczające

• Objawy depresyjne nie są spowodowane schizofrenią.

• Brak w przeszłości epizodu maniakalnego, mieszanego, lub hipomaniakalnego.

• Objawy depresyjne nie są spwodowane chorobą somatyczną, organicznym uszkodzeniem OUN, lub działaniem substancji psychoaktywnych.

• Objawy depresyjne nie są spowodowane reakcją żałoby.

16

Kendler KS. The diagnostic validity of melancholic major depression in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1997;54:299-304.

Aby rozpoznać depresję z cechami melancholii trzeba stwierdzić:alboAnhedonię , alboWyraźny spadek zainteresowań lub

aktywności + 3 z następujących objawów: wyraźna

depresja, wczesne budzenie się, spadek apetytu lub wagi, poczucie winy, gorsze samopoczucie rano, wyraźne spowolnienie lub agitację.

Melancholia

17

Depresja atypowa

¨Kendler KS et al. The identification and validation of distinct depressive syndromes in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1996;53:391-399.

¨Depresja atypowa to depresja, w której stwierdza się: wzrost łaknienia, hipersomnię, uczucie ciężkości w kończynach, senzytywność w odniesieniu do bliskich osób.

18

     Co to jest depresja maskowana?

• U części chorych na depresję objawy smutku, czy spadku zainteresowań mogą być niezauważalne, natomiast mogą oni cierpieć na liczne dolegliwości bólowe, czy zgłaszać inne skargi somatyczne, np. zaburzenia snu, spadek łaknienia, czy uczucie osłabienia.

• Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w stanie somatycznym chorych, nie reagują na leki „somatyczne” (np. przeciwbólowe), nasilają się w godzinach rannych, a w rodzinie chorego można zidentyfikować przypadki depresji, to mamy do czynienia z depresją maskowaną, a więc taką postacią depresji, w której typowe objawy depresyjne nie są na pierwszym planie. Depresja maskowana jest zwykle postacią depresji endogennej.

19

Co to jest „depresja sezonowa”?

•      To postać zaburzenia depresyjnego, którego objawy powracają zimą, lub jesienią. Skracanie się dnia jest czynnikiem, który wyzwala objawy depresyjne, dlatego jedną z metod terapii jest „terapia światłem”, polegająca na ekspozycji chorego na jasne światło, o pełnym spektrum światła słonecznego.

• Najczęściej depresja sezonowa manifestuje się spadkiem energii, zwiększoną potrzebą snu i chęcią spożywania węglowodanów, np. słodyczy.

20

B. DYSTYMIA – F.34.1Pacjent czuł się smutny, depresyjny przez większość czasu w okresie ostatnich 2 lat ...Nie miał, w okresie ostatnich 2 lat, okresów lepszego samopoczucia dłuższych niż 2 miesiące ...Czy w okresie ostatnich 2 lat, przez większość czasu ...Miał znaczące zmiany łaknienia ...Miał kłopoty ze snem, lub spał zbyt wiele ...Był zmęczony lub bez zwykłej energii ...Stracił pewność siebie ...Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu decyzji ...Miał poczucie beznadziejności...

Depresja psychotyczna

Kryteria i problemy diagnostyczne depresji z cechami psychotycznymi wg DSM-IV (296.x4)

Kryteria diagnostyczne• Rozpoznanie epizodu depresji

(MDD) ciężkiego ze współistniejącymi w czasie jego trwania urojeniami / halucynacjami – Kongruentnymi– Nie kongruentnymi z

nastrojem

Problemy diagnostyczne• Depresja psychotyczna może

wystąpić w każdym epizodzie depresji

• Występuje częściej niż wydaje się większości psychiatrów

• Czy depresja psychotyczna jest postacią ciężkiej depresji czy odrębnym zaburzeniem

Rothschild AJ 2009

Epidemiologia depresji psychotycznej

Populacje % występowaniaOgólna 0,4Ogólna (wiek podeszły) < 3,1Z epizodem depresji < 18,6Z CHAD >18,5Z epizodem depresji (adolescenci leczeni ambulatoryjnie)

< 18,1

Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie)

< 25,1

Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie – osoby w wieku podeszłym)

<53,1

Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie adolescenci)

<45,1

Rothschild AJ 2009

Kliniczne „markery” depresji psychotycznej (vs. depresja niepsychotyczna)

Cechy główne • Poczucie winy• Brak dobowych wahań

nastroju• Znaczące zaburzenia

aktywności psychomotorycznej: spowolnienie / agitacja

• Brak wczesnego budzenia się

Wysoki poziom• Zaburzeń poznawczych• Lęku• Poczucia beznadziejności• Hipochondrii• Skarg somatycznych

Rothschild AJ 2009

Długoterminowe następstwa depresji psychotycznej

(vs. depresja nie-psychotyczna)• Ryzyko objawów psychotycznych w

kolejnych epizodach• Krótsze remisje• Re-hospitalizacje• Objawy rezydualne• Znaczące ryzyko wyższej śmiertelności

(samobójstwa i przyczyny somatyczne)

Rothschild AJ 2009

Podsumowanie

• Depresja psychotyczna jest ciężką chorobą psychiczną o znaczącym ryzyku samobójstwa

• Wg współczesnych klasyfikacji jest traktowana jako postać ciężkiej depresji, chociaż dane genetyczne, biologiczne i kliniczne, ale także doświadczenia terapeutyczne mogą skłaniać do traktowania jej jako dystynktywnej jednostki diagnostycznej

Depresja w schizofrenii

28

Współwystępowanie depresji z :

• Zaburzeniami jedzenia• Objawami psychotycznymi:

depresja psychotyczna• Nadużywaniem substancji

psychoaktywnych

29

Choroby somatyczne związane z ryzykiem depresji:• Zaburzenia hormonalne: niedoczynność

tarczycy, nadczynność przytarczyc, choroba Cushinga, cukrzyca.

• Choroby OUN: choroba Parkinsona, guzy mózgu, padaczka.

• Leki: leki przeciwnadciśnieniowe, analgetyki, cytostatyki, barbiturany, sterydy, neuroleptyki.

30

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%depresje wśród pacjentów z chorobami somatycznymi

Pużyński, 2000

31

Koncepcja wtórnej depresji Zainteresowanie wtórną depresją w odpowiedzi na co

raz c ostatnich częstszą diagnozę depresji w dwu ostatnich dekadach XX wieku

Wtórna depresja do wystąpienie epizodu depresyjnego przy wcześniejszym wywiadzie co do innego niż depresja zaburzenia z osi I

Najczęściej zaburzeniami pierwotnymi do wtórnej depresji są zaburzenia lękowe

Większość przypadków depresji to wtórna depresja Najczęstsze współwystępowanie w populacji dorosłych –

depresja & lęk

32

LĘK DEPRESJA

o ile migrena zwiększa częstość występowania lęku i depresji?

Breslau i Davis, Cephalalgia, 1992

15x

10x

5x

depresje wśród osób ze stwardnieniem rozsianym

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

objawy depresyjne zespoły depresyjne33

Sullivan, 1995, Sartorius 1999

34

Depresja – epidemiologia• Dziewczęta i chłopcy w okresie

adolescencji chorują równie często na depresję.

• Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni.

• Częstość w populacji ogólnej 10-15%.• Szczyt zachorowań – czwarta i piąta

dekada życia.• Najczęstsza choroba przewlekła w

populacji ogólnej.

35

Czym różni się depresja od „reakcji żałoby”?

•     W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej osoby , reakcji żałoby, może rozwinąć się pełny zespół depresyjny. Jednakże przedłużanie się objawów depresyjnych, które trwają ponad pół roku, oraz wyraźne cechy poczucia bezwartościowości, wyraźne spowolnienie ruchowe, a wreszcie przedłużające się złe funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o tym, że jest to raczej początek epizodu depresji, w którym sytuacja straty była tylko czynnikiem „spustowym” (wyzwalającym) dla „dużej depresji”.

36

Jaki jest typowy przebieg zaburzeń depresyjnych?

•     Depresja jest w dużej mierze chorobą nawracającą, wystąpienie pierwszego epizodu depresyjnego daje ryzyko około 50%, ze w przyszłości taki epizod może się powtórzyć. Z drugiej strony, u tych osób, które miały więcej, niż jeden epizod depresji, pomiędzy zaostrzeniami utrzymuje się zwykle dobra aktywność ogólna i dobre samopoczucie.

37

Zaburzenia psychiczne z depresją

• F.03.3 – otępienie z dominującymi objawami depresji

• F.06.3 – organiczne zaburzenia nastroju• F.1x.54 – zaburzenie psychotyczne w

przebiegu uzależnia od substancji psychoaktywnych z dominującą depresją

• F.20.4 – depresja po-schizofreniczna• F.25.1 – epizod depresyjny w przebiegu

zaburzenia schizoafektywnego• F.31. – zaburzenie afektywne

dwubiegunowe

38

Zaburzenia psychiczne z depresją

• F.32. – epizod depresyjny• F.32.0 – łagodny• F.32.1 – umiarkowany• F.32.2 – ciężki bez cech psychotycznych• F.32.3 – ciężki z cechami psychotycznymi

• F.32.x0 – bez objawów somatycznych• F.32.x1 – z objawami somatycznymi

39

Zaburzenia psychiczne z depresją

• F.33. – nawracające zaburzenie depresyjne

• F.34.1 – dystymia• F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowo-

depresyjne• F.43.20/21 – zaburzenie adaptacyjne

depresyjne

40

Samobójstwa /100.000

0

10

20

30

40

50

60

70

5 10 15 20 25 35 45 55 65 75 85

mężczyźni

kobiety

Shaffer i in.2002

wiek (lata)

4-5x

10x

41

Depresja - śmiertelność • 15% pacjentów z depresją ginie

śmiercią samobójczą.• Rocznie 820 000 zgonów na

świecie spowodowanych samobójstwami.

• Depresja pogarsza rokowanie w chorobach somatycznych.

42

What to Say to the Depressed Patient and How to Say It

Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale

•  S -- Sex: More than three males for every one female kill themselves

• A -- Age: Older > younger, especially Caucasian males

• D -- Depression: A depressive episode precedes suicide in up to 70% of cases

43

Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale

• P -- Previous attempt(s): May seem counterintuitive; most people who die from suicide do so on their first or second attempt. Patients who make multiple (4+) attempts have increased risk of future attempts rather than suicide completion

• E -- Ethanol use: Recent onset of ethanol or other sedative-hypnotic drug use; may be a form of self medication

• R -- Rational thinking loss: Profound cognitive slowing, psychotic depression, pre-existing brain damage, particularly frontal lobes

• S -- Social support deficit: May be result of the illness which can cause social withdrawal, loss of job

• O -- Organized plan: Always need to inquire about presence of a plan when treating a depressed patient

• N -- No spouse: Again, may be a result rather than a cause of the depressive disorder

• S -- Sickness: Intercurrent medical illnesses

44

Czynniki wysokiego ryzyka samobójstwa• Demograficzne

– M– Adolescenci lub osoby w

wieku podeszłym– Bezrobotni– Samotni– W separacji/rozwiedzeni– Bez wsparcia

środowiskowego

• Kliniczne– Z wywiadem (poważnej)

aktywności samobójczej– Z rodzinnym obciążeniem

depresją i/lub samobójstwem

– Z poczuciem beznadziejności

– Z impulsywnością lub agitacją

– Z cechami psychotycznymi– Z nadużywaniem alkoholu

lub SPA– Z cechami pogranicznymi

lub antysocjalnymi– Z przewlekłymi chorobami

somatycznymi

Ocena aktywności suicydialnej wg MINI

Czy w ciągu ostatniego miesiąca miałeś?

C1 Myśli o śmierci lub myśli, że lepiej by było, gdybyś umarł

NIE TAK LICZBA PKT. ZA TAK1

C2 Pokusę samouszkodzenia NIE TAK 2

C3 Myśli o samobójstwie NIE TAK 6

C4 Konkretny plan samobójstwa NIE TAK 10

C5 Próbę samobójczą NIE TAK 10

Czy kiedykolwiek w życiu miałeś?

C6 Próbę samobójczą NIE TAK 4

AKTUALNE RYZYKO SAMOBÓJSTWA  NISKIE 1-5

  ŚREDNIE 6-9

  WYSOKIE 10+

CHAD

47

Co to jest zaburzenie dwubiegunowe?

• Zaburzenie dwubiegunowe, dawniej nazywane psychozą maniakalno-depresyjną, do taka postać zaburzeń nastroju, w przebiegu którego oprócz objawów depresji pojawiają się stanu przeciwnego , manii, a więc nadmierna aktywność, poczucie wszechogarniającej radości, wrażenie, że jest się do wszystkiego zdolnym. Mania zwykle przez samych chorych nie jest postrzegana jako choroba.

48

Kto pierwszy to zauważył?

„depresja bez wątpliwości jest początkiem, a nawet częścią zaburzenia nazywanego manią”

Arateusz z Kappadocji (I w. AD)

49

Ca Wyraźnie podwyższony, ekspansywny, lub drażliwy nastrój w ciągu ostatniego tygodnia (lub krócej jeśli był właściwie leczony)

tak nie

  W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent:    

Cb1 Był wielkościowy tak nie

Cb2 Miał zmniejszoną potrzebę snu tak nie

Cb3 Prezentował natłok mowy tak nie

Cb4 Miał gonitwę myśli tak nie

Cb5 Jego uwaga łatwo ulegała rozproszeniu tak nie

Cb6 Prezentował wzmożoną aktywność lub pobudzenie ruchowe tak nie

Cb7 Był nadmiernie aktywny w przyjemnych czynnościach, jeśli nawet wiązały się on ze znacznym ryzykiem

tak nie

Cc Jeśli Ca tak, i 3 razy tak na Cb to rozpoznaniem jest epizod manii tak nie

50

Epidemiologia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (BD)Częstość występowania

BD – 1.2% populacji w czwartej dekadzie życia [Weissman i in. 1988]BD I - 0.8%, BD II –0.5% populacji USA [APA-1994] BD – 3.3% populacji powyżej 18 r.ż. [Angst-1993] Cyklotymia – 1.4% populacji M i 4% populacji K [Hagnell i in.-1982]Wiek pierwszego zachorowania:Średnio: 21 lat, szczyt zachorowań – 15-19 lat [APA-1994]Pierwsza terapia – śr. 22 lata, pierwsza hospitalizacja – śr. 26 lat [Egeland-198]

K/MBD I – K=MBD II – K>MRasyBrak różnic

51

Spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowychZaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I. (BD I):

Co najmniej jeden epizod manii +/- epizody depresyjneZaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II. (BD II):Co najmniej jeden epizod hipomaniakalny + epizody depresyjne

Cyklotymia:Długotrwałe, niektóre objawy depresyjne i hipomaniakalneBrak epizodu depresji, manii i hipomanii

52

Spektrum afektywne[Ghaemi i i. 2000]

cyklotymiaBD II

BD I

SA

BD NOS

RMDD

Depresja psychotyczna

Depresja atypowa

SMDE

dystymia

Wiek ujawnienia objawów dwubiegunowych (zachorowania)

LISH i in. J. Aff. Dis 1994; NDMDA Survey N=500

< 5 5-9 15-19 20-24

30%

20%

10%

10-14 25-29 30+

28%

14%12%

5%

15%

9%

16%

wiek

Rozpowszechnienie zaburzeń BP-I i II

• Najwyższy poziom współchorobowości psychiatrycznej i somatycznej wśród wszystkich zaburzeń psychicznych

• Najwyższy udział zaburzeń klasyfikowanych jako „ciężkie” ze wszystkich zaburzeń psychicznych

• Najczęściej nieprawidłowo rozpoznawane zaburzenie wśród ogółu chorób

Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602 and 617-627

55

Kłopoty diagnostyczne – mania vs. hipomania Nasilenie objawów Brak objawów psychotycznych Czas trwania (7 dni v 4 dni) Brak konieczności hospitalizacji w

hipomanii? Brak konieczności stosowania leków

antypsychotycznych w hipomanii (?)

56

Częstość ChAD u pacjentów z epizodem depresji

51%

4%

45% F.33BDIBDII

57

Przebieg ChAD (13 lat) w cyklu życia

53%

47% eutymiafaza choroby

58

Kryteria epizodu mieszanego wg DSM-IVA. U jednej osoby występują zarówno objawy (pełnego)

epizodu maniakalnego i depresyjnego, jednocześnie prawie codziennie, przez co najmniej tydzień

B. Objawy obu ww. epizodów powodują albo:A. Znacząco gorsze funkcjonowanie zawodowe lub szkolneB. Gorsze funkcjonowanie interpersonalneC. Konieczność hospitalizacji celem ochrony zdrowia lub życiaD. Mają cechy psychotyczne

C. Objawy te nie są wynikiem:A. Nadużywania SPAB. Choroby somatycznej

Jeśli są związane z terapią antydepresyjną (LPD, ELD, terapią światłem) to nie należy ich klasyfikować w ramach CHADI

59

Kłopoty diagnostyczne i terapeutyczne - comorbidity

Nadużywanie substancji psychoaktywnych w grupie ChAD I. ośmiokrotnie częstsze niż w populacji bez innych zaburzeń psychicznych [Regier-1990]Gorsze rokowanie: krótsze remisje, dłuższe leczenie, gorsza współpraca [Tohen i in.-1990]Zespół lęku napadowego i ChADdwukrotnie częstsze niż w populacji bez innych zaburzeń psychicznych [Regier-1990]TLPD i precypitacja maniiOCD5-7% pacjentów z CHAD ma rozpoznanie również OCD [Regier – 1990]Konieczność przewlekłego przyjmowania leków antydepresyjnych

Psychiatryczna współchorobowość

Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089

0

20

40

60

80

100

Zab. lękowe

Wszyst.subst.

ps-aktyw.

alkohol leki Zab.Zachow.

młodzieży

Zab.Antysocj.dorosłych

Pati

ents

(%

)

29%

59%

41%

61%71%

93%

61

Problemy związane z ChAD - co wiemy na pewnoPrzewlekła choroba z częstym nawrotamiZaburzenia współistniejąceWysokie ryzyko samobójstwaObjawy psychotyczneSkutki psychosocjalne

62

Mania

Hypomania

Eutymia

„mała” depresja

„duża” depresja

Faza terapii ostrego epizoduFaza leczenia profilaktycznego

Fazy terapii zaburzenia afektywnego dwubiegunowego

Frank E, i in. Biol Psychiatry. 2000;48(6):593-604.